Radikulopati

RADIKULOPATI A. Definisi Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

1

Hal ini berguna untuk mengingat bahwa : -

struktur wajah dan cranium anterior berada di daerah bidang saraf trigeminal

-

belakang kepala, servikal ke-2

-

leher, servikal ke-3

-

area diatas pundak, servikal ke-4

-

area deltoid, servikal ke-5

-

lengan bawah radial dan ibu jari, servikal ke-6


2

-

telunjuk dan jari tengah , servikal ke-7

-

jari kelingking dan tepi ulnar dari tangan dan lengan bawah, servikal ke-8 dan torakik ke-1

-

puting, torakik ke-5

-

umbilicus, torakik ke-10

-

selangkangan, lumbal ke-1

-

sisi medial lutut, lumbal ke-3

-

jari kaki besar, lumbal ke-5

-

jari kaki kecil (kelingking), sakrum ke-1

-

belakang paha, sakrum ke-2

-

area genitor-anal, sakrum ke-3, 4, dan 5

B. Etiologi Terdapat tiga faktor utama penyebab terjadinya radikulopati, yaitu proses kompresif, proses inflamasi, dan proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses patologis. 1. Proses Kompresif Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah : a. Herniated nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus b. Dislokasi traumatik c. Fraktur kompresif d. Skoliosis e. Tumor medulla spinalis f. Neoplasma tulang g. Spondilosis h. Spondilolistesis dan Spondilolisis i. Stenosis spinal j. Spondilitis tuberkulosis k. Spondilosis servikal 2. Proses Inflamasi Kelainan-kelainan inflamasi sehingga mengakibatkan radikulopati adalah : a. Guillain–Barré syndrome b. Herpes Zoster


3

3. Proses Degeneratif Kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah Diabetes Mellitus. C. Tipe-tipe Radikulopati 1. Radikulopati Lumbar Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati lumbar sering juga disebut siatika. Pada radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung bawah (low back pain) sering didapatkan. 2. Radikulopati Servikal Radikulopati servikal umumnya dikenal dengan “saraf terjepit” merupakan kompresi pada satu atau lebih radiks saraf pada leher. Gejala pada radikulopati servikal seringnya disebabkan oleh spondilosis servikal. 3. Radikulopati Torakal Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini strukturnya tidak banyak membengkok seperti pada daerah lumbar atau servikal. Oleh karena itu, area toraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster. D. Patofisiologi 1. Proses Kompresif pada Lumbal Spinalis  Pergerakan antara vertebral L4-L5 dan L5-S1 lebih leluasa sehingga lebih sering terjadi gangguan. Vertebra lumbalis memiliki beban yang besar untuk menahan bagian atas tubuh sehingga tulang, sendi, nukleus, dan jaringan lunaknya lebih besar dan kuat. Pada banyak kasus, proses degenerasi dimulai pada usia lebih awal seperti pada masa remaja dengan degenerasi nukleus pulposus yang diikuti protusi atau ekstrasi diskus. Secara klinis yang sangat penting adalah arah protusi ke posterior, medial, atau ke lateral yang menyebabkan tarikan malah robekan nukleus fibrosus.  Protusi diskus posterolateral diketahui sebagai penyebab kompresi dari radiks. Protusi diskus dapat mengenai semua jenis kelamin dan berhubungan dengan riwayat trauma sebelumnya. Bila proses ini berlangsung secara progresif dapat terbentuk osteofit. Permukaan sendi menjadi malformasi dan tumbuh berlebihan, kemudian terjadi penebalan dari ligamentum flavum. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

4





Pada pasien dengan kelainan kanal sempit, proses ini terjadi sepanjang vertebra lumbalis, sehingga menyebabkan kanalis menjadi tidak bulat dan membentuk “trefoil axial shape”. Pada tahap ini prosesnya berhubungan dengan proses penuaan. Stenosis kanalis vertebra lumbalis sering mengenai laki-laki pekerja usia tua. Sendi faset (facet joint), nukleus, dan otot juga dapat mengalami perubahan degeneratif dengan atau tanpa kelainan pada diskus.

A. Herniated nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus Herniated nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc, diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri tungkai berulang. Herniasi nukleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. HNP kebanyakan terjadi diantara vertebra L5-S1, jarang terjadi pada L4L5, L3-L4, L2-L3, L1-L2, dan vertebra torakal. Frekuensi yang sering juga terjadi pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebabnya biasanya ialah trauma fleksi, tetapi pada beberapa kasus bias juga tanpa adanya trauma. Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi diskus intervertebralis, yang mana meningkat sesuai dengan peningkatan umur, dapat mengenai daerah servikal dan lumbal pada penderita yang sama. Kebanyakan kasus terjadi pada usia antara 20-64 tahun dan kejadian tersering ialah pada usia 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun, frekuensinya menurun. Lakilaki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP dibandingkan wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya terjadi pada satu sisi dorsolateral atau sisi lainnya (terkadang pada bagian dorsomedial) akan menyebabkan penekanan pada satu atau lebih radiks saraf. B. Dislokasi Traumatik Pada trauma yang menimbulkan dislokasi dari sendi faset vertebra akan menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan menyebabkan penyempitan foramen intervertebral, sehingga radiks dan jaringan yang berdekatan mengalami iritasi dan kompresi di dalam kanalnya dengan gejalagejala radikuler. C. Fraktur Kompresif Pada fraktur yang bersifat kompresif, bila terjadi penekanan pada radiks atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf akan menimbulkan defisit neurologi. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

5

D. Skoliosis Skoliosis umumnya terjadi pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Keadaan ini sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan torakolumbal. Nyeri tersebut disebabkan oleh adanya proses degeneratif pada sendi faset lengkungan itu sendiri. E. Tumor Medulla Spinalis Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda ekuina. Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya sebagian kecil yang berasal dari konus, sebagian besarnya ialah berasal dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf. Selain ependioma, terdapat tumor primer intraspinal yang sering ditemukan yang terdiri dari sel-sel Schwann atau disebut dengan schwannoma. Schwannoma merupakan tumor ekstramedular intradural dan dapat muncul dari saraf spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosis diketahui dengan benar. F. Neoplasma Tulang Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase dari tempat lain, seperti kelenjar mammae, paru-paru, prostat, tiroid, ginjal, lambung, dan uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang terutama pada laki-laki dewasa tua berusia 40 tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama ialah nyeri punggung. Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat merupakan tumor osteoblastik (metastasis dari kelenjar mammae) atau osteolitik yang dapat berasal dari kelenjar mammae, paru-paru, ginjal, dan tiroid. Tumor tersebut menyebabkan destruksi tulang dengan akibat “wedge shape” atau kolaps pada vertebra yang terkena, satu atau beberapa radiks akan ikut terlibat. G. Spondilosis Spondilosis merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang. Bila usia bertambah maka akan terjadi perubahan degeneratif pada tulang belakang, yang terdiri dari dehidrasi dan kolaps nukleus pulposus serta penonjolan ke semua arah dari annulus fibrosus. Annulus mengalami kalsifikasi dan perubahan hipertrofik Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

6

terjadi pada pinggir tulang korpus vertebra, membentuk osteofit atau spur atau taji. Dengan penyempitan rongga intervertebra, sendi intervertebra dapat mengalami subluksasi dan menyempitkan foramina intervertebra, yang dapat juga ditimbulkan oleh osteofit. Nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilosis. Disestesia tanpa nyeri dapat timbul pada daerah distribusi radiks yang terkena, dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks. Terjadi pembentukan osteofit pada bagian yang lebih sentral dari korpus vertebra yang menekan medulla spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal. Gejalanya berupa sindrom kauda ekuina dengan paraparesis, defisit sensorik pada kedua tungkai, serta hilangnya kontrol sfingter. Sindrom pseudoklaudikasi (klaudikasi neurologik) dapat terjadi dimana pasien mengeluh nyeri pinggang dan tungkai saat berdiri atau berjalan, dan akan menghilang bila berbaring. H. Spondilolitesis dan Spondilolisis Spondilolistesis adalah pergeseran ke arah depan dari satu korpus vertebra terhadap korpus vertebra dibawahnya. Hal ini paling sering terjadi pada spondilolisis, yaitu suatu kondisi dimana bagian posterior unit vertebra menjadi terpisah, menyebabkan hilangnya kontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Spondilolistesis diduga disebabkan oleh fraktur arkus neural segera setelah lahir, walaupun ini jarang simtomatis sampai dewasa; usia rata-rata pasien yang mencari pengobatan adalah 35 tahun. Lokasi yang paling sering dari keterlibatan adalah L5, yang mengalami subluksasi terhadap sakrum. Yang lebih jarang ialah terjadi akibat penyakit degeneratif tulang belakang, ini biasanya meliputi L5 atau L4. Gejala paling sering adalah nyeri punggung bawah, biasanya dimulai pada usia yang lebih dini dan perlahan-lahan memburuk, yang diperkuat oleh gerakan ekstensi. Tetapi, nyeri dapat timbul mendadak bila ada cedera. Nyeri tungkai akibat kompresi radiks saraf kurang sering ditemukan. Bila deformitas berat maka kauda ekuina dapat terkena kompresi. I. Stenosis Spinal Stenosis spinal merupakan penyempitan kanal medulla spinalis yang mungkin terjadi secara kongenital atau menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi sendi faset, atau ligamen longitudinal posterior yang tebal atau mengeras, sehingga menekan saraf yang mengandung beberapa radiks. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena kongenital, lamina dan sendi faset yang tebal, kurva skoliosis, dan lordotik. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

7

Kebanyakan kasus merupakan idiopatik dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua. 2. Proses Kompresif pada Torakal dan Lumbal Spinalis Spondilitis Tuberkulosa Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai nyeri interkostalis. Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai setelah terjadinya fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran berlangsung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai “end artery” (tanpa anastomosis), sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah paradiskal. Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus keluar melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomosis dengan vena dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut. Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan kompresi, iskemi, dan nekrosis diskus. Pada bentuk anterior, terjadi destruksi dari korpus di bagian anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pada pasien terlihat adanya “gibbus formation” apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologis yang terjadi pada fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terkena. 3. Proses Kompresif pada Servikal A. Spondilosis Servikal Seiring dengan bertambahnya usia terjadi pula perubahan degeneratif pada tulang punggung, seperti dehidrasi dan kolaps nukleus pulposus, serta penonjolan annulus Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

8

fibrosus ke segala arah. Annulus menjadi kalsifikasi dan perubahan hipertrofik terjadi pada pinggir korpus vertebral seperti osteofit, dengan penyempitan rongga intervertebral. Dapat mengenai satu atau beberapa radiks, unilateral atau bilateral, namun keluhannya tidak sehebat herniasi diskus. B. Herniated nucleus pulposus (HNP) Mekanisme herniasi diskus di servikal sama seperti pada bagian lumbal. Namun insidensinya 15 kali lebih jarang dibandingkan HNP di daerah lumbar. Nyeri yang terasa menjalar sepanjang lengan, yang dinamakan brakialgia, akibat lesi iritatif di radiks posterior C4-T1. 4. Proses Inflamasi A. Guillain–Barré syndrome

Guillain-Barré syndrome (GBS) merupakan kelainan sistem imun tubuh yang mana menyerang bagian dari system saraf perifer. Gejala pertama dari kelainan ini derajatnya bervariasi meliputi kelemahan atau sensasi kesemutan pada kedua tungkai kaki. Dalam banyak kasus kelemahan simetris dan sensasi abnormal menyebar ke lengan dan tubuh bagian atas. Gejala ini dapat meningkatkan intensitas sampai otot-otot tertentu tidak dapat digunakan sama sekali dan, bila berat, pasien GBS hampir mengalami lumpuh total. Dalam kasus-kasus gangguan yang mengancam kehidupan - berpotensi mengganggu pernapasan dan, pada saat yang bersamaan, dengan gangguan tekanan darah atau denyut jantung - dan dianggap sebagai kegawatdaruratan medis. Pasien GBS sering memakai ventilator untuk membantu pernapasan dan diawasi dengan ketat untuk masalah seperti detak jantung yang tidak normal, infeksi, pembekuan darah, dan tekanan darah tinggi atau rendah. Guillain-Barré dapat mempengaruhi siapa pun. Hal ini bisa menyerang pada usia berapa pun dan kedua jenis kelamin sama-sama rentan terhadap gangguan tersebut. Sindrom ini jarang terjadi, namun, hanya menyerang sekitar satu orang dalam 100.000 populasi. Biasanya Guillain-Barré terjadi beberapa hari atau minggu setelah pasien memiliki gejala infeksi virus pernapasan atau pencernaan. Kadang-kadang operasi akan memicu sindrom. Dalam kasus yang jarang vaksinasi dapat meningkatkan risiko GBS. Setelah manifestasi klinis pertama dari penyakit, gejala dapat berkembang selama beberapa jam, hari, atau minggu. Kebanyakan pasien GBS mencapai tahap kelemahan terbesar dalam 2 minggu pertama setelah gejala muncul. Gejala-gejala yang dapat timbul pada pasien GBS adalah kehilangan sensitivitas, seperti kesemutan, kebas (mati rasa), rasa terbakar, atau nyeri, dengan pola persebaran yang tidak teratur dan dapat berubah-ubah. Kelumpuhan pada pasien GBS biasanya Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

9

terjadi dari bagian tubuh bawah ke atas atau dari luar ke dalam secara bertahap, namun dalam waktu yang bervariasi. Pada pasien GBS parah, kerusakan dapat berdampak pada paru-paru dan melemahkan otot-otot pernapasan sehingga diperlukan ventilator untuk menjaga pasien agar tetap bertahan. Kondisi pasien dapat bertambah parah karena kemungkin terjadi infeksi di dalam paru-paru akibat berkurangnya kemampuan pertukaran gas dan kemampuan membersihkan saluran pernapasan. Kematian umumnya terjadi karena kegagalan pernapasan dan infeksi yang ditimbulkan. Menurut penelitian, penyebab GBS ialah adanya sistem kekebalan tubuh yang menyerang tubuh itu sendiri, yang dikenal sebagai penyakit autoimun. Biasanya selsel dari sistem kekebalan tubuh menyerang hanya material asing dan organisme yang masuk tubuh atau kita sebut sebagai antigen. Pada sindrom Guillain-Barré, sistem kekebalan tubuh mulai menghancurkan selubung myelin yang mengelilingi akson dari saraf perifer, atau bahkan menyerang akson itu sendiri. Pada penyakit di mana selubung mielin saraf perifer “yang injuri atau rusak”, saraf tidak bisa mengirimkan sinyal secara efisien. Itulah sebabnya otot-otot mulai kehilangan kemampuan mereka untuk merespon perintah otak, perintah yang harus dilakukan melalui jaringan saraf. Otak juga menerima sinyal sensorik lebih sedikit dari seluruh tubuh, yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk merasakan tekstur, panas, nyeri, dan sensasi lainnya. Secara bergantian, otak dapat menerima sinyal yang tidak tepat yang mengakibatkan kesemutan, "crawling-skin" atau sensasi nyeri. Karena sinyal menuju dan dari lengan serta kaki harus melakukan perjalanan jarak terpanjang mereka yang paling rentan terhadap gangguan, sehingga kelemahan otot dan sensasi kesemutan biasanya pertama kali muncul di tangan dan kaki kemudian mulai dirasakan kebagian atas tubuh. Ketika Guillain-Barré didahului oleh infeksi virus atau bakteri, maka kemungkinan virus atau bakteri tersebut telah mengubah sifat sel dalam sistem saraf sehingga sistem kekebalan tubuh memperlakukan mereka sebagai sel asing. Hal ini juga memungkinkan bahwa virus membuat sistem kekebalan tubuh menjadi kurang mengenali sel myelin dan akson sebagai sel tubuhnya sendiri , yang memungkinkan beberapa sel-sel kekebalan, seperti beberapa jenis limfosit dan makrofag, untuk menyerang myelin. Limfosit T yang tersensitisasi bekerja sama dengan limfosit B untuk memproduksi antibodi terhadap komponen selubung mielin dan dapat berkontribusi pada kerusakan myelin. B. Herpes Zoster

Herpes zoster paling sering termanifestasi pada satu atau lebih ganglia vertebra posterior atau ganglia sensoris kranial, kemungkinan karena partikel virus yang menetap dalam ganglia ini dalam keadaan tidak aktif sejak episode awal varicella. Hal ini menyebabkan rasa sakit dan temuan karakteristik kutaneus sepanjang dermatom sensoris yang sesuai dari ganglia yang terlibat. Jarang melibatkan sel Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

10

kornu anterior dan posterior, leptomeninges, dan saraf perifer, jarang dengan adanya kelemahan otot atau kelumpuhan, pleocytosis (terdapat 20-50 limfosit) cairan spinal, dan / atau kehilangan sensori. Jarang terjadi myelitis, meningitis, atau ensefalitis, keterlibatan visceral mungkin juga terjadi. 5. Proses Degeneratif Penyakit Diabetes Mellitus Pasien DM merupakan predisposisi dari berbagai macam gangguan saraf perifer berupa “peripheral neuropathy” yang cenderung progresif dan ireversibel. Keluhan pada pasien DM terutama ialah polineuropati distal sensoris yang simetris. Mekanisme biokimia yang berkontribusi penting dalam perkembangan bentuk-bentuk simetris paling umum dari polineuropati diabetes kemungkin besar meliputi jalur poliol, produk akhir glikasi lanjut, dan stres oksidatif. a. Jalur Poliol Hiperglikemia menyebabkan peningkatan kadar glukosa intraseluler dalam saraf, menyebabkan saturasi pada jalur glikolisis normal. Glukosa ekstra masuk ke dalam proses jalur poliol dan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim aldosa reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Akumulasi dari sorbitol dan fruktosa menyebabkan myoinositol saraf berkurang, menurunkan aktivitas membran Na+/ K+ATPase, mengganggu transportasi aksonal, dan terjadi gangguan struktural saraf, menyebabkan potensial aksi menjadi abnormal. b. Produk Akhir Glikasi Lanjut (Advanced Glycation End Products-AGE) Reaksi nonenzimatik dari glukosa berlebih dengan protein, nukleotida, dan hasil lipid pada produk akhir glikasi lanjut (AGE), kemungkinan memiliki peran dalam mengganggu integritas neuronal dan mekanisme perbaikan melalui gangguan metabolisme sel saraf dan transportasi aksonal. c. Stress Oksidatif Peningkatan produksi radikal bebas pada diabetes dapat merugikan melalui beberapa mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami. Ini termasuk kerusakan langsung pada pembuluh darah yang menyebabkan iskemia saraf dan memfasilitasi dari reaksi AGE. Gejala Neuropati Diabetik a. Gejala Sensoris Neuropati sensorik biasanya onsetnya perlahan dan menunjukkan distribusi stokingdan-sarung tangan (stocking-and-glove distribution) di ekstremitas distal. Gejala Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

11

sensorik mungkin negatif atau positif, fokal atau difus. Gejala sensorik negatif termasuk baal atau mati rasa, yang mana pasien dapat menggambarkannya seperti mengenakan sarung tangan atau kaus kaki. Kehilangan keseimbangan, terutama dengan mata tertutup, dan luka tanpa rasa sakit akibat hilangnya sensasi yang umum. Gejala positif dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, nyeri seperti ditusuk-tusuk, kesemutan, perasaan seperti tersengat listrik, sakit, adanya keketatan, atau hipersensitivitas terhadap sentuhan. b. Gejala Motorik Kelainan motorik meliputi kelemahan distal, proksimal, atau beberapa kelemahan yang bersifat fokal. Pada ekstremitas atas, gejala motor distal meliputi gangguan koordinasi halus pada tangan, seperti membuka tutup botol atau mengunci pintu. Kaki sering terpeleset atau jatuh dan lecet kemungkinan merupakan gejala awal dari kelemahan kaki. Gejala kelemahan anggota gerak bawah proksimal meliputi kesulitan menaiki atau meuruni tangga, atau sulit bangun dari posisi duduk atau terlentang. Sedangkan gejala kelemahan anggota gerak atas proksimal ialah kesulitan dalam mengangkat lengan atas. E. Manifestasi Klinik Radikulopati Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut : a. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga kearah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin. b. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. c. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan. d. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan. e. Refleks tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan menghilang Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbar). Nyeri radikular yang muncul akibat lesi iritaif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai, dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan nervus iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi, karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbar. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

12

1. Manifestasi Klinis Radikulopati pada Daerah Servikal a. Leher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada bagian medial skapula. b. Gejala diperburuk dengan gerakan kepala dan leher, juga dengan regangan pada lengan yang bersangkutan. Untuk mengurangi gejala tersebut, penderita seringkali mengangkat dan memfleksikan lengannya di belakang kepala. c. Lesi pada C5 ditandai dengan nyeri pada bahu dan daerah trapezius, berkurangnya sensorik sesuai dengan pola dermatomal, kelemahan dan atrofi otot deltoid. Lesi ini dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan abduksi dan eksorotasi lengan. d. Lesi pada C6 ditandai dengan nyeri pada trapezius, ujung bahu, dan menjalar hingga lengan atas anterior, lengan bawah bagian radial, jari ke-1 dan bagian lateral jari ke-2. Lesi ini mengakibatkan paresthesia ibu jari, menurunnya refleks biseps, disertai kelemahan dan atrofi otot biseps. e. Lesi pada C7 ditandai dengan nyeri bahu, area pektoralis dan medial aksila, posterolateral lengan atas, siku, dorsal lengan bawah, jari ke-2 dan ke-3, atau seluruh jari. Lesi ini dapat mengakibatkan paresthesia jari ke-2, ke-3, dan juga jari pertama, atrofi dan kelemahan otot triseps, ekstensor tangan, dan otot pektoralis. f. Lesi pada C8 ditandai dengan nyeri sepanjang bagian medial lengan bawah. Lesi ini akan mengganggu fungsi otot-otot intrinsik tangan dan sensasi jari ke-4 dan 5 (seperti pada gangguan nervus ulnaris).


13

2. Manifestasi Klinis Radikulopati pada Daerah Lumbal a. Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka yang menjalar hingga ke bokong, paha, betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava Maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi). b. Pada rupture diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan tangannya di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minor’s Sign). Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring terlentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

14

c.

d.

e. f.

g.

serta bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring. Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggung akan bungkuk ke depan dan kearah yang sakit untung menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, pasien akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsofleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Pasien membungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut, disebut Neri’s Sign. Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1. Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang nervus iskiadikus. Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi. HNP biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Tetapi, jika letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.


15


16

F. Anamnesis Riwayat Penyakit Radikulopati Servikal Mendapatkan riwayat penyakit yang rinci merupakan hal yang penting untuk menegakkan diagnosis dari radikulopati servikal. Pemeriksa harus mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut : 1. Pertama, apa keluhan utama pasien (misalnya : nyeri, mati rasa (baal), kelemahan otot), dan lokasi dari gejala?  Skala analog visual dari 0-10 dapat digunakan untuk menentukan tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien.  Gambar anatomi nyeri juga dapat membantu dokter dalam memberikan suatu tinjauan singkat pola nyeri pada pasien. 2. Apakah aktivitas dan posisi kepala dapat memperparah atau meringankan gejalanya?  Informasi ini dapat membantu baik untuk mendiagnosis maupun dalam penatalaksanaannya. 3. Apakah pasien pernah mengalami cedera diarea leher? Jika iya, kapan terjadinya, seperti apa mekanisme terjadi cederanya, dan apa yang dilakukan pada saat itu? 4. Apakah pasien pernah mengalami episode gejala serupa sebelumnya atau nyeri leher yang terlokalisir? 5. Apakah pasien memiliki gejala sugestif dari myelopathy servikal, seperti perubahan gaya berjalan, disfungsi usus atau kandung kemih, atau perubahan sensoris atau kelemahan pada ekstremitas bawah? 6. Apa pengobatan sebelumnya yang telah dicoba oleh pasien (baik berupa resep dokter atau mengobati sendiri) :  Penggunaan dari es dan/atau penghangat  Obat-obatan (seperti : acetaminophen, aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs])  Terapi fisik, traksi, atau manipulasi  Suntikan  Operasi 7. Tanyakan riwayat sosial pasien, meliputi olahraga dan posisi pasien, pekerjaan, dan penggunaan dari nikotin dan / atau alkohol. 8. Kekhasan pasien dengan radikulopati servikal ialah datang dengan mengeluh adanya ketidaknyamanan pada leher dan lengan. Ketidaknyamanan tersebut dapat berupa sakit tumpul sampai nyeri hebat seperti rasa terbakar. Biasanya, nyerinya ini menjalar menuju batas medial skapula, dan keluhan utama pasien ialah nyeri bahu. Ketika radikulopatinya sedang berlangsung, nyeri tersebut menjalar menuju lengan atas atau bawah dan menuju tangan, sepanjang distribusi sensori dari radiks saraf yang terlibat. 9. Pasien yang lebih tua kemungkinan memiliki episode sakit leher sebelumnya atau membeitahukan riwayat memiliki radang sendi tulang servikal atau leher. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

17

10. Herniasi diskus akut dan penyempitan tiba-tiba foramen saraf juga dapat terjadi pada cedera yang melibatkan ekstensi servikal, lateral bending, atau rotasi dan pembebanan aksial. Pasien-pasien mengeluh peningkatan rasa sakit dengan posisi leher yang menyebabkan penyempitan foraminal (misalnya, ekstensi, lateral bending, atau rotasi menuju sisi yang bergejala). 11. Banyak pasien yang menceritakan bahwa mereka dapat mengurangi gejala radikularnya dengan mengabduksikan bahunya dan menempatkan tangannya dibelakang kepala. Manuver ini diduga untuk meringankan gejala dengan mengurangi ketegangan pada radiks saraf. 12. Pasien mungkin mengeluhkan perubahan sensorik di sepanjang dermatom radiks saraf yang terlibat, dapat berupa kesemutan, mati rasa (baal), atau hilangnya sensasi. 13. Beberapa pasien mungkin mengeluh kelemahan motorik. Sebagian kecil pasien akan datang dengan kelemahan otot saja, tanpa rasa sakit yang signifikan atau keluhan sensorik. Radikulopati Lumbal 1. Timbulnya gejala pada pasien dengan radikulopati lumbosakral sering tiba-tiba dan berupa LBP (nyeri punggung bawah). Beberapa pasien menyatakan nyeri punggung yang sudah ada sebelumnya menghilang ketika sakit pada kaki mulai terasa. 2. Duduk, batuk, atau bersin dapat memperburuk rasa sakit, yang berjalan dari bokong turun ke tungkai kaki posterior atau posterolateral menuju pergelangan kaki atau kaki. 3. Tanyakan penjalaran dari nyerinya, kelemahan otot, dan adanya perubahan postur tubuh, cara duduk dan berdiri, kesulitan ketika berdiri setelah duduk atau berbaring, dan perubahan dalam posisi berjalan. 4. Tanyakan apakah ada gangguan sensasi (seperti : kesemutan, baal, dan rasa terbakar) dan gangguan dalam berkemih ataupun defekasi. 5. Ketika memperoleh riwayat pasien, waspadai setiap red flags (yaitu, indikator kondisi medis yang biasanya tidak hilang dengan sendirinya tanpa manajemen). Red flags tersebut dapat menyiratkan kondisi yang lebih rumit yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya, tumor, infeksi). Adanya demam, penurunan berat badan, atau menggigil memerlukan evaluasi menyeluruh. Usia pasien juga merupakan faktor ketika mencari kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala pasien. Individu dengan usia kurang dari 20 tahun dan yang lebih dari 50 tahun memiliki risiko keganasan lebih tinggi yang dapat menyebabkan nyeri (misalnya, tumor, infeksi). G. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah suatu hal yang penting. Penting memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan :  Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf perifer dan segmental. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

18



Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, dan spasme otot).  Perubahan refleks. Pemeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya neoplasma dan infeksi di luar vertebra. Pemeriksaan Fisik Radikulopati Servikal Pada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan : 1. Terbatasnya “range of motion” leher. 2. Nyeri akan bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi). 3. Tes Lhermitte (Foramina Compression Test). Tes ini dilakukan dengan menekan kepala pada posisi leher tegak lurus atau miring. Peningkatan dan radiasi nyeri ke lengan setelah melakukan tes ini mengindikasikan adanya penyempitan foramen intervertebralis servikal, sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebra yang diduga terjepit, secara faktual dapat dibuktikan.

Lhermitte’s Test 4. Tes Distraksi Tes ini dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikuler. Pembuktian terhadap adanya penjepitan dapat diberikan dengan tindakan yang mengurangi penjepitan itu, yakni dengan mengangkat kepala pasien sejenak.

Distraction Test


19

Pemeriksaan Fisik Radikulopati Lumbar 1. Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test) Pemeriksaan dilakukan dengan cara : a. Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. b. Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya (sendi coxae), sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. c. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus (ekstensi). d. Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1). e. Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau lebih sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. f. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus iskiadikus sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka disebut tanda Lasegue positif (pada radikulopati lumbal). 2. Modifikasi/Variasi Tes Lasegue (Bragard’s Sign, Sicard’s Sign, dan Spurling’s Sign) Merupakan modifikasi dari tes Lasegue yang mana dilakukan tes Lasuge disertai dengan dorsofleksi kaki (Bragard’s Sign) atau dengan dorsofleksi ibu jari kaki (Sicard’s Sign). Dengan modifikasi ini, stretching nervus iskiadikus di daerah tibial menjadi meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragard’s sign dan Sicard’s sign disebut Spurling’s sign.

Lasegue’s Sign (SLR’s Test)


20

a) Bragard’s sign

b) Spurling’s sign

3. Tes Lasegue Silang atau O’Conell Test Tes ini sama dengan tes Lasegue, tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit). 4. Nerve Pressure Sign Pemeriksaan dilakukan dengan cara : a. Lakukan seperti pada tes Lasegue (sampai pasien merasakan adanya nyeri) kemudian lutut difleksikan hingga membentuk sudut 20 derajat. b. Lalu, fleksikan sendi panggul/coxae dan tekan nervus tibialis pada fossa poplitea hingga pasien mengeluh adanya nyeri. c. Tes ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang nervus iskiadikus. 5. Naffziger Tests Tes ini dilakukan dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit. Tekanan harus dilakukan hingga pasien mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit. Dengan penekanan tersebut, dapat mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat. Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal, dapat menimbulkan nyeri radikular pada pasien dengan space occupying lesion yang menekan radiks saraf. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks saraf yang bersangkutan.Pasien dapat diperiksa dalam keadaan berbaring atau berdiri. H. Pemeriksaan Penunjang Radikulopati 1. Radiografi atau Foto Polos Roentgen Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan structural. Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

21

2. MRI dan CT-Scan  MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medulla spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degenerative pada diskus intervertebra. MRI memiliki keunggulan dibandingkan dengan CT-Scan, yaitu adanya potongan sagital dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas,sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnose banding gangguan structural pada medulla spinalis dan radiks saraf.  CT-Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian, sensitivitas CT-Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI. 3. Myelography Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang invasif, karena melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperative dan seringkali dilakukan bersamaan dengan CT-Scan. 4. Nerve Conduction Study (NCS) dan Electromyography (EMG) NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan. 5. Laboratorium  Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, dan kalsium.  Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi. I. Diagnosis Banding 1. Radikulopati Servikal - Cedera Pleksus Brakhialis - Rotator Cuff Injury 2. Radikulopati Lumbar - Cedera Diskus Lumbosakral Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

22

-

Cedera Diskus Torakik

J. Penatalaksanaan 1. Terapi Non Farmakologi a. Akut : - Imobilisasi - Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas - Modalitas termal (terapi panas dan dingin) - Pemijatan - Traksi (tergantung kasus) - Pemakaian alat bantu (misalnya korset atau tongkat) b. Kronik - Terapi psikologis - Modulasi nyeri (akupunktur atau modalitas termal) - Latihan kondisi otot - Rehabilitasi vokasional - Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas 2. Terapi Farmakologi -

-

-

NSAIDs  Contoh : Ibuprofen  Mekanisme Aksi : Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan cara menurunkan sintesis prostaglandin  Dosis dan penggunaan : Dewasa : 300 – 800 mg per oral setiap 6 jam (4x1 hari) atau 400 – 800 mg IV setiap 6 jam jika dibutuhkan Tricyclic Antidepressants  Contoh : Amitriptyline  Mekanisme Aksi : Menghambat reuptake serotonin dan / atau norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam SSP. Berguna sebagai analgesik untuk nyeri kronis dan neuropatik tertentu.  Dosis dan penggunaan : Dewasa : 100 – 300 mg 1x1 hari pada malam hari Muscle Relaxants  Contoh : Cyclobenzaprine


23



-

-

Mekanisme Aksi : Relaksan otot rangka yang bekerja secara sentral dan menurunkan aktivitas motorik pada tempat asal tonik somatic yang mempengaruhi baik neuron motor alfa maupun gamma.  Dosis : Dewasa : 5 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari) Analgesik  Contoh : Tramadol (Ultram)  Mekanisme Aksi : Menghambat jalur nyeri ascenden, merubah persepsi serta respon terhadap nyeri, menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin  Dosis :  Dewasa : 50 – 100 mg per oral setiap 4 – 6 jam (4x1 hari) jika diperlukan Antikonvulsan  Contoh : Gabapentin (Neurontin)  Mekanisme Aksi : Penstabil membran, suatu analog struktural dari penghambat neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA), yang mana tidak menimbulkan efek pada reseptor GABA.  Dosis :  Dewasa : Neurontin  Hari ke-1 : 300 mg per oral 1x1 hari  Hari ke-2 : 300 mg per oral setiap 12 jam (2x1 hari)  Hari ke-3 : 300 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari)

3. Invasif Non Bedah - Blok saraf dengan anestetik local - Injeksi steroid (metilprednisolone) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan sehingga menurunkan kompresi radiks saraf 4. Bedah (pada HNP) Indikasi :  skiatika dengan terapi konservatif selama > 4 minggu : nyeri berat, menetap, dan progresif  defisit neurologis memburuk  sindroma kauda  stenosis kanal (setelah terapi konservatif tidak berhasil)  terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologis dan radiologi


24

K. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam


25

NYERI A. Definisi Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial terjadi kerusakan jaringan. Nyeri bisa bersifat akut (sembuh dalam beberapa hari atau minggu) atau kronik (berlangsung 3-6 bulan). B. Klasifikasi Nyeri 1. Berdasarkan Waktu a. Nyeri Akut Berlangsung dalam beberapa detik, atau paling lama sampai beberapa minggu, biasanya bersifat nosiseptif b. Nyeri Kronik Nyeri yang menetap, berlangsung selama ± 3-6 bulan, dapat bersifat nosiseptif, neuropatik, atau gabungan keduanya. 2. Berdasarkan Mekanisme Klinis 1. Nyeri Nosiseptif 2. Nyeri Neuropatik 3. Nyeri Psikogenik C. Tipe Nyeri (Berdasarkan Mekanisme Klinis) 1. Nyeri Nosiseptif (Nyeri Inflamasi) Nyeri yang disebabkan oleh aktivasi atau sensitisasi dari nosiseptor perifer, yaitu suatu reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius, yang timbul akibat adanya kerusakan jaringan. Kata nosiseptif berasal dari kata “noci” dari Bahasa Latin yang artinya luka atau trauma. Kata ini digunakan untuk menggambarkan respon saraf yang hanya timbul pada saat terjadi traumatik atau stimulus noksius. Ada dua jenis nyeri nosiseptif, yaitu nyeri "somatik" dan nyeri "viseral". a. Nyeri Somatik Nyeri somatik disebabkan oleh adanya luka atau cedera yang mengenai kulit, otot, tulang, sendi, dan jaringan ikat. Nyeri somatic bagian dalam biasanya digambarkan sebagai nyeri tumpul atau pegal, dan terlokalisir pada satu area. Nyeri somatik yang berasal dari kulit atau jaringan dibawahnya biasanya memiliki kualitas nyeri yang tajam dan perasaan seperti terbakar atau tertusuk. Nyeri somatik biasanya melibatkan inflamasi dari jaringan yang mengalami luka atau cedera. Meskipun peradangan adalah respon normal tubuh terhadap cedera, dan sangat penting untuk penyembuhan, peradangan yang tidak hilang Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

26

seiring dengan waktu dapat menyebabkan penyakit kronis menyakitkan. Contoh nyeri nosiseptif somatik ialah nyeri sendi yang disebabkan oleh rematoid arthritis. b. Nyeri Viseral Nyeri viseral diistilahkan sebagai nyeri yang berasal dari cedera yang sedang berlangsung pada organ bagian dalam atau jaringan penyokongnya. Ketika jaringan yang mengalami luka tersebut merupakan suatu struktur berongga, seperti usus atau kantung empedu, nyerinya seringkali kurang baik dalam hal lokasi dan sering terjadi kram. Jika cederanya mengenai struktur yang tidak berongga, maka nyerinya tersebut dapat berupa nyeri tekan, dalam, dan seperti ditusuk. 2. Nyeri Neuropatik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf, baik sentral maupun perifer. Beberapa pasien yang mengalami nyeri neuropatik menggambarkan nyerinya sebagai nyeri yang aneh, tidak biasa, yang mungkin dapat berupa sensasi nyeri terbakar atau tersengat listrik. 3. Nyeri Psikogenik Sebagian besar pasien dengan nyeri kronik memiliki gangguan psikologis. Pasien kemungkinan dapat menjadi cemas atau depresi, atau mengalami kesulitan dalam menghadapi masalah. Masalah psikologis bukan hanya suatu konsekuensi nyeri, tetapi juga berkontribusi terhadap nyeri itu sendiri. Nyeri psikogenik merupakan suatu istilah sederhana untuk semua jenis nyeri yang hanya dapat dijelaskan secara psikologis, tanpa adanya kerusakan jaringan dan sistem saraf sebagai penyebab utamanya. D. Proses pada Nyeri Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri, yaitu : 1. Transduksi Proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktivitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulus fisik, kimia, ataupun panas. Dan dapat terjadi diseluruh jalur nyeri. 2. Transmisi Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana moleku-molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya. 3. Modulasi Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

27

Proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan noradrenalin, yang mana memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu yang dapat terbuka atau tertutup. Terbuka atau tertutupnya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per orang. 4. Persepsi Persepsi merupakan proses terakhir berupa tanggapan terhadap adanya nyeri tersebut. E. Tipe Serabut Aferen Nyeri Perifer


28

F. Sistem Penekan Rasa Nyeri (Analgesia) dalam Otak dan Medulla Spinalis Derajat reaksi seseorang terhadap nyeri sangat bervariasi. Keadaan ini sebagian disebabkan oleh keadaan otak sendiri untuk menekan besarnya sinyal nyeri yang masuk ke dalam sistem saraf, yaitu dengan mengaktifkan system pengatur rasa nyeri, disebut sistem analgesia. Sistem ini terdiri dari tiga komponen utama, yaitu : 1. Area periakuaduktus grisea dan periventrikular mesensefalon, dan bagian atas pons yang mengelilingi akuaduktus Sylvii, serta bagian ventrikel ketiga dan keempat. Neuron-neuron dari daerah ini akan mengirimkan sinyal ke nukleus rafe magnus. 2. Nukleus rafe magnus, merupakan nucleus tipis di garis tengah yang terletak dibagian bawah pons dan bagian atas medulla oblongata, serta nukleus retikularis paragigantoselularis yang terletak disebelah lateral dari medulla. Dari nuclei ini, sinyal-sinyal urutan kedua dijalarkan ke bawah kolumna dorsolateralis di medulla spinalis menuju ke kompleks penghambat rasa nyeri di dalam radiks dorsalis medulla spinalis. 3. Kompleks penghambat rasa nyeri, pada tempat ini sinyal analgesia dapat menghambat sinyal rasa nyeri sebelum dipancarkan ke otak. Serabut-serabut dari nukleus rafe magnus, akan mengirimkan sinyal ke kornu medulla spinalis untuk menyekresi serotonin. Serotonin menyebabkan neuron-neuron local medulla spinalis untuk menyekresi enkefalin. Enkefalin dianggap dapat menimbulkan baik hambatan presinaptik maupun postsinaptik pada serabut-serabut nyeri tipe C dan tipe A-δ yang bersinaps di kornu dorsalis.


29

G. Nyeri Neuropatik Dua ciri khas dari nyeri neuropatik, yaitu respon yang berlebihan terhadap stimulus nyeri yang umum (hyperalgia), atau sensasi nyeri terhadap stimulus yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (allodynia). Nyeri neuropatik adalah suatu respon yang tidak tepat, Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

30

akibat adanya cedera atau disfungsi pada sistem saraf. Nyeri neuropatik adalah suatu sensasi panas menetap (misalnya, seperti terbakar atau sangat panas), suatu sensasi tertusuk, atau suatu perasaan tidak nyaman, atau khawatir, atau gelisah, yang tidak dapat dimengerti. Biasanya disertai oleh mati rasa, hypesthesia (penurunan sensitivitas), hyperesthesia (peningkatan sensitivitas), dan kelemahan otot (penurunan kekuatan), atau paralisis menyeluruh. Pada area yang terkena akan tampak perubahan trofik dan kutaneus, dan jika dilakukan tes konduksi saraf, maka akan menunjukkan tanda disfungsi. Klasifikasi Nyeri Neuropatik a. Berdasarkan Intensitas Nyeri - Verbal Rating Scale (VRS) Pasien ditanya bagaimana sifat dari nyeri yang dirasakannya. Skor terdiri dari empat poin, yaitu :  0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya  1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika ditanya  2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya  3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan atau lengan, wajah merintih atau menangis Untuk pasien dengan gangguan kognitif, skala nyeri verbal ini sulit digunakan. -

Visual Analog Scale (VAS) Skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya. Skor tersebut dibagi menjadi empat kategori :  0 = Tidak Nyeri  1 – 3 = Nyeri ringan  4 – 6 = Nyeri sedang  7 – 10 = Nyeri berat


31

-

Faces Pain Rating Scale (untuk anak) Banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimic wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

b. Berdasarkan Lokasi dan Penyebabnya  Nyeri neuropatik sentral Clinical/Community Science Session “Radiculopathy”

32

Penyebabnya :  CVA (cerebrovascular accident)  Cedera medulla spinalis  Multiple Sclerosis  Tumor  Nyeri neuropatik perifer Penyebabnya :  Lesi atau cedera akibat trauma, prosedur bedah, atau penekanan  Kelainan metabolik (contohnya : DM, uremia, porfiria, hipotiroidisme, dan amiloidosis)  Infeksi (contohnya : herpes zoster, HIV, difteri, lepra,dll)  Kanker  Racun, obat-obatan, atau alkohol  Penyakit vaskular (contohnya : stroke) c. Berdasarkan Gejala dan Tanda  Stimulus Independent Pain (gejala nyeri diutarakan oleh pasien), seperti : - Rasa terbakar - Nyeri seperti ditusuk - Nyeri seperti tersetrum - Parestesia (sensasi tidak nyaman yang tiba-tiba, biasanya digambarkan sebagai rasa “kesemutan” oleh pasien) - Disestesia (sensasi abnormal yang digambarkan sebagai ketidaknyamanan oleh pasien)  Stimulus Evoked Pain (nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) : - Alodinia : Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan stimulus


33

- Hiperalgesia : Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri


34

F. Nyeri Neuropatik Perifer Nyeri neuropatik perifer merupakan nyeri kronis saraf perifer yang biasanya disertai dengan cedera jaringan. Serat-serat saraf sendiri mungkin rusak, disfungsional, atau cedera. Serat saraf yang rusak ini akan mengirimkan sinyal yang salah ke pusat-pusat rasa sakit lain. Dampaknya ialah meliputi perubahan dalam fungsi saraf, baik di tempat cedera maupun di daerah sekitar tempat cedera tersebut. Akibatnya, orang akan merasa tidak nyaman dengan gejala yang digambarkan sebagai kesemutan, nyeri seperti ditusuk, atau nyeri seperti terbakar dan tersengat listrik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton & Hall. Textbook of Medical Physiology 11th Edition 2. Adams and Victor’s. Principle of Neurology 8th Edition 3. Richard S. Snell. Clinical Neuroanatomy 6th Edition 4. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI. Edisi Ketiga 5. http://emedicine.medscape.com/article/94118-clinical . Cervical Radiculopathy Clinical Presentation. Diakses 20 Oktober 2012, pkl : 08.00 WIB 6. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview. Lumbosacral Radiculopathy. Diakses 20 Oktober 2012, pkl : 09.00 WIB 7. http://www.theacpa.org/default.aspx. American Chronic Pain Association - The ACPA – American Chronic Pain Association. Diakses pkl : 10.00 WIB 8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pain.html#cat59 . Pain: MedlinePlus. Diakses 20 Oktober 2012, pkl : 13.00 WIB


35

Radikulopati

Recommend Documents