RADIKULOPATI
I. Pendahuluan Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.
II. Etiologi Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses.
a. Pros Proses es komp kompre resi sif f Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah adalah sepert sepertii : hernia hernia nucleu nucleuss pulpos pulposus us (HNP) (HNP) atau atau hernia herniasi si diskus diskus,, tumor tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spin spinal al,,
trau trauma mati ticc
disl disloka okasi si,,
komp kompre resi siff
frak fraktu tur, r,
scol scolio iosi siss
dan dan
spond spondil ilit itis is
tuberkulosa, cervical spondilosis
b. b. Pros Proses es infl inflam amma mato tori ri Kelain Kelainanan-kel kelain ainan an inflam inflamato atori ri sehing sehingga ga mengak mengakibat ibatkan kan radiku radikulop lopati ati adalah adalah seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster
b. b. Pros Proses es degen degener erat atif if Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus
1
III. Tipe-tipe radikulopati
a. Radi Radiku kulo lopa pati ti lum lumba bar r Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan oleh oleh iritas iritasii atau atau kompre kompresi si radiks radiks saraf saraf daerah daerah lumbal lumbal.. Ia juga juga sering sering disebut disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain) b. b. Radi Radikul kulopa opati ti cerv cervic ical al Radikulopati cervical umunya dikenal dengan “pinched nerve” atau saraf terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical. c. Radi Radiku kulo lopa pati ti tora toraka kall Radikulopati Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak lumb lumbal al atau atau cerv cervic ical al.. Hal Hal ini ini meny menyeb ebab abka kan n area area thor thorak akss lebi lebih h jara jarang ng menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.
Pengetahuan Pengetahuan anatomi, anatomi, pemeriksaa pemeriksaan n fisik fisik diagnostik diagnostik dan pengetahuan pengetahuan berbagai berbagai penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.
Terdapat 5 ruas tulang vertebra lumbalis dan diantaranya dihubungkan dengan discus intervertebralis. Vertebra lumbalis ini menerima beban paling besar dari tulang belakang sehingga strukturnya sangat padat.
2
Tiap vertebra lumbalis terdiri dari korpus dan arkus neuralis. Korpus vertebra lumbal paling besar dibandingkan korpus vertebra torakal dan cervikal. Arkus neuralis terdiri dari 2 pedikel, prosesus tranversus, faset artikularis (prosesus
artikularis) superior dan inferior, lamina arkus vertebra dan prosesus spinosus. Tiap vertebra dihubungkan dengan diskus intervertebralis, beberapa ligament spinalis dan prosesus artikularis/faset artikularis/sendi faset. Diskus intervertebralis berfungsi sebagai shock absorbers dan bila terjadi rupture ke dalam kanalis spinalis dapat menekan radiks-radiks saraf. Pada vertebra lumbalis yang lebih atas, hubungan antara prosesus artikularis arahnya vertical, faset inferior menghadap ke lateral dan faset superior menghadap ke medial. Akibat susunan anatomi yang dem,ikian menyebabkan terbatasnya rotasi ke aksial yang memungkinkan fleksi atau ekstensi. Pada dua vertebra lumbalis yang paling bawah, hubungan antara faset artikularis tersebut lebih horizontal sehingga mobilitas rotasi aksialnya lebih besar atau luas. Hal ini menjelaskan sering terjadinya herniasi diskus pada lumbal 4 dan 5.
3
Gambar 1. Koluman Vertebra
Gambar 2. Radiks Saraf
Gambar 3. Diskus Intervertebralis potongan aksial
4
Gambar 4 : Distribusi Dermatomal Pada Bagian Atas Tubuh
5
Gambar 5 : Distribusi Dermatomal Pada Bagian Bawah Tubuh
IV. Patofisiologi
Proses kompresif pada lumbal spinalis
Pergerakan antara vertebra L4/L5 dan L5/S1 lebih leluasa sehingga lebih sering terjadi gangguan. Verterbra lumbalis memiliki beban yang besar uttuk menahan bagian atas tubuh sehingga tulang, sendi, 6ucleus6 dan jaringan lunaknya lebih besar dan kuat. Pada banyak kasus, proses degenerasi dimulai pada usia lebih awal seperti pada masa remaja dengan degenerasi nucleus pulposus yang diikuti protusi atau ekstrasi diskus. Secara klinis yang sangat penting adalah arah protusi ke posterior, medial atau ke lateral yang menyebabkan tarikan malah robekan 6ucleus fibrosus. Protusi diskus posterolateral diketahui sebagai penyebab kompresi dari radik. Bila proses ini berlansung secara progresif dapat terbentuk osteofit. Permukaan sendi menjadi malformasi dan tumbuh berlebihan, kemudian terjadi penebalan dari ligamentum flavun. Pada pasien dengan kelainan kanal sempit, proses ini terjadi sepanjang vertebra lumlais sehingga menyebabkan kanalis menjadi tidak bulat dan membentuk trefoil axial shape.
6
Pada tahap ini prosesnya berhubungan dengan proses penuaan. Protusi diskus dapat mengenai semua jenis kelamin dan berhubungan dengan trauma yang lalu. Stenosis kanalis vertebra lumbalis sering mengenai laki-laki pekerja usia tua. Kelainan pada diskus vertebra lumbalis hanya merupakan salah satu penyebab gangguan dari vertebra lumbalis. Sendi faset (facet joint), nucleus dan otot juga dapat mengalami perubahan degeneratif dengan atau tanpa kelainan pada diskus.
Hernia Nucleus Pulposus Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L5-S1. Frekuensi yang kurang terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi, tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma. Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral bertambah, sesuai dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya pada sis dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang pada bagian dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.
7
Gambar 6. Diskus Herniasi
Tumor medulla spinalis Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda equine. Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf. Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan. Merupakan ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosa diketahui dengan benar.
Neoplasma Tulang Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid, ginjal, lambung dan uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang terutama sekali pada orang tua,lakilaki berusia lebih dari 40 tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung.
8
Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada, apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan akibat “wedge shape” atau kolaps pada vertebra yang terkena. Satu atau beberapa radix akan ikut terlibat.
Spondilolisis dan Spondilolitesis Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan berhubungan dengan jaringan lunak. Ia adalah garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu daerah antara prosesus artikularis superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek structural dari spina meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah spina lumbal. Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan
forward
displacement dari defisiensi vertebra yang disebut
spondylolisthesis. Faktor keturunan memainkan peranan penting, dan diduga disebabkan fraktur karena stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress, mikrofraktur dapat terjadi pada tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang paling sering mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5. Spondylolithesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase terjadinya slip atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan derajat I, 25-50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75% derajat IV. Terdapat lima tipe spondilolithesis, yaitu :
Tipe I
Tipe II
Tipe III
: Degeneratif spondilolithesis
Tipe IV
: Traumatik spondilolithesis
: Kongenital spondilolithesis : Isthmik spondilolithesis
9
Tipe V
: Patologik spondilolithesis
Kongenital spondilolithesis atau displastik spondilolisthesis merupakan proses sekunder dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5 atau keduanya dengan pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi terdapat pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif spondilolisthesis timbul karena proses degenerasi pada sendi faset lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik spondilolithesis timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit tumor atau penyakit tulang lain.
Gambar 7. Pergeseran pada spondilolithesis
Gambar 8. Spondilolithesis Grade I
Stenosis spinal
10
Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal posterior yang tebal atau mengeras “entrapping” satu nervus yang mengandung beberapa radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva scoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus idiopatik meskipun banyak kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.Lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.
Gambar 9 : Stenosis Kanalis
Gambar 10 : Spinal stenosis
Traumatik dislokasi Pada traumatic yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan foramen intervertebal, sehingga radix dan jaringna yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di dalam kanalnya de ngan gejal-gejala radikuler.
Kompresif fraktur Defisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radix.
11
Skoliosis Umumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendir.
Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis
Spondilitis tuberkulosa Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai nyeri interkostalis. Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran berlansung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery tanpa anastomoses sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah paradiskal. Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut. Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan kompresi, iskemi dan nekrosi diskus. Pada
12
bentuk anterior terjadi destruksi dari korpus di bagian anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pasien diperhatikan adanya “gibbus formation” apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terkena.
Proses kompresif pada cervikal
Cervical Spondylosis Dengan berlanjutnya umur, perubahan degeneratif pada tulang punggung, terdiri dari dehidrasi dan kolaps nucleus pulposus dan penonjolan annulus fibrosus ke segala jurusan. Anulus menjadi kalsifikasi dan perubahan hipertrofik terjadi pada pinggir korpus vertebral seperti osteofit, dengan penyempitan rongga intervertebral. Dapat mengenai satu atau beberapa radixc, unilateral atau bilateral namun keluhannya tidak sehebat herniasi diskus.
Gambar 11 : Spondilosis Cervikal
13
Hernia Nukleus Pulposus Mekanisme yang pada herniasi diskus di cervikal sama seperti pada bagian lumbal. Namun insidensnya 15 kali kurang berbanding HNP di lumbal. Nyeri yang terasa menjalar sepanjang lengan yang dinamakan brakialgia akibat lesi iritatif di radiks posterior C4 sampai T1.
Proses inflamasi
Gullaine-Barre Syndrome Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy.. Kelainan neurologik kemungkinan besar disebabkan oleh reaksi humoral dan “cellmediated” yang diarahkan ke myelin saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh limfosit yang berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya cirri infiltrasi sel radang dan demyelinasi segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior,dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati, limfa, jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit sistemik. Manifestasi penyakit berupa hasil suatu reaksi imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus exanthema, dan penyakit penyakit virus lainnya. Herpes Zoster Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory demyelinating Polyradiculopathy disebabkan oleh varicella virus. Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentk yang tetap. Infiltrasi menyebar melalui saraf kranialis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior, dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi imunologik yang biasanya didahului dengan infeksi virus
exanthema
dan
penyakit-penyakit
virus
lainnya
terutama pada keadaan
imunosupresif.
14
Penyakit Degeneratif
Penyakit Diabetes Mellitus Pasien-pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari berbagai macam gangguan saraf perifer berupa “peripheral neuropathy” yang cenderung progresif dan irreversible. Terutama polineuropati distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat muncul seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh gangguan metabolic dan vaskuler.
V. Manifestasi Klinis Radikulopati
Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut : 1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin. 2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. 3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan. 4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan. 5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan menghilang.
Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah servikal antara lain :
15
−
Leher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada bagian medial skapula.
−
Gejala diperburuk dengan gerakan kepala dan leher, juga dengan regangan pada lengan yang bersangkutan. Untuk mengurangi gejala, penderita seringkali mengangkat dan memfleksikan lengannya di belakang kepala.
−
Lesi pada C5 ditandai dengan nyeri pada bahu dan daerah trapezius, berkurangnya sensorik sesuai dengan pola dermatomal, kelemahan dan atrofi otot deltoid. Lesi ini dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan abduksi dan eksorotasi lengan.
−
Lesi pada C6 ditandai dengan nyeri pada trapezius, ujung bahu, dan menjalar hingga lengan atas anterior, lengan bawah bagian radial, jari ke-1 dan bagian lateral jari ke-2. Lesi ini mengakibatkan paresthesia ibu jari, menurunnya refleks biseps, disertai kelemahan dan atrofi otot biseps.
−
Lesi pada C7 ditandai dengan nyeri pada bahu, area perktoralis dan medial aksila, posterolateral lengan atas, siku, dorsal lengan bawah, jari ke-2 dan 3 atau seluruh jari. Lesi ini dapat mengakibatkan paresthesia jari ke-2,3 juga jari pertama, atrofi dan kelemahan otot triseps, ekstensor tangan, dan pektoralis.
−
Lesi pada C8 ditandai dengan nyeri sepanjang bagian medial lengan bawah. Lesi ini akan mengganggu fungsi otot-otot intrinsik tangan dan sensasi jari ke-4 dan 5 (seperti pada gangguan n.ulnaris).
Gambar 12. Penjalaran nyeri pada radikulopati servikal
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :
16
−
Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).
−
Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minor’s sign). Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.
−
Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.
−
Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1.
−
Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus.
17
−
Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi.
−
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.
Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal
Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease Disc L3-4 space Root L4 affected Muscles Quadricep affected s
L4-5
L5-S1
C4-5
C6-7
C7-T1
L5
S1
C5
C7
C8
Peroneals, Gluteus Deltoid, Triceps, anterior maximus, biceps wrist tibial, gastrocne exrensors extensor mius, hallucis plantar longus flexor of toes Area of Anterior Great toe, Lateral Shoulder, Thumb, pain thigh, dorsum of foot, small anterior middle and medial foot toe arm, fingers sensory shin radial loss forearm Reflex Knee jerk Posterior Ankle jerk Biceps Triceps affected tibial Straight Many not Aggravate Aggravate leg increase s root pain s root pain
Intrinsic hand muscles
Index, fourth fifth finger Triceps -
18
raising
pain
Pemeriksaan Fisik
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan anamnesa terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi dan rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan penjalarannya, adanya paresthesia dan gangguan subjektif lainnya, adanya gangguan motorik (seperti kelemahan dan atrofi otot). Juga perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pencernaan dan berkemih, anestesia rektal/genital. Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan :
Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf perifer atau segmental.
Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme otot).
Perubahan refleks.
Pemeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya neoplasma dan infeksi di luar vertebra. Pada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan: 1. Terbatasnya “range of motion” leher. 2. Nyeri akan bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi). 3. Test Lhermitte Test ini dilakukan dengan mengadakan penekanan pada kepala dengan posisi leher tegak lurus atau miring sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebrale yang diduga terjepit, secara faktual dapat dibuktikan.
19
Gambar 14 . Test Lhermitte
4. Test distraksi Test ini dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikular. Pembuktian terhadap adanya penjepitan dapat diberikan dengan tindakan yang mengurangi penjepitan itu, yakni dengan mengangkat kepala pasien sejenak.
Gambar 15. Test Distraksi
Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal antara lain : 1.
Lasegue’s sign Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi
sendi coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan tes ini, pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai kecuraman 70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang n.iskiadikus. Straight-leg-raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign. Bila kedua prosedur tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau iritasi radiks lumbosakral. Bonnet’s phenomenon merupakan modifikasi Lasegue’s test , yang mana nyeri akan lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi.
20
Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegue’s test adalah Bragard’s sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicard’s sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan dengan Lasegue dapat menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini, stretching n.iskiadikus di daerah tibial meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragard’s sign dan Sicard’s sign disebut Spurling’s sign.
Gambar 16 . Test Lasegue
Gambar 17. Spurling’s sign
2.
Test Lasegue silang Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat
diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.
21
Test O’Conell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi yang sehat ( Fajersztajn’s sign), namun dengan derajat yang lebih ringan. Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia. Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus intervertebra. 3.
Nerve pressure sign Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegue’s test dilakukan hingga penderita
merasakan nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus. 4.
Test Viets dan Naffziger Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri
radikular pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks saraf. Tekanan dapat meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan kompresi vena jugularis. Tekanan harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2 menit. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff , dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit (Naffziger’s test ). Penderita dapat berbaring atau berdiri. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang bersangkutan.
Pemeriksaan Penunjang Radikulopati
Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal, atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejalagejala tersebut dapat disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan radikulopati, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain : a.
Rontgen
22
Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita radikulopati juga dapat ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun. MRI/CT Scan
b.
MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya potongan sagital, dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas; sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktural pada medula spinalis dan radiks saraf. CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI. c.
Myelografi Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen
osseus vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada ruang subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif, seringkali dilakukan bersama dengan CT Scan. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)
d.
NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan. e.
Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah,
faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.
23
Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti
infeksi.
VI. Penatalaksanaan Radikulopati
1.
Informasi dan edukasi
2.
Farmakoterapi a.
Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat),
injeksi epidural. b.
Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat
diperlukan). 3.
Terapi nonfarmakologik a.
Akut
:
imobilisasi
(lamanya
tergantung
kasus),
pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat). b.
Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur,
modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas. 4.
Invasif nonbedah
Blok saraf dengan anestetik lokal.
Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi
pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf. 5.
Bedah Indikasi operasi pada HNP :
Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat
/ intractable / menetap / progresif.
Defisit neurologik memburuk.
Sindroma kauda.
Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.
Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik
dan radiologik.
24
25
