PEMBAHASAN
Anatomi vertebra
2
Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebra : servikal
y
7
y
12 thorakal
y
5
lumbal
y
5
Sakral
y
4
coccygeus
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina lamina,, serta didukung oleh
1|Page
penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.
Tulang
cervica l
Gambar tulang cervikal
2|Page
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7
tulang cervikal, seberapapun panjang lehernya.
Tulang thorax
Gambar
vertebra thoraka l.
Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk . Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
3|Page
Tulang
punggung lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Tulang
sacra l
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. Tulang
coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor ).
4
|Page
Discus Intervertebralis IDd Gambar. Diskus intervertebralis Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau ³shock absorbers´ bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pu lposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .
5
|Page
Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 ± S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik. Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri: y y y y
PLL = Ligamentum posterior longitudinalis VB = badan vertebrae FA = facet artikulasi NR = Nerve root
Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae
lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang
sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.
6
|Page
7
|Page
R ADIKULOPATI
Definisi: R adikulopati
merupakan keadaan terjadinya herniasi yang mengenai radiks atau serabut
saraf, yang sesuai dengan distribusi serabut sarafnya (dermatom) dan menyebabkan nyeri radikuler, dapat disertai dengan paresthesia dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik (kram, atropi dan refleks fisiologi yang menurun). R adikulopati dapat terjadi secara spontan atau dengan trauma. Klasifikasi: 1.
R adikulopati
servikal: Nyeri menjalar dari leher sampai lengan bawah. Namun terasa
lebih nyeri pada lengan (brachialgia). 2.
R adikulopati
lumbal: Nyeri menjalar dari pinggang ke tungkai. Terasa lebih nyeri di
tungkai (sciatica). Etiologi: Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya radikulopati terutama pada radiks , antara lain : 1. Tumor 2. herniasi diskus lumbal 3. trauma 4. 5.
spondilitis Sindrom kauda.
R adiks
anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral
yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut ± serabut saraf sensorik di bagian radiks posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan
8
|Page
Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks, menyebabkan defisit sensorik dan motorik segment al. Sindrom lesi yang terbatas pada masing ± masing radiks lumbalis : o
L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris; fefleks patela menurun atau menghilang
o
L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang
o
L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum brevis; tidak ada refleks tibialis posterior
o
S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis dan triseps surae; hilangnya refleks tendo n Achilles
Patofisiologi Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.
9
|Page
Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5 sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, ³facet join´ makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.
10 | P a g e
Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah nervus L5 saja, tidak daerah L4.
Namun
jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan
mengenai nervus daerah S1 saja.
Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.
Gejala klinik:
Sindrom kauda ekuina Penyakit ini sangat penting dan serius terjadi ketika satu discus menonjol/membengkak atau herniasi yang terlalu besar, dibawah medulla spinalis yang berhenti pada L1-L2.
11 | P a g e
walaupun
potensial
permasalahan
untuk
serupa
terjadi
dimanapun di bawah T10. Sistem syaraf ini memegang kendali untuk bagian tubuh abdominal dan pelvis serta extremeties bawah. Tanda dan gejala yang menandakan terlibatnya radiks saraf panjang yang membentuk kauda
ekuina.
disebabkan
oleh
Paling
sering
tumor,
seperti
ependimoma dan lipoma. Penderita dengan kompresi kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral, anestesi sadel atau inkvtinensia urinae et alvi. Gejala red flag tanda bahaya yang mencakup: 1.
Nyeri
pada kedua kaki
2. Kelemahan dan kelumpuhan dari kedua kaki 3. Anestesi saddle 4.
Gangguan BAK/BAB
Bila ada kombinasi faktor-faktor ini jadi jelas dalam satu riwayat penyakit pas ien, adalah penting bahwa pasien adalah menunjuk dengan segera ke rumah sakit untuk satu keadaan darurat MR I. Mereka mungkin sedang berada dalam satu
kelumpuhan
timebomb.
12 | P a g e
H NP ( Hernia nukleus pulposus) merupakan rupturnya nukleus pulposus. - Nyeri pinggang dengan iskialgia - Nyeri timbul spontan atau provokasi - Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).
Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga menimbulkan nyeri. Tipe ± tipe nyeri pinggang : 1.
Nyeri
pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral
Nyeri
yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering
dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri. 2.
Nyeri
yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan
nyeri, kadang ± kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal. 3.
Nyeri
rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral,
misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon ) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya difus, kadang ± kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai dengan beratnya lesi primernya. 4. Nyeri
yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan
dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya.
Nyeri
bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi atas latar belakang nyeri yang samar ± samar sebelumnya.
Dx : EMG, Myelografi, MR I Tx : - Istirahat - Medikasi dan fisioterapi - Operasi atas indikasi 13 | P a g e
Stenosis lumbal
-Keluhan khas : klaudikasio neurogenik -Membaik dengan duduk / berbaring -Dx : x-foto, myelografi, MR I -Tx : - Analgesik - Fisioterapi - Pembedahan
Tumor kauda ekuina Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari otot-otot
termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis.
R efleks
APR mungkin
menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.
R efleks
lain
dapat terpengaruh tergantung letak lesi.
14 | P a g e
Pemeriksaan fisik Anamnesis dan pemeriksaan fisis Pasien datang dengan nyeri pinggang
P enyebab mekanis
S indrom kauda ekuina 1.kaku dominan (Penekanan kauda ekuina) Gejala k linis: 1.Onset mendadak 2.Onset bertahapprogresif 1.Persisten +progresif 2.berkurang dengan istirahat 3. Nyeri meningkat dgn istirahat 2. Nyeri tungkai saat berjalan 3.Gejala unilateral 3.denyut nadi tungkai N 4.Tulang belakang kaku 4.meningkat bila batuk,bersin 5.R estriksi simetris(nyeri sendi- 4. Nyeri berkurang bila -sakroiliaka) membungkuk ke depan 5.riwayat nyeri punggung bawah 5.gejala neurologis, berupa: < 55 th, ada riwayat Onset baru - Gangguan BAK/BAB >55 th/<20th Pemeriksaan penunjang: - Parapresis -Lab darah (LED, C R P) Berikan percobaan terapi - Leukosit, Hb -Foto polos, MR I, CT scan MR I vertebra L/S Tinjau setelah 3bulan 90%
baik
P enyebab sist emik(peradangan)
10% simtomatik
? tanda baru Mencurigakan
Diagnosis: 1. Neoplasia cari penyebab 2.Paget desease lain 3.Abses epidural
Intervensi bedah
Pemeriksaan penunjang Dan terapi yg sesuai
R adikulopati
servikal
Perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit. Bagaimana posisi kepala dan leher selama wawancara. Biasanya pasien menekukkan kepala menjauhi sisi yang cedera dan leher terlihat kaku. Gerak leher ke segala arah menjadi terbatas, baik yang mendekati maupun menjauhi sisi cedera.
15 | P a g e
R adikulopati
lumbal
Lihat cara berjalan, cara berdiri pasien.
Keterangan: Penekanan saraf pada vertebra lumbosakral: 1. Kelemahan dorsofleksi jempol kaki yang terk ena pada diskus L4-L5 radiks L5. 2. Kelemahan fleksi plantar kena pada diskus L5-S1 radiks s1 (tidak ada refleks tendon achiles)
y
Motorik R adikulopati
lumbal
y
Dicari apakah ada paresis, atrofi dan fasikulasi otot
y
Pemeriksaan reflex 16 | P a g e
y
Tes untuk mereganggakan n. ischiadicus
1. Tes Laseque : Positif bila timbul rasa nyeri sepanjang n.ischiadicus pada sudut kurang o
dari 90 C.
Gambar tes laseque 2.
Tes braghard, merupakan modifikasi dari tes laseque dan lebih sensitive. Hanya saja pada saat mengangkat tungkai disertsi dorsofleksi.
17 | P a g e
Gambar pemeriksaan braghard
y
Sensorik
18 | P a g e
Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi. Pemeriksaan penunjang (1). Pemeriksaan Laboratori um :
- darah rutin, kimia darah, - pemeriksaan serologi, faktor genetik, tumor marker (2). Pemeriksaan
R adiologi
- Foto R ontgen lumbo sacral : memperlihatkan erubahan degenerative pada tulang belakang -mielografi dan CT scan : jika gejala k linis dan patologiknya tidak kelihatan dengan MR I -MR I : untuk melokalosasi protrusi diskus kecil sekalipun, t erutama untuk penyakit spinal lumbal
19 | P a g e
(3). Pemeriksaan Fisio logi
- Elektromiografi (EMG) Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. S elain itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau ko mpresi . Penatalaksanaan Terapi
konservatif
Bertujuan mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
Tirah baring : Pasien harus tetap berbaring selama beberapa hari dengan posisi tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per, tempat tidur harus dari papan yang lurus dan kemudian ditutup dengan lembar busa tipis. Medikamentosa: 1. Analgetik dan OAI NS : untuk mengurangi nyeri Analgetik : tramadol, paracetamol OAI NS : Natrium diklofenak 2. Analgetik adjuvant : terutama pada nyeri pinggang kronis Contoh : Carbamazepin 3. Opioid : kurang efektif dan menimbulkan toleransi dan ketergantungan, contoh : morfin 4.
Muscle relaxan, contoh : Esperidon
5.
Kortikosteroid oral : untuk mengurangi inflamasi jaringan
6.
Suntikan pada titik picu : dengan memberikan suntikan campuran anastetik local dengan kortikosteroid kedalam jaringan lunak atau otot pada titik picu disekitar tulang punggung. Contoh: Lidokain, Metilprednisolon.
Terapi fisik
20 | P a g e
1. Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu sepanjang sumbu kolumna vertebralis 2. Ultra Sound Wave(USW) diatermi, kompres panas/ dingin. Bertujuan u ntuk mengurangi keluhan nyeri dengan cara mengurangi peradangan dan spasme otot 3. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TE NS). Menggunaka alat dengan baterai kecil, bertujuan member rangsang listrik terus-menerus melalui electrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan akan terjadi aliran stimulasi yang melawan terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. 4.
Korset lumbal dan penompang lumbal lain
5.
Latihan dan modifikasi gaya hidup: - mengurangi BB - Latihan aerobic yang member stress minimal pada punggung, seperti :Jalan, bersepeda atau renang
Terapi bedah Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik. Perlu dipertimbangkan bila : 1.
Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan
2 . Ischialgia yang berat 3 . Ischialgia menetap 4 . Ada bukti klinik terganggunya radik saraf 5 . Ada paresis otot tungkai bawah 6 . Ada gangguan miksi, defekasi, dan seksual
Macam ± macam : a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau ya ng keluar dari diskus intervertebral b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra. d. Disektomi dengan peleburan. 21 | P a g e