Questionnaire Dan Matriks Pre Kualifikasi CSMS Rev 1

QUESTIONNAIRE PRE KUALIFIKASI CSMS PT PJB PACITAN JAWABAN DARI KONTRAKTOR NO

DAFTAR PERTANYAAN YA

1.

KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN a

Apakah para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3 ? Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan senior manager

b

Apakah semua departemen di perusahaan saudara berkomitmen menjalankan K3 ? Jika ya, lampirkan bukti komitmennya

c

Apakah di perusahaan saudara mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3 ? Jika ya, lampirkan bukti promosi budaya K3

2.

TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI a

Apakah perusahaan kebijakan K3 ?

mempunyai

dokumen

Jika ya, lampirkan kebijakan K3 yang masih berlaku

b

Apakah kebijakan K3 pimpinan tertinggi ?

tsb

ditanda

tangani

Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku

TIDAK

KETERANGAN PENDUKUNG PENDUKUNG

c

Apakah pimpinan tertinggi dalam organisasi akan bertanggung jawab terhadap kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ? Jika ya lampirkan buktinya

d

Apakah di perusahaan saudara ada metodemetode yang digunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan kepada semua karyawan ? Jika ya, lampirkan bukti metodenya

e

Apakah ada pengaturan untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan-perubahan perubahan-perubahan kebijakan ? Jika ya, lampirkan bukti pengaturan tersebut

a

Apakah ada keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan pemantauan ? Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan manajemen manajemen

b

Apakah perusahaan saudara punya organisasi keselamatan ? Jika ya, lampirkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab

c

Apakah struktur perusahaan saudara dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara efektif ? Jika ya, lampirkan struktur perusahaan perusahaan

d

Apakah ada ketentuan yang dibuat perusahaan saudara untuk rapat-rapat komunikasi K3 ? Jika ya, lampirkan ketentuan – ketentuan tersebut

e

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3 ? Jika ya, lampirkan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi materi dan lamanya lamanya kursus

f

Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri, dan menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Jika ya, lampirkan bukti

g

Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3 di perusahaan saudara ? Jika ya, lampirkan bukti

h

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran / pelatihan (teori & praktek) K3 ? Jika ya, lampirkan K3 training plan, pelaksanaan program training K3 yang t elah ditentukan dan evaluasi terhadap tingkat pemahaman peserta training beserta efektifitas pelaksanaan training yang telah dilaksanakan

i

Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3 bagi karyawan baru ? Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program orientasi K3 terhadap pekerja baru serta evaluasi terhadap tingkat pemahaman pemahaman serta efektifitas pelaksanaan orientasi tersebut

j

Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang terkait dengan aktivitas operasional perusahaan ? Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya, dokumen

k

Apakah di perusahaan saudara melakukan analisa dan identifikasi jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya ? Jika ya, lampirkan bukti hasil identifikasi tersebut

l

Apakah perusahaan saudara mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi K3 yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ? Jika ya, lampirkan kualifikasi staf

m

Apakah perusahaan saudara menilai kemampuan K3 kontraktor yang saudara kontrak ? Jika ya, lampirkan bukti penilaian dari K3 kontraktor saudara

n

Apakah perusahaan saudara menuntut standart K3 agar dipenuhi oleh kontraktor saudara ? Jika ya, lampirkan bukti standart K3 yang harus dipenuhi

o

Apakah di perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur standart K3 bagi karyawan yang bekerja ? Jika ya, lampirkan bukti pelatihan K3, bukti karyawan memahami komitmen, kebijakan dan tujuan perusahaan

p

Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 ? Jika ya, lampirkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 yang berlaku dan bukti pelaksanaan panduan / referensi tersebut

4

PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK DAMPAK a

Apakah di perusahaan saudara memiliki teknik untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ? Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

b

Apakah di perusahaan saudara memiliki sistem untuk memantau paparan pekerja saudara terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ? Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

c

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb dalam pekerjaan mereka ? Jika ya, lampirkan prosedur penanganannya yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan pelaksanaan prosedur tersebut

d

Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri (APD) ? Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri (APD) serta dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran)

e

Apakah perusahaan saudara menyediakan alat pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, bukti pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan

f

Apakah perusahaan saudara memberikan pelatihan untuk penggunaan APD ? Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan pelatihan, materi pelatihan beserta evaluasi terhadap pelaksanaan tersebut

g Apakah di perusahaan saudara ada sistem untuk identifikasi, klasifikasi,pengurangan dan penanganan limbah ? Jika ya, lampirkan sistem tersebut

h

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pembuangan limbah ? Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

i

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk melaporkan dan membersihkan tumpahan minyak ? Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

j

Apakah di perusahaan saudara ada orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan ? Jika ya, lampirkan pengalamannya

k

Apakah perusahaan saudara mempunyai peralatan yang berkaitan dengan masalah lingkungan ? Jika ya, lampirkan rincian peralatan tersebut

l

Apakah perusahaan saudara mempunyai program kesehatan industri ? Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kesehatan industry yang direncanakan direncanakan

m Apakah saudara mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ? Jika ya, lampirkan proses ini

n

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3) ? Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

o

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi ? Jika ya, lampirkan kebijakan tersebut

5. PLANNING AND PROCEDURES a

Apakah perusahaan saudara mempunyai buku panduan K3 perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan K3 yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan ? Jika ya, lampirkan dokumen tersebut

b

Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ? Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta bukti pelaksanaan inspeksi dan atau sertifikasi (apabila secara regulasi disyaratkan sertifikasi) peralatan operasi yang digunakan

c

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ? Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

6.

PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

a Apakah di perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3 ? Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

b

Apakah perusahaan saudara mempunyai pengaturan untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya ? Jika ya, lampirkan pengaturan pengaturan tersebut

c

Apakah perusahaan saudara pernah menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3 ? Jika ya, lampirkan penghargaan penghargaan tersebut

d

Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan menyelenggarakan safety meeting ? Jika ya, lampirkan dokumen laporan frekuensi, peserta dan topiknya.

e

Apakah perusahaan saudara mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ? Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya rinciannya

f

Apakah perusahaan saudara tidak pernah mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang K3 selama lima tahun terakhir ini ? Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya rinciannya

g

Apakah perusahaan saudara menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima li ma tahun terakhir ? Jika ya, lampirkan dokumen ; 1. Jumlah korban 2. Lost Time Injuries 3. Kasus kehilanganHari kehilanganHari Kerja 4. Restricted Work Day Cases 5. Fatal Accident Rate

h

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya, atau penyakit di tempat kerja ? Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

7.

AUDIT DAN PENINJAUAN (SAFETY)

a

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3 (Sa (Safety fety Aud it ) ? Jika ya, lampirkan bukti kebijakan tersebut

b

Apakah rencana K3 perusahaan menyertakan jadwal audit ?

saudara

Jika ya, lampirkan dokumen rencana K3 tersebut

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE) a

Apakah perusahaan saudara mempunyai rencana tanggap darurat ? Jika ya, lampirkan prosedurnya

MATRIKS SKORING QUESTIONNAIRE PRE KUALIFIKASI CSMS PT PJB PACITAN KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN Apakah para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3 ?

0

E R O C S

1

2

Apakah semua departemen di perusahaan saudara berkomitmen menjalankan K3 ?

Apakah di perusahaan saudara mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3 ?

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memiliki ketentuan tentang keterlibatan senior manajer dalam manajemen K3

Semu Semua a dep depar arte teme men n di di per perusa usa haa n tid ak men jal ank an K3 dan perusahaan tidak memiliki ketentuan

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memiliki ketentuan

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan tentang keterlibatan senior manajer dalam ma na je me n K3 namun namun belu belum m dilak dilakuka ukan n

Semua Semua departemen departemen di perus ah aa n tidak menjala menjalankan nkan K3 dan perusahaan mengatur serta memiliki ketentuan namun belum dilakukan

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan tentang keterlibatan senior manajer dalam manajemen K3 serta telah melakukannya

Semua departemen di perusahaan telah menjalankan K3 dan perusahaan mengatur, memiliki ketentuan serta dilakukannya dilakukannya

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi

TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan K3 ?

0

E R O C S

1

2

Apakah kebijakan K3 tersebut di tanda tangani pimpinan tertinggi ?

Apakah pimpinan tertinggi dalam organisasi akan bertanggung jawab terhadap kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?

Apakah di perusahaan saudara ada metode-metode yang digunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan kepada semua karyawan ?

Apakah ada pengaturan untuk memberitahu karyawan mengenai perubahanperubahan kebijakan ?


Perusahaan tidak mempunyai dokumen kebijakan K3

Perusahaan tidak mengatur dan Perusahaan erusahaan t idak mengat ur dan kebijakan K3 tidak di tanda tangani tidak memiliki ketentuan pimpinan tertinggi


Perusahaan telah mempunyai dokumen kebijakan K3 namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan kebijakan K3 di tanda tangani pimpinan tertinggi namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi




Perusahaan telah mempunyai dokumen kebijakan kebijakan K3 serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan kebijakan K3 di tanda tangani pimpinan tertinggi dan telah dilakukan sosialisasi dan evaluasi




ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

0

E R O C 1 S

2

Apakah ada ketentuan yang dibuat perusahaan saudara untuk rapat-rapat komunikasi K3 ?

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratanpersyaratan K3?

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur Perusahaan erusahaan t idak mengat ur dan dan tidak memiliki ketentuan tidak memiliki ketentuan













Apakah ada keterlibatan manajemen dalam aktivitasaktivitas K3, penetapan tujuan dan pemantauan ?

Apakah perusahaan saudara punya organisasi keselamatan ?

Perusahaan tidak mengatur dan tidak memiliki ketentuan

Apakah struktur perusahaan saudara dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara efektif ?


0

E R O C S

1

2

Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri, dan menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ?

Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3 di perusahaan saudara ?

Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran / mempunyai program orientasi pelatihan (teori & praktek) K3 ? K3 bagi karyawan baru ?

Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang terkait dengan aktivitas operasional perusahaan ?
















0

E R O C S

1

2

Apakah perusahaan saudara menilai Apakah perusahaan saudara Apakah di perusahaan saudara kemampuan K3 kontraktor yang menuntut standart K3 agar memiliki ketentuan yang saudara kontrak ? dipenuhi oleh kontraktor saudara mengatur standart K3 bagi ? karyawan yang bekerja ?

Apakah di perusahaan saudara melakukan analisa dan identifikasi jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya ?

Apakah perusahaan saudara mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi K3 yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ?















ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 ?

0

E R O C S

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memi liki ketentuan

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi 1

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi 2

PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

0

E R O C S

1

2

Apakah di perusahaan saudara memiliki teknik untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ?

Apakah di perusahaan saudara memiliki sistem untuk memantau paparan pekerja saudara terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb dalam pekerjaan mereka ?

Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri (APD) ?

Apakah perusahaan saudara menyediakan alat pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan ?

Apakah perusahaan saudara memberikan pelatihan untuk penggunaan APD ?




















0

E R O C S

1

2

Apakah di perusahaan saudara ada sistem untuk identifikasi, klasifikasi,pengurangan dan penanganan limbah ?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pembuangan limbah ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk melaporkan dan membersihkan tumpahan minyak ?

Apakah di perusahaan saudara ada orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai peralatan yang berkaitan dengan masalah lingkungan ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai program kesehatan industri ?




















E R O C S

Apakah saudara mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3) ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi ?

0



1




2




Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memil iki ketentuan

PLANNING AND PROCEDURES Apakah perusahaan saudara mempunyai buku panduan K3 Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi dengan aturan-aturan K3 yang dijelaskan secara rinci ? dalam cara kerja K3 dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan ?



Perusahaan erusahaan tidak mengatur dan tidak memiliki ketentuan

1




2




0

E R O C S

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?


0

E R O C S

1

2

Apakah di perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3 ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai pengaturan untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya ?


Perusahaan Perusahaan tidak mengatur Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memiliki ketentuan dan tidak memiliki ketentuan












Apakah perusahaan saudara pernah menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3 ?

Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan safety meeting ?

Apakah perusahaan saudara mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ?



E R O C S

Apakah perusahaan saudara tidak pernah mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang K3 selama lima tahun terakhir ini ?

Apakah perusahaan saudara menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima tahun terakhir ?

0



1




2




Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya, atau penyakit di tempat kerja ?


AUDIT DAN PENINJAUAN Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3 (Safety Audit ) ?

E R O C S

Apakah rencana K3 perusahaan saudara menyertakan jadwal audit ?

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur d an tidak memili ki ketentuan

0

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memi liki ketentuan

1



2



PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE) Apakah perusahaan saudara mempunyai rencana tanggap darurat ?

Perusahaan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memi liki ketentuan 0

E R O C S

1


Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi 2

Questionnaire Dan Matriks Pre Kualifikasi CSMS Rev 1

Recommend Documents