HASIL EVAL UASI AKHIR AK HIR CSMS CSMS Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tanggal penilaian
: : : :
INCIDENT RECORD :
JUMLAH KASUS
* PUNISHMENT
I Fatality II Kejadian Berdampak Besar III Kejadian Berdampak Sedang
Hitam -60 -60
ELEMEN
No
% NILAI
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 2 Inspeksi HSE 3 Program HSE 4 KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) Total Nilai Akhir
% Bobot
% Nil Nilai ai Akhir
20% 30% 35% 15%
Hasil Penilaian Akhir :
Keterangan
Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS * Memenuhi
* Reward/punishment
• ≥ 90% = Memenuhi s yarat CSMS • < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS
10 -45
Wakil Wakil Kontraktor:
Pengawas Pekerjaan Pertamina Pertamina :
Pengawas Safety Pertamina :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Sign :
Sign :
Sign :
HASIL EVALUASI SEMENTARA CSMS Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tanggal penilaian
: : : :
INCIDENT RECORD :
JUMLAH KASUS
* PUNISHMENT
I Fatality II Kejadian Berdampak Besar III Kejadian Berdampak Sedang
Hitam -60 -60
ELEMEN
No
% NILAI
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 2 Inspeksi HSE 3 Program HSE 4 KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) Total Nilai Akhir
% Bobot
% Nilai Akhir
20% 30% 35% 15%
Hasil Penilaian Akhir :
Keterangan
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS
* Reward/punishment
• ≥ 90% = Memenuhi s yarat CSMS • < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS
10 -45
Wakil Kontr aktor:
Pengawas Pekerjaan Pertamina :
Pengawas Safety Pertamina :
Nama
Nama
Nama
:
:
:
HASIL EVALUASI SEMENTARA CSMS Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tanggal penilaian
: : : :
INCIDENT RECORD :
JUMLAH KASUS
* PUNISHMENT
I Fatality II Kejadian Berdampak Besar III Kejadian Berdampak Sedang
Hitam -60 -60
ELEMEN
No
% NILAI
% Bobot
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 2 Inspeksi HSE 3 Program HSE 4 KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) Total Nilai Akhir
% Nilai Akhir
20% 30% 35% 15%
Hasil Penilaian Akhir :
Keterangan
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS
* Reward/punishment
• ≥ 90% = Memenuhi s yarat CSMS • < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS
10 -45
Wakil Kontr aktor:
Pengawas Pekerjaan Pertamina :
Pengawas Safety Pertamina :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Nama : Jabatan : Tanggal :
Sign :
Sign :
Sign :
CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan
:
Tanggal penilaian : No
Pokok Bahasan
1
Work pl an (Rencana Kerja) a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana kerja pekerjaan kontraktor tersebut? Potensi bahaya a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan dianalisa dengan jelas ? b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya eker aan? c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai dari mobilization hingga demobilization dengan mitigasi mencakup : peralatan / material yang digunakan, pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan,
2
Ya
Tidak
Tidak Perlu
Catatan
CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan
:
Tanggal penilaian : No
1
2
3
4
5
6
7
Pokok Bahasan
Ya
Work pl an (Rencana Kerja) a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana kerja pekerjaan kontraktor tersebut? Potensi bahaya a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan dianalisa dengan jelas ? b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya eker aan? c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai dari mobilization hingga demobilization dengan mitigasi mencakup : peralatan / material yang digunakan, pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan, pengukuran, APD, fire protection, dll? Rencana tanggap darurat & prosedur emergency a. Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan kontrak? HSE Communication & promo tion a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan? b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan? c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan pekerjaan? d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk? e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan darurat? Perizinan a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman? b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS / Puskesmas / dokter? Tindaklanjut Temuan HSE a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD? b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan inspeksi / audit HSE? Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja 7.1. Subject pelatihan meliputi : a. P3K? b. JHSEA pekerjaan tersebut? c. Cara memadamkan api? d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja? e. Keadaan darurat? f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan tersebut? g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja? h. MSDS material yang digunakan? i. Minuman keras & obat terlarang? j. Pesawat angkat & angkut? k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)? 7.2. Pek er ja t el ah m em il ik i s er ti fi kas i u nt uk p ek er jaan yang diharuskan bersertifikasi? 7.3. Kontraktor telah mengevaluasi pemahaman pekerjanya terkait subject training d iatas?
Tidak
Tidak Perlu
Catatan
8
Komitment management Kon traktor a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihak kontraktor & Pertamina? b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia? 9 Inspeksi / Audit HSE a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelum pelaksanaan pekerjaan? b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaan pekerjaan? c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSE selama pelaksanaa pekerjaan? d. Check list inspeksi HSE telah tersedia? 10 Peralatan / material a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah lulus ins eksi HSE? b. Apakah perlengkapan material handling dan prosedurnya telah tersedia? c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerja yang disyaratkan? d. Material yang digunakan memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)? e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukup tersedia? f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil pekerjaan? 11 Pelaporan HSE a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & investigasi? b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE ke Pertamina? 12 Personil HSE Kontraktor a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia? b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan perbaikan penerapan HSE? c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE & paham tanggung jawabnya? Jumlah
% Total Nilai =
Auditee, Wakil perusahaan
(
)
" Ya" x 100% = " Ya" + " Tidak"
x 100% =
Nama
Verifikator Tanda Tangan
CHECK LIST INSPEKSI HSE Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan
:
Tanggal penilaian :
No
Pokok Bahasan
1 2 3
Kepatuhan penggunaan APD Penerapan HSE Sign Personil HSE Kontraktor yang memastikan pekerjaan dilakukan dengan selamat Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor Seluruh pekerja kontraktor telah memahami tentang prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan kontrak Kontraktor menyediakan peralatan pencegahan dan penanggulangan kebakaran / emergency condition Pengelolaan & Penanganan limbah B3 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja Pengelolaan sampah / material bekas Penanganan terhadap Material (chemical, gas, dll) Kontraktor memiliki surat ijin kerja aman yang masih berlaku Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obatobatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasi kerja Penerangan di lokasi kerja Keselamatan listrik Penerapan SOP terhadap peralatan operasi Keselamatan mekanis (perkakas mesin & tangan) : grinding, cutting, bor, dll Ventilasi udara Keselamatan gas bertekanan Keselamatan pekerjaan menggunakan api (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll) Keselamatan di ruangTerbatas Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m) : Tangga, Scaffolding, gondola, dll Pekerjaan penggalian yang aman Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman NILAI TOTAL
4 5
6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
% Total Nilai = Auditee, Wakil perusahaan
(
)
Perlu
Tidak Perlu
Nilai Maksimal 5 4 3
Ni lai Ak tu al
Cat at an
2 2
2 5 4 4 5 4 4 4
4 5 4 5 3 5 5 5 5 5 5 5 104
Nilai aktu al x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai Nama
x 100% = Verifikator Tanda Tangan
CHECK LIST PROGRAM HSE Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan
:
Tanggal penilaian :
No
Pokok Bahasan
1 2 3 4 5
Penerapan Mitigasi JHSEA HSE Meeting (sesuai schedule) HSE Talk / briefing (sesuai schedule) HSE Training / Induction (sesuai schedule) Pelaporan Penerapan HSE ke Pertamina (sesuai schedule) Inspeksi aspek HSE secara rutin oleh level pelaksana (mulai dari Pre mobilization hingga mobilization) Inspeksi aspek HSE oleh Management kontraktor Incident / accident reporting Investigation report Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objective pekerjaan tersebut Pemeriksaan kesehatan Tindak lanjut temuan
6
7 8 9 10 11 12
Perlu
Tidak Perlu
Nilai Maksimal
Auditee, Wakil perusahaan
(
)
Cat at an
3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 4
NILAI TOTAL
% Total Nilai =
Ni lai Ak tu al
37
Nilai aktu al x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai Nama
x 100% =
Verifikator Tanda Tangan
