Psoriasis Gutata

PSORIASIS GUTATA

Meutia Sara Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar ABSTRAK

Psoriasis gutata merupakan kelainan kulitberupa papul-papul eritema yang berdiameter 0,5 sampai 1,5 cm dengan daerah predileksi ekstremitas dan batang tubuh. Penyakit ini biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.Psoriasis gutata berhubungan erat dengan infeksi streptococcus yang umumnya muncul sebelum atau bersamaan dengan onset munculnya lesi  psoriasis gutata.Kebanyakan pasien psoriasis dapat diterapi dengan kortikosteroid topikal.Dilaporkan satu kasus psoriasis gutata pada wanita berusia 25 tahun.Pasien memberikan respon yang baik terhadap terapi kortikosteroid topikal. Kata kunci: Psoriasis gutata, kortikosteroid topikal ABSTRACT

Guttate psoriasis is skin lesions with eritema papules, which 0.5 to 1.5 cm in diameter over the extremities and trunk. It typically manifests at an early age and young adults. This form of psoriasis has the strongest association to streptococcal infection frequently precedes or is concomitant with the onset or flare of guttate psoriasis. Most patients with psoriasis can be treated with topical corticosteroid. Has been reported a case of guttate psoriasis occurred on 25  years old female. The patient showed well respond totopical corticosteroid.  Keywords: Guttate psoriasis , topical corticosteroid. PENDAHULUAN

Psoriasis merupakan penyakit kulit inflamasi kronisyang memiliki hubungan erat dengan faktor genetik, ditandai dengan perubahan kompleks pada pertumbuhan dan differensiasi epidermal dan berbagai abnormalitas biokimiawi, imunologi, dan vaskular.Psoriasis dianggap sebagai gangguan primer pada keratinosit.(1, 2)Psoriasis dapat menyerang pria dan wanita dengan frekuensi yang sama. Prevalensi psoriasis di seluruh dunia berkisar antara 1% sampai 11,8%. Prevalensi psoriasis paling tinggi di Pulau Faroe 2,84% dan di Denmark 2,8%. Di Amerika Serikat, 4,5 sampai 5,5 juta menderita psoriasis dengan 260.000 kasus baru setiap tahunnya.(3, 4)

Data nasional prevalensi psoriasis di Indonesia belum diketahui. Namun berdasarkan penelitian

1

yang dilakukan sendiri oleh Benny pada tahun 2000-2004, insiden psoriasis di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo sekitar 0,32%. Pada tahun 2005 tercatat 113 kasus baru, tahun 2006 sebanyak 119 kasus baru, dan tahun 2007 sebesar 141 kasus baru.(3, 5) Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis pada kulit dan  pemeriksaan histopatologi dari lesi kulit.Manifestasi klinis psoriasis terbagi dua tipe: 1) eruptif, tipe inflamatori dengan lesi kecil yang multipel (gutata atau numular) dan 2) psoriasis kronis (plak) dengan lesi papulaskuamosa eritema berbatas tegas.(6,

7)

Gambaran khas histopatologi

 psoriasis adalah adanya hiperplasia dengan clubbingrete ridges, akumulasi netrofil di stratum korneum yang dikelilingi oleh parakeratosis (mikroabses Munro) dan akumulasi netrofil dalam  pustul spongiotik pada stratum Malphigi ( spongioform pustules of Kogoj).(8-10)  Pengobatan  psoriasis, baik sistemik maupun topikal, dapat digunakan untuk manajemen psoriasis. Pengobatan didasarkan pada derajat psoriasis yaitu ringan, sedang, atau berat.(1, 11) Gambaran klinis psoriasis diantaranya psoriasis vulgaris, psoriasis tipe plak, psoriasis gutata, psoriasis inversa, psoriasis eritroderma, psoriasis pustular, sebopsoriasis, dan psoriasis linear.(1,

12)

  Psoriasis gutata ditandai dengan papul-papul kecil berdiameter 0,5-1,5 cm dan

skuama halusdengan predileksi biasanya pada badan bagian atas dan ekstremitas bagian  proksimal.Penyakit ini biasanya terjadi pada usia anak-anak, remaja dan dewasa muda tanpa riwayat psoriasis sebelumnya tetapi dapat terjadi pada eksaserbasi akut sebelum muncul psoriasis tipe plak.(1, 13, 14)  Prevalensi psoriasis gutata hanya 1,9% dari seluruh bentuk psoriasis.(2, 4) Psoriasis gutata berhubungan erat dengan  HLA-Cw6  ( Human Leucocyte Antigen-Cw6 ) dan didahului infeksi saluran nafas bagian atas atau bersamaan dengan munculnya lesi.Pencetus yang paling sering dihubungkan dengan psoriasis adalah Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus.Infeksi tenggorokan oleh organisme ini dapat menginduksi psoriasis gutata.Sejumlah produk ekstraseluler yang dihasilkan diantaranya eksotoksin pirogenik, hemolisin,

dan

enzim.Beberapa

eksotoksin

streptococcal

bekerja

sebagai

super

antigen.Substansi-substansi ini memiliki kemampuan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar.Sel T spesifik Streptococcus bermigrasi ke kulit, yang mana pada kulit sel T mengenali derivat reaktif-silang keratinosit yang menyebabkan terjadinya aktivitas inflamasi (lesi gutata). Jika  presentasi

reaktif-silang

yang

efektif

tidak

terjadi,

penyakit

akan

sembuh

dengan

sendirinya. HLA-Cw6   aktif dalam presentasi reaktif-silang pada permukaan sel dendritik, sehingga menyebabkan aktivasi antigen-spesifik CD8+ . Dengan bantuan sel CD4+, sel T CD8+ 2

dapat bermigrasi ke dalam epidermis dan bertemu dengan HLA-Cw6  pada permukaan keratinosit, sehingga menghasilkan peptida patogenik. Hal ini mengakibatkan pelepasan mediator inflamasi dari sel T CD8+  dan aktivasi keratinosit, menghasilkan perkembangan lesi psoriatik.(1, 15)

14,

Psoriasis gutata dapat sembuh sendiri, dengan resolusi spontan 6 sampai 12 minggu.Steroid

topikal dan analog vitamin D3 dapat diberikan pada pasien psoriasis gutata.(1, 2, 16) Makalah ini melaporkan satu kasus psoriasis gutata pada usia dewasa muda.

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 25 tahun, perawat, berasal dari Polman, Sulawesi Barat, datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSU Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan timbul bercak kemerahan di kaki dan badan. Kelainan kulit ini dialami sejak 1 minggu yang lalu dan sering  berulang dalam 1 tahun terakhir.Awalnya timbul bercak merah di kaki kemudian menyebar ke  badan.Bercak kemerahan disertai rasa gatal yang hilang timbul.Pasien pernah berobat ke dokter umum dan mendapat salap hidrokortison dan CTM, keluhan berkurang, namun muncul kembali setelah obat habis.Tidak ada keluhan nyeri sendi.Gigi pasien berlubang sejak 1 tahun yang lalu.Dari gigi tersebut sering keluar nanah, namun pasien tidak pernah berobat ke dokter gigi.Saat ini pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik dan tanda-tanda vital dalam  batas normal. Status dermatologis pada regio ekstremitas inferior dekstra et sisnistra dan trunkus terdapat effloresensi papul-papul dan plakat eritematosa dengan bentuk bulat, oval, dengan diameter 1-5 cm, disertai skuama halus (gambar 1-4). Fenomena tetesan lilin (+), tanda Auspitz (+), dan skor PASI ( Psoriasis Area and Severity Index)2,9. Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam batas normal.Pasien dikonsul ke dokter gigi.

3

Gambar 1

Ga\mbar 2

Gambar 1. Plakat dan papul-papul eritematosa pada ekstremitas inferior Gambar 2. Lesi pada lutut kaki kiri

Gambar 3

Gambar 4

Gambar 3. Papul-papul eritematosa bentuk gutata pada regio abdomen Gambar 4. Lesi pada daerah punggung

Diagnosis banding penyakit ini adalah psoriasis gutata, pitiriasis rosea, dan pitiriasis rubra pilaris.Untuk menegakkan diagnosa dan menyingkirkan diagnosa banding maka dilakukan  pemeriksaan histopatologi, temuan hasil pemeriksaan histopatologi berupa sediaan jaringan dilapisi epidermis dengan hiperplasia psoriasiform, hiperkeratosis,parakeratosis, timbunan netrofil pada area keratosis ini (abses Munro), hipogranulosis, papilari kulit menipis dengan  pembuluh darah papila dermis melebar dan berisi eritrosit, yang kesimpulannya menyokong suatu psoriasis (gambar 5 dan 6).

4

Gambar 5

Gambar 6

Gambar 5.Hiperplasia psoriasiform, pembuluh darah papila dermis melebar dan berisi eritrosit Gambar 6. Hiperkeratosis,parakeratosis, abses Munro

Terapi topikal yang diberikan untuk ekstremitas inferior dan badan adalah asam salisilat 3%, Inerson® cream 15 gram,lanolin 10 %, vaselin 80 gram(saat pagi dan malam). Terapi simtomatik untuk pruritusnya yaitu Interhistin® 2x1 tablet. Antibiotik diberikan setelah tindakan  biopsi yaitu ciprofloxacin2 x 500 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg. Sepuluh hari kemudian, lesi kulit pada pasien ini menunjukkan perbaikan, plak menipis, eritema dan skuama berkurang dan tidak gatal. Skor PASI 1,2. Terapi dilanjutkan dengan  betametason cream(saat pagi dan malam).

Gambar 7

Gambar 8

Gambar 7. Plak pada ekstremitas inferior menipis, eritema dan skuama berkurang Gambar 8. Papul-papul pada daerah abdomen mulai menghilang

5

DISKUSI

Psoriasis gutata sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.Dua persen penderita  psoriasis dimulai pada tahun kedua kehidupan. Psoriasis gutata sering ditemukan pada usia di  bawah 30 tahun.(1,

7)

Hal ini sesuai dengan anamnesis bahwa pasien berusia 25 tahun yang

tergolong dalam usia dewasa muda. Infeksi terutama infeksi bakteri dapat menginduksi psoriasis.Psoriasis yang dicetuskan oleh infeksi ditemukan pada 45% psoriasis.Infeksi streptococcus, terutama faringitis, merupakan infeksi yang paling sering. Streptococci dapat juga diisolasi dari tempat lain, misalnya abses gigi, selulitis perianal, dan impetigo.(2,

6, 9)

Sesuai kepustakaan, pasien ini telah mengalami gigi

 berlubang dan sering mengeluarkan nanah dari gigi tersebut sebelum timbulnya lesi kulit yang  pertama kalinya . Psoriasis gutata dapat mengenai seluruh tubuh, namun biasanya tidak melebihi setengah luas tubuh, terutama pada batang tubuh dan ekstremitas, jarang pada wajah, telinga, dan scalp. Lesi berupa sejumlah papul eritema berdiameter 0,5-1,5 cm yang muncul secara tiba-tiba dan kemudian menjadi skuama.(2,

17)

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan papul-papul eritema

 berdiameter 1-1,5 cm dan plakat eritema disertai skuama halus pada ekstremitas inferior dekstra dan sinistra serta pada batang tubuh. Gambaran histopatologis psoriasis berupa hiperplasia psoriasiform, elongasi rete ridge,  parakeratosis, dan dilatasi kapiler. Adanya sekumpulan netrofil pada daerah parakeratosis merupakan tanda patognomonik psoriasis yang dikenal dengan istilah abses Munro.(8)  Sesuai dengan hasil pemeriksaan histopatologis pada pasien ini, ditemukan tanda khas psoriasis. Mayoritas pasien psoriasis dapat diterapi dengan pengobatan topikal.Kortikosteroid topikal tunggal atau kombinasi dengan pengobatan lainnya, masih digunakan sebagai pengobatan  psoriasis di Amerika Serikat.Kortikosteroid topikal merupakan pengobatan dermatologi untuk kelainan inflamasi pada kulit.Kortikosteroid topikal bekerja menghambat respon imun lokal, mengurangi inflamasi, dan memperlambat hiperproliferasi.Asam salisilat merupakan agen keratolitik yang berguna utuk pengobatan psoriasis ringan sampai sedang.Asam salisilat adalah terapi tambahan yang dapat digunakan bersama obat lainnya, namun tidak dapat digunakan sebagai monoterapi karena hanya berguna untuk mengangkat skuama.Asam salisilat juga dapat mempercepat penetrasi agen topikal lainnya, seperti kortikosteroid topikal. Konsentrasi 2%-5%

6

 berfungsi sebagai agen keratolitik.(18,

19)

Pengobatan yang diberikan sesuai dengan kepustakaan

yaitu desoksimetason 0,5% dan asam salisilat 3%.

7

DAFTAR PUSTAKA

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. New York: McGrawHill Medical; 2008. p. 169-93. Griffiths CEM, Barker JNWN. Psoriasis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffits C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. 8 ed: Wiley Blackwell; 2008. p. 20.1-.42. Jacobson CC, Kimball AB. Epidemiology Psoriasis. In: Gordon KB, Ruderman EM, editors. Psoriasis and Psoriatic Arthritis. New York: Springer; 2005. p. 47-56. Neimann AL, Porter SB, Gelfand JM. The Epidemiology of Psoriasis. Expert Rev Dermatol2006:63-75. Dasar DPPKdLKP. Hidup dengan Psoriasis. pkplk-plb2011:1-2. James WD, Berger TG, Elston DM. Seborrheic Dermatitis, Psoriasis, Recalcitrant Palmoplantar Eruptions, Pustular Dermatitis, and Erythroderma. Andrews' Diseases of The Skin: Clinical Dematology. 10 ed. Phiadelphia: Elsevier; 2006. p. 193-201. Psoriasis. In: Wolff K, Johnson RA, editors. Fitzpatrick's Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. New York: Mc Graw Hill Medical; 2009. p. 53-61. Weedon D. The Psoriasiform Reaction Patterns. Weedon's Skin Pathology. London: Churchill Livingstone; 2010. p. 72-81. Kerkhof PCvd, Schalwijk J. Psoriasis. In: Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, Salasche SJ, Schaffer JV, Scharz T, et al., editors. Bolognia: Dermatology. 2 ed. London: Elsevier; 2008. Ackerman AB. Guttate Psorisis vs Seborrheic Dermatitis. Differential Diagnosis in Dermatopathology2007. Wu JJ, Weinstein GD. General Guidelines for Administration of Topical Agents in the Treatment of Mild-to-Moderate Psoriasis. In: Koo JYM, Lebwohl MG, Lee CS, editors. Mild-to-Moderate Psoriasis. New York: Informa Health Care; 2006. p. 29-39. Shaw JC. Psoriasis. In: Frankel DH, editor. Field Guide to Clinical Dermatology. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Buxton PK. Psoriasis. ABC of Dermatology. 4 ed. London: BMJ Books; 2003. p. 8-16. Fry L. An Atlas of Psoriasis. 2, editor. London: Taylor & Francis; 2005. Bonish BK, Nickoloff BJ. Immunopathogenesis Psoriasis. In: Gordon KB, Ruderman EM, editors. Psoriasis and Psoriatic Arthritis. New York: Springer; 2004. p. 23-30. Quinby R. Topical Therapy of Psoriasis. In: Gordon KB, Ruderman EM, editors. Psoriasis and Psoriatic Arthritis. New York: Springer; 2004. Hunter J, Savin J, Dahl M. Psoriasis. Clinical Dermatology. 3 ed. New York: Blackwell Science; 2002. p. 48-62. Givan J, Pearce D, Feldman SR. Topical Corticosteroid. In: Koo JYM, Lebwohl MG, Lee CS, editors. Mild-to-Moderate Psoriasis. NewYork: Informa Health Care; 2006. p. 41-57. Sivanesan P, Koo JYM. Treatment of Mild-to-Moderate Psoriasis with Coal Tar, Anthralin, Salicylic Acid, and Lactic Acid. In: Koo JYM, Lebwohl MG, Lee CS, editors. Mild-toModerate Psoriasis. New York: Informa Health Care; 2006. p. 1 15-22.

8