CASE REPORT “Psoriasis Arthritis”
Pembimbing : dr. Widodo Ariodhanu Sp.PD dr. dr. Wangsit Warsito Murti Sp.PD
Oeh: dr. dr. !au"ia !au "ia Andini
PRO#RAM DO$TER %&TER&S%P RS'D DR. (. )O) )A*AR+ S$M $A)'PATE& ,AMP'&# SE,ATA& -/0
$ATA $ATA PE&#A& PE &#A&T TAR
Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Psoriasis Arthritis” tepat pada aktunya! Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu tugas dalam melaksanakan program dokter internsip "umah Sakit #mum $aerah dr! %! &ob &a'ar, S() (alianda, *ampung Selatan
Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang telah meluangkan aktunya untuk untuk saya dalam dalam menyelesa menyelesaika ikan n lapora laporan n kasus kasus ini! ini!
Saya Saya menyad menyadari ari banyak banyak sekali sekali
kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan!Semoga laporan kasus ini dapat berman+aat bukan hanya untuk saya, tetapi juga bagi yang membacanya!
(alianda, anuari ./0
Penulis
DA!TAR %S%
ii
$ATA PE&#A&TAR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! i DA!TAR %S%!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ii )A) % PE&DA(','A&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/ )A) %% ,APORA& $AS'S
A! 1dentitas Pasien!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! &! Anamnesis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2! Pemeriksaan 3isik!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4 $! Pemeriksaan penunjang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 5 6! "esume!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7 3! $iagnosis (erja!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7 8! Penatalaksanaan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9 %! Prognosis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9 1! 3ollo up!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 0 )A) %%% T%&1A'A& P'STA$A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/. )A) %2 PEM)A(ASA& !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/5 DA!TAR P'STA$A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/
)A) % PE&DA(','A&
Psoriasis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh in+lamasi akut, kronik maupun in+lamasi berulang yang di tandai dengan lesi eritematous, kulit kering, skuama tebal yang meluas! *esi biasanya tertutup dengan skuama tebal berarna putih keabu-abuan! *esi sering didapatkan pada kulit kepala, kuku, ekstremitas, regio umbilikal dan sakrum! / Psoriasis artritis adalah jenis in+lamasi artritis yang terdapat sekitar /5 persen dari pasien yang memiliki lesi kulit yang
iii
disebut psoriasis! Artritis ini khususnya bisa bere+ek ke semua sendi dari tubuh dan gejala ini berbeda-beda pada setiap orang! Penelitian telah membuktikan in+lamasi berlanjut dari psoriasis artritis bisa menyebabkan kerusakan sendi! Psoriasis artritis biasanya sering terjadi pada usia antara 4.-5. tahun, tetapi juga bisa terjadi paling cepat pada masa anak-anak! *aki-laki dan perempuan sama-sama beresiko menderita psoriasis artritis! Anak-anak dengan psoriasis artritis juga beresiko terkena u:eitis! %ampir /5 persen dari pasien dengan psoriasis menderita psoriasis artritis! &erdasarkan aktu, psoriasis artritis bisa muncul sebelum kelainan kulit! 6tiologi langsung artritis psoriatika masih belum diketahui! Patogenesis psoriasis arthritis diatur oleh 2$0 ;sel T<, sama sekali tidak berhubungan dengan sel & yang biasa ditemukan pada penyakit autoimun lain! 8ambaran klinis artritis psoriatika sekitar 0.= diaali lesi kulit, pada sekitar /5= artritis timbul terlebih dahulu! $iagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis! Pada pemeriksaan akan didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku ;onikolisis, nail pit <, mata merah dan nyeri ;konjungti:itis
)A) %% STAT'S PAS%E& A. %dentitas Pasien
Nama #mur Alamat Agama Pekerjaan Status Suku bangsa Tanggal )asuk Tanggal Anamnesis
> Ny! A > 90 tahun > (alianda, *ampung Selatan > 1slam > 1"T > sudah menikah > *ampung > /5 No:ember ./9 > . No:ember ./9
iv
). Ri3a4at Per5aanan Pen4a6it Anamnesis : Alloanamnesis $euhan 'tama : lemas seluruh tubuh $euhan Tambahan : kulit gatal, terkelupas dan kemerahan seluruh tubuh,
nyeri sendi, mata merah Ri3a4at Pen4a6it Se6arang: Pasien datang ke 1nstalasi 8aat $arurat "S#$ dr! %! &ob &a'ar S() dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak / minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak mau makan dan minum! Sejak / bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh, aalnya timbul bintik-bintik kecil berarna merah tidak berisi air, namun terkadang bintik-bintik tersebut berarna putih, lalu muncul kulit terkelupas, kering dan kemerahan! Pasien juga mengeluh matanya merah dan bengkak! Selain itu pasien juga merasa kan nyeri sendi dan bengkak pada kedua tangan dan kaki berbentuk seperti sosis sehingga pasien sulit untuk berjalan yang sudah dirasakan sejak / tahun yang lalu! Selain itu pada kuku pasien juga tampak perubahan arna kuku, cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta adanya kuku yang terlepas! (eluhan tidak diperberat oleh cuaca, akti:itas, maupun makanan tertentu! Ri3a4at Pen4a6it Dahuu : pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya,
hal ini sering berulang sejak / tahun terakhir! "iayat alergi makanan, obat dan cuaca disangkal Ri3a4at Pen4a6it $euarga > keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien! "iayat alergi pada keluarga disangkal! Ri3a4at $ebiasaan Sosia > Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga! C.
Pemeri6saan !isi6 Status Present (eadaan umum > Tampak sakit sedang
-
?ital sign Tekanan darah > //.@0. mm%g Nadi > 0 B@menit "" > . B@menit Suhu > 47,0o 2 8i'i > Normoeight Status #enerais (epala )ata > (onjungti:a anemis ;C@C<, sklera ikterik ;-@-<, pupil isokor, re+leks pupil ;C@C<
v
-
-
%idung )ulut *eher Pembesaran (8& ?P Trakhea
> normal, na+as cuping hidung ;-<, de+ormitas ;-< > (ering, sianosis ;-< > tidak ada pembesaran (8& colli > tidak ada peningkatan > de:iasi ;-<
Thoraks 1nspeksi Palpasi
> simetris, retraksi intercostals ;-@-<,
> 1ctus cordis teraba pada 12S 5 midcla:icula sinistra
Perkusi
> sonor pada seluruh lapangan paru, redup, batas jantung normal,
Auskultasi
> ?es ;C@C<, h ;-@-<, "h ;-@-<&unyi jantung 1-11 reguler, murmur ;-<, gallop ;-<
-
-
Abdomen 1nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6Btremitas
> > > > >
datar supel, nyeri tekan ;-<, Timpani &ising usus ;C< dactylitis ;C<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi
kecil ;C<, nyeri sendi ;C< Status ,o6ais
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular, terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata!
D.
Pemeri6saan Penun5ang (ematoogi 7/89//9-/0
-
-
%emoglobin> D, g@d* *eukosit > //!9..@mm 4 8$S > 5 mg@dl #reum > 4/ mg@dl 2reatinin > .,D mg@dl
E. Resume Pasien Ny! A usia 90 tahun datang ke 1nstalasi 8aat $arurat "S#$ dr! %! &ob
&a'ar S() dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak / minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak mau makan dan minum! Sejak / bulan sebelum masuk rumah
vi
sakit pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh, aalnya timbul bintik-bintik kecil berarna merah tidak berisi air, !namun terkadang bintik-bintik tersebut berarna putih, lalu muncul kulit terkelupas, kering dan kemerahan! Pasien juga mengeluh matanya merah dan bengkak! Selain itu pasien juga merasakan nyeri sendi dan bengkak pada kedua tangan dan kaki berbentuk seperti sosis sehingga pasien sulit untuk berjalan yang sudah dirasakan sejak / tahun yang lalu! Selain itu pada kuku pasien juga tampak perubahan arna kuku, cekungan - cekungan kecil pada kuku, serta adanya kuku yang terlepas! Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, hal ini sering berulang sejak / tahun terakhir! "iayat alergi makanan, obat dan cuaca disangkal! "iayat alergi pada keluarga disangkal! Pemeriksaan +isik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, 82S 6 ?5)7!Tanda :ital didapatkan tekanan darah //.@0. mm%g, nadi 0 B@menit, "" . B@menit, suhu 47,0 o2! Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungti:a anemis! Pada pemeriksaan thoraks dan abdomen dalam batas normal! Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan dactylitis ;C<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi ;C D, g@dl, leukosit > //!9..@mm 4, 8$S > 5 mg@dl, ureum > 4/ mg@dl, dan creatinin > .,D mg@dl!
!. Diagnosis
Psoriasis Arthritis
#. Diagnosis )anding 9 "heumatoid Arthritis
- Esteoarthritis - Ankylosing Spondylitis
(. Penataa6sanaan /! #mum - Tirah baring,
! )edikamentosa
vii
-
-
1?3$ Na2l .,D= C $eBketopro+en 5. mg gtt BB@m Amino+luid / +ls@ jam 1nj! "anitidin 5. mg@/ jam 1nj! $eBametason / amp@0 jam 1nj! (etorolac / amp@0 jam *oratadine B / tab San+uliF 4 B / tab Sucral+at syr 4 B 21
%. Prognosa
-
Guo ad :itam Guo ad +unctionam Guo ad sanationam
H dubia ad bonam H dubia ad bonam H dubia ad bonam
!O,,OW 'P (AR% ; T#, /<;//; -/0
CATATA&
T%&DA$A&
S; $euhan 8atal seluruh tubuh, nyeri sendi O;Status present (# > tampak sakit sedang (es > compos mentis T$ >//.@9. mm%g Nadi >0 B@menit "" >.B@menit o T>47,9 2
6Btremitas
-
-
>
-
dactylitis ;C<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi ;C<
-
Th@ 1?3$ Na2l .,D= C $eBketopro+en 5. mg gtt BB@m Amino+luid / +ls@ jam 1nj! "anitidin 5. mg@/ jam 1nj! $eBametason / amp@0 jam 1nj! (etorolac / amp@0 jam *oratadine B / tab San+uliF 4 B / tab Sucral+at syr 4 B 21
Status ,o6ais
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat
skuama
tebal
diatasnya, distribusi generalisata!
/0;//;
A; Psoriasis Arthritis S; $euhan
Th@
viii
-/0
8atal seluruh tubuh, nyeri sendi O;Status present (# > tampak sakit sedang (es > compos mentis T$ >/.@D. mm%g Nadi >0. B@menit "" >.B@menit o T>47,5 2 6Btremitas
-
-
>
-
dactylitis ;-<, onychodystrophy ;C<,
-
kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi -
;C< Status ,o6ais
1?3$ Na2l .,D= C $eBketopro+en 5. mg gtt BB@m Amino+luid / +ls@ jam 1nj! "anitidin 5. mg@/ jam 1nj! $eBametason / amp@0 jam 1nj! (etorolac / amp@0 jam 1nj! Pantopra'ole / :ial@ jam *oratadine B / tab San+uliF 4 B / tab Sucral+at syr 4 B 21 2ek albumin
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat
skuama
tebal
diatasnya, distribusi generalisata!
/=;//; /0
A; Psoriasis Arthritis S; $euhan nyeri sendi O;Status present (# > tampak sakit sedang (es > compos mentis T$ >/4.@0. mm%g Nadi >0. B@menit "" >.B@menit o T>47,9 2
-
6Btremitas
>
dactylitis ;C<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi ;C<
-
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi Status ,o6ais
Th@ 1?3$ $5= C Neurosanbe gtt BB@m Amino+luid / +ls@ jam 1nj! "anitidin 5. mg@/ jam 1nj! $eBametason / amp@0 jam 1nj! (etorolac / amp@0 jam 1nj! Pantopra'ole / :ial@ jam 1nj! )etil Prednisolone I amp@/ jam 1nj! 3urosemid / amp@/ jam *oratadine B / tab San+uliF 4 B / tab Sucral+at syr 4 B 21 2etiri'ine / B / tab (alipar / B / tab
ix
irregular,
terdapat
skuama
tebal
diatasnya, distribusi generalisata! ,aboratorium : Albumin > /,0 g@dl A; Psoriasis Arthritis />;//; -/0
S; $euhan nyeri sendi O;Status present (# > tampak sakit sedang (es > compos mentis T$ >//.@9. mm%g Nadi >0 B@menit "" >.B@menit o T>47,9 2
-
6Btremitas
>
dactylitis ;-<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi ;C<
-
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular, terdapat skuama tebal diatasnya, distribusi generalisata! Status ,o6ais
Th@ 1?3$ $5= C Neurosanbe gtt BB@m Amino+luid / +ls@ jam 1nj! "anitidin 5. mg@/ jam 1nj! $eBametason / amp@0 jam 1nj! (etorolac / amp@0 jam 1nj! Pantopra'ole / :ial@ jam 1nj! )etil Prednisolone I amp@/ jam 1nj! 3urosemid / amp@/ jam *oratadine B / tab San+uliF 4 B / tab Sucral+at syr 4 B 21 2etiri'ine / B / tab (alipar / B / tab Albu+orce 4 B / tab
A; Psoriasis Arthritis -;//; -/0
S; $euhan nyeri sendi berkurang O;Status present (# > tampak sakit ringan (es > compos mentis T$ >/4.@0. mm%g Nadi >0. B@menit "" >.B@menit o T>47,5 2
6Btremitas
-
Th@ 2lindamycin B / tab )etil prednisolon 4 B 0 mg $eBketopro+en 4 B / tab "anitidin B / tab *oratadin / B / tab Paracetamol 4 B / tab
>
x
dactylitis ;-<, onychodystrophy ;C<, kekakuan sendi kecil ;C<, nyeri sendi ;C< Status ,o6ais
patch eritema ukuran numular hingga plakat berbatas tidak tegas, tepi irregular,
terdapat
skuama
tebal
diatasnya, distribusi generalisata!
A; Psoriasis Arthritis
)A) %% T%&1A'A& P'STA$A
xi
Psoriasis merupakan penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersi+at kronis dan residi+, yang penyebabnya adalah autoimun! Psoriasis kronis tidak hanya menyerang kulit tetapi pada sekitar /.- .= penderita juga menyebabkan komplikasi radang sendi yang disebut psoriasis arthritis! Psoriasis arthritis adalah peradangan kronis pada sendi yang dipicu oleh imunologis yang terjadi pada orang dengan psoriasis! 1nsiden psoriasis arthritis di 6ropa yaitu 4-9=, #SA /-= dari seluruh populasi! / Pada sekitar .= pasien, peradangan sendi timbul biasanya beberapa tahun setelah mani+estasi penyakit kulit, tetapi psoriasis arthritis juga dapat timbul dengan atau tanpa tanda dan gejala pada kulit!
Etioogi
6tiologi langsung psoriasis arthritis masih belum diketahuiJ dapat disebabkan oleh kombinasi beberapa +aktor seperti genetik - pada 5.= pasien psoriasis arthritis ditemukan gen marker %*A &-9 dan juga beberapa gen yang juga diturunkan antara lain %*A-27, &40, &4DJ sistem imun, +aktor lingkungan, trauma keras ;deep-(oebner phenomenon<, +aktor stres psikologis, stres metabolik, serta konsumsi alkohol, rokok, obat ;beta bloker, lithium, anti malaria, penghentian steroid mendadak
Pato?isioogi
Proses terjadinya in+lamasi dan kerusakan jaringan lunak pada psoriasis arthritis dimulai dari terperangkapnya antigen peptida yang di keluarkan oleh sel T 2$0 dari molekul major histocompatibility compleB ;)%2< kelas 1 pada sel sendi! Terjadinya akti:asi sel T dan perluasan ganda menyebabkan pengikatan antigen non-speci+ic 2$ dan 2$0 dari sel T, angiogenesis dan pengikatan monosit dengan terlepasnya sitokin dan kemokin! Akti:asi dari makro+ag terlihat meleati sitokin seperti inter+eron ;13N<- ! Pengakti+an makro+ag mengeluarkan sitokin
seperti tumor necrosis +actor ;TN3<- , interleukin-/ dan interleukin 7! %al tersebut membuat gen bekerja dalam sel untuk mengubah struktur dari sendi menyebabkan in+lamasi, +ibrosis, +ormasi tulang yang baru, erosi dan osteolisis!
xii
#ambaran 6inis dan tipe
8ambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 0.= diaali lesi kulit, pada sekitar /5= arthritis timbul terlebih dahulu! *esi kuku seperti onikodistro+i sering mengarah ke arthritis! Sendi yang meradang terasa nyeri, panas, bengkak, eritema, biasanya yang terkena adalah sendi jari tangan dan kaki sehingga jari berbentuk sosis! Ada sindrom SAP%E ;Syno:itis, Acne Pustulosa, %iperostosis, Esteitis< dengan acne pustulosa
telapak
kaki
dan
tangan,
peradangan
sendi
serta
penebalan
tulang!5,7,0,D,//,/
Terdapat lima tipe psoriasis arthritis 5,0,D,/> /! Artritis Simetris> ditemui pada sekitar /5-9.= kasus, menyerupai artritis rheumatoid tetapi lebih ringan dan lebih sedikit de+ormitas! #mumnya mengenai beberapa pasang sendi secara simetris yang dapat menyebabkan disabilitas gerak! ! Artritis Asimetris> ditemui pada sekitar 4.-5.= kasus, mengenai beberapa sendi dan tidak simetris! Sendi menjadi nyeri, panas, eritema, pada tangan dan kaki berbentuk sosis, tipe ini umumnya ringan! 4! $istal 1nterphalangeal Predominant ;$1P<> ditemui pada sekitar 55-9.= kasus, mengenai sendi distal jari tangan dan jari kaki ;sendi terdekat dari kuku<, dibedakan dari osteoartritis karena adanya kelainan khas kuku yaitu nail pit dan onikolisis! ! Spondylitis> ditemui pada sekitar 5-44= kasus, peradangan di kolumna spinalis, dimulai dari kekakuan leher, punggung, sakroiliaka sampai sulit dan nyeri saat bergerak! 5! Artritis mutilans> ditemui sekitar pada 4-5= kasus, merupakan tipe paling berat, terjadi de+ormitas dan destruksi sendi terutama pada sendi kecil tangan dan kaki!
Diagnosis
$iagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis! Pada pemeriksaan akan didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku ;onikolisis, nail pit <, mata
xiii
merah dan nyeri ;konjungti:itis
Terapi
Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi pembengkakan, membantu menjaga +ungsi sendi tetap normal! Pengobatan dasar umumnya adalah EA1NS ;Ebat Anti 1n+l amasi Non Steroid< disertai +i sioterapi! ika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi obat potensi kuat seperti methotreBate, agen biologis ;etarnecept, adalimumab, dll K EA1NS ;Ebat Anti 1n+l amasi Non Steroid<> 1bupro+en .. mg per oral ;PE<, kali@hariJ )eloBicam 9,5-/5 mg PE, kali@hariJ 2EL- inhibitor> 2elecoBib /..-.. mg PE - kali@ hari! 2EL- inhibitor mempunyai lebih sedikit e+ek samping lambung! K )ethotreBate> dapat diberikan peroral atau injeksi intra muskular! $osis inisial 9,5 mg per minggu untuk memantau gejala toksisitas atau sensiti:itas! ika tidak ada, berikan dosis 4 B ,5 mg dengan inter:al / jam dalam seminggu dengan dosis total 9,5 mg! ika tidak tampak perbaikan, dosis dinaikkan ,5-5 mg per minggu, dosis maksimal /,5-/5 mg per minggu! $iberikan tambahan asam +olat
xiv
/-5 mg@hari saat tidak minum methotreBate untuk mengurangi e+ek samping mual, muntah dan melaan e+ek makrositik pada eritrosit! Terapi methotreBat harus disertai pemeriksaan darah rutin, +ungsi hati ;minimal S8ET dan S8PT< setiap dua minggu karena risiko supresi sumsum tulang dan gangguan +ungsi hati, dihentikan jika jumlah leukosit kurang dari 45..@mm4! K Agen biologis> inhibitor TN3-M ;etanercept< 5 mg dua kali seminggu! Agen biologis lain antara lain ale+acept, e+ali'umab, in+l iBimab, dan adalimumab! K 6tretrinat> merupakan deri:at :itamin A, e+ekti+ untuk kasus berat tetapi bersi+at teratogenik! 6tretrinat juga menetap dalam tubuh dalam jangka lama, oleh karena itu anita sebaiknya tidak hamil selama pengobatan dan minimal 4 ;tiga< tahun setelah pemakaian dihentikan! K 3ototerapi> tidak dapat berdiri sendiri, harus dikombinasi dengan terapi oral, antara lain Narro &and #?&, P#?A ;PsoralenC#ltra ?iolet A mempunyai e+ek imunosupresi+ dengan dosis 7 mg@(g&&! Ebat ini bersi+at ne+rotoksik dan hepatotoksik, juga menaikkan tekanan darah! K *e+lunomide> merupakan obat anti sel T yang ber+ungsi mengatur proses in+lamasi melalui hambatan produksi sel T oleh sitokin! $osis satu tablet . mg perhari! &iasanya diperlukan 0-/ minggu untuk mengobser:asi e+ek obat! 6+ek samping paling sering adalah diare, atau gangguan saluran cernaJ jika diare sangat berat sampai dehidrasi maka obat harus dihentikan! Ebat ini juga mempunyai e+ek menekan sumsum tulang, meningkatkan tekanan darah serta hepatotoksik! Pemeriksaan darah, +ungsi ginjal dan +ungsi hati harus dilakukan rutin selama mengkonsumsi obat! K Sul+asala'ine> obat kombinasi sul+a dan asam asetilsalisilat yang secara spesi+ik dibuat untuk artritis! Sul+asala'ine membantu mengurangi gejala in+l amasi, tetapi e+ek terhadap lesi kulit psoriasis belum diketahui! $osis B 5.. mg sehari ; g@hari
xv
Selain terapi obat juga diet untuk mengontrol berat badan agar tidak menambah beban
sendi!
Suplemen :itamin
$
dapat
memperbaiki
dan membantu
pembentukan sel tulang! )erokok, minum alkohol, makanan terlalu berlemak, terlalu manis dan asin harus dihindari! Perbanyak konsumsi sayur-sayuran dan buah karena kandungan :itamin, mineral dan antioksidannya yang tinggi!
Prognosis
Prognosis tergantung pada beberapa +aktor! ika psoriasis arthritis dapat didiagnosis sedini mungkin dan diterapi sehingga +ungsi sendi tetap normal maka prognosis dubia ad bonamJ &eberapa +aktor yang memperburuk prognosis yaitu onset usia muda, jumlah sendi yang terkena, dan adanya peradangan tulang belakang!D,/
)A) %%% PEM)A(ASA&
xvi
A. Aspe6 Diagnosis $iagnosis terutama dari anamnesis dan gambaran klinis! Pada pemeriksaan akan
didapatkan rasa letih seluruh badan, nyeri, bengkak tendon, jari-jari tangan dan kaki, gambaran jari tangan dan kaki seperti sosis disebut dactylitis, kaku sendi, keterbatasan gerak terutama pagi hari, perubahan kuku ;onikolisis, nail pit <, mata merah dan nyeri ;konjungti:itis
yaitu
peradangan
muskuloskeletal
;sendi,
kolumna
:ertebrae,
enthesitides< dan memenuhi setidaknya tiga dari kriteria sebagai berikut> /! Terdapat psoriasis pada kulit - Psoriasis saat ini ; poin< - "iayat psoriasis ;/ poin< - "iayat psoriasis dalam keluarga ;/ poin< ! Psoriasis kuku ;/ poin< 4! "heumatoid +aktor tidak terdeteksi ;/ poin< ! $actylitis ;pembengkakan pada jari tangan atau kaki< - $actylitis saat ini ;/ poin< - "iayat dactylitis ;/ poin< 5! Terdapat gambaran radiologi ossi+ikasi pada sendi ;/ poin< Pada pasien ini didapatkan lemas seluruh tubuh sejak / minggu sebelum masuk rumah sakit! Sejak / bulan sebelum masuk rumah sakit terdapat keluhan kulit yang kering, gatal, merah dan bersisik serta mata yg merah! Pada jari tangan dan kaki didapatkan sendi yang merah, bengkak, nyeri dan sulit digerakkan! Sendi yang membengkak tampak membesar sehingga tampak seperti sosis ;sausage +inger atau dactylitis
xvii
biasanya baru terlihat pada stadium lanjut, berupa “pencil in a cup”. Psoriasis arthritis dibedakan dari artritis rematoid karena +aktor rematoidnya negati+ dan tidak ditemukan nodul rematoid, terdapat lesi kulit dan kuku, serta sendi yang terkena juga lebih ke distal! Pada pemeriksaan darah pasien
didapatkan
hemoglobin D, gr@dl, leukosit //!9..@mm4, ureum 4/ mg@dl, kreatinin .,D mg@dl, 8$S 5 mg@dl! Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan +aktor rematoid, arthrocentesis, dan rontgen karena tidak adanya +asilitas pemeriksaan tersebut di rumah sakit! Psoriasis adalah penyakit kulit yang ditandai bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar berlapis dan transparan, bersi+at kronis dan residi+ yang penyebabnya adalah autoimun! Psoriasis arthritis adalah peradangan kronis pada sendi yang dipicu oleh imunologis yang terjadi pada orang dengan psoriasis! 8ambaran klinis psoriasis arthritis sekitar 0.= diaali lesi kulit, pada sekitar /5= arthritis timbul terlebih dahulu! 1n+lamasi yang mendasari psoriasis artritis adalah sangat jelas dibaa oleh 2$0 sel T dan didasari dengan masuk dan terakti:asinya sel T pada 4 lokasi target > jalan masuk ;celah +ibrocartilago dari ligament, tendon, dan +asia< cairan sino:ial dari sendi peri+er dan tulang belakang serta sacroiliac joint! 8ejala yang timbul pada pasien psoriasis arthritis dapat menyerupai rheumatoid arthritis yang membedakan keduanya yaitu pada psoriasis arthritis ditemukan adanya dactylitis, enthesitis, dan kelainan pada kuku yang jarang ditemukan pada rheumatoid arthritis! Selain itu juga pada rheumatoid arthritis ditemukan adanya rheumatoid +actor yang tidak ditemukan pada psoriasis arthritis! $iagnosis banding yang kedua adalah ostheoartritis! 8ejala yang timbul pada psoriasis arthritis juga dapat menyerupai osteoarthritis! (ekakuan pada pagi hari dapat terjadi pada kedua penyakit tetapi pada psoriasis arthritis biasanya terjadi setelah perjalanan yang panjang dengan kendaraan bermotor sedangkan pada osteoarthritis kekakuan cenderung terjadi dengan akti:itas sendi! 1nsidensi psoriasis arthritis sama baik pada pria maupun anita sedangkan osteoarthritis tangan dan kaki lebih sering terjadi pada anita! 6nthesitis, dactylitis, dan sacroilitis umumnya tidak ada pada pasien dengan osteoartritis! Selain itu gambaran klinik psoriasis arthritis juga
xviii
menyerupai ankylosing spondylitis, tetapi pasien dengan psoriasis arthritis seringkali bersi+at asimptomatik, simetris, dan cenderung lebih ringan! Perubahan kuku yang terjadi pada pasien dengan psoriasis arthritis tidak ada pada pasien dengan ankylosing spondylitis! )eskipun keterlibatan aksial pada kebanyakan pasien! &ila dibandingkan dengan pasien dengan ankylosing spondylitis pasien dengan psoriasis arthritis jarang memiliki gangguan mobilitas atau berkembang menjadi ankilosis ;kehilangan ruang sendi total
). Aspe6 Terapi Terapi psoriasis arthritis ditujukan untuk menghilangkan nyeri, mengurangi
pembengkakan, membantu menjaga +ungsi sendi tetap normal! Pengobatan dasar umumnya adalah EA1NS ;Ebat Anti 1n+lamasi Non Steroid< disertai +isioterapi! ika masih berlanjut bahkan sampai destruksi sendi maka diberi obat potensi kuat seperti methotreBate dan agen biologis ;etarnecept, adalimumab, dll
pasien
diberikan
adalah obat analgesik,
deBketopro+en
antiin+lamasi
5.mg@/jam!
dan antipiretik yang
$eBketopro+en
termasuk
golongan
antiin+lamasi nonsteroid ;EA1NS
prostaglandin dengan
penghambatan jalur siklooksigenase! $eBketopro+en 1njeksi diindikasikan untuk pengobatan gejala nyeri dengan intensitas nyeri akut, pada keadaan dimana pemberian peroral tidak memungkinkan! Pada pasien diberikan cairan amino+luid! (andungan amino+luid yaitu Per * 8lucose 95 g, total +ree amino acids 4. g, total nitrogen !9 g, essential@nonessential amino acids /! g, branched-chain amino acids 4.= @! 6nergi> . kkal! 1ndikasi amino+luid sebagai Suplai elektrolit, glukosa, asam amino pada kondisi dimana asupan oral tidak adekuat, sebelum dan sesudah operasi! Pasien juga diberikan cairan hydromal dengan komposisi Per /... m* Na /4. meF, 2l /.D meF, ( meF, 2a !9 meF, lactate . meF, maltose 5. g, ;Na2l 7 g, (2l .!4 g, 2a2l .! g, Na lactate 4!/ g, ater +or inj /,... m* / mEsm!
xix
6nergi> . kkal! 1ndikasi hydromal yaitu mlengkapi atau memperbaiki kekurangan :ol cairan ekstraseluler dan atau interstisial! Suplementasi kalori, elektrolit air! Pasien juga diberikan ce+uroBime /gr@jam! 2e+uroBime merupakan antibiotik golongan cephalosporin generasi kedua! Antibiotik ini memiliki spektrum luas, akti+ terhadap bakteri gram negati+ mapun gram positi+! )ekanisme aksi ce+uroBime adalah dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins ;P&P< yang menghambat transpeptidasi tahap terakhir dari sintesis peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dan mencegah pembentukan dinding sel yang mengakibatkan kematian sel bakteri! 2e+uroBime diberikan sebagai pro+ilaksis terhadap in+eksi bakteri! Pasien ini diberikan terapi berupa kortikosteroid injeksi intra:ena berupa metilprednisolon 7,5-7,5-.mg, Namun hal ini tidak sesuai dengan teori yang menyebutkan pemberian kortikosteroid merupakan kontra indikasi pada penderita psoriasis artritis, dimana salah satu e+ek samping pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan osteoporosis, sedangkan pada penderita psoriasis artritis sudah mengalami kelainan struktur tulang dan sendi, sehingga hal ini akan memperberat kerusakan sendi dan tulang pada pasien! )etilprednisolon yang diberikan pada pasien merupakan golongan glukokortikoid dengan potensi mineralokortikoid .! Artinya obat ini tidak mempengaruhi elektrolit cairan ekstrasel dan
tidak
menyebabkan retensi natrium! Penggunaan metilprednisolon sebagai kortikosteroid sistemik
diperbolehkan,
mineralokortikoid
yang
karena
golongan
berhubungan
tersebut
dengan
retensi
tidak
memiliki
natrium
dan
e+ek tidak
memperberat kondisi hipertensi pada pasien!/4,/ %al ini dikarenakan obat tersebut mempunyai e+ek imunosupresan dan anti-in+lamasi dan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan topikal! // Namun, pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien ini harus berhati-hati dikarenakan adanya rebound flare dan peningkatan keparahan penyakit merupakan +enomena yang terjadi setelah penghentian steroid sistemik, sehingga untuk mencegah hal tersebut harus di tapering off. adi, meskipun sementara e+ekti+, steroid sistemik ;oral atau parenteral< umumnya harus dihindari pada orang tua dan anak-anak dengan dermatitis atopik karena e+ek jangka panjang yang merugikan!
xx
8ejala pruritus yang merupakan keluhan utama pada pasien dapat diakibatkan oleh sel peradangan, ambang rasa gatal yang rendah akibat kekeringan kulit, perubahan kelembaban udara, keringat berlebihan, dan juga +aktor stres! (ekeringan yang terjadi pada penderita eritroderma diduga terjadi akibat kadar lipid epidermis yang menurun, trans epidermal water loss meningkat, skin capacitance ;kemampuan stratum korneum mengikat air< menurun, terlebih karena pasien berusia tua! (ekeringan kulit ini menyebabkan ambang rangsang gatal menjadi relati+ rendah dan
menimbulkan
sensasi
untuk
menggaruk, dimana garukan
ini
dapat
menyebabkan kerusakan saar kulit sehingga memudahkan mikroorganisme dan bahan iritan@alergen lain untuk masuk ke dalam kulit! Pada pasien diberikan antihistamin oral yakni loratadin / B / tab dan cetiri'ine / B / tab! Pemberian antihistamin dapat mengurangi rasa gatal pada pasien sehingga resiko untuk timbulnya ekskoriasi karena garukan berkurang, dan resiko in+eksi juga berkurang! Pasien juga mendapat injeksi ranitidin / ampul@/ jam dan *ansopra'ole / :ial@jam! %al ini sesuai dengan teori yang menyebutkan e+ek samping penggunaan kortikosteroid terhadap saluran cerna bisa menyebabkan hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum@per+orasi, pankreatitis, ileitis regional, colitis ulserati+!/ Penggunaan "anitidin diberikan sebagai histamin antagonis reseptor % yang bekerja dengan cara menghambat kerja histamine secara kompetiti+ pada reseptor %, ranitidine akan menurunkan produksi asam lambung tersebut dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung! *ansopra'ole diberikan sebagai pompa proton inhibitor;PPi< yang bekerja menghambat asam lambung dengan cara berikatan dengan %C@(C ATP Ase!
xxi
DA!TAR P'STA$A
/! &uBton P(! oint $isease in Psoriasis! A&2 o+ $ermatology, th ed! &) &ooks 1nc, ..4Jpp!//-! ! $juanda A! $ermatosis eritroskuamos! 1n> 1lmu (esehatan (ulit dan (elamin, 7th ed! 3(#1 Publ, ./.Jpp!/0D-D5! 4! 6rner ! A Practical approach to monitoring patients on biological agents +or the treatment o+ Psoriasis! #"*> !jcadonline!com@apractical-approach-tomonitoring-patients-onbiological-agents-+or-the-treatment-o+-psoriasis@Omore9/D!html ;last updated August ./.J accessed Ectober D, ./4< ! 8akrodger $! Psoriasis! $ermatology an illustrated colour teBt, 4rd ed! 2hurchill *i:ingstone Publ, ..Jpp!0-D! 5! %ammadi AA! Psoriatic Arthritis! #"*> !emedicine!medscape!com@article@44/.49-o:er:ie!html ;last updated )arch D,.//J accessed Ectober D, ./4< 7! %unter , Sa:in , $ahl )! Psoriasis! 2linical $ermatology, 4rd ed! &lackell Publ, ..4Jpp!0-7!
xxii
9! (eneth AA! Psoriasis! )anual o+ $ermatologic Therapeutics, 9th ed! *ippincott WilliamsWilkins, ..9Jpp!/75-94! 0! )artin $! Psoriatic arthritis! #"*> !hopkins-artritis!org@artritisin+o@psoriatic-artritis!html ;accessed Ectober D, ./4< D! National Psoriasis 3oundation! $iagnosing Psoriatic Arthritis! #"*> !psoriasis!org@psoriatic-artritis@diagnosis!html ;accessed Ectober D, ./4< /.! Toole ! Psoriatic Arthritis Treatment! #"*> !psoriaticartritisguide!ca@treatment!html ;last updated uly D,..0J accessed Ectober D, ./4< //! Wol+ (, ohnson "A! Psoriatic Arthritis! 2olor Atlas Synopsis o+ 2linical $ermatology, 7th ed! )c8ra-%ill 1nc, ..DJpp!79-D! /! Wol+ (, 8oldsmith * A, (at' S 1! Psoriatic arthritis! 3it'patricks $ermatology in 8eneral )edicine, 9th ed! )c8ra-%ill 1nc, ..0Jpp!/D-.7!
xxiii
