FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE KINESIOLOGÍA SEDE TALCA
CLÍNICA IV 2013 GUÍA DE ESTUDIO “Prueba
De Tolerancia Ortostática En Pacientes De Unidades Críticas”
INTRODUCCIÓN En personas sanas cuando cambian de posición horizontal a sentado, 300 a 800 ml de sangre se detienen en las extremidades inferiores, pero la contracción muscular incrementa el retorno venoso de sangre hacia el corazón previniendo la hipoperfusión de los órganos nobles. El mantenimiento de la presión sanguínea en los cambios de posición esbastante compleja, y depende de las respuestas sensitiva cardiaca, vascular, neurológica, muscular y humoral, las que deben suceder en forma rápida y coordinada.3, 8 El Sistema Nervioso Autónomo responde a los cambios de posición produciendo vasocontracción arterial y venosa, incrementando la frecuencia y contractibilidad cardiaca. Cuando estos mecanismos de regulación fallan, o cuando el paciente se encuentra hipovolémico, puede presentarse la Hipotensión Ortostática. En estos casos, la oposición de la gravedad al retorno venoso produce una caída de la presión sanguínea, apareciendo además los signos de hipoperfusión cerebral.8 La Tolerancia Ortostática es la respuesta o tolerancia del organismo a los cambios de posiciones, específicamente hacia la verticalización desde una posición más baja. La respuesta negativa a este cambio posicional u ortostatismo positivo, está definido como la presencia de hipotensión ortostática, caracterizada por la caída de la PAS en 20 o más mmhg y/o la caída de la PAD en 10 o más mmhg por un tiempo mayor a tres minutos luego de producido dicho cambio de posición. Estas alteraciones hemodinámicas pueden ir acompañadas por signos de hipoperfusión cerebral tales como mareo, debilidad, visión borrosa o síncope,1,3,8 sin embargo se ha descrito que la Hipotensión Ortostática puede cursar también como una condición asintomática.1,3,8 Dentro de las causas de la hipotensión ortostática principalmente descritas se encuentran el reposo prolongado, la falla cardiaca, hipovolemia, fiebre, sepsis, causas neurológicas y humorales, uso de medicamentos y drogas, 8 todas ellas presentes en la mayoría de los pacientes Crítico. En la Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador, se ha validado la Prueba de Tolerancia Ortostática diseñada por el Dpto. de kinesiología intensiva, como un instrumento que permite detectar y objetivar la presencia de ortostatismo positivo, así como una herramienta imprescindible para determinar y precisar los momentos en el proceso de readaptación al esfuerzo físico y actividades de la vida diaria.
1.- DEFINICIÓN HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA La Hipotensión Ortostática se define como la disminución de la Presión Arterial Sistólica (PAS) en 20 mmhg o más y/o la disminución de la Presión Arterial Diastólica (PAD) en 10 mmhg o más, dentro de los tres primeros minutos de ser expuesto a un stress ortostático. Esto asociado o no a signos de hipoperfusión cerebral (mareo, visión borrosa,debilidad, síncope).1, 2, 3,4. 2.- DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA. La prueba consiste en el cambio de posición del paciente del decúbito supino al sedente borde cama, con asistencia del kinesiólogo, y registro de las variables clínicas (mareo, visión borrosa, debilidad, síncope) y hemodinámicas (FC, PAS, PAD, PAM, SAT) en forma previa, durante y posterior a la prueba.5 3.- OBJETIVO Objetivar la respuesta ortostática en los pacientes previo a la movilización, para determinar el momento más adecuado de la sedestación y bipedestación de éstos.5 4. - PROCEDIMIENTO Paciente en posición supina, que haya permanecido en ésta posición por al menos 5 minutos, se le controlan las variables Hemodinámicas Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial Sistólica, Diastólica, Media y Saturación. A continuación se procede a sedestar al paciente al borde de la cama con asistencia del kinesiólogo. Al 1º, 3º y 5º minuto del cambio de posición se realiza un seguimiento de las variables hemodinámicas ya mencionadas además de la aparición de síntomas clínicos de hipoperfusión cerebral (mareo, debilidad, visión borrosa y síncope). Si el paciente no presenta hipotensión ortostática se continúa con la prueba, procediendo a la bipedestación y realizando los controles de las variables a los minutos 1º, 3º y 5º. Si el paciente presenta hipotensión ortostática a la sedestación se le devuelve a la posición supino y se reintenta la prueba en 24 hrs. (al día siguiente). Si el paciente presenta ortostatismo en la posición bípeda se le devuelve a la posición supina, pasando por la posición sedente y se reintenta a las 24 horas desde el inicio; si no presenta hipotensión ortostática en bípedo se puede evaluar la tolerancia a la sedestación prolongada, pre marcha y marcha.5 5.-INDICACIONES 5.1.- Pacientes en reposo que se encuentre hemodinámicamente estable. 5.2.- Paciente con indicación de movilización: post quirúrgico, movilización precoz, pre alta. 5.3.- Paciente con hipoventilación pulmonar, que se beneficiaría con la sedestación. 5.4.- Pacientes que hayan cursado con un Síndrome Coronario Agudo que evolucionan sin ángor ni alteraciones eléctricas. 5.5.- Pacientes post ACV estables en patología de b ase. 6.- CONTRAINDICACIONES 6.1.- Inestabilidad Hemodinámica y eléctrica.
6.2.- Angor 6.3.- Sepsis 6.4.- Estados Febriles 7.- HOJA DE REGISTRO FICHA CLINICA PACIENTE Nombre: RUT: Edad: Sexo: Nº de Ficha: Nº de caso: Diagnóstico de Ingreso:……………………………. Fecha Hospitalización:………………..…:…….…… Día estada Unidad:………………………………….. Fecha 1º intento movilización:……………………… Fecha 2º intento movilización:……………………… Fecha 3º intento movilización:………………………
8.- REFERENCIAS 1. - The Consensus Committee of the American Autonomic Society the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure autonomic failure multiple Systems atrophy. Neurology 1996; 46:1470. 2. - B.M.T. Deegan, M. O’Connor, T. Donnelly, S. Carew, A. Costelloe, T. Sheehy, G. O´ Laighin and D. Lyons. Orthostatic hypotension: a new classification system. Europace 2007; 937 – 941. 3. - R. Freeman. Neurogenic Orthostatic Hypotension. N Engl J Med 358:615 -24, February 7, 2008 4. - Naschitz JE, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. Postgrad Med J. 2007 Sep; 83(983):568-74 5.- Albrecht R, Ramírez M, Sepúlveda M, García G, Sánchez F, Fuentes A, Ugarte S, Grenett C, Squella F, Alea M, Pavez O, Blaitt A, Mejías B. Evaluación de la respuesta ortostática en la movilización precoz del paciente post síndrome coronario agudo (SCA).Revista Chilena de Medicina Intensiva, Volumen 23 Nº 3, 2008: 202 6.- Fernando Arós, Ángel Loma-Osorio, Ángeles Alonso, Joaquín J Alonso, Adolfo Cabadés, Isabel Coma-Canella, Luis García-Castrillo, Eulogio García, Esteban López de Sá, Pedro Pabón, José M San José, Antonio Vera y Fernando Worner. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956 7.- Manríquez, M; Oliveros, J; Arellano, D; TESIS: “Efectos de la aplicación del Test de Tolerancia a la Verticalización sobre los parámetros Hemodinámicos y Ventilatorios de los pacientes de la UPC del Hospital Clínico de la Universidad de Chile”. Escuela de Kinesiología, Facultad de Medicina, UNIVERSIDAD DE CHILE. Diciembre 2005. 8. - J. Bradley, A. Kathy; Orthostatic Hypotension: Problem-Oriented Diagnosis, Am Fam Physician 2003; 68: 2393 – 8 9.- Albrecht R, Sepúlveda M, Ramírez M, García G, Fuentes A, Ugarte S, Grenett C.Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador.
