PROTOCOLO PARA CONDUTAS NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS INTRODUÇÃO Hipertensão arterial se caracteriza como importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo por sua elevada incidência e prevalência. A elevação da pressão arterial (PA) é um fator de risco independente para doença cardiovascular. Esta, por sua vez, é a principal causa de óbitos no Brasil (27,4% dos óbitos, em 2003). OBJETIVO Definir protocolos de conduta nas diversas esferas de atendimento do SUS diante das CRISES HIPERTENSIVAS. Orientar condutas diagnósticas e uso de recursos terapêuticos nas diversas situações clínicas envolvendo elevação da pressão arterial. A abordagem completa destas enfermidades será feita em capítulos específicos. DEFINIÇÃO A CRISE HIPERTENSIVA consiste na condição clínica em que elevações bruscas de pressão arterial causam ou podem causar complicações orgânicas agudas, necessitando de rápida intervenção terapêutica. O paciente
com estenose de artéria renal.
CLONIDINA
0,1-0,2mg, VO (repetir em 1h, se necessário)
3060min
6-85h
Hipotensão postural, sonolência, boca seca.
O uso de nifedipina sublingual, devido aos seus efeitos adversos, não é recomendável! No tratamento da urgência hipertensiva, é importante ressaltar que a redução pressórica deve ser gradual, e a monitorização do paciente ocorrerá na rede assistencial de baixa complexidade, sendo necessário apenas período de observação (de 3 a 6 horas), com aferição criteriosa de PA até que as drogas supracitadas façam efeito (Meta de PA em torno de 160x100mmHg). Orientar retorno nas próximas 24h. É válido também destacar a obrigatoriedade de orientar esses pacientes no acompanhamento ambulatorial, preferencialmente em suas unidades da rede básica de saúde, para manutenção dos níveis pressóricos nos valores normais, com o estímulo à adesão ao tratamento; aos ajustes, quando
As principais emergências hipertensivas são: 1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Elevação dos níveis pressóricos, levando ao comprometimento da autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral e ocasionando uma síndrome de HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E EDEMA CEREBRAL. QUADRO CLÍNICO: inicialmente cefaléia (geralmente pela manhã, ao acordar), tonturas e distúrbios visuais, associados a vômitos, náuseas, alterações de sensório, evoluindo para crises convulsivas, torpor e coma. EXAME FÍSICO: hiper-reflexia, sinal de Babinski bilateral, mioclonia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e hemorrágicos. CONDUTA:
Tomografia computadorizada de crânio; Redução da PAM em 25% do valor prévio nas primeiras 3h, usando nitroprussiato de sódio; Nas próximas 6h, deve-se objetivar uma PA em torno de 160x100mmHg; Após o controle pressórico inicial, desmamar a droga via parenteral com associação com anti-hipertensivos orais.
4. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ou ANGINA INSTÁVEL Vide protocolo específico. 5. CRISE DO FEOCROMOCITOMA Causada por tumor hipersecretante de noradrenalina ou adrenalina, de ocorrência rara. Pode ser a causa de hipertensão arterial em pacientes refratários à terapia anti-hipertensiva. QUADRO CLÍNICO: Em torno de 50% dos casos, os pacientes apresentam episódios paroxísticos, enquanto 50% mantêm hipertensão sustentada. Os principais sinais e sintomas da crise são: taquicardia postural, hipertensão arterial grave, cefaléia intensa, sudorese profusa. Alterações vasomotoras também podem ocorrer (palidez ou rubor intenso, dor abdominal, precordialgia, dispnéia). A elevação brusca da PA pode evoluir com EAP ou encefalopatia hipertensiva. CONDUTA:
Dosagem de catecolaminas plasmáticas e urinárias (ou de seus metabólitos); Teste de supressão da clonidina (não verificação da queda das catecolaminas plasmáticas 3h após uso oral de clonidina); Expansão volêmica adequada (há risco de choque hipovolêmico devido à intensa contração do volume plasmático);
Sulfato de Magnésio – 4g IV (infundir em 10min), seguido de 1g/h (diluir 24g de MgSO4 em 1.000ml de SG5%) por 12-24h. Interromper infusão caso a paciente apresente bradipnéia, oligúria ou arreflexia (intoxicação pelo magnésio; o antídoto é o gluconato de cálcio); Interrupção da gestação com cesárea de urgência após estabilização clínica.
Tabela 2 – Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas Medicamentos
Dose
Ação Início
Nitroprussiato de sódio
0,2510mg/Kg/ Imediato min EV
5-
Duração
1-2min
Efeitos adversos e precauções
Indicações
Náuseas, vômitos, intoxicação por cianeto. Cuidado na Maioria das insuficiência renal e emergências hepática e na pressão hipertensivas. intracraniana alta. Hipotensão grave. Cefaléia, taquicardia,
Insuficiência coronariana.
ALGORITMO DE TRATAMENTO DA URGÊNCIA HIPERTENSIVA PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes, associado a sintomas e sem evidência de lesão de órgão alvo
Captopril* 25mg via oral; avaliar após 1h.
PA > 160x100mmHg Repetir captopril* 25mg via oral; avaliar após 1h.
PA 160x100mmHg
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo, especialmente coração, cérebro e rim.
Medidas Gerais: • • • •
Encefalopatia hipertensiva
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•
•
Cefaléia, tonturas, náuseas, vômitos, alterações sensoriais, convulsão, torpor e coma. TC de crânio. Usar nitroprussiato de sódio até reduzir PAM em 25% nas 3h iniciais. Nas 6h seguintes, meta de PA=160x100mmHg. Desmame de nitroprussiato com fármacos VO.
Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva; Oxigenoterapia; Oximetria; ECG de 12 derivações.
IAM ou Angina instável
Dissecção aguda de aorta
AVC
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Ver Protocolos Específicos
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INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UTI OU SEMI-INTENSIVA
Edema agudo de pulmão Dispnéia, secreção rósea por tosse, crépitos e sibilos em >2/3 pulmões. Nitrato SL. Morfina IV. Furosemida IV. Nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina IV ou, caso não haja disponibilidade de drogas para uso parenteral, usar captopril VO até que esteja disponível a droga IV ou que ocorra estabilização clínica.
Pré-eclâmpsia ou Eclâmpsia
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HAS, edema e proteinúria, e encefalopatia após 21ª semana de gestação ou após 48h do parto. Hidralazina IV ou IM Sulfato de magnésio IV Considerar interrupção da gravidez.
