PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la uropatía obstructiva G. Rodríguez Reina Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor renoureteral
La uropatía obstructiva se define como la limitación o dificultad de transporte de la orina entre las pailar de los cálices y el meato uretral. Las causas son múltiples, pudiendo agruparse en las de origen congénito, inflamatorio, tumorales y otras (litiasis, papilitis). La consecuencia funcional de la uropatía obstructiva no diagnosticada y evolucionada es la pérdida de la funcionalidad renal. Diversos aspectos condicionan la gravedad de las consecuencias de la uropatía obstructiva. Son de destacar la bilateralidad del proceso o la situación de monorreno funcional del paciente, la asociación de infección y o litiasis, la insuficiencia renal, que se trate de una uropatía obstructiva completa, que el paciente presente una patología que determine un cierto grado de inmunodepresión, diabetes mellitus o que subyazca un proceso neoplásico. El diagnóstico se basa fundamentalmente en una correcta recogida de datos de la anamnesis y antecedentes personales y la exploración física completa. Las técnicas de imagen, como la ecografía y la tomografía computadorizada apor tan el correcto diagnóstico de la uropatía obstructiva y, en muchos casos, el etiológico.
- Insuficiencia renal - Obstrucción del tracto urinario - Retención urinaria
Keywords: - Renal colic - Renal faliure - Urinary tract obstruction - Urinary retention
Abstract Diagnostic protocol for obstructive uropathy Obstructive uropathy is defined as the limitation or difficulty of transport of urine from the pailar of the chalices and the urethral meatus. The causes cause s are multiple and can be grouped into causes of of congenital, inflammatory, tumor, and other (stones, papilitis). The functional consequence of undiagnosed obstructive uropathy is evolved and the loss of kidney function. Various aspects determine the severity of the consequences of obstructive uropathy. They highlight the bilateral process or the situation of a single functioning kidney patient, the association of infection stones, kidney failure, that it is a complete obstructive uropathy, the patient has a condition that determines a degree of immunosuppression, diabetes mellitus, or that underlies a neoplastic process. The diagnosis is mainly based on proper data collection on history and personal history, a complete physical examination. Imaging techniques such as ultrasound and computed tomography provide the correct diagnosis of obstructive uropathy and in many cases the etio logic.
Introducción La existencia de dificultad o la ausencia de conducción de la orina en cualquier zona del trayecto entre las papilas renales y el meato uretral identifica un cuadro de obstrucción al flujo urinario normal conocido como uropatía obstructiva (UO). En esencia, constituye una alteración obstructiva de aquella parte
del aparato del sistema nefrourinario tapizado por urotelio, cuyo habitual mecanismo muscular liso, con su característico bolus craneocaudal craneocaudal desde el riñón hacia la vejiga de transporte de la orina se ve interrumpido por causas orgánicas o funcionales. La transcendencia de un cuadro de UO se fundamenta en las consecuencias anatómicas y funcionales del tracto urinario que determinen la alteración de la funcionalidad renal. Medicine. 2015;11(83):4977-83 2015;11(83):4977-83
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
Fisiológicamente, la coordinación de la conducción peristáltica de la orina mediante contracción y relajación muscular lisa del tracto urinario superior y el marcapasos pieloureteral armonizan el transporte descendente de la orina. Una vez se encuentra la orina en la vejiga, se almacena con bajas presiones y mediante un sistema valvular funcional a nivel de la unión ureterovesical se impide el reflujo vesicoureteral. La eliminación de la orina al exterior del organismo está facilitada por la coordinación de los mecanismos de vaciado vesical y la apertura esfinteriana en un trayecto uretral morfológicamente normal. La alteración de todos o alguno de estos mecanismos están presentes en los cuadros de UO, independientemente de su etiología o localización. El factor tiempo y el nivel de la obstrucción habitualmente son determinantes para considerar la reversibilidad del daño producido a la funcionalidad renal.
en caso de existencia de dos unidades renales, el flujo plasmático renal no se ve afectado por la compensación del riñón no afecto. En una fase posterior, el daño tubular se inicia alrededor de cinco minutos después de la obstrucción debido al TABLA 2
Clasificación etiológica de la uropatía obstructiva Renal
Congénitas Síndrome de unión pieloureteral Riñones poliquísticos Quistes peripiélicos Tumorales Tumores del parénquima renal Carcinoma transicional renal Mieloma múltiple Inflamatorias Tuberculosis Enfermedades parasitarias Otras Litiasis Papilitis Aneurisma de arteria renal Traumatismos
Etiología Una visión simplificada de la UO limitaría este apartado a la enumeración de las causas, impidiendo un adecuado conocimiento global del efecto funcional y/o morfológico que determina sobre la unidad renal. Por ello, es imprescindible contemplar aquellos aspectos que implican gravedad y pronóstico del daño. Entre ellos, es importante la diferenciación de la UO uni o bilateral, de causa benigna o maligna, congénita o adquirida, evolutiva o no evolutiva, mecánica o funcional, parcial o completa, aguda o crónica, complicada o no complicada, equívoca o inequívoca e infravesical o supravesical (tabla 1). Estos aspectos han de aplicarse a las distintas causas, que se detallan en la tabla 2, de modo que permitan establecer criterios de gravedad y recuperabilidad. Han de considerarse, dentro del diagnóstico diferencial, aquellas situaciones o causas definidas como equívocas de obstrucción del tracto urinario superior que simulan en los métodos de imagen dilatación de la vía excretora, sin que ello provoque necesariamente alteraciones de la presión intrarrenal ni funcional, como ocurre en algunos casos de síndrome de la unión pieloureteral, megauréter primario, derivaciones urinarias, pieloplastias, postinfecciones, embarazo o displasias del sistema urinario.
Los cuadros de obstrucción del tracto urinario pueden ser tanto unibilaterales como bilaterales, y en este último caso o si se trata de un paciente monorreno puede desencadenarse una situación de anuria. En la fase aguda de la UO unilateral TABLA 1
Aspectos asociados trascendentes en la uropatía obstructiva Uni o bilateral
De causa benigna o maligna
Congénita o adquirida
Mecánica o funcional
Evolutiva o no evolutiva
Parcial o completa
Aguda o crónica
Complicada o no complicada
Equívoca o inequívoca
Infravesic al o supravesical
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Ureteral
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Causas Congénitas Estenosis Uréter retrocavo Ureterocele Síndrome de Prune-Belly Megauréter Carcinoma ureteral Tumorales Carcinoma metastásico Tumores retroperitoneales/pélvicos Tuberculosis Ureteritis quística Inflamatorias.. Abscesos retroperitoneales Endometriosis Amiloidosis Enfermedades parasitarias Litiasis Aneurisma de aorta Traumatismos Otras Fibrosis retroperitoneal Lesiones postradioterapia Linfocele Urinoma Gestación
Vejiga y uretra
Fisiopatología
Causas
Causas Congénitas Valvas uretrales posteriores Hidrocolpos Fimosis Tumorales Carcinoma de próstata Carcinoma de vejiga Carcinoma de pene Carcinoma de uretra Tumores ginecológicos Inflamatorias Absceso parauretral Prostatitis Otras Hiperplasia prostática benigna Vejiga neurógena Litiasis vesical Litiasis uretral Estenosis de uretra
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA UROPATÍA OBSTRUCTIVA
incremento de la presión intratubular. Progresivamente, este aumento de presión es transmitido a la cápsula de Bowman (incremento de prostaglandinas y prostaciclinas) determinando una disminución de la presión hidrostática intravascular, del flujo plasmático renal y consecuentemente del grado de filtrado glomerular. Este daño no puede considerarse aún irreversible, y lo será en razón a la transitoriedad o no de la obstrucción y del hecho de que sea completa o no. Un cuadro de UO provoca cambios funcionales a nivel del túbulo distal alterando el proceso de acidificación, la reabsorción de sales e incluso la falta de respuesta a la hormona antidiurética. Desde un punto de vista histopatológico, una obstrucción mantenida del tracto urinario puede desencadenar lesiones irreversibles de las células de los túbulos (fibrosis, atrofia y muerte). El proceso de obstrucción del tracto urinario superior determina una hidronefrosis que se inicia a nivel de los cálices y posteriormente la pelvis renal y el uréter. Cuando se trata de un cuadro de UO infravesical, el inicial funcionamiento del mecanismo valvular vesicoureteral impide de forma transitoria la afectación del tracto superior. Un periodo prolongado, variable, de obstrucción causa una pérdida progresiva de nefronas, finalizando con atrofia cortical y medular. El rango temporal para considerar inviable la recuperación renal tras un proceso de UO se verá determinado por la obstrucción completa o no, intermitente o constante, situación del riñón contralateral, etc., y oscila entre un mes y un año. No obstante, cualquier obstrucción mayor de una semana ocasiona, al menos, leves pérdidas de función de la unidad renal. De ello se deriva la necesidad de un diagnóstico adecuado y un manejo terapéutico lo más precoz posible. Al considerar las alteraciones que aparecen más precozmente en la UO aguda (UOA), puede apreciarse en la fase inicial del aumento de la presión intraluminal un inmediato aumento del flujo plasmático renal, que en un periodo posterior tiende a estabilizarse, hasta una final en la que desciende tanto la presión como el flujo plasmático, siendo este descenso más manifiesto a partir de la primera semana. Las alteraciones progresivas de la obstrucción producida condicionan sobre la resorción tubular, con el paso del tiempo, alteraciones en las concentraciones urinarias de creatinina, urea e iones que la equiparan con los niveles plasmáticos, manifestándose finalmente como una incapacidad para la concentración de la orina, debido a los trastornos en el asa de Henle y una acidosis tubular renal1. Las fases funcionales descritas en la UOA tienen su correspondiente versión en la UO crónica, aunque aquellas transcurren de una forma más lenta, y las lesiones definitivas del parénquima renal secundarias a la hidronefrosis mantenida pueden demorarse en el tiempo, existiendo en los periodos intermedios la posibilidad de recuperación funcional, al menos parcial.
Diagnóstico en la uropatía obstructiva Por su enorme variabilidad de manifestaciones clínicas y posibilidades etiologías, la UO puede presentarse tanto como
cuadros agudos que precisen atención urgente, como constituir hallazgos ocasionales en el contexto de estudios por otras patologías no relacionadas con el sistema urinario. Desde el punto de vista de la presentación clínica, el cuadro más habitual suele ser el dolor. En la infancia, las causas más frecuentes son aquellas relacionadas con la patología congénita. En la edad adulta, la litiasis, la patología prostática, la tumoral y la inflamatoria, por este orden, constituyen el mayor porcentaje. De ellas y de su localización dependerá fundamentalmente la sintomatología. El dolor lumbar es la consecuencia sintomatológica de la distensión de la vía urinaria superior y más concretamente de la cápsula renal. La aparición del dolor de forma aguda o bien lentamente progresiva se relaciona habitualmente con la etiología. Las causas de UO de aparición progresiva, como ocurre en las de origen congénito, suelen provocar un dolor más insidioso, de menor intensidad y mejor tolerancia. Habitualmente se corresponde con una obstrucción de la vía urinaria incompleta y unilateral. El dolor de mayor intensidad es el que ocurre tras una obstrucción completa o incompleta pero de instauración brusca. Suele ser discontinuo, con exacerbaciones del mismo, lo que le da la denominación de tipo cólico2. Este dolor lumbar suele irradiarse hacia el hemiabdomen ipsilateral, zona del trayecto ureteral y región genital, según la localización u origen de la obstrucción. Las causas de obstrucción de la vía urinaria superior, externas a la luz de la misma (obstrucción ureteral extrínseca), ocasionan un dolor menos intenso, dada su aparición más gradual, aunque igualmente cólico. El dolor agudo suele estar acompañado por síntomas como náuseas, vómitos y un patrón vagal. Según la localización, el dolor también puede localizarse predominantemente en el hipogastrio. El dolor hipogástrico puede verse precedido de disuria, estranguria y dificultad en la micción, sensación de micción imperiosa e imposible. Se trata del dolor en hipogastrio típico de la UO infravesical, conocida también como retención urinaria. También esta puede presentarse de forma aguda o crónica, siendo esta última mejor tolerada por el paciente, desde el punto de vista álgico, aunque no por ello menos transcendente en la clínica y las secuelas3,4. Otra forma de manifestación frecuente es la oligoanuria o anuria. La disminución global de la diuresis acompaña a veces al dolor lumbar o hipogástrico como cuadro típico en la UO, especialmente si afecta de forma bilateral a las unidades renales o el paciente es monorreno. La hematuria suele presentarse cuando existe alguna forma de afectación de la mucosa urotelial, bien por erosión, infiltración o infección. La complicación de cualquier cuadro de UO con fiebre, infección manifiesta o sepsis, anemia, insuficiencia renal, patología preexistente (diabetes, inmunosupresión, riñón único, etc.) existencia de cirugía o instrumentación urológica reciente o patología maligna puede determinar un cuadro con elevada comorbilidad y mortalidad. También deben incluirse en este plano de complicaciones aquellos cuadros de UO asociados a cirugía o instrumentación urológica previa. El diagnóstico se iniciará con una anamnesis completa de la sintomatología referida y la requerida en el interrogatorio, así como la información sobre los antecedentes personales y Medicine. 2015;11(83):4977-83
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Anamnesis/exploración física
Sospecha uropatía obstructiva
Complicado
No complicado Sospecha globo vesical
No globo vesical Analítica: hemograma/bioquímica
Estudio urgente Sonda vesical Analítica: hemograma/bioquímica
Insu�ciencia renal RX/ecografía
Sí
Insu�ciencia renal
No
Sí
No
Diagnóstico diferencial
TAC
Estudio diferido
Dilatac ió n vía u rin aria
No dila tación vía u rin aria
Diagnóstico etiológico
No diagnóstico etiológico
Vigilancia
Derivación urinaria / Tratamiento etiológico
Pielografía ascendente Pielografía percutánea
Hidratación, analgesia Repetir analítica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Uropatía obstructiva.
Fig. 1.
Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada.
recientes. Los aspectos relativos a la instauración del dolor, localización e irradiación, intensidad y ritmo, tiempo de evolución y los demás síntomas asociados deben recogerse de forma exhaustiva. La exploración física debe identificar en el abdomen, la pel vis y los flancos la existencia de masas abdominales, globo vesical y la localización del dolor. La exploración de genitales externos y de las cavidades vaginal y rectal puede poner de manifiesto la existencia de alteraciones inflamatorias o tumorales a esos niveles, con implicación de la porción distal del tracto urinario, descartará la existencia de patologías a ese nivel (fig. 1).
Exploraciones complementarias La realización de una analítica de sangre y orina que incluya hemograma y bioquímica básica aportará información de la 4980
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situación de la función renal, sospecha de complicaciones (infección, anemia, hematuria, piuria, alteración de iones, etc.) Si la anamnesis y la exploración física vislumbran la existencia de globo vesical, con o sin alteración de la función renal, debe realizarse una calibración uretral y una instauración de catéter uretrovesical, con intencionalidad diagnóstica y terapéutica simultáneamente. En situación de sospecha de UO complicada o no, pero en situación de urgencia (por ejemplo, dolor no controlado), la radiología, mediante radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal, proporciona una indudable información sobre la etiología del cuadro e incluso la orientación terapéutica y el pronóstico. La radiografía de abdomen permite conjeturar por hallazgos indirectos sobre la existencia de litiasis radioopacas, alteraciones de la silueta renal, presencia de densidades sospechosas de globo vesical, existencia de masas en retroperitoneo, alteraciones del marco óseo abdominopélvico, etc.
Dolor lumbar, tipo cólico, unilateral, agudo
Criterios de complicación
No
Dx diferencial
No
Analgesia
Sí
Control dolor
No
Sí
ECO/TC
Analítica
Analítica
No dilatación
Dilatación
Dx etiológico
No Dx etiológico
Tratamiento etiológico
Pielografía invasiva
F. renal anormal
F. renal normal
Posible estudio diferido
Vigilancia
ECO/TC/UIV
Estudios funcionales
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Diagnóstico de la uropatía obstructiva del tracto urinario superior.
Dx: diagnóstico; ECO: ecografía; TC: tomografía computadorizada; TUS: tacto urinario superior; UIV: urografía intravenosa.
La tomografía computadorizada (TC), con o sin contraste intravenoso, constituye en la actualidad la exploración de primera elección en cuanto a rapidez de realización y rentabilidad diagnóstica. Otras exploraciones que pueden aportar una información valiosa, más específica en cada situación, son la resonancia magnética, los estudios urodinámicos, la uretrografía retrógrada o la urografía intravenosa. También existen exploraciones más invasivas como la endoscopia del tracto urinario inferior, la pielografía ascendente o la percutánea, que en sí misma corresponden a una metodología diagnóstica con un enfoque terapéutico, pues forman parte de un planteamiento diagnóstico bien fundamentado cuya resolución precisa de forma imprescindible de su realización (por ejemplo, nefrostomía percutánea, catéter ureteral).
Algoritmo diagnóstico de la uropatía obstructiva El comienzo del estudio diagnóstico estará orientado por la clínica predominante, ya sea esta álgica, de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), disminución del volumen de
diuresis o por la asociación de síntomas relacionados con las posibles complicaciones asociadas. Considerando la clínica de dolor lumbar como un cuadro predominante en la UO del tracto urinario superior, estableceremos en él el comienzo del algoritmo diagnóstico. La identificación de las características propias del dolor (localización e irradiación, aparición brusca o progresiva, tipo cólico o no, tiempo de evolución, etc.), junto a los hallazgos de la exploración física (masas abdominales-hipogastrio, puñopercusión positiva), hallazgos en la exploración genital (fimosis puntiforme, estenosis uretral, tumores uroginecológicos que afecten al introito y la uretra) y el tacto rectal acercarán al diagnóstico causal. El primer punto diferencial a establecer en la UO aparece en la distinción de procesos exclusivamente supravesicales de los infravesicales, poniendo el límite en la unión uretero vesical. La clínica suele dirigir esta diferenciación, ya que casi siempre existe un patrón de STUI de aparición bien brusca o bien progresiva, hasta que se produce la retención urinaria; retención urinaria que no ha de ser necesariamente en su forma clásica de completa y con instauración de globo vesical, sino que en algunos casos aquella es relativamente bien tolerada por el paciente, incluso desencadenando una incon Medicine. 2015;11(83):4977-83
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
tinencia paradójica, aunque en buen número de casos coexistiendo una afectación bilateral del tracto urinario superior, con ureterohidronefrosis bilateral (fig. 2). En este caso, tanto la exploración física como la ecográfica apoyan la sospecha diagnóstica y determinan el manejo terapéutico según se trate de hiperplasia benigna de próstata, cáncer, estenosis de uretra o vejiga neurógena. Aunque se tiende, por su frecuencia, a relacionar la UO infravesical con patología del varón, no están exentas las mujeres de episodios de retención urinaria infravesical, bien por yatrogenia farmacológica, vejiga neurógena, infecciones, tumores uroginecológicos, secuelas postradioterapia, etc. La detección de globo vesical en la exploración física o, ante la duda, en una exploración ecográfica determinará la existencia de orina retenida en una vejiga muy distendida o no. Ante la persistencia de la duda, en pacientes muy obesos, que tienen una difícil exploración abdominal y ecográfica, la instauración de un catéter uretrovesical permite diferenciar un cuadro de UO del tracto urinario inferior y simultáneamente realizar una evaluación de la situación de la uretra (descartar/confirmar la existencia de estenosis de uretra). En otras situaciones, la instauración diagnóstica-terapéutica de un catéter uretrovesical permite realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal. Descartada la UO completa infravesical (no existe retención urinaria aguda) debe contemplarse que asociada a los STUI nos encontremos ante una patología obstructiva incompleta y progresiva del mismo, como suele ocurrir en la patología prostática benigna. Esta situación clínica debe evaluarse, quizá, de forma diferida, incluyendo analítica específica, estudios de imagen abdominopélvicos y estudios funcionales como la flujometría libre e incluso el estudio urodinámico. Si la sospecha clínica es de patología supravesical, la diferenciación entre uni o bilateral puede estar o no sugerida por la sintomatología referida. En muchos casos se desconoce la existencia de una patología preexistente en la unidad contralateral de la afectada en ese momento, e incluso la posibilidad de agenesia renal u otra patología congénita. Es importante identificar la posibilidad de que existan unidades renales patológicas o inexistentes que quedarían, al menos, en sospecha ante una alteración grave de la función renal en la bioquímica sanguínea. La radiología simple de abdomen aportará datos indirectos de masas abdominales o retroperitoneales y, especialmente, de imágenes cálcicas que sugieran litiasis del aparato urinario. Esta exploración realmente va más dirigida a la identificación etiológica, pues la existencia o no de UO del tracto urinario superior precisaría de exploraciones de imagen como la ecografía, la TC, la urografía intravenosa, etc. La ecografía abdominal constituye la exploración prínceps ante la sospecha de una UO, tanto del tracto urinario superior como inferior. Por su rentabilidad diagnóstica, facilidad, rapidez y extensión de uso es de primera elección. No obstante, si la situación clínica es compleja y se asocian complicaciones graves (sepsis, inestabilidad hemodinámica, etc.), no será suficiente diagnosticar la existencia de UO, sino también la causa de forma eficiente y rápida. En estas situaciones, se optará por la realización de una TC que aportará un mejor acercamiento al diagnóstico etiológico y facilitará una ade4982
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cuada decisión terapéutica, no ya sólo dirigida hacia la resolución de la UO sino hacia la causa primera. Si la TC no define la etiología exacta de la UO del tracto urinario superior se realizarán exploraciones más invasivas dirigidas a poner de manifiesto la ocupación o compresión específica de la luz ureteral por procesos litiásicos, inflamatorios o tumorales, intraluminales o extraluminales. Estas exploraciones son la pielografía ascendente o la descendente. La primera de ellas se realiza a través de una exploración cistoscópica, y tras la identificación de los meatos ureterales se introduce un contraste que define la existencia o no de patología en la vía ureteral y renal. La pielografía descendente se practica a través de una punción percutánea lumbar. Ambas tienen especial indicación cuando por la existencia de una insuficiencia renal no se considera adecuada la realización de TC con contraste intravenoso 5. El diagnóstico de la UO debe ir unido al etiológico pero, en la mayoría de los cuadros agudos, la identificación de aquella y el manejo inicial permiten una estabilización del cuadro clínico, de tal modo que el diagnóstico etiológico puede ser diferido. La completa evaluación de la UO dependerá de la presunción etiológica inicial. La sospecha de patología neoplásica intra o extraluminal exigirá una definición citológica o histológica, mientras que las patologías congénitas (por ejemplo, UO por síndrome de vena ovárica) pueden exigir estudios angiográficos más específicos. La litiasis conllevará un estudio metabólico básico tras resolver el proceso agudo de UO. La evolución de los cuadros de UO no siempre presentan manifestaciones radiológicas iniciales, por lo que la negatividad de las exploraciones precoces, ante un cuadro muy característico, puede precisar de la repetición de las pruebas de imagen. Consideración especial precisan tanto la UO de origen congénito como la UO equívoca. La UO de origen congénito (síndrome de la unión, valvas uretrales, etc.) rara vez suele provocar una situación urgente en el adulto, bien por haberse solucionado en la infancia, bien porque el daño renal pro vocado es irreversible, con anulación funcional del riñón, o bien porque la alteración funcional se encuentra en una situación de estabilización. El diagnóstico es, en muchos casos, incidental, realizado en el transcurso de estudios de imagen por otro proceso o por complicaciones infecciosas. La TC con contraste intravenoso suele proporcionar las claves del diagnóstico, aunque otros estudios funcionales como la gammagrafía renal selectiva proporcionan innegable información tanto para el pronóstico como para las opciones terapéuticas. Estudios recientes utilizan la determinación de citoquinas y angiotensina en orina como factores de pronóstico funcional de cada unidad renal 6. Algunas patologías congénitas renales y ureterales (megauréter, megacaliosis, megapelvis y otras displasias renales, etc.) son los actores que condicionan el, a veces, difícil diagnóstico diferencial entre las uropatías obstructivas inequívocas y las equívocas. Estas últimas presentan en las diversas técnicas de imagen un patrón de dilatación de la vía urinaria que, en principio, es fácilmente asimilable al de las inequívocas. La experiencia hace pensar en las malformaciones congénitas, basándonos, a veces, en la no evolución del proceso,
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y sólo métodos específicos como el test de Whitaker, de uso limitado, suelen ayudar en este diagnóstico. El diagnóstico de la UO en el paciente trasplantado renal se basa en las mismas ideas previas, aunque debe considerarse que las causas más habituales están en relación con las estructuras pélvicas y la cirugía previa. Similar consideración merece la UO que ocurre en pacientes intervenidos de deri vaciones urinarias, cuyas modificaciones anatómicas pueden determinar una diferenciación en el esquema diagnóstico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Importante
Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica
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