Intervención en crisis en Comunicación de fallecimiento e inicio del duelo
Mercedes Cavanillas de San Segundo 22 Junio 2007
ÍNDICE 1.
Objetivo y Justificación del trabajo...................... trabajo ............................................. ............................................. ................................ .......... 3
2.
Intervención en Crisis ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 6 2.1 Antecedentes históricos .......................................... ................................................................. ............................................. ................................ .......... 6 2.2. Definición de Crisis..................... Crisis ............................................ ............................................. ............................................ .................................... .............. 6 2.3. Intervención en Crisis............................................ Crisis................................................................... ............................................. .............................. ........ 10
3.
Duelo y duelo patológico ............................................ ................................................................... ............................................. .......................... .... 12 3.1 Definición de Duelo.............................. Duelo.................................................... ............................................. ............................................. .......................... .... 12 3.2 Manifestaciones del Duelo Normal ........................................... ................................................................. .................................. ............ 12 3.3 El Proceso de Duelo: Estadios ........................................... ................................................................. ......................................... ................... 13 3.4 Duelo Patológico o Complicado ........................................... .................................................................. ...................................... ............... 16
4.
Intervención en Crisis en la Comunicación de Fallecimiento e Inicio del Duelo. .. 18 4.1. Objetivos de la l a Intervención................ Intervención...................................... ............................................. ............................................. .......................... .... 18 4.2. Consideraciones generales........................................ generales............................................................... ............................................. .......................... .... 18 4.2. Protocolo General de Intervención.................... Intervención .......................................... ............................................ .................................. ............ 20 4.2.1. Fase Previa: Valoración Valoración de la Situación ........................................... .............................................................. ................... 21 4.2.2. Fase de Comunicación del Fallecimiento................................................ Fallecimiento............................................................ ............ 21 4.2.3. Fase de de Intervención I: Contacto Contacto Psicológico ............................................. ..................................................... ........ 23 4.2.4. Fase de Intervención II: Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de de la realidad. ............................................ ................................................................... ............................................. .............................. ........ 25 4.2.5. Fase de Intervención III: Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones soluciones ............................................ ................................................................... ............................................. .............................. ........ 28 4.2.6. Fase de de Intervención IV: Apoyo Apoyo en la toma de decisiones concretas. concretas. ................ 29 4.2.7. Resolución Resolución de la intervención y Seguimiento ............................................. ..................................................... ........ 29
5.
Bibliografía................................................... Bibliografía............................. ............................................. ............................................. ......................................... ................... 31
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ÍNDICE 1.
Objetivo y Justificación del trabajo...................... trabajo ............................................. ............................................. ................................ .......... 3
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Intervención en Crisis ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 6 2.1 Antecedentes históricos .......................................... ................................................................. ............................................. ................................ .......... 6 2.2. Definición de Crisis..................... Crisis ............................................ ............................................. ............................................ .................................... .............. 6 2.3. Intervención en Crisis............................................ Crisis................................................................... ............................................. .............................. ........ 10
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Duelo y duelo patológico ............................................ ................................................................... ............................................. .......................... .... 12 3.1 Definición de Duelo.............................. Duelo.................................................... ............................................. ............................................. .......................... .... 12 3.2 Manifestaciones del Duelo Normal ........................................... ................................................................. .................................. ............ 12 3.3 El Proceso de Duelo: Estadios ........................................... ................................................................. ......................................... ................... 13 3.4 Duelo Patológico o Complicado ........................................... .................................................................. ...................................... ............... 16
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Intervención en Crisis en la Comunicación de Fallecimiento e Inicio del Duelo. .. 18 4.1. Objetivos de la l a Intervención................ Intervención...................................... ............................................. ............................................. .......................... .... 18 4.2. Consideraciones generales........................................ generales............................................................... ............................................. .......................... .... 18 4.2. Protocolo General de Intervención.................... Intervención .......................................... ............................................ .................................. ............ 20 4.2.1. Fase Previa: Valoración Valoración de la Situación ........................................... .............................................................. ................... 21 4.2.2. Fase de Comunicación del Fallecimiento................................................ Fallecimiento............................................................ ............ 21 4.2.3. Fase de de Intervención I: Contacto Contacto Psicológico ............................................. ..................................................... ........ 23 4.2.4. Fase de Intervención II: Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de de la realidad. ............................................ ................................................................... ............................................. .............................. ........ 25 4.2.5. Fase de Intervención III: Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones soluciones ............................................ ................................................................... ............................................. .............................. ........ 28 4.2.6. Fase de de Intervención IV: Apoyo Apoyo en la toma de decisiones concretas. concretas. ................ 29 4.2.7. Resolución Resolución de la intervención y Seguimiento ............................................. ..................................................... ........ 29
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Bibliografía................................................... Bibliografía............................. ............................................. ............................................. ......................................... ................... 31
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1. Objetivo y Justificación del trabajo El objetivo de este trabajo es hacer un planteamiento general de los conocimientos y habilidades necesarias para que un psicólogo realice una intervención en crisis en la comunicación de fallecimiento e inicio de duelo. Hay varias razones que aconsejan que el profesional adquiera dichos conocimientos y habilidades: a) Afecta a la Salud Pública: El fallecimiento de un ser querido, sea o no súbito y/o inesperado, es una de las crisis vitales mas importantes; según la escala de Holmes y Rahe (1967), la muerte del cónyuge es la crisis vital que más puede influir en la vida de una persona; la de un familiar cercano o la de un amigo íntimo ocupan en su escala, respectivamente, los números 5 y 17. Ante cualquier crisis vital, se producen secuelas psicológicas, que remiten en la mayoría de los casos; pero el cómo se comunique ese fallecimiento, así como el apoyo psicológico en el inicio del duelo, puede ayudar a reducir la manifestación de dichas secuelas, su severidad y posible cronificación (Fernández Millán, 2005), así como la mortalidad. Revisemos algunos datos sobre duelo, recogidos del Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya, de Atención Primaria, en su Guía Clínica de Duelo (2004): •
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El duelo se relaciona inequívocamente con la aparición de problemas de salud: el riesgo de depresión en viudos/as se multiplica por cuatro durante el primer año casi la mitad de viudos/as presentan presentan ansiedad generalizada generalizada o crisis de angustia en el primer año aumenta el abuso de alcohol y fármacos; la mitad de las viudas utilizan algún psicofármaco en los 18 primeros meses de duelo. entre un 10-34 % de los dolientes desarrollan un duelo patológico Aumenta el riesgo de muerte principalmente por eventos cardiacos y suicidio; los viudos tienen un 50% más de probabilidades probabilidades de morir prematuramente, durante el primer año. La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo de recursos, quizá por la pérdida de las redes sociales y con ellas de muchos de los recursos clásicos para el doliente (familiares, religiosos, vecinos, amigos, compañeros de trabajo,...). En un reciente estudio realizado en atención primaria, la tasa promedio anual de consultas al centro de salud resultó ser un 80% mayor entre los dolientes que en el resto de la población. En otros estudios se obtienen resultados similares; en viudas el número de consultas se dispara en un 63% en los 6 primeros meses y en viudos se multiplica por cuatro durante los 20 primeros meses. 3
b) Creciente demanda social, política y mediática de apoyo psicológico. Existe, además, una creciente demanda social y política de apoyo psicológico en cualquier tipo de crisis. Esta demanda se inicia con la intervención psicológica en catástrofes; en nuestro país, la tragedia del camping de Biescas en 1996 fue de las primeras en generar la necesidad de atención psicológica a víctimas y familiares. El atentado del 11-S en 2001 en EEUU popularizó aún más nuestro trabajo en todo el mundo occidental; y con el 11-M en 2004, se dió el espaldarazo final a la necesidad de psicólogos en las situaciones de emergencia. A partir de aquel momento, no hay más que leer la prensa para ver cómo ya se considera normal y “necesario” el apoyo psicológico en tragedias, emergencias y catástrofes: el socavón del Carmel en Barcelona (2005), el incendio de Guadalajara (2005), el accidente de metro en Valencia (2006), el hundimiento de un edificio en Palencia en Mayo de 2007 ... en todos se contaban entre los recursos inmediatos un determinado número de personas que proporcionaban “primeros auxilios psicológicos”, ya que no todos los que los proporcionan son psicólogos. Es de resaltar el apoyo psicológico que las diferentes administraciones insistieron en proporcionar a las dos familias de las víctimas del atentado en la T4 (Dic 2006) en Barajas: hubo dos psicólogos permanentemente con ellos durante el tiempo de la búsqueda de los cuerpos (una semana), y tres psicólogos acompañaron a cada una de las familias junto con los respectivos restos mortales en su “repatriación”, trasladados en sendos aviones de las fuerzas armadas. Aunque en estos casos llega uno a plantearse si no se estará produciendo un efecto “péndulo”, de exageración: para el incendio de Guadalajara, por ejemplo, en el que hubo 6 bomberos fallecidos, había 23 psicólogos interviniendo con los familiares ... ¡y aún se solicitaron más!. Ante esta popularización del apoyo psicológico en catástrofes, se plantea el debate de si realmente es necesario el apoyo psicológico; al fin y al cabo, durante toda la historia de la humanidad se han producido tragedias que conllevaban pérdidas personales y materiales sin que los sujetos implicados contaran con apoyo psicológico. “La respuesta está vinculada a la evolución de la sociedad y de las exigencias que el sujeto le reclama como parte de ella. En un país subdesarrollado la preocupación se centra en tener cubiertas las necesidades básicas, en sobrevivir. En un país industrializado lo que se busca es la calidad de vida, ya no basta con subsistir, sino que se pide que la sociedad cubra unas necesidades “de lujo”, de calidad de vida.” (Fernández Millán, 2005). c) Evolución de la nuestra sociedad al “Estado del Bienestar” En mi opinión, hay que añadir que nos encontramos ante una sociedad del “Estado del Bienestar”, una sociedad hedonista, que huye y evita el dolor, una sociedad “tanatofóbica”; es de observar que los rituales que acompañan al hecho de la muerte han ido acortándose o desapareciendo; a los niños se les evita el conocimiento de la muerte incluso en los animales (“el pollito se ha ido”). Es por ello que, cuando la catástrofe ocurre (y no olvidemos que, para el familiar afectado, la muerte de un ser querido cercano es una catástrofe), los individuos no están preparados para ello, y recurren a todo lo que pueden para continuar evitando ese dolor. 4
c) Presencia en consulta de Pacientes con duelo mal elaborado como variable disposicional. Por último, no es raro encontrarse en consulta con pacientes que vienen con demandas diferentes, pero tienen como una de las variables disposicionales un duelo mal elaborado. Si el paciente no ha realizado las “tareas de duelo” adecuadamente, uno de los objetivos terapéuticos tendrá que ser la elaboración de ese duelo, lo que será más difícil por lo cronificado y “enquistado” que pueda estar.
Todos estos aspectos, tanto la influencia en la Salud Pública, la popularización de la demanda psicológica en situaciones de crisis, como la genuina necesidad de la misma, así como el gran aumento en los últimos tiempos de los desastres naturales, atentados, y accidentes relacionados con los medios de transporte, hacen que cada vez sea más necesario que el psicólogo tenga los conocimientos y las habilidades necesarias para dar apoyo psicológico en esas situaciones. El 11-M demostró que no había muchos profesionales preparados para trabajar en esos casos; un porcentaje altísimo de los psicólogos que se presentaron voluntariamente en IFEMA no tenían los conocimientos mínimos necesarios sobre intervención en crisis y duelo; no habían visto jamás un cadáver, por lo que difícilmente podían acompañar en el reconocimiento de cadáveres. Y no hay que olvidar que el psicólogo vive inmerso en la misma sociedad evitativa y tanatofóbica que hemos descrito, por lo que es posible que sea necesario un trabajo personal de aceptación de la muerte como una parte más de la vida.
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2. Intervención en Crisis El primer aspecto a considerar es que el fallecimiento de un ser querido es una crisis; y por tanto, es importante tener en cuenta algunos aspectos relevantes sobre las crisis y la intervención en las mismas. 2.1 Antecedentes históricos
El origen de la moderna intervención en crisis se remonta a los trabajos de Lindemann y sus colaboradores, tras el incendio del local nocturno Coconut Grove en Boston (1942) en el que fallecieron 493 personas. Dichos investigadores se centraron en conocer los síntomas psicológicos de los sobrevivientes y el proceso de duelo que atravesaban aquellas personas que habían perdido un ser querido. Destacaron como en el proceso de duelo podían existir profesionales que con su ayuda en el primer momento, podían prevenir dificultades psicológicas posteriores. Comenzaba así a cobrar relevancia el enfoque preventivo de la intervención en crisis.
2.2. Definición de Crisis
Una situación de estrés se convierte en negativa cuando la persona evalúa que sus recursos son inferiores a las demandas del ambiente. Cuando esto sucede, la persona es susceptible de entrar en lo que conocemos como situación de crisis . Hay muchas definiciones de crisis. Slaikeu (1996) define una crisis como “un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.” Se caracteriza por una gran desorganización emocional, perturbación y un colapso en las estrategias previas de enfrentamiento. Existen muchas formas de clasificar las crisis. La más común incluye dos categorías: crisis evolutivas y crisis circunstanciales . Crisis evolutivas: Son momentos críticos en la vida de cualquier individuo, pero
no dejan de estar enmarcados dentro de su desarrollo vital normal. Dentro de esta categoría incluiríamos momentos como: -
Embarazo y nacimientos. Infancia. Adolescencia. Crisis de identidad sexual. Crisis de madurez. Jubilación. Envejecimiento. Muerte. 6
Todos estos momentos son normales dentro de la vida de cualquier persona, pero tienen la característica de producir cambios en ella. Estos cambios amenazan la vida, puesto que la modifican y el individuo debe adaptarse a la nueva situación y aprender nuevas conductas más útiles para la situación actual. Crisis circunstanciales o traumáticas: Según Gilliand y James, surge con la
ocurrencia de eventos raros y extraordinarios que un individuo no tiene manera alguna de prever y controlar (…) tales como (…) accidentes automovilísticos, secuestros,… La crisis circunstancial es azarosa, imprevista, conmovedora, intensa y catastrófica. Es a este segundo tipo en el que se enmarca el tipo de crisis al que se refiere este trabajo. Everly y Mitchell (1999) definen la crisis psicosocial o traumática como “una respuesta aguda a un Incidente Crítico como un desastre masivo, un evento traumático, o un ataque terrorista”, en donde: 1.- La homeostasis (balance) psicológica se rompe. 2.- Los mecanismos normales para hacer frente a las situaciones estresantes fallan. 3.- Se presenta un deterioro funcional significativo. 4.- Existe clara evidencia de sufrimiento, dolor y aflicción. 5.- Se produce un estado de confusión y/o agitación. En la crisis se consideran diferentes etapas o fases. Una descripción muy habitual es la siguiente: R E A C C I
Ó N E M O C I O N A L
Fase de Impacto
Fase de Reacción
Fase de Reorientación
Incidente Crítico
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Fase de Impacto: Las reacciones en esta fase comprenden todo aquello que sucede inmediatamente después de la experiencia traumática. Las personas que pasan por esta fase no saben muy bien qué es lo que les está pasando y reaccionan de manera extraordinaria. Es una fase que puede durar desde minutos a días. Fase de Reacción: Pasados estos primeros momentos (minutos, días) de confusión, la persona comienza a comprender qué le ha pasado, y puede reaccionar en consecuencia. Esta puede ser tremendamente dolorosa puesto que es aquí donde la persona es capaz de comprender todas las implicaciones que el suceso traumático puede traer a su vida. En esta fase es donde la persona comienza a centrarse, a enfocar el problema adecuadamente y en cambio, es precisamente aquí donde la persona se siente más desorientada: ya es consciente de lo que ha ocurrido, ya lo ha asimilado, ya lo ha integrado como una vivencia que le pertenece y este suceso le golpea con toda su fuerza. Fase de Reorientación: Esta sería la última fase. Si todo ha ido bien, si el proceso ha sido adecuado y la persona no se ha quedado anclada en ningún momento de las fases anteriores, habrá aceptado el suceso traumático, lo habrá integrado en su vida y será capaz de volver a retomarla, de ilusionarse con nuevos proyectos, de verse capaz de ser feliz. Esta fase, dependiendo de muchos factores, puede empezar a darse entre 2 ó 3 semanas y 6 meses desde el inicio del proceso (momento de la crisis).
Horowitz (1976), basándose precisamente en las reacciones a la muerte repentina de un ser querido, describe las etapas de la siguiente manera: DESORDEN
SUCESO NEGACIÓN INTRUSIÓN TRANSLABORACIÓN TERMINACIÓN
DESORDEN: Es la reacción inicial en el impacto del suceso, una reacción emocional manifestada habitualmente por llanto, angustia, gritos, desmayos o lamentos. Puede ser más o menos obvia para el observador. La flecha en el gráfico indica que el Desorden conduce lo mismo a las dos siguientes etapas: Negación e Intrusión NEGACIÓN: Conduce al amortiguamiento del impacto (“estoy bien”). Se puede acompañar de entorpecimiento emocional, no pensar en lo que pasó, o la planificación de actividades como si nada hubiera sucedido. Algunas personas lo definen como “sensación de acorchamiento”, “irrealidad”. 8
INTRUSIÓN: Incluye abundancia involuntaria de ideas de dolor y sufrimiento por lo sucedido. Son frecuentes en esta etapa pesadillas recurrentes u otras preocupaciones e imágenes de lo sucedido; es habitual que aparezca cuando pasa el primer impacto del evento, y se siente el impacto pleno. Hay muchos pensamientos que incluyen afirmaciones sobre la pérdida y su impacto. (“no puedo seguir adelante”). Estas dos etapas pueden ser simultáneas; algunos individuos omiten la fase de negación y se desplazan directamente a la de intrusión. Otros oscilan de un lado a otro entre estas dos etapas. TRANSLABORACIÓN: Es el proceso en el que se expresan e identifican pensamientos, sentimientos e imágenes de la experiencia de crisis. Algunos individuos realizan este proceso de forma natural, mientras que otros lo hacen únicamente con ayuda externa. TERMINACIÓN: Es la etapa final de la experiencia de crisis, y conduce a la integración de la misma dentro de la vida del individuo. El suceso ha sido enfrentado, los sentimientos y pensamientos se han identificado y expresado y la reorganización ha sido consumada o iniciada. El recuerdo puede traer sentimientos de tristeza, pero no existe desorganización. Ambos modelos son compatibles; si los unimos, podríamos encontrar estas similitudes: DESORDEN
Fase de Impacto
SUCESO NEGACIÓN Fase de Reacción
INTRUSIÓN TRANSLABORACIÓN TERMINACIÓN
Fase de Reorientación
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2.3. Intervención en Crisis
La Intervención en Crisis, se puede definir como el proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimiza, y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximiza. Slaikeu (1996) diferencia dos fases en el proceso: a) Intervención de primera instancia : Primeros Auxilios Psicológicos , que duran minutos o como mucho horas. El objetivo es reestablecer el enfrentamiento inmediato al evento: • •
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Otorgar apoyo Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia doméstica, suicidio, e ideas autolíticas de posible aparición en crisis graves) Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientación psicológica.
b) Intervención en segunda instancia: Terapia para Crisis . Esta intervención puede durar semanas o meses, y su objetivo es la resolución de la crisis: • • •
Translaborar el incidente de crisis Integrar el incidente en la trama de la vida Establecer la apertura/disposición para encarar el futuro.
La Intervención en Crisis a la que nos vamos a referir aquí es a la Intervención de primera Instancia o Primeros Auxilios Psicológicos, aunque a veces se llega a iniciar la Translaboración. Los objetivos generales de esta Intervención en Crisis son: •
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ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso. minimizar el impacto psicológico disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías: prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad
Slaikeu (1996) define cinco componentes en los Primeros Auxilios Psicológicos: 1.- Realizar el contacto psicológico: En esta componente los objetivos son: Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado, mediante empatía, escucha activa, aceptación incondicional Reducir la intensidad del aturdimiento emocional, facilitando la expresión y síntesis de hechos y sentimientos Reactivar la capacidad de resolución de problemas •
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2.- Examen de las dimensiones del problema: En esta componente, el objetivo es identificar las necesidades de la persona, y determinar cuáles son inmediatas y cuáles pueden dejarse para después (posteriores). Esto es fundamental, ya que en la confusión y desorganización del estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todo al mismo tiempo. Para ello se evalúan las dimensiones o parámetros del problema, enfocado a tres áreas: Pasado inmediato, Presente y Futuro inmediato. 3.- Analizar posibles soluciones: Esta componente implica la identificación de una o varias soluciones alternativas, tanto para las necesidades inmediatas como para las posteriores. En esta componente, adicionalmente, contribuimos a restablecer la sensación de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga tanto como pueda por sí mismos. 4.- Asistir en la ejecución de la acción concreta: El objetivo es dar el mejor paso próximo, dada la situación. Tan importante como eso es que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer. Sólo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad del paciente, se debe tomar un papel activo. Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el asistente debe tomar una actitud facilitadora o directiva. 5.- Seguimiento: La principal actividad en esta componente es especificar un procedimiento para que el asistente y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo. Además, permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisión a un profesional.
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3. Duelo y duelo patológico El segundo aspecto que debemos tener en cuenta a la hora de la Intervención en Crisis en un fallecimiento son las específicas características del duelo. Aunque el objetivo de la intervención en este aspecto va a ser el asesoramiento durante el inicio del duelo, es importante conocer varios aspectos generales sobre el duelo, las características del duelo “normal” frente a duelo “patológico” o “complicado”, así como los diferentes predictores que permitan identificar la posibilidad de que el duelo se complique, y por tanto poder anticiparse recomendando orientación psicológica o ayuda profesional si se dan determinados factores o síntomas. 3.1 Definición de Duelo
Se denomina duelo a la reacción conductual (pensamiento, emoción y acción) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra pérdida significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la pérdida. Es fundamental entender que hay un amplio repertorio de conductas que abarcan el duelo normal, para no patologizar lo que debería ser reconocido como normal. Entender esto permite, además, tranquilizar a las personas que experimentan dichas conductas como angustiosas, especialmente en el caso de una primera pérdida significativa. Hay, por tanto que distinguir entre duelo normal (o no complicado) y el duelo complicado, patológico o anormal. En ambos casos puede ser útil la intervención psicológica: como señala Worden (2004) en el duelo no complicado se facilita el proceso en un marco temporal razonable; en duelos anormales se usarán técnicas especializadas. 3.2 Manifestaciones del Duelo Normal
En el repertorio de conductas que conforman un duelo normal, podemos encontrar las siguientes (Worden, 2004): •
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Sentimientos: Tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipación, alivio, insensibilidad. Sensaciones Físicas: Vacío en el estómago, opresión en el pecho y en la garganta, debilidad muscular, falta de aire, falta de energía, sequedad de boca, sensación de despersonalización. Cogniciones: incredulidad, confusión, preocupación, sentido de presencia, alucinaciones. Conductas : trastornos del sueño y de la alimentación, conducta distraída, aislamiento social, soñar con el fallecido, suspirar, llorar, buscar y llamar en voz alta, evitar recordatorios del fallecido, hiperactividad desasosegada, atesorar o visitar lugares que pertenecen o recuerdan al fallecido. 12
3.3 El Proceso de Duelo: Estadios
Puesto que el duelo es un proceso, diversos autores lo han enfocado separándolo en diferentes estadios: etapas, fases o tareas. Consideramos especialmente relevantes las de fases y las de tareas. Un buen ejemplo de descripción de fases en el proceso de duelo la encontramos en Parkes (1970). Define 4 fases: 1. Periodo de insensibilidad : Se produce en momentos cercanos a la pérdida, y les ayuda a desatender el hecho de la pérdida al menos durante un breve período de tiempo. 2. Fase de anhelo : Se anhela que la persona perdida vuelva y se tiende a negar la permanencia de la pérdida. La rabia desempeña una parte importante en esta fase. 3. Desorganización y desesperación. En esta fase, la persona encuentra difícil funcionar en su medio. 4. Fase de conducta reorganizada . La persona empieza a recuperar su vida. Worden (2004) prefiere hablar de “Tareas del duelo”, ya que entiende que es mucho más útil para los clínicos. Las fases implican cierta pasividad, algo que hay que pasar, mientras que las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. Define 4 tareas, e indica que es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo; no siguen necesariamente un orden específico; aunque las definiciones sugieren un cierto ordenamiento, es un proceso en zig-zag, y se pueden realizar dos tareas a la vez •
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Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida : Consiste en afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta, y de que no volverá. Esta aceptación no es sólo intelectual, sino también emocional. Algunas personas se quedan estancadas en este estado de shock o de negación de la propia muerte o del significado real que ésta tiene. Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida: Para una adecuada elaboración del duelo, es necesario reconocer y trabajar las emociones que surgen debido a la pérdida. La negación de esta segunda tarea, es no sentir: se bloquean las emociones y se niega el dolor. Se evitan pensamientos dolorosos. Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que el fallecido esté ausente . Hay tres tipos de adaptaciones:
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Adaptaciones externas: cómo influye la muerte en la actuación cotidiana de la persona. Depende mucho del tipo de relación que mantenía con el fallecido, y de los distintos roles que desempeñaba. Adaptaciones internas: Consiste en adaptarse al propio sentido de sí mismo, de cómo influye la pérdida en la definición de sí mismo, en su amor propio, en su sensación de eficacia personal. Debido a la muerte de un ser querido se produce un impacto en la sensación de identidad de la persona. 13
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Adaptaciones espirituales: Cómo influye en las creencias, los valores y los supuestos sobre el mundo que abriga la persona. Janoff-Bulman (1992) identifica tres supuestos que se suelen poner en duda en estos casos: Que el mundo es un lugar benévolo Que el mundo tiene sentido Que la persona misma es importante.
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Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo . Debemos encontrar un lugar para el difunto que permita a la persona superviviente estar vinculada con él, pero de un modo que no le impida continuar viviendo.
Adicionalmente a las tareas necesarias para poder completar el duelo, Worden (2004) identifica un grupo de factores que permiten explicar la amplia gama de conductas y las grandes diferencias individuales existentes en un proceso de duelo: los “mediadores del duelo”. Estos mediadores ayudan a la comprensión de por qué cada persona afronta las tareas del duelo de una manera diferente; y son fundamentales a la hora de detectar y trabajar con duelos complicados. Aquí reflejamos los aspectos considerados más relevantes en el inicio del duelo •
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Cómo era la persona fallecida : Qué relación unía al individuo con el fallecido. Naturaleza del apego : Esto incluye saber algo sobre: La fuerza del apego: La ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor; la reacción emocional aumentará su gravedad proporcionalmente a la intensidad de la relación afectiva. La seguridad del apego: ¿Cómo era de necesario el fallecido para la sensación de bienestar del superviviente? Para muchos, su seguridad y necesidades de estima las cubre la pareja; cuando esta muere, las necesidades siguen existiendo, pero los recursos han desaparecido. La ambivalencia en la relación: Siempre hay cierto grado de ambivalencia en toda relación, sentimientos positivos y negativos; pero a mayor grado de ambivalencia, la reacción emocional en el duelo será más difícil; normalmente, existirá una gran cantidad de culpa, expresada como “¿hice lo suficiente?”, así como rabia intensa por el hecho de que el fallecido nos haya dejado solos/as. Los conflictos con el fallecido: son determinantes en la manera de abordar las tareas del duelo; no sólo los existentes en el momento del fallecimiento, si no una historia de conflictos. Especial mención se puede hacer si se han sufrido abusos sexuales y/o físicos a edad temprana, o cuestiones pendientes de resolver, especialmente en el caso de una muerte repentina. Relaciones de dependencia: Pueden influir en la adaptación de la persona a la muerte, sobre todo en cuestiones relativas a “Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente”. Si la persona dependía del difunto para la realización de diversas tareas, será más complicada su adaptación externa. •
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Circunstancia de la muerte : Cómo murió la persona influye mucho en cómo se elabora el duelo. Se pueden categorizar las muertes como: Natural, Accidental, Homicidio y Suicidio, y en este orden se aumenta la dificultad de la aceptación y elaboración de la pérdida. Otras dimensiones asociadas son: a) Proximidad: Donde se produjo la muerte a nivel geográfico; si ha ocurrido en la distancia puede dar una sensación de irrealidad que influye en la tarea 1 (Aceptar la realidad de la pérdida). b) Imprevista o esperada c) Muerte violenta o traumática: A veces las circunstancias facilitan a los supervivientes la expresión de enfado y culpa; aunque también aumentan los sentimientos de impotencia. Si el superviviente ha matado a la persona en un accidente u homicidio, la culpa será un factor clave en el afrontamiento. d) Pérdidas múltiples: La pérdida de varios seres queridos en un sólo suceso trágico o en un período de tiempo relativamente corto, ocasionan demasiado sufrimiento y dolor, y puede interferir en la segunda tarea del duelo. e) Muertes evitables: Pueden aparecer cuestiones relacionadas con la culpa. f) Muertes ambiguas: Si no se sabe con seguridad si el ser querido está vivo o muerto, el familiar se ve en la incómoda situación de no saber si conservar la esperanza o ceder al duelo. g) Muertes estigmatizadas: Si la causa de la muerte no es muy “socialmente aceptable”, por ejemplo suicidio o SIDA, el apoyo social puede ser insuficiente.
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Variables de personalidad : Algunos aspectos pueden influir en la elaboración del duelo. Entre los más relevantes, encontramos: •
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El estilo de afrontamiento (inhibición ante los sentimientos, tolerancia al malestar y la ansiedad, uso de estrategias activas o pasivas para ello). Estilo cognitivo: el optimismo parece ser predictor de una mejor elaboración del duelo; los estilos cognitivos de “generalización excesiva” (“nunca lo voy a superar”; “nadie me volverá a querer”), pueden predecir más problemas en la realización de las tareas. Fuerza personal, autoestima y eficacia personal: La percepción sobre el propio valor del individuo y su capacidad para influir en lo que le ocurre en la vida influyen mucho en cómo se afronta la muerte. Creencias y Valores: Algunas muertes pueden hacer tambalearse el mundo de creencias y valores de la persona; pero ciertas nociones del mundo pueden desempeñar una función protectora, bien viéndolo como algo que forma parte del plan divino, o bien la creencia en una vida después de la muerte.
Antecedentes Históricos : Si ha habido pérdidas anteriores y cómo se elaboraron dichos duelos. Así mismo, es importante la historia de salud mental, así como la elaboración de pérdidas y duelos sin resolver que hayan durado varias generaciones. 15
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Variables sociales : Hay varias variables sociales relevantes para el duelo: • • •
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La disponibilidad de apoyo social percibido es muy significativo. Un Apoyo social que sea satisfactorio es aún más importante. El número y variedad de roles sociales desempeñados (padre, empleado, amigo, participación en la comunidad...) parecen predecir una mejor adaptación a estas pérdidas. Los recursos religiosos y expectativas éticas: la pertenencia a determinadas subculturas sociales y étnicas determina diferentes formas de enfocar el duelo: no son iguales los irlandeses que los italianos, ni estos que los judíos. Ganancia secundaria que puede encontrar el superviviente: La elaboración del duelo puede recibir mucho apoyo social, lo que contribuye a reforzar la duración del mismo. Sin embargo, un duelo prolongado puede tener un efecto opuesto.
Otros eventos estresores que pueda estar viviendo la persona simultáneamente o en un corto espacio de tiempo (problemas familiares, financieros, laborales, matrimonio, etc) contribuyen también a que el nivel de estrés de partida sea más alto, y por tanto a que la elaboración del duelo sea susceptible de complicarse.
3.4 Duelo Patológico o Complicado
Horowitz(1980) define el duelo complicado como aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”. Podemos describir el duelo complicado o patológico en cuatro apartados: a) Duelo crónico : Aquel que tiene una duración excesiva, nunca llega a una conclusión satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo. b) Duelo retrasado : También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior; y los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida. c) Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida, que suelen recibir un diagnóstico del DSM. 16
d) Duelo enmascarado : La persona experimenta síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas, ...), o conductas desadaptativas, (depresión inexplicable, hiperactividad, ...).
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4. Intervención en Crisis en la Comunicación de Fallecimiento e Inicio del Duelo. Una vez expuestos los aspectos generales que pueden influir en el inicio del duelo, podemos entrar a establecer los aspectos relevantes en la intervención en crisis concreta del fallecimiento de un ser querido.
4.1. Objetivos de la Intervención
Se trata de una crisis, por lo que los objetivos de la intervención van a ser los mismos de cualquier otra crisis, con ciertas particularidades. •
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ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso, y a mejorar la percepción de eficacia y sensación de control. minimizar el impacto psicológico, ayudando en el inicio de la realización de las Tareas del Duelo, especialmente en las Tareas 1 y 2. disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías, e identificar factores indicadores de la posibilidad de que el duelo sea complicado, para poder proceder a la orientación la probabilidad la necesidad futura de atención psicológica. prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad
4.2. Consideraciones generales
a) Objetivos realistas Es importante tener en cuenta, incluso para la propia autoprotección del profesional, que la intervención no va a reducir el dolor de la pérdida, que es una de las demandas que suelen aparecer; el dolor es necesario para elaborar el duelo. La intervención puede contribuir a eliminar o modular elementos que elevan los niveles de estrés, en muchos casos existentes por descuido, o prioridades diferentes de los intervinientes. b) Habilidades de Comunicación y la relación de ayuda Seguramente la persona va a estar confusa, se sienta indefensa, en estado de incertidumbre, y funcionando en un nivel emocional. Siempre es importante, pero en estos casos es fundamental tener una actitud de Aceptación Incondicional hacia la persona.
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QUE HACER • •
Conservar la calma Utilizar la Comunicación no verbal para transmitir tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz afectuoso, bajo y sereno, uso del contacto físico, situarse a la altura visual de la persona.
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Manifestar intención de ayuda.
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Uso del nombre “familiar” de la persona y del fallecido.
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Escuchar un 80% y hablar un 20%.
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“Aguantar” el silencio.
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Evitar aconsejar y el “síndrome del experto”
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Empatizar, pero con cuidado; hay que ser realista; si no se sabe lo que está pasando la persona, no se le puede decir. Es mejor un “debe haber sido terrible” que un “puedo imaginarme por lo que has pasado”. Y cuanto más concreto, más creíble.
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Darle la importancia que tiene. No bromees.
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Ser neutro. no enfatizar el lado positivo “podía haber sido peor”.
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Responder a las necesidades de información (siempre que sea conveniente y lo pueda aceptar). Fomentar, en lo posible, que el apoyo se dé entre los familiares o amigos presentes. Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y étnicas: por ejemplo, para una persona de raza gitana, es necesario expresar el dolor de forma muy intensa y llamativa, y si no considera que no está honrando al fallecido. Vigilar y gestionar el Contagio Emocional a lo largo de toda la intervención. Identificar y gestionar a personas “desestabilizadoras”. En estos casos, lo mejor es darles algún tipo de tarea que realizar, que les aleje del entorno de intervención, y les aporte sensación de utilidad. Si, en algún momento, la situación supera emocionalmente al profesional, es mejor poner una excusa y retirarse, bien de forma temporal, o permanente.
QUE NO HACER 19
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No discutir con la persona si está alterada o se muestra irritada No intentar “hacerla entrar en razón”; puede estar desenvolviéndose en un plano más emocional que racional No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro de autolisis) No seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento No mentir No utilizar frases “tipo”: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO); hay que reconocer que “Todo irá bien, pero no será como antes” No intentar que se dé prisa en superar el dolor. No “recetar” emociones con frases como “estoy seguro de que te sientes deprimido”. Es mejor preguntar “¿cómo te sientes?”
4.2. Protocolo General de Intervención
Basándonos en los modelos de Intervención en Crisis de Slaikeu y de Duelo de Worden, propongo un protocolo general de Intervención con las siguientes fases y pasos dentro de cada una de ellas. Evidentemente, dicho protocolo se presenta, a efectos pedagógicos, con un orden que, muchas veces, no es posible seguir: las circunstancias o la propia reacción de las personas pueden hacer que se altere el orden o alguna de las fases o pasos no se puedan llevar a cabo. FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) FASE DE INTERVENCIÓN I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas. RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN y seguimiento 20
4.2.1. Fase Previa: Valoración de la Situación
Antes de contactar con el paciente se debe realizar una valoración de la situación, si las circunstancias lo permiten. Si no es posible, habrá que realizar dicha valoración al principio de la intervención, de forma simultánea a las primeras tareas de la fase de intervención. La Valoración de la Situación (si es posible, previa al contacto con la/s persona/s): Incluye a) Recogida de información: sobre el suceso Circunstancias y forma de la muerte; si ya está confirmado el fallecimiento. Nombre del fallecido, sexo, edad sobre las personas objeto de nuestra intervención. Nº de personas, sexo, edad, Grado y tipo de parentesco con el fallecido Si conocen la noticia o aún está pendiente la comunicación. Estado psicológico de las mismas. •
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o
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Sobre otras personas presentes, y la probabilidad de que puedan ser beneficiosos o perjudiciales para la intervención.
b) Valoración de la escena Evaluación de riesgos: seguridad en otros y del profesional. Identificación de posibles objetos o vías que puedan permitir acciones autolíticas (cuchillos, medicación, terrazas ...) Localización (y solicitud si es necesario) de un lugar adecuado para la comunicación y la intervención, que favorezca la acogida y la intimidad, para la expresión de emociones. •
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4.2.2. Fase de Comunicación del Fallecimiento.
La forma en que se comunique un fallecimiento puede influir en la elaboración posterior del duelo; no tanto porque se haga correctamente, si no que una comunicación poco cuidada o incorrecta puede añadir elementos estresores y/o desestabilizadores a una situación ya de por sí muy estresante. Hay algunas cuestiones relevantes a considerar; son generales, ya que luego, dependiendo de diferentes factores, como la existencia de relación previa entre el profesional y las personas objeto de la comunicación, la respuesta a estas cuestiones puede modificarse. - ¿Quién lo comunica? Oficial y legalmente, es función del profesional que se haya responsabilizado de la atención médica al fallecido comunicar la noticia; sin embargo, el profesional puede delegar dicha función en otras personas. 21
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¿Cuándo se comunica? Lo antes posible, ya que puede haber circunstancias que obliguen a esperar acontecimientos. es mejor no dilatar la comunicación más de lo necesario; es peor lo que se imagina que la realidad, y el nivel de ansiedad aumenta durante la espera. ¿Dónde se comunica? En un lugar tranquilo y seguro, que favorezca la intimidad, donde se puedan sentar.
- ¿A quién se comunica? En principio, a los familiares adultos de 1º y 2º grado por consanguinidad o legales; en cualquier caso, a personas allegadas al difunto a los que sea necesario informar. Es mejor hacerlo al máximo de personas presentes implicadas a la vez; de esta manera, están acompañados, la misma información llega de forma simultánea a todos, y con el mismo emisor; reducimos la posibilidad de malas interpretaciones, la probabilidad del efecto “rumor”/”teléfono roto”, y que se comunique de manera inadecuada en segunda derivada. Eso sí, con cuidado con el contagio emocional. -
¿Qué se comunica? Una descripción sencilla y breve de los hechos del suceso, que contenga toda la información relevante, lo más aséptico y objetivo posible, asegurando que ha habido la mejor atención técnica y humana posible, y finalizando con el desenlace. Una vez dada la noticia, es importante responder a todas las dudas y preguntas que surjan, siempre que conozcamos la respuesta y estemos seguros de la misma. Por ejemplo, en el caso de un posible suicidio precipitándose desde una ventana, aunque todas las circunstancias induzcan a pensar que ha sido una autolisis voluntaria, no podemos estar seguros hasta que se realice la autopsia, por lo que a la pregunta de “¿se ha tirado voluntariamente?” tendríamos que responder que aún no lo sabemos, que habrá que esperar a ver qué indican los profesionales. Es fundamental no mentir, aunque hay que evaluar la cantidad y calidad de información que la persona puede soportar y asumir en el momento . En el ejemplo anterior, se puede indicar que “a la llegada de los profesionales, XXXX (nombre del difunto) se encontraba en estado grave en la calle; por algún motivo se ha precipitado (o ha caído) desde la ventana”.Ya habrá tiempo, si se comprueba que efectivamente fue un suicidio, de proporcionar dicha información y ver cómo se maneja.
- ¿Cómo se comunica? Hay varios aspectos fundamentales en este sentido: •
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De forma presencial, siempre que sea posible; es especialmente peligroso comunicar un fallecimiento por teléfono, y que la persona acuda al lugar en una grave estado de crisis emocional, especialmente si lo hace andando o conduciendo; existe serio peligro de añadir más víctimas a la situación. Es preferible indicar por teléfono que ha habido un incidente grave relacionado con su ser querido, y citar a la persona en algún lugar, para proceder con la comunicación una vez presente en el punto. Usar la comunicación no verbal para inspirar tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz bajo y sereno, uso del contacto físico, del nombre “familiar” de la persona, situarse a la altura de la persona. 22
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Es preferible que las personas estén sentadas, especialmente por las reacciones físicas que la noticia puede generar. No utilizar palabras de alto contenido emocional, ni utilizar eufemismos. Eso sí, hay que adecuar el lenguaje al nivel cultural y social de los interlocutores. Por ejemplo, “ha muerto” tiene un mayor contenido emocional que “ha fallecido”, por lo que sería en principio preferible la segunda opción; pero es posible que el mensaje no llegue dependiendo del nivel cultural de la persona. Y es mejor “ha muerto” que “se ha matado”.
A continuación exponemos un ejemplo de actuación en comunicación de fallecimiento: a) Presentación, con nombre y función, y objetivo del acercamiento y duración del mismo (Me llamo XXX, soy psicólogo, y estoy aquí para ayudarte; voy a estar contigo mientras sea necesario ...). b) Acompañarle a un lugar tranquilo y seguro, con contacto físico y apoyo físico si fuera necesario. c) Recogida de información PREVIA a la comunicación del fallecimiento (Existencia de patologías físicas o psicológicas, medicación …) d) Comunicación del fallecimiento, en el formato que ya se ha expuesto. Por ejemplo, si el fallecimiento se ha producido en un accidente de tráfico, se podría dar la noticia de la siguiente manera: “... ha habido un accidente, ha sido un accidente grave; su (marido/hijo/amigo…..) iba en el coche, y aunque rápidamente le atendieron los servicios de emergencia, y se ha hecho por (nombre del fallecido) todo lo humana y técnicamente posible, …., ha fallecido/muerto”. A partir de este momento, los siguientes pasos se integran en la Fase de Intervención I. Como ya se ha indicado, se separa a efectos puramente didácticos, ya que en la realidad la Comunicación del Fallecimiento va intrínsecamente ligada con la Fase de Intervención.
4.2.3. Fase de Intervención I: Contacto Psicológico
Este paso en la fase de intervención es fundamental, y puede condicionar toda la intervención. En ella, la evaluación y la intervención se van simultaneando. a) Presentación (si aún no se ha realizado), con nombre y función, y objetivo del acercamiento y duración del mismo (Me llamo XXX, soy psicólogo, y estoy aquí para ayudarte; voy a estar contigo mientras sea necesario ...). b) Acompañarle a un lugar tranquilo y seguro. 23
c) Si existieran, disminución de respuestas de ansiedad elevada mediante técnicas de respiración de emergencia, contacto físico, tono de voz bajo y tranquilizador, normalización de síntomas. d) Evaluación del estado físico y psicológico: La evaluación empieza en este momento, pero se irá extendiendo a lo largo de toda la intervención. •
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Identificación y cobertura de necesidades básicas o médicas inmediatas, tales como hambre, sed, cansancio, o patologías de riesgo que puedan influir y/o empeorar en la situación de crisis (cardiopatías, enfermedades respiratorias, psicosomáticas, alergias, miopatías ...) Identificación de variables disposicionales: duelos o incidentes críticos/traumáticos anteriores, estilo de personalidad, antecedentes fisicos, psicológicos ... Identificación de eventos y/o personas que puedan ser desestabilizadoras o puedan dificultar la intervención. Identificación de reacciones (signos de alteración a nivel cognitivo, motor, fisiológico, y emocional) ante el incidente crítico. Identificación de la fase de la crisis en que se encuentra la persona mediante la observación. o
En la Fase de Impacto,(inmediatamente posterior al incidente crítico), la persona se puede encontrar en un elevado estado emocional y de incertidumbre, y es habitual encontrar las siguientes reacciones: •
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Funciones cerebrales superiores disminuidas : Disminuye la capacidad de concentración y atención, la memoria, así como la toma de decisiones; La persona no es capaz de tomar decisiones efectivas, por ejemplo, no es capaz de saber qué tiene que hacer con el cuerpo de la persona fallecida o no es capaz de encontrar el teléfono de algún familiar o amigo. Distorsión del sentido del tiempo y la realidad: La persona tiene la sensación de vivir la situación como si estuviera fuera de ella, o a cámara lenta, o, al contrario, muy rápido. Disminución del control de los impulsos: Al no reflexionar, no controla sus impulsos; actúa impulsivamente, por lo que pueden aparecer conductas inoportunas e inadecuadas (coger un teléfono y llamar inmediatamente a otro familiar para contarle lo sucedido, por ejemplo), conductas agresivas y, autolíticas, de daño o incluso intentos de suicidio de tipo impulsivo Reacciones fisiológicas de elevada intensidad : hiperventilación, vértigo, diarrea, dolor torácico, etc..
Vómitos,
Hiperactividad/Movimientos compulsivos
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o
Apatía/Inmovilidad: La persona afectada carece de energía, o verbaliza ser incapaz de moverse. Incredulidad y Negación: La persona niega lo sucedido, pide pruebas o no se lo puede creer. A veces, esto no es explícito, pero se observa que la persona va planificando los siguientes pasos, o actúa como si nada hubiera pasado, centrando la atención en las necesidades y problemas más inmediatos.
En la Fase de Reacción, en la que la persona comienza a comprender qué le ha pasado, y a reaccionar en consecuencia. Es habitual encontrar los siguientes sentimientos: •
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Ira/Enfado: Puede dirigirse hacia el fallecido, y/o hacia otras personas, como los médicos, personal hospitalario, personal de seguridad, de la funeraria, la administración, incluso contra Dios ... También es posible que se dirija hacia uno mismo (experimentado como culpa, depresión, ...), y puede llegar a convertirse en ideación o conducta suicida. Culpa: Hay varios aspectos que pueden producir culpa: Sensación/Idea de no haber hecho lo suficiente No experimentar la cantidad de tristeza que consideran apropiada Alguna conducta simultánea o cercana al fallecimiento: una discusión, envío de mensaje, decisión. Puede aparecer sensación de “castigo divino”. o o
o
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Miedo, Ansiedad e Impotencia: Puede aparecer Miedo a no poder continuar y/o sobrevivir sólos Ansiedad ante el aumento de la conciencia de la propia muerte. o o
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Tristeza: Ante la pérdida, y autocompasión Shock: La persona es incapaz de sentir nada, refiere sensación de vacio y acorchamiento
En cualquiera de las dos fases puede aparecer el Contagio Emocional.
4.2.4. Fase de Intervención II: Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad.
Este paso en la Intervención depende mucho de la fase en la que se encuentre la persona. En ella se estimula el inicio de la realización de las Tareas 1 (Aceptar la realidad de la pérdida) y 2 (Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida). Para 25
ello, utilizaremos diferentes técnicas, según sean las reacciones que vaya teniendo la persona. a) Disminuir la confusión y desorganización - En la Fase de Impacto Reacción
Técnica de Intervención
Funciones cerebrales disminuidas.
superiores Normalización de síntomas: “reacción normal ante situación anormal” Preguntas cerradas y sencillas si es Distorsión del sentido del tiempo y la necesario obtener información. realidad: Escucha activa Disminución del control de los Observación permanente impulsos: conductas inadecuadas, Control estimular (eliminación de agresion a otros, autolisis. elementos de riesgo/no permitir acceso a zonas de riesgo, y siempre acompañado) Contención física. Reacciones fisiológicas de elevada Normalización de síntomas: “reacción intensidad: Vómitos, hiperventilación, normal ante situación anormal” vértigo, diarrea, dolor torácico, etc.. Técnicas de control de la ansiedad: Respiración abdominal de emergencia Garantizar atención médica si se ve necesaria Hiperactividad/Movimientos compulsivos
Técnicas de distracción cognitivas o manipulativas (rezar el rosario, hacer café...) Apatía/Inmovilidad: La persona Normalización de síntomas: “reacción afectada carece de energía, o normal ante situación anormal” verbaliza ser incapaz de moverse. Respiración abdominal de emergencia Escucha activa “Aguantar” el silencio Acompañamiento y contacto físico Incitar poco a poco al movimiento. Incredulidad y Negación: La persona Escucha activa niega lo sucedido, pide pruebas o no “Aguantar” el silencio se lo puede creer. Proporcionar la información que vaya pidiendo. Acompañamiento - En la Fase de Reacción: Objetivo
Facilitar la emocional
expresión
verbal
Técnica de Intervención
y Escucha activa Acompañamiento y contacto físico. 26
Posibilitar el relato ordenado del suceso. Ayudar a reconocer y legitimar sentimientos y pensamientos. Pensamientos disfuncionales/irracionales, con especial foco en: A ideas autolíticas Aquellos que puedan estar relacionados con posibles mediadores del duelo: Suicidio, muerte “estigmatizada”, evitable, ambigua o incierta. Falta de competencia para sobrevivir en la vida cotidiana sin el fallecido. Generalizaciones excesivas Generar y fomentar el apoyo social en el entorno habitual de la personal. •
Preguntas abiertas, con cuidado de no inducir las respuestas. Fomentar que cuente lo ocurrido “como quiera”. Normalización de síntomas Reestructuración cognitiva “breve”: Proporcionar información Pruebas de realidad Inducir a la reflexión
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o
o
Fomentar la comunicación verbal, no verbal, el contacto físico y la demostración física de afecto entre los familiares y allegados.
- Contagio Emocional. Hay una parte del mismo que es complicado de gestionar, ya que cada vez que llega una persona allegada nueva, se produce un nuevo contagio. Hay variables socio-culturales importantes; por ejemplo, en general, las personas de raza gitana, o procedentes de culturas latinoamericanas, tienen una forma de expresar el dolor bastante intensa, que fomenta las respuestas emocionales y el contagio emocional. Sin embargo, sí es posible realizar acciones para minimizarlo: con suavidad, pero con firmeza, retirar físicamente o separar a las personas si se está produciendo dicho contagio, o limitar el tiempo en el que están juntos. b) Facilitar la aceptación de la pérdida Cuando evaluamos que la persona está en condiciones de empezar a asumir y comprender, y han disminuido (o no han aparecido) reacciones emocionales muy intensas, se puede empezar a intervenir para facilitar la aceptación de la pérdida, mediante diversas técnicas. • • •
•
Hablar de los hechos Hablar en pasado de la persona fallecida Informar sobre los siguientes pasos (qué va a pasar con el cuerpo,...) y empezar a indagar sobre recursos existentes para resolver asuntos inmediatos (seguro de vida, de entierro, ...) En este momento, la funcionalidad está más relacionada con ir introduciendo elementos prácticos de realidad sin el difunto, no tanto la búsqueda de soluciones reales. Si lo desea y solicita explícitamente, y es posible, permitirle ver el cadáver. Aunque en principio no se recomienda ver el cuerpo, por el impacto que 27
puede ocasionar, si desea hacerlo, es peor evitarlo, ya que puede desencadenar ideas e imágenes más perturbadoras (“Cómo estará que no me dejan verlo”) o distorsionadas (“A ver si no va a ser él/ella”). Si se decide verlo, (o es necesario por motivos legales), hay que hacer una preparación previa; encargarse de que lo que sea visible sea lo menos traumático posible, y hacer una descripción previa a la persona de lo que se va a encontrar. (“No le vas a ver igual que la última vez que lo viste; seguramente estará algo más pálido/hinchado ..”).
4.2.5. Fase de Intervención III: Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones
En esta fase, la persona ha empezado a recuperar parcialmente las capacidades de afrontamiento. Es el momento de identificar las necesidades de la persona, y determinar cuáles son inmediatas y cuáles pueden dejarse para después (posteriores). Esto es fundamental, ya que en la confusión y desorganización del estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todo al mismo tiempo. - Necesidades habituales Hay una serie de necesidades inmediatas que suelen surgir en este tipo de situaciones: •
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Necesidades básicas para el presente y el futuro inmediato: Alimento, dinero, alojamiento y cobijo, ... Necesidades relacionadas con el propio fallecimiento: Gestiones relacionadas con el cuerpo: Reclamación en el AnatómicoForense, Tanatorio, Entierro, Funeral. Trámites administrativos: Certificado de defunción, etc. Asunción de costes: Existencia de seguros de entierro, de vida, de pensiones ... Estabilidad económica futura, si es necesario. o
o o
o
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Necesidades sociales: Identificación de persona/s que puedan hacerse cargo de continuar con las labores de asistir en la ejecución de acciones concretas, y continuar con el apoyo. Comunicación del fallecimiento a familiares y amigos, tanto cercanos como más distantes. o
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Necesidades relacionadas con otras posibles dificultades futuras para la persona y su familia.
- Dar información y analizar posibles soluciones : Esta componente implica dar la información de la que dispongamos, especialmente sobre trámites relacionados con el suceso, así como la identificación de una o varias soluciones alternativas, tanto para las necesidades inmediatas como para las posteriores. Para ello, se realiza un enfoque paso a paso. 28
• •
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Indagar qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora Examinar qué es lo que el paciente puede/podría hacer: primero llevando a la persona en crisis a generar sus propias alternativas, y luego proponer nuevas alternativas; se hace un análisis de pros y contras de cada alternativa para decidir. En esta componente, adicionalmente, contribuimos a restablecer la sensación de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga tanto como pueda por sí mismos. Es posible que haya que adiestrar al paciente para considerar la idea de que existen soluciones , así como en generar alternativas y hacer un análisis de las mismas. Asimismo, es fundamental analizar los obstáculos para la ejecución de un plan en particular, y ver que estos se encaucen antes de desarrollar dicho plan.
4.2.6. Fase de Intervención IV: Apoyo en la toma de decisiones concretas.
El objetivo es dar el mejor paso próximo, dada la situación. Tan importante como eso es que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer. Sólo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad del paciente, se debe tomar un papel activo. Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el profesional debe tomar una actitud facilitadora o directiva. Un ejemplo en el que el profesional puede resultar de utilidad es en dar pautas de cómo comunicar la noticia a otras personas; especialmente a ancianos, niños, ...)
4.2.7. Resolución de la intervención y Seguimiento
La intervención se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos:
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Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados Las emociones más intensas están controladas Se han puesto en marcha de acciones derivadas de la toma de decisiones.
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Se ha dado información para la prevención y orientación a recursos de ayuda:
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o
o
Información y normalización de síntomas: Es normal que durante un tiempo aparezcan pesadillas, insomnio, falta de apetito, sensación de “oír” o “sentir” al fallecido, ideas o imágenes intrusivas, apatía ... Información sobre en qué circunstancias se debería pedir ayuda profesional: 29
Si los síntomas previamente descritos se prolongan más de un tiempo prudencial. SI evaluamos que existen aspectos predictores de duelo complicado, como por ejemplo: •
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muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato) pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver). muerte de un niño, adolescente, (joven en general). doliente en edades tempranas o tardías de la vida. muerte tras una larga enfermedad terminal. doliente demasiado dependiente; relación ambivalente con el fallecido. historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales. tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones. poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes). conflictos graves y no resueltos con el fallecido Ideas de culpabilidad sobre responsabilidad en el fallecimiento. El estilo de afrontamiento (inhibición ante los sentimientos, tolerancia al malestar y la ansiedad, uso de estrategias activas o pasivas para ello). Estilo cognitivo pesimista, de “generalización excesiva” (“nunca lo voy a superar”; “nadie me volverá a querer”), Fuerza personal, autoestima y eficacia personal: La percepción sobre el propio valor del individuo y su capacidad para influir en lo que le ocurre en la vida influyen mucho en cómo se afronta la muerte. Creencias y Valores: Si el fallecimiento parece que puede hacer tambalearse el mundo de creencias y valores de la persona. Existen otros eventos estresores graves previos, simultáneos o cercanos en el tiempo al fallecimiento: divorcio, pérdida de trabajo, problemas financieros ...
Seguimiento: Se ha especificado un procedimiento para que el profesional y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo), así como evaluar si se están produciendo o manteniendo indicadores de duelo patológico.. Además, permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisión a un profesional.
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