Las Mentes de Duelo

Conferencia 53-CI-B

LAS LA S MENTES MENTES DE DUELO DUELO Autor: Dra. María Soledad Olmeda García Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid E-mail: [email protected]

RESUMEN Las situaciones traumáticas constituyen una magnífica experiencia experimental para observar cómo nuestra mente actual es desplazada por una mente nueva completamente diferente de la anterior. El duelo por pérdida de un ser querido es una experiencia de enorme prevalencia valorada en un 10% en la sociedad occidental, que confronta al deudo a una verdadera tormenta emocional que  pone en juego todas sus capacidades adaptativas. Sus afectos, cogniciones, conductas y hasta el funcionamiento orgánico van a verse alterados inevitablemente en función de experiencias previas, rasgos de personalidad, estilos de apego y estado de salud física y mental. Poco a poco, pasada esa primera fase aguda la persona va conformando una nueva mente, que he dado en llamar "mente de duelo".   Este nuevo estado homeostático tiene características propias y rasgos comunes en todos los deudos y constituye una nueva forma de percibir la realidad exterior e interior y por tanto, una nueva forma de estar en el mundo, básicamente distinta de la mente  preduelo.

Esta ponencia intenta repasar algunas de esas características.

Palabras clave:

mente plural, estructura mental, duelo.

Como vamos a ir desarrollando a lo largo de todas las ponencias de esta mesa, la idea central que nos mueve es el concepto de que todos nosotros estamos formados por muchas personalidades o mentes, y que la supuesta mente única no es sino una ficción transmitida culturalmente. Esta última creencia tiene sus ventajas, especialmente en el plano jurídico o religioso, pero también sus inconvenientes, los cuales afectan, sobre todo, al plano del autoconocimiento personal. Resulta muy difícil explicar determinadas conductas, en nosotros mismos o en los demás, si partimos de la idea de que uno es sólo de una manera determinada y sólo una. Sin embargo, tenemos al alcance de nuestra mano muchísimas oportunidades de deshacer ese malentendido, y si no lo hacemos es  porque seguimos aferrándonos a la creencia de la mente única, pues da miedo pensar que sea de otra forma. En el caso de determinados procesos morbosos psiquiátricos, codificados así en las modernas clasificaciones para enfermedades mentales, parece lógico admitir la multiplicidad de la mente, pero automáticamente rechazaremos la idea de que la mente sana también es múltiple, aunque así se demuestre a diario. En las ponencias de esta mesa se irá profundizando en esta idea desde los ejemplos que nos ofrece la patología, pero también desde las vivencias de la persona sana. En este sentido, el duelo es una experiencia frecuente con una prevalencia del 10% en la sociedad occidental (1), y me va a servir como ejemplo de la coexistencia de múltiples mentes en una persona considerada sana y sin antecedentes psiquiátricos. También permitirá que nos hagamos idea de cómo es posible sustituir determinada personalidad por otra, es decir, cómo cambiamos de mente. Esto último introducirá el segundo concepto que quiero transmitir, y es que, no siempre somos la misma persona, sino que ésta varía en función de la mente que tenemos activada en ese momento (2).  No es infrecuente que cualquiera de nosotros, a lo largo de su vida, haya podido experimentar una o varias circunstancias accidentales inesperadas, por ejemplo, una mala noticia, el diagnóstico de una grave enfermedad personal o de nuestros seres queridos, un accidente en el que nos vemos inmersos, aún sin víctimas, la pérdida del trabajo, o la pérdida por fallecimiento de nuestros familiares o amigos etc. Estos eventos suelen provocar un impacto emocional tal que, sin apenas darnos cuenta, comenzamos a pensar de otra manera, a preocuparnos por cosas en las que antes no nos hubiéramos fijado, a identificarnos con personas que han sufrido experiencias parecidas y a comportarnos de forma distinta, cambiando en muchos aspectos nuestro esquema de valores. De todos es conocido cómo personas que han sufrido una experiencia cercana a la muerte, y luego sobreviven, se transforman en personas distintas. Estos cambios no se refieren a pequeñas variaciones o distintos estados del Yo, como diría Berner, sino a cambios muy radicales en la forma de pensar, de sentir y de comportarse, que llegan a constituir otra personalidad, otra mente. ¿Cuál es la explicación a esos cambios? El ser humano está en continuo intercambio con el entorno. No es un sistema cerrado, sino abierto, y en este sentido está en continua interacción con el ambiente. En situaciones normales, los contactos con otras personas y los eventos accidentales que se van sucediendo nos van transformando lentamente (3). Esa transformación es tan gradual que podemos no ser conscientes de ella, aunque sí podemos entenderlo si hacemos el esfuerzo de imaginar, si somos los mismos en nuestro domicilio con la familia, que cuando estamos en nuestro

trabajo, o cuando practicamos un hobby con los amigos. Sin embargo, las circunstancias traumáticas, sobre todo las más bruscas e impactantes, nos obligan, lo queramos o no, a una adaptación más rápida, y ello, experimentalmente, puede ser utilizado para observar con mayor facilidad los cambios de mente que se pueden dar en la misma persona. El duelo, en la mayor parte de los casos, es una experiencia natural y normal de la vida, aunque se acompaña de dolor personal y distorsión del entorno familiar. Aunque suele mejorar  espontáneamente en casi todas las personas, e incluso contribuir al crecimiento personal (1), no hay que olvidar que es una verdadera prueba para las capacidades adaptativas del sujeto (4,5,6,7,8,9). Es por ello, por lo que el duelo debe ser considerado un proceso cambiante y no un estado. Muchos autores han descrito una serie de fases progresivas (5,7,10) y otros, una serie de tareas (11,12), que es preciso que el deudo supere adecuadamente hasta llegar a la total resolución de su crisis, o lo que es lo mismo, su adaptación a la nueva situación en la que debe aprender a vivir sin el difunto. En mi caso, lo que me ha preocupado, no es tanto enumerar y describir un conjunto ordenado de síntomas, ni una serie de conductas, como el proceso mental que debe sufrir la persona en duelo. Este, en resumen, consistirá en una desestructuración inicial de lo que pudiéramos llamar mente actual , esto es, la mente que se hubiera formado de la relación con el difunto, para lentamente ir  forjando otra forma de enfrentarse al mundo y de percibir la realidad, que llamaremos mente de duelo. Esta mente, si bien es una solución adaptativa nueva, está aún lejos de ser una superación del duelo. Por el contrario, el encapsulamiento de esa personalidad convirtiéndola en mente actual  permanente, conllevará a una cronificación del duelo. Sin embargo, como decíamos al principio, la mayoría de las personas podrán ir modificando muchos aspectos de esa nueva mente, para ir adoptando formas más eficaces de estar en el mundo. Esta última personalidad no volverá a ser la que se tenía antes de la pérdida, aunque conservará rasgos de ella, y tampoco será por completo la mente que se formó durante el duelo, aunque halla evolucionado, también, desde ésta. Es una nueva adaptación a la realidad exterior del sujeto, que no  podrá borrar la realidad interior, pero que, en tanto tiene en cuenta más elementos externos será más eficaz que la mente de duelo en adaptarse a su nuevo medio, y por tanto en superar el duelo.  No obstante, una idea que quiero remarcar es que, cada nueva estructura mental que se forma, si  bien procede de las anteriores, suma elementos nuevos, pero en modo alguno borra o sustituye las estructuras mentales que la precedieron (3). Determinados estímulos externos o internos pueden activar esas otras personalidades "dormidas" y convertirlas en la mente actual de esa persona, de tal modo que mientras permanezcan activas dominarán los afectos, los pensamientos y la conducta del sujeto, quien parecerá haberse convertido en otro. En el caso del duelo, esta afirmación puede comprobarse fácilmente. No es nada infrecuente que, personas que han superado el duelo puedan sufrir una recaída cuando un estímulo exterior, como es el aniversario de la muerte del ser amado, conecta con la estructura mental del duelo. Es decir, la fecha de aniversario se convierte en estímulo poderoso que activa la mente de duelo, que permanecía inactiva, y la transforma en la mente actual.  En ese periodo, la persona volverá a presentar el estado afectivo, cognitivo y conductual que se formó durante el duelo, sugiriendo al observador, una recaída. Sin embargo,  basta que pase esa fecha y que otros estímulos de la realidad se produzcan, para que vuelva a activarse la última mente, aquella que había superado el duelo, y todos los síntomas reviertan. Vuelvo a repetir que, el duelo nos ofrece una magnífica oportunidad de observar, en un periodo de tiempo no excesivamente prolongado, cómo tiene lugar la inactivación de algunas estructuras mentales y la formación de otras, como veremos a continuación. ¿Qué ocurre cuando una persona muere? En general, causará un impacto en su entorno que será mucho mayor en aquellas personas que hubieran desarrollado vínculos de apego con el difunto (5).

Pudimos confirmar esta afirmación de Bowlby, en nuestro trabajo descriptivo sobre 55 casos de duelo que consultaron en Salud Mental. En él observamos que, aquellas personas que mantenían vínculos de apego exclusivos con el difunto desarrollaron con mayor frecuencia un duelo complicado (6). Pero, no es sólo la relación afectiva especial con los fallecidos la responsable del mayor impacto en el superviviente, sino el que, en general, son personas con las que el deudo ha compartido más experiencias en el pasado y con las que tiene más proyectos de futuro. Además, en el caso de ser la  pareja, lo más probable es que se haya producido una distribución de los roles expresivos e instrumentales entre ambos, de forma que la pérdida de un miembro deja al otro con graves carencias en su vida cotidiana (13). Precisamente en nuestro estudio, fue la pérdida de la pareja, el grado de parentesco que más se asoció a duelo complicado, posiblemente porque aúne los tres aspectos mencionados: vínculos de apego, memoria del pasado muy significativa, y proyectos de futuro compartidos (6). En resumen, una de las estructuras mentales más importantes para el deudo hasta el momento del deceso será aquella formada a lo largo de los años de contacto y experiencias compartidas con el difunto, que no sólo tendrá un arraigado pasado, sino también, una importante proyección de futuro. Es una personalidad que, precisa de la relación con el otro para poder existir. Es una mente que, ha logrado la homeostasis y que está adaptada a esa situación, incluso aunque la relación hubiera sido conflictiva. Por eso, cuando la otra persona falta, el superviviente sufre una brusca deprivación sensorial de aquellos estímulos básicos para la supervivencia y mantenimiento de su mente. Como consecuencia, pueden tener lugar verdaderos fenómenos de miembro fantasma (9), donde el difunto emerge conformando alucinaciones, o apareciendo como una realidad percibida así por el deudo (5, 7, 8,14,15). El 25,5% de nuestros casos sufrió algún tipo de alucinación con el difunto, preferentemente auditiva, aunque no era infrecuente que se asociaran a otras somestésicas u olfativas. Por otra  parte, el 45,5% admitió sentir en el momento de ser entrevistado o haber sentido en algún momento del periodo de estudio, la sensación vívida de presencia del difunto en su entorno habitual (6). Hay que recordar que, todos los autores que han estudiado en profundidad el duelo consideran normales, esto es, no patológicas, las alteraciones perceptivas relacionadas con el difunto durante el proceso, aunque las interpretaciones a este fenómeno son muy variadas y personales (5,7,8,9,14,15). Además de todo lo dicho, la seguridad en el mundo conocido del sujeto, y que en mayor o menor medida se obtenía a través de la relación perdida, desaparece con el difunto. Los mitos, que hasta entonces habían funcionado, dejan de tener sentido. Los proyectos de futuro compartidos son absurdos ahora. Las funciones instrumentales y expresivas del difunto quedan vacías y nadie se ocupa de ellas (13). Incluso, la persona ve como otros familiares y amigos son golpeados por la misma pérdida, y en su nueva necesidad de adaptación, cambian, también, la relación con ella (10,16,17,18). Es más, en casos extremos, aunque no excesivamente infrecuentes, la persona puede verse bruscamente empujada hacia una precariedad económica alarmante. Es en medio de ese caos donde la persona pone en marcha, automáticamente, otra forma de valorar la realidad que le permite entender ese mundo cambiante. Hasta ahora, en mayor o menor medida, tendía a utilizar una forma de pensamiento, al que llamamos racional o lógico, cuando se enfrentaba a un problema, pero ante la mayor incógnita de los seres vivos, y me refiero a la irremediabilidad de la muerte, esa forma de pensamiento no le sirve y la persona utiliza, entonces, una forma clásica de interpretación de la realidad que sigue las leyes del pensamiento mágico. Las características de este modo de pensamiento son: la confusión y mezcla de los aspectos cognitivos, afectivos, motores, y somáticos (indisociación); la confusión de las representaciones mentales de la

realidad con la realidad misma (adualismo); la carencia de dudas sobre la veracidad de esas representaciones mentales (realismo ingenuo); la creencia de que la realidad está formada por seres vivos análogos al sujeto (animismo); y la creencia de que dos objetos son idénticos si coinciden,  bien en alguna característica externa, bien se asocian en el mismo espacio o en el mismo tiempo (analogía) (19). La ventaja que ofrece este modo de pensamiento al sujeto es que lleva implícito una técnica de control y manejo de esa realidad, que es lo que denominamos magia (3). Volviendo de nuevo al deudo, llegados a este momento observamos que, está inmerso en una verdadera tormenta emocional en la que se entremezcla la necesidad imperiosa de contacto con el difunto, derivada de los vínculos de apego y de los afectos desarrollados hacia esa persona, junto a las emociones de angustia, temor y caos de la nueva realidad que percibe, y en la que el fallecido no está para echarle una mano. Lo quiera o no, es prácticamente imposible que la persona continúe manteniendo activa y estable la estructura mental que compartía con el difunto, y que, hasta entonces, había regido gran parte de su vida. La pérdida de esa personalidad le lleva a un estado de desestructuración e inestabilidad angustiosa. Sin embargo, un caos permanente es incompatible con la vida. Por eso, y aunque no tenga las respuestas a todos los problemas que se le plantean, es preferible, adaptativamente hablando, un cierto grado de organización que ninguno. Aquí es donde comienza a estructurarse la nueva personalidad o mente de duelo. Decíamos que, cuando una persona muere desaparece de la realidad exterior del difunto, pero no desaparece de igual modo la estructura física cerebral de la información de esa persona en nuestro cerebro, sino que por el contrario va a continuar existiendo muy activa durante muchísimo tiempo aún. Es por ello, por lo que, la falta de estímulos reales se va a compensar con una mayor autoestimulación interna. Las neuronas cerebrales en las que está contenida la información relativa al difunto van a comenzar a descargar automáticamente, dando lugar a que el pensamiento y la  percepción del deudo estén ocupados por hechos relacionados con el fallecido. En ese sentido, el deudo evocará los sentimientos que le provocara el difunto, y su conducta estará guiada por la necesidad de renovar el contacto con él. Algunos fenómenos son automáticos y la persona no tiene demasiado control sobre los mismos,  pero pronto aprenderá también, bien a autoprovocarse algunos de ellos, mediante el pensamiento o la autoestimulación con objetos externos, bien a evitarlos mediante el desarrollo de rituales o conductas fóbicas. En este contexto, recordemos que, el deudo está utilizando, de forma preferente, el modo mágico de manejo de la realidad. Es decir, que dominado por el adualismo confundirá sus percepciones, sus pensamientos y sus deseos con la realidad objetiva, y dominado por el realismo ingenuo, nunca  pondrá en duda la realidad de lo percibido. Además, al tratarse de un pensamiento precategorial y  prelógico las contradicciones no existen. Es decir, que algo puede ser ello mismo y lo contrario, o encontrarse aquí y en otro lugar. Es por eso por lo que, el difunto es animado y puede comenzar a tener vida real en la mente del superviviente. Puede estar, al mismo tiempo, muerto y vivir en el mundo del deudo, así como estar en su tumba y en el entorno del familiar, simultáneamente. Al fin y al cabo, él está percibiendo con frecuencia al difunto mediante la sensación de presencia de éste en determinados lugares de la casa, o mediante ilusiones o alucinaciones, y los sentimientos que le despiertan esas percepciones tienen mucho que ver con las que le despertaba el ser amado en vida. En ese momento, el deudo comienza a establecer una nueva estructura mental en la que aprende no a deshacerse del difunto, sino a convivir con él en su interior. Su nueva mente le dice que, es  posible continuar manteniendo la relación, y que, la posibilidad de una reunión futura existe. Por eso, la persona continuará manteniendo determinadas costumbres, que ya no tienen sentido fuera de la existencia del ser amado, continuará manteniendo un discurso mental o verbal con él, mantendrá las posesiones más preciadas de éste sin modificar, y aprenderá a crearse una vida interior, limitando al máximo la vida exterior a lo más indispensable para sobrevivir.

En nuestro estudio, un 36,4% de los casos estaba convencido de que el difunto continuaba manteniendo relación con ellos, e influía a voluntad, activamente en su vida. Aunque la mayoría  pensaba que esa influencia era benéfica en forma de protección o dirección, un pequeño grupo creía que el difunto estaba persiguiéndoles o castigándoles por hechos del pasado, y sufrían la experiencia con temor y desagrado. Además, un 54,5% continuaba manteniendo, cotidianamente, conversaciones con el fallecido, pese a que el periodo de estudio contemplaba duelos de hasta dos años (6). Llegados a esta nueva etapa del duelo, lo que ocurre es que, cualquier contacto del deudo con el mundo real reactiva el dolor de la pérdida, bien porque le confronta directamente con ella, bien  porque enfrenta a la persona con sus propios déficits y con la necesidad de suplirlos. Sin embargo, cuando la persona mira en su interior cree que la relación con el difunto es posible y ello le tranquiliza. El retraimiento social y un mayor o menor aislamiento del mundo permiten que por medio de la repetición, determinados pensamientos, asociaciones y afectos vayan tomando forma y estructurándose en un nuevo sistema organizado, que dará lugar a sentimientos, conductas, actitudes y creencias propias (9). No en vano, percibir y pensar son actos de continua reprogramación cerebral por los que la mente se va transformando (2). Con ello queremos decir que, casi todo lo que la persona piense, sienta o haga tendrá que ver con esa nueva estructura cerebral o mente de duelo , y puesto que decimos que se trata de un sistema creencial particular, el deudo interpretará la realidad en función de esas creencias de duelo, y en función de ellas sentirá y actuará (9). Una de las características de la mente de duelo es que, está dirigida hacia el interior más que al exterior, y en este sentido tiene un tiempo propio. El tiempo de esa persona se enlentece y casi se detiene, puesto que cesan los estímulos nuevos y todo se convierte en una rumiación de recuerdos. Por ello, el futuro desaparece y todos los días se convierten en más de lo mismo (9). Los proyectos compartidos se olvidaron y el deudo, que vive sumergido en su mundo fantaseado, no tiene deseos ni necesidad de proyectar nada nuevo. Pero, a la vez, la intuición del error de esta decisión puede ser vivida como fracaso personal, trayendo consigo sentimientos de vergüenza, con el correspondiente descenso de la autoestima. Sin embargo, por mucho que se confunda el deseo con la realidad del contacto con el difunto, la verdad es que esa relación no es sino una fantasía para la que el deudo no es totalmente ciego. Es  por ello, por lo que, cada vez con más frecuencia, se ve invadido por oleadas de lo que se ha denominado soledad moral,  que va más allá de la simple soledad física (7). Las personas del entorno, por más que lo intenten, no son capaces de hacerle salir de ella y por otro lado, el difunto, que es el único que lo conseguiría, no existe ya. La caída de sus mitos, especialmente el de la inexpugnabilidad y el control personal, pasada la  primera fase de angustia, le pueden llevar a caer en el fa talismo y la desesperanza, lo que puede dar lugar a la nueva creencia de irreversibilidad de su situación actual. Es decir, que, si bien la activación de esa mente de duelo da sensación de estabilidad, a la vez supone una constante sensación de malestar y dolor. Este estado displacentero, junto a las  presiones de la realidad exterior, poco a poco, irán empujando al deudo, nuevamente, hacia la inestabilidad. Y ¡menos mal! porque en los sistemas vivos, la estabilidad perfecta y la entropía son incompatibles con la vida. Estos sistemas abiertos precisan del intercambio continuo de estímulos con el mundo exterior, que a su vez, son los responsables de continuos momentos de inestabilidad que precisan de permanentes adaptaciones. Poco a poco, la persona tendrá que irse habituando a no contar con el fallecido en el mundo real.

Ello la empujará a pedir ayuda a los demás, y relacionarse con ellos, o a desarrollar nuevas habilidades que le permitan desenvolverse por sí misma. La adquisición de nuevas capacidades instrumentales, y la facultad creciente de afrontar nuevos  problemas tendrá repercusiones en la visión que tenga de uno mismo la propia persona y las  personas de su entorno. Como consecuencia, cambiarán su estatus   y sus roles.   La autoestima mejorará, y con ello cesará el sentimiento de indefensión e invalidez. Pronto, la persona comenzará a sentir momentos de placer al relacionarse con otros, y al realizar  nuevas actividades lúdicas. Y de repente, se encontrará proyectando su futuro. Es de esperar que, aunque son más difíciles de conseguir que las habilidades instrumentales, la  persona logre satisfacer las necesidades afectivas que obtenía del difunto, y sea capaz de establecer  nuevos vínculos significativos de apego. Podemos decir que, recorrido todo ese proceso, la persona ha conseguido adaptarse, mediante una estructura mental nueva, a su nueva realidad. Ha adquirido una nueva personalidad con todo lo que ello significa. Sin embargo, cambios muy profundos han tenido lugar físicamente en su cerebro hasta llegar a lo que es en ese momento, cambios que no pueden olvidar las profundísimas e imborrables huellas de las personalidades previas, que permanecen latentes, y con las que comparte muchos rasgos, puesto que procede de ellas, pero a la vez, de las que se diferencia marcadamente.

En resumen,

hemos ido viendo cómo la persona sana, que ha tenido la desgracia de perder a una  persona significativa con la que había formado vínculos de apego, se ve forzada a introducir  cambios en su personalidad. Muchos de ellos consecuencia de la pérdida, otros consecuencia de su necesidad de seguir viviendo y otros relacionados con su personalidad previa, sus experiencias y su capacidad de afrontamiento y solución de problemas. De forma más o menos duradera, según los recursos y habilidades del deudo, se estructurará una mente de duelo que satisface las necesidades iniciales de mantenimiento de contacto con el fallecido y disminuye del intenso dolor y caos en los que se ve inmerso. Sin embargo, poco a poco, la presión de la realidad obligará a la mayoría de las  personas a ir abandonando los aspectos más desadaptativos de esa mente de duelo   hasta llegar a configurar una nueva mente que sumar a su legado previo. A partir de ahora, esta mente actual coexistirá con las anteriores y así, según los estímulos de cada instante se activará o dejará paso a cualquiera de las otras. Estas mentes que se han ido formando como consecuencia de una relación, o mejor dicho, de su  pérdida, tienen lugar, en una persona que a su vez, puede mantener una mente matemática, musical o artística , por ejemplo, si esos fueran alguno de los oficios desempeñados por el deudo, sin que el desarrollo de mentes a otros niveles afecte a estas últimas. La persona en duelo podrá activar  mentes diferentes si le es preciso, puesto que ellas no han sido afectadas directamente por la  pérdida. De hecho, no es infrecuente que un duelo exalte otras personalidades en nuestro interior   permitiendo consumar obras que de no ser así, nunca hubieran visto la luz. Ahí reside la grandeza de la mente humana, en saber utilizar la mente más adecuada para su supervivencia.

<> (Gregorio Marañón)(20).

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Como citar esta conferencia: Olmeda García, MS. LAS MENTES DE DUELO. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 53-CI-B: [19 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa53/conferencias/53_ci_b.htm * La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.