EL DUELO PATOLÓGICO POR LA P ÉRDIDA DE UN SER QUERIDO
ÍNDICE
I.
Introducción ........................... .............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 3
II.
Marco teórico .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................. .... 4 1. El Duelo .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ............... .. 4 2. Duelo patológico patológico o complicado complicado .......................... ............. .......................... .......................... ................... ...... 5 3. Tipos de duelo duelo complicado complicado .......................... ............ .......................... ......................... .......................... ............. 6 4. Sintomatología ......................... ............ .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 7 5. Reacciones de duelo duelo complicado complicado ........................... ............. .......................... ......................... ............... .. 8 6. Tratamiento del duelo complicado complicado .......................... ............ .......................... ......................... ............. 10
III.
Predictores del Duelo patológico ......................... ............ .......................... .......................... .......................... ............. 14
IV.
Diagnósticos y actividades de enfermería ........................... .............. ......................... ....................... ........... 15
V.
Conclusión........................... ............. ........................... .......................... ......................... .......................... ........................... ................... ...... 17
VI.
Referencias ........................... .............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................. .... 21
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I. INTRODUCCIÓN
La pérdida de un ser querido a lo largo de la vida de cualquier persona es inevitable. Se encuentra entre los sucesos vitales más negativos y traumáticos que pueden afectar la salud física, mental y emocional de un ser humano. La tristeza y la ansiedad son los sentimientos más comunes tras la muerte de un ser querido. La tristeza acompaña a todas las personas sanas en ciertos momentos de nuestro trayecto vital pero cuando estas manifestaciones se alargan más allá de un tiempo prudencial pueden convertirse en una pena mórbida o patológica. El afrontamiento y el modo personal de interiorizar este proceso, así como el hecho de encontrar la manera adecuada de integrar el duelo en nuestra vida diaria de forma, en cierto modo, confortable, constituyen uno de los mayores retos por los que necesariamente deberá pasar el ser humano a lo largo lar go de su vida. El duelo, en general, se define como una serie de comportamientos, sentimientos y emociones que se manifiestan cuando se produce una pérdida significativa y siguen un orden secuencial en el proceso natural. El proceso del duelo, ante todo, es un proceso reactivo de adaptación. Sin embargo, esto no siempre es posible y en algunas ocasiones la intensidad y duración marcarán el inicio de lo que conocemos como Duelo patológico. La prevención y el diagnóstico del denominado duelo patológico constituyen una de las mayores controversias ya que, en contra de la mayor parte de la bibliografía, muchas veces se omiten las actuaciones preventivas de duelo complicado en pacientes con factores de riesgo y se emiten diagnósticos erróneos que no ayudan a superar el proceso. Asimismo una de las limitaciones más importantes suele ser la imposibilidad de seguir la evolución del paciente, por tratarse de pacientes que acuden o requieren requieren puntualmente un Servicio de Urgencias. La prevención y detección precoz, mediante un adecuado seguimiento en Atención Primaria, son la clave para evitar el duelo patológico en pacientes con factores de riesgo. 1
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II. MARCO TE ÓRICO 1. EL DUELO
La pérdida de un ser querido se encuentra encuentra entre los sucesos sucesos vitales negativos y/o traumáticos que pueden afectar la salud física, emocional y mental de las personas en el transcurso de la vida. La prevalencia de personas en duelo activo en la población general se sitúa en torno a un 5%.
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La palabra "duelo" proviene del término latino "dolus" que significa dolor. El manual diagnóstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR, dentro de los problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica, incluye el duelo y lo define como reacción ante la muerte de una persona querida. El duelo es la reacción emocional y del comportamiento que se manifiesta en forma de sufrimiento y aflicción cuando un vínculo afectivo se rompe, como ocurre en la muerte de un ser querido. Incluye componentes psicológicos, físicos y sociales, con una intensidad y duración proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida. 3
El concepto de duelo, como el de la muerte, es universal y está íntimamente ligado al sufrimiento psíquico. Concierne a todos los seres humanos. El duelo es necesario para poder continuar viviendo, para lograr separarse del ser perdido y recobrar la libertad de funcionamiento psíquico.
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Durante miles de años la gente ha estado elaborando duelos. Sin embargo, el paso del tiempo y los cambios acontecidos en nuestra sociedad se h an visto reflejados en un nuevo enfoque y eso hace que cada vez en mayor medida las personas que han sufrido una pérdida pidan ayuda a los profesionales pr ofesionales de la salud mental. 5 Aunque es difícil establecer una relación causa-efecto, numerosos estudios han relacionado las pérdidas de diverso tipo con alteraciones de la salud. Hoy se acepta generalmente que en torno a un tercio de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria, presentan problemas de salud mental que requerirían algún tipo de tratamiento y, aproximadamente una cuarta parte del total presenta problemas que podrían considerarse relacionados con algún tipo de pérdida.
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Hay controversia sobre las diferentes líneas de intervención que van desde la prevención del duelo patológico en atención primaria, donde el papel de enfermería es esencial, al tratamiento del duelo complicado en interconsulta con psicología y psiquiatría, ya sea de forma individual o grupal. 7 Para superar el proceso de duelo se tienen que llevar a cabo cuatro tareas fundamentales: aceptar la realidad de la pérdida, identificar y expresar los sentimientos, superar los distintos obstáculos que impiden adaptarse a la pérdida y recolocar emocionalmente al fallecido para seguir viviendo.
Tabla 1. Fases del duelo.
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2. DUELO PATOLÓGICO O COMPLICADO
Las respuestas al duelo comprenden un espectro caracterizado por la intensidad de la reacción, una serie de conductas y comportamientos relacionados con el proceso y el tiempo, que determinan el proceso del duelo. Este tipo de duelo suele desencadenar con frecuencia ideas de suicidio y aunque pocas veces se llegan a consumar, puede ser un factor de riesgo que hay que valorar e interrogar siempre al paciente sobre la presencia de ideación suicida.
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La diferenciación entre el duelo y un proceso de duelo complicado se produce cuando éste no sigue el curso esperado. En estos casos, aspectos normales de un duelo se distorsionan o intensifican hasta alcanzar proporciones psicóticas, que interfieren sensiblemente en el funcionamiento general de la persona, comprometiendo su salud en el ámbito biopsicosocial. Este sentimiento puede durar años o incluso cronificarse indefinidamente. 9 3. TIPOS DE DUELO COMPLICADO Siguiendo a Parkes y Weiss
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definimos tres tipos de duelo complicado o
patológico:
Síndrome de pérdida inesperada: es un prolongado estado de shock que impide una reacción emocional completa. Se produce cuando la pérdida ha sido inesperada y/o repentina. Con frecuencia se expresa por un prolongado tiempo de “obnubilación”, durante el que el doliente parece estar en una “nube”, con dificultades
de contacto con la realidad, tan difícil de aceptar. En otras ocasiones lo que predomina es la expresión intensa de emociones (lloros, incoercibles, insomnio, angustia importante).
Síndrome de duelo ambivalente: se trata de una reacción ante la muerte en la que no se sabe muy bien si la persona se alegra o se entristece por la pérdida. Se produce una primera reacción de alivio, los sentimientos de dolor y deseperanza tardan en aparecer, pero cuando lo hacen configuran un duelo muy intenso, de larga duración. Se produce con más frecuencia en aquellas situaciones en las que la relación con el fallecido era especialmente complicada: maltrato, abusos, etc.
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Duelo crónico: es el tipo de duelo complicado más común. Se trata de un duelo que evoluciona en apariencia normalmente, pero de duración muy prolongada. La cuestión de la duración del duelo es un tema controvertido. Ya que está muy influido por cuestiones culturales. Es comúnmente aceptado que las expectativas de la duración de un duelo en los países anglosajones es menor que en las del sur de Europa. En nuestro contexto sociocultural, se trataría de un duelo de duración mayor de dos años.
4. SÍNTOMAS DEL DUELO COMPLICADO
Cuando el proceso de duelo se complica se producen importantes alteraciones en la vida de la persona que lo experimenta. En ocasiones incluso el propio individuo es consciente de que el proceso sigue un curso anormal que interfiere en su funcionamiento general y busca ayuda especializada de manera espontánea, aunque esto no siempre sucede y dadas las características sintomatológicas, en estos casos es necesario un diagnóstico diferencial entre el Duelo patológico y Trastorno depresivo mayor. Sin embargo, esta falta de consenso se ve por fin compensada por los esfuerzos de Prigerson, Shear, Jacobs y cols. cuándo en 1999 consiguen definir los criterios principales de la "pena traumática " presente en el duelo complicado.
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Esta sintomatología definitoria se puede clasificar en base a cuatro criterios principales:
Criterio A. Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte. 1) Pensamientos intrusivos acerca acerca del fallecido. 2) Enorme añoranza y profunda tristeza. 3) Búsqueda del fallecido. 4) Sentimientos de acusada acusada soledad. soledad. 7
Criterio B. Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. 1) Falta de metas. 2) Indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3) Dificultad para aceptar la realidad de la muerte. 4) Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido. 5) Sentir que ha muerto una parte de sí mismo. 6) Asumir conductas perjudiciales del fallecido. 7) Excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado. 8) Alteración en la manera de ver el mundo.
Criterio C. Cronología. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
Criterio D. Deterioro. El trastorno causa un importante deterioro en el desarrollo de la vida social, laboral y personal de la persona en duelo. 5
5. REACCIONES DEL DUELO COMPLICADO
Las primeras reacciones del individuo no marcan necesariamente la evolución del duelo. En ocasiones, la respuesta emocional inicial es aparentemente ligera y más tarde el duelo se cronifica. En cambio otras personas se expresan con un desahogo total para luego, con el tiempo, ir superando el duelo más fácilmente. Por ello, se pueden observar diversos tipos de reacción ante un duelo complicado que podríamos resumir en cuatros apartados: o
Reacciones de duelo crónicas.
o
Reacciones de duelo retrasadas.
o
Reacciones de duelo exageradas
o
Reacciones de duelo enmascaradas
1) Reacciones de duelo crónicas o prolongadas Estas reacciones tienen una duración excesiva y nunca llegan a una conclusión satisfactoria. La persona que lo sufre es consciente de ello; sabe que no ha pasado la fase de superación y, de alguna manera, se siente todavía incompleta. 8
Esto no incluye reacciones en fechas puntuales como puede ser el aniversario de una muerte, algo que no es patológico en sí mismo y forma parte del proceso de duelo durante un tiempo bastante prolongado. 2) Reacciones de duelo retrasadas. En el momento de la pérdida la reacción emocional, de alguna manera, se ha inhibido, reprimido o pospuesto. En definitiva la reacción emocional del individuo no ha sido suficiente o consecuente con la dimensión personal de la pérdida. Lo que ocurre en estos casos es que parte del duelo que no se había elaborado de una manera adecuada, se desencadenará más tarde de manera excesiva. El desencadenante suele ser algún suceso importante en la vida de la persona o una pérdida posterior. 12 3) Reacciones de duelo exageradas. El duelo se intensifica tanto que la persona se siente abrumada o presenta conductas inadaptadas. La persona que lo sufre es consciente de que estos síntomas están relacionados con la pérdida y suelen buscar ayuda profesional. Los duelos exagerados incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de la pérdida. Sentimientos de desesperanza y desesperación irracional acompañados de otro tipo de conductas características de la depresión, se pueden diagnosticar como un Trastorno depresivo mayor. Otra respuesta frecuente del duelo es la ansiedad. Sin embargo, si esta se intensifica manifestándose en forma de ataques de pánico, conductas fóbicas ante la muerte o agorafobia, o cualquier otro tipo de trastorno, entonces se incluye dentro del duelo exagerado.
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4) Reacciones de duelo enmascaradas. La persona no está preparada para soportar el esfuerzo que supone afrontar el duelo, y para ello utiliza mecanismos de autoprotección del ego. En estos casos, la negación de la pérdida pueden desencadenar síntomas psicosomáticos y conductas aberrantes o problemáticas. El dolor puede ser uno de estos síntomas de duelo suprimido. 14
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6. TRATAMIENTO DEL DUELO COMPLICADO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Existen instrumentos de evaluación para poder detectar posibles complicaciones en el proceso del duelo:
Entrevista: constituye constituye una de de las principales herramientas de evaluación evaluación en el proceso del duelo. Se utilizan preguntas abiertas para identificar el grado de fortaleza o vulnerabilidad del doliente.
Genograma: la la elaboración elaboración de de un árbol familiar o genograma resulta de de gran utilidad para conocer la existencia de variables como la edad de los familiares, el número de personas del núcleo familiar, número de fallecimientos anteriores, etc. De esta manera podemos obtener información relevante a la hora de identificar un duelo complicado, centrándonos en factores de protección y riesgo ( juventud o vejez del fallecido, duelos anteriores en la familia…).
Autoinformes: historia personal y cuestionarios autobiográficos autobiográficos que nos permiten valorar de manera general distintas áreas conductuales del individuo: datos personales, situación actual y circunstancias de la pérdida, relación con el fallecido, recursos personales... Determinarán el uso específico de las herramientas adecuadas para la posterior evaluación del paciente.
TRATAMIENTO DEL DUELO COMPLICADO EN ATENCIÓN PRIMARIA
El tratamiento que puede llevar a cabo enfermería en Atención Primaria agrega diferentes intervenciones al tratamiento de duelo normal: 1. Técnica de inversión de papeles: ante conductas o sentimientos que nos parezcan desviadas de la norma debemos intentar invertir la identidad del paciente para mostrar aquello que el fallecido esperaría de él como conducta normal y conveniente para su bienestar. 2. Adivinar el pensamiento pensamiento del difunto: preguntarle en base a lo que conoce conoce del difunto, cómo cree que querría querría que actuase en esas esas misma circunstancia. circunstancia.
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3. Deshabituación ante conductas de duelo anormales: algunos individuos muestran una serie de conductas patológicas respecto a la muerte dentro de unas circunstancias culturales determinadas. Las más frecuentes son las visitas diarias al cementerio durante años, mantener los enseres personales del difunto intactos, sus cenizas en el domicilio, etc. Debemos Debemos empatizar con los sentimientos del paciente pero al mismo tiempo debemos trabajar para erradicar estos sentimientos de culpa y eliminar definitivamente estas conductas que para muchos de ellos constituyes una demostración de amor. Se utilizan técnicas de inversión de papeles o de adivinar el pensamiento del fallecido. Enfermería en Atención Primaria tiene un papel fundamental en la detección precoz del duelo patológico. Su valoración del paciente en un primer momento será determinante para definir definir las actuaciones que que van a ir dirigidas a él para evitar un proceso patológico. En la mayoría de los casos, ante las primeras sospechas de anormalidad, resulta necesaria la interconsulta o derivar a salud mental, principalmente por el riesgo de suicidio y la posibilidad de trastornos psíquicos graves, trastornos de conducta o inclusive, presencia de síntomas psicóticos.
TRATAMIENTO
DEL
DUELO
COMPLICADO
EN
CONSULTA
DE
PSICOLOGIA
Terapia cognitivo-conductual.
Dentro del concepto cognitivo-conductual existen tres variables en la persona que se consideran fundamentales en la aparición y continuidad de complicaciones patológicas en el duelo: o
Mala integración integración de la pérdida pérdida en base a conocimientos autobiográficos.
o
Creencias globales negativas además de una inadecuada interpretación de las manifestaciones del duelo.
Presentan estrategias de afrontamiento con características ansioso-
o
depresivas.. 11
El tratamiento suele incluir una sesión por semana. La función principal del psicoterapeuta consiste en intentar profundizar paso a paso, en la necesidad de procesar de manera adecuada adecuada lo sucedido, sucedido, y en identificar identificar y cambiar cambiar aquellas creencias que resultan problemáticas problemáticas para el paciente a la hora de interiorizar con normalidad el proceso del duelo. Se ofrece información de cuáles son las manifestaciones y reacciones propias del duelo, de cómo funcionan las emociones, cómo encauzarlas y cuáles son los comportamientos habituales. La terapia les ofrece una perspectiva diferente de lo que el paciente siente y está viviendo, una visión de cómo transcurre y se elabora el proceso del duelo dentro de un marco m arco de normalización.
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Las tareas y el ritmo, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo a los contenidos de cada sesión, aunque luego los objetivos marcados y las etapas del tratamiento se irán adaptando a cada paciente en particular. Una vez que los síntomas se van controlando y el paciente ha aprendido las herramientas básicas de la terapia cognitiva, cognitiva, la frecuencia de las sesiones se irá reduciendo paulatinamente.
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Terapia grupal.
Se constituye un grupo de apoyo formado por personas que han experimentado la misma pérdida. Se encuentran de forma regular y formal para poder compartir vivencias e intercambiar recursos que les permitan aliviar el sufrimiento y adaptarse mejor a los cambios y retos de esta nueva situación. La terapia en conjunto consta de 17 sesiones sesiones distribuidas en 4 módulos. módulos. Se realiza una sesión por semana. Es especialmente importante conseguir una atmósfera grupal abierta y libre de temores para alcanzar con mayor facilidad los objetivos de la terapia.
Terapias alternativas para prevenir el duelo complicado.
Actualmente, la población que recurre a medios "naturales" para prevenir o solucionar sus problemas de salud es cada vez mayor.
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Dentro de nuestro sistema de salud, Enfermería es es el departamento sanitario que presenta un mayor mayor contacto con los pacientes, pacientes, por lo que que pueden ofrecer ofrecer muchos de los recursos más novedosos que hoy existen.
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La mayoría de estas terapias están basadas sobre todo en técnicas manuales, en los beneficios del contacto físico, la respiración, la relajación y en todo aquello que contribuye de manera evidente a mejorar o mantener un estado general saludable. 17 Algunas de estas técnicas ya están siendo implantadas como talleres en los centros de atención primaria, como son la Risoterapia y los Grupos de relajación. Las terapias alternativas están recogidas dentro de las intervenciones de enfermería (NIC)
, como por ejemplo: Acupresión (1320), Aromaterapia (1330), Contacto
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terapéutico (5465), Hipnosis (5920), Humor (5320) y Terapia artística (4330). Risoterapia: son muchos estudios que han comprobado que la risa y el humor ayudan a los pacientes en el manejo de las emociones e incluso pueden llegar a modificar el estado de ánimo. Esta terapia consiste en reír de manera natural y además se utilizan técnicas para ayudar a liberar las tensiones del cuerpo y de la mente como: gimnasia facial, corporal, etc. Grupo de relajación: la base terapéutica de esta técnica está basada en la premisa de que las respuestas del organismo a la ansiedad provocan tensión muscular, lo cual a su vez, aumenta la sensación subjetiva de angustia y ansiedad. El objetivo principal consiste en identificar los grupos musculares que están tensos y distinguir entre la sensación de tensión y la relajación profunda, identificar la conexión entre la tensión muscular y un estado mental de ansiedad y tensión para mostrar como liberar a uno implica liberar al otro. Las sesiones son conducidas por una profesional de enfermería en un ambiente de música suave, luz tenue y sonidos de la naturaleza.
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III. PREDICTORES DE DUELO PATOL ÓGICO
La experimentación de un duelo complicado depende de una serie de factores que van a influir de manera decisiva en el carácter patológico del proceso: 1. Edad Edad d e la person a fallecida. fallecida. Resulta antinatural para un padre enterrar a sus
hijos. El estrés que causa la pérdida de un hijo es tan intenso que puede llegar a provocar el divorcio de la pareja. A menudo, un cónyuge sufre más que otro y expresa sus emociones de manera más manifiesta lo cual genera acusaciones, y sentimientos de culpabilidad y rabia. 2. Tipo d e mu erte, erte, sobre todo cuando es prematura, inesperada o trágica. Es el
caso, por ejemplo de las enfermedades cortas y repentinas o de las muertes súbitas que afectan a personas jóvenes como ocurre en los accidentes de tráfico o, más aún, en las muertes violentas como asesinatos asesinatos o suicidios. Asimismo Asimismo una muerte muerte precedida de una enfermedad dolorosa, no asumida por el paciente, puede dificultar la superación del duelo del superviviente. 3. Variable Variabless p sicos ociales, como estar en una situación económica precaria,
hacerse cargo de niños pequeños, no tener posibilidades de rehacer la vida, contar con una familia muy reducida, etcétera. Las reacciones de carácter grave ante una pérdida tienen lugar frecuentemente entre las mujeres. Por otra parte, los niños de 3 a 5 años y los adolescentes, así como los viudos solos y las viudas con niños pequeños y sin apoyo social, constituyen un factor de riesgo importante. 4. Inestabilidad em ocion al previa del paciente. En concreto, las personas con
antecedentes de depresión o trastornos de ansiedad, con estilos de afrontamiento inadecuados o con características problemáticas de personalidad corren un mayor riesgo de derrumbarse emocionalmente y de sufrir un duelo patológico en el caso del fallecimiento de una persona próxima. 5. Exper ienc ia neg ativa d e pé rd id as ant erio res . Es más probable sufrir un duelo
patológico cuando una persona ha experimentado muchas o recientes pérdidas y cuando la reacción ante las anteriores ha sido particularmente intensa o duradera.
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Asimismo existen otros factores de riesgo en el proceso del duelo que aumentan el peligro de enfermedad incidiendo sobre el impacto en la salud (factor de vulnerabilidad) o en la velocidad de recuperación (factor de recuperación).
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Estos factores vinculados a una inadecuada resolución del duelo constituyen el desencadenante primordial de un duelo patológico. Según su afección pueden clasificarse en: o
Factores personales: entre los que destacan la ancianidad o juventud del superviviente y la edad del fallecido, escasez de recursos para el manejo del estrés, problemas de salud física y/o mental previos (ansiedad, depresión, etcétera), escasez de aficiones e intereses, duelos anteriores no resueltos, reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy intensas y bajo nivel de expresividad emocional.
o
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Factores relacionales: como la pérdida de hijo/a o pareja, relación de dependencia respecto al fallecido, complicaciones en la adaptación al cambio de rol o relaciones conflictivas o ambivalentes.
o
Factores circunstanciales: pérdida súbita, accidente, homicidio, suicidio, la pérdida incierta y/o múltiple, duración de la agonía y de la enfermedad, no recuperación del cadáver o muerte estigmatizada (sida, por ejemplo).
o
Factores sociales: como la ausencia de apoyo social o familiar, escasez de recursos económicos, presencia de niños y asuntos pendientes o proyectos truncados. 21
IV.
DIAGNÓSTICOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMER ÍA
Los profesionales de la salud, estamos muy cerca de los dolientes y de sus familiares. Si tenemos conocimientos del duelo, habilidades para el manejo de emociones y experiencias vitales con el dolor humano, estamos en condiciones de ayudar y consolar de manera eficaz a las personas que pasan por el trance de perder a un ser querido.
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La elaboración de un proceso enfermero usando la taxonomía NANDA, NIC y NOC, hace posible administrar cuidados de enfermería de un modo individualizado y organizado. El principal objetivo de nuestras intervenciones va al consistir en favorecer el trabajo del duelo y para ello es importante trabajar con el paciente una serie de factores que van a ser determinantes a la hora de superar y asumir con éxito este proceso:
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Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida.
Facilitar la expresión y el manejo de los sentimientos sentimientos ligados ligados a ella.
Facilitar la resolución resolución de los problemas prácticos suscitados por la falta de lo perdido.
Facilitar la despedida del enfermo para facilitar la posibilidad de volver volver a encontrar sentido y satisfacción en la vida.
Con el fin de conseguir estos objetivos existen una serie de estrategias que pueden utilizar los diplomados en enfermería para ayudar a las personas en duelo:
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Permitir la contemplación del cuerpo del fallecido, “que puedan despedirse”.
Esto es muy importante para evitar posteriores temores y fantasmas. Previamente, debemos advertir, si existen, de posibles alteraciones visibles de su aspecto habitual.
Avisar, si lo desean, a algún familiar o amigo.
Ayudar al superviviente a tomar conciencia de la muerte. En los momentos momentos iniciales, la sensación de irrealidad es la norma. Hablar sobre la pérdida ayuda a realizar ese proceso de transición.
Ayudar a identificar y a expresar sus sentimientos, sentimientos, manteniendo una actitud actitud de comprensión empática y sin forzar nunca la situación.
Indicar la importancia de mantener una una comunicación comunicación abierta dentro del sistema familiar.
Promover el apoyo emocional e instrumental instrumental de otros miembros miembros de la familia y allegados
Ayudar al superviviente superviviente a que sea capaz capaz de resolver sus problemas cotidianos y a tomar decisiones sin la persona perdida. La dificultad de esta tarea depende mucho del tipo de relación que existía entre la persona perdida y el superviviente. 16
Examinar las defensas y el estilo de afrontamiento para prevenir posibles complicaciones. En ocasiones, los procedimientos utilizados por el superviviente para hacer frente al dolor pueden ser potencialmente peligrosos para la salud mental o para la salud en general.
Identificar patología patología y derivar. El personal de de enfermería debe ser ser capaz de decidir cuándo sus propias capacidades de ayuda han sido rebasadas por la situación. Por ejemplo, en los casos en los que aparece sintomatología psicótica, ideas de suicidio o cuadros depresivos, etc.
Es frecuente que la persona que ha sufrido una grave pérdida se sienta impelida a hacer grandes cambios. En general, deben desaconsejarse medidas drásticas e irreversibles sobre decisiones tomadas en los primeros momentos. La pérdida de un ser querido puede evocar sentimientos muy dolorosos de los que el superviviente puede intentar protegerse inconscientemente. Se trata, pues, de posponer estas decisiones para un momento en el que la persona esté capacitada para hacerlo pensando en las consecuencias y no sólo en la utilidad de la decisión para disminuir el sufrimiento en un momento dado.
V.
CONCLUSIÓN
El duelo es una reacción de dolor y aflicción normal ante la muerte de un ser querido. Este proceso no solo es natural en todas las personas, sino que es necesario para lograr adaptarse a la pérdida. Ésta pérdida es un proceso que la mayor parte de las personas (entre un 50% y un 85%) son capaces de superar dentro de unos límites de normalidad. Recordemos que el Duelo es un proceso reactivo de transición no un estado definitivo.
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La forma de superar adecuadamente el duelo es un proceso interno que varía de unas personas a otras. Aquello que consideramos "normal" no es una definición universal para el ser humano, de manera que hablar y expresar sentimientos redundará positivamente sobre aquellas personas que necesiten manifestar su dolor. En cambio, las necesidades difieren en aquellas personas cuyo carácter les confiere un punto de introversión o con menores dotes de expresión. 17
Es un error comúnmente generalizado pensar que el proceso del duelo conlleva necesariamente una depresión, que la ausencia de depresión es un pronóstico negativo de recuperación y que es preciso elaborar cognitiva cognitiva y emocionalmente el duelo (es decir, prestar atención a lo que ha pasado, concentrarse en las consecuencias e intentar vivenciar y expresar las emociones negativas y los pensamientos asociados a esa pérdida) para disipar el dolor y afrontar fríamente los hechos ocurridos. No siempre es beneficioso hablar acerca de las emociones y sentimientos implicados en la muerte de un familiar próximo.
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Otro error generalizado es considerar la ausencia de síntomas como un duelo inhibido o enmascarado o como precursor de un duelo diferido. diferido. La ausencia de síntomas en los primeros meses tras la pérdida es un indicador de adaptación, no una respuesta patológica o anormal.
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El ser humano es un ser excepcional capaz
de afrontar y adaptarse a los mayores retos como se ha demostrado a través de la evolución del hombre. Por ello, y con mayor fuerza, debemos contemplar la posibilidad de una respuesta específica de singular adaptación en aquellas personas que por sus cualidades internas o por su experiencia vital están especialmente capacitadas capacitadas para el afrontamiento afrontamiento del duelo así como para asumir asumir e integrar con normalidad esta pérdida en el seno de sus actividades de la vida diaria. Una vez se ha superado este período, el duelo se convierte en un proceso patológico en el que los síntomas normales se intensifican y prolongan por un espacio de tiempo que resulta anormal. Las manifestaciones clínicas de la pena mórbida o del duelo patológico se manifiestan psicológica y físicamente. La intensidad de estos síntomas dependerá, en gran medida, de la personalidad del sujeto y de las circunstancias de la pérdida. Lo que diferencia la tristeza patológica de la tristeza normal es precisamente esta intensidad y, como hemos dicho anteriormente, la duración de la reacción. La aparición de síntomas que no presentan personas con un proceso de duelo normal como por ejemplo, alucinaciones o ideas delirantes, es otro de los motivos de alarma. 28,29,30 No es fácil establecer un límite de tiempo t iempo para la superación del duelo, pero tiende a situarse en torno a los doce meses del fallecimiento. En general, el tiempo corre a favor del sujeto. La superación se da cuando la persona recupera el interés por la 18
vida, experimenta satisfacciones en la vida cotidiana y es capaz de pensar en el fallecido sin sentirse abrumado por el recuerdo, prestando atención a las vivencias positivas compartidas y dejándose llevar por un recuerdo sereno.
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Los factores de riesgo que dan lugar a un mayor número de casos de complicación del duelo son: la juventud del fallecido, la pérdida de un hijo o un cónyuge, la muerte repentina (ya sea por accidente o suicidio), las relaciones ambivalentes y/o de dependencia con el fallecido y el escaso apoyo social. El profesional de Enfermería es clave en la detección precoz del duelo patológico ya que es el encargado del seguimiento del paciente y, por tanto, debe reconocer cuando el proceso se se complica y
precisa la derivación a un especialista. La
elaboración de un proceso enfermero usando la taxonomía NANDA, NIC y NOC, hace posible administrar cuidados de enfermería de un modo individualizado y organizado. Asimismo las intervenciones enfermeras de prevención del duelo patológico en Atención Primaria deben llevarse a cabo siempre que el paciente presente algún factor de riesgo de complicación. No hay recomendación de antidepresivos en los procesos de duelo normal, y solo se recomienda en casos extremos de duelo patológico. Las terapias psicológicas constituyen la base en el tratamiento del duelo complicado y las encargadas del restablecimiento del paciente. Existen diferentes tipos de terapias que estarán indicadas dependiendo del tipo de paciente. Cada duelo es diferente y el abordaje debe contar con una planificación individualizada. En general, se considera que no es bueno cauterizar el corazón con fármacos y abortar un llanto quizá saludable. El dolor debe fluir libremente siguiendo el ritmo marcado por la propia personalidad y circunstancias del individuo. La figura del “duelo incompleto” –es decir, no alcanzar la catarsis del dolor, especialmente
durante la infancia y la adolescencia – puede dejar una pena reprimida que crea en ocasiones daños emocionales irreparables.
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No hay una evidencia exacta sobre el tipo de persona que podría sufrir un duelo patológico, pero si hay diferentes circunstancias predictoras de una mayor dificultad o facilidad en la resolución del mismo. Estos factores de riesgo se dividen en general en: personales, relacionales, circunstanciales y sociales.
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Adoptar estrategias de afrontamiento sanas, junto con el transcurso del tiempo, es fundamental para hacer frente adecuadamente a la situación. Un primer paso es aceptar la realidad de la pérdida. La experiencia compartida del dolor y de la pena es un segundo paso para la superación del duelo. En realidad, el principal antídoto contra la pena es poder compartirla. Un tercer paso es proceder a la reorganización del sistema familiar asumiendo las funciones del rol del difunto. Y un cuarto paso es establecer nuevas relaciones y metas en la vida, lo cual no es siempre fácil por el sentimiento de lealtad al fallecido y por el temor a nuevas pérdidas. En ocasiones, la resignación y el consuelo religioso, así como el apoyo emocional de otros seres queridos (otros hijos, familiares, amigos, etcétera), contribuyen a acelerar este proceso de superación.
33,34
En definitiva, pensar sin culpa sobre la pérdida, expresar nuestros sentimientos sobre ésta, hacerse cargo de la nueva realidad asumiéndola intelectual y emocionalmente y proyectar la vida hacia el futuro, con la posible implicación en proyectos ilusionantes, es tal vez la mejor forma de superar el duelo.
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VI.
REFERENCIAS
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