BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rokok merupakan salah satu zat adiktif berbentuk padat yang mengandung berbagai bahan kimia yang bersifat karsinogen, iritan, dan beracun berdampa berd ampak k negatif negatif terha terhadap dap kese kesehatan hatan..1,2 Pembakaran dari rokok, akan menghasilkan sekitar 4.000 jenis senyawa bahan kimia, di antaranya adalah nikotin, gas karbon monoksida, nitrogen oksida, hidrogen, sianida, tar, ammonia, akrolein, benzene, dan etanol. Zat-zat Zat-zat radikal bebas tersebut berdampak buruk terhadap kesehatan kesehatan.1,3,4 Data dari World Health Organization (WHO) memperkirakan jumlah memperkirakan jumlah perokok di dunia sebanyak 1,2 milyar orang dengan 800 juta berada di negara berkembang berkem bang..5 Berdasarkan laporan WHO tahun 2011 yang berjudul Global Adult Tobacco Survey memperkiraka Survey memperkirakan n jumlah perokok Indonesia Indonesia mencapai59,9 mencapai 59,9 juta (57,6 juta pria dan 2,3 juta wanita). wanita).6 WHO memperkirakan jumlah perokok akan mengalami peningkatan di tahun 2030 sebanyak 8 juta jiwa setiap tahun di seluruh dunia.7 Di kota Semarang menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) memiliki dunia. prevalensi merokok sebesar 34,2 % dengan rata-rata mengkonsumsi sebanyak 8 batang per hari. hari.5 Rokok konvensional yang di konsumsi oleh masyarakat memiliki kandungan zat-zat yang berbahaya bagi tubuh. Peningkatan jumlah konsumsi rokok berdampa berd ampak k pada sema semakin kin tingg tingginya inya peny penyakit akit akiba akibatt roko rokok k dan bert bertambah ambahnya nya kematian akibat konsumsi rokok ..8 Rokok elektrik muncul sebagai inovasi pengganti rokok konvensional. konvensional.9 Rokok elektrik oleh WHO disebut dengan Electronic dengan Electronic Nicotine Delivery Deli very Syst System(E em(ENDS) NDS)..9 Rokok elektrik merupakan salah satu
NRT Nicotine (Nicotine
Replaceme Repl acement nt Therapy) Therapy) dengan cara mengurangi kadar nikotin rokok rokok elektrik secara bertahap bert ahap karena karena kandu kandungan ngan nikotin nikotin yang lebih lebih rend rendah ah daripada daripada rokok konvensio konvensional nal dan tanpa pembakaran tembakau, namun cara ini sudah sudah tidak tidak dianjurkan dianjurkan lagi.4,10 Rokok elektrik di masyarakat Indonesia disebut dengan vaporized atau vapor .9 Rokok 1
elektrik mengandung nitrosamin tembakau. Rokok elektrik menghasilkan zat berbahay berb ahayaa lain yai yaitu tu karbo karbonmon nmonoksi oksida da..9 Penggunaan rokok elektrik sebagian besar berada bera da di usia 26-3 26-35 5 tahun tahun,, dima dimana na mayor mayoritas itas peng pengguna guna roko rokok k elek elektri trik k dulu dulunya nya merupakan para pengguna aktif rokok konvensional yang beralih ke rokok elektrik sebagai alternatif pengganti rokok .9 Rokok mengandung zat-zat berbahaya yang dapat mempengaruhi kesehatan dan metabolisme tubuh, salah satunya hemoglobin. Merokok dapat menyebabkan kenaikan kadar hemoglobin. Hemoglobin merupakan komponen darah yang memiliki fungsi utama mengikat oksigen dan mengedarkannya ke jaringan. Hemoglobin meningkat karena karbonmonoksida mempunyai ikatan molekul yang lebih kuat dibandingkan dengan oksigen. Karbonmonoksida dapat menyebabkan berkurangnya pengiriman dan pemanfaatan oksigen pada jaringan tubuh. Peningkatan ini terjadi karena reflek dari mekanisme kompensasi tubuh terhadap rendahnya kadar oksigen yang berikatan dengan hemoglobin akibat digeser oleh karbon monoksida yang mempunyai afinitas terhadap hemoglobin yang lebih kuat sehingga tubuh akan meningkatkan proses hematopoiesis lalu meningkatkan produksi hemoglobin, akibat dari rendahnya tekanan parsial oksigen (PO2) di dalam tubuh. tubuh.11,12 Rokok telah memberikan keuntungan besar bagi ekonomi dan sosial masyarakat namun rokok memiliki banyak mudarat . Rokok mengandung berbagai zat adiktif berbahaya bagi kesehatan (darah) (darah) baik dir dirii sendi sendiri ri maupu maupun n orang lain lain.. Merokok merupakan hal yang merugikan diri sendiri, dan termasuk dalam perbuatan yang dzalim dzalim.. Hal tersebut di jelaskan dalam Q.S Al-Baqarah ayat 195 dan Q.S An Nisaa ayat 29-30 dima Nis dimana na sega segala la sesu sesuatu atu yang bersifat bersifat zali zalim m dan membi membinasak nasakan an dir dirii sendiri sangat dilarang dalam syar dalam syariah iah islam. Merokok merupakan suatu pemborosan (israf ) karena membelanjakan harta untuk hal-hal yang kurang bermanfaat dimana hal tersebut dilarang dalam Al-Quran surat Al-Araf ayat 26-27. 26-27.13,14
2
elektrik mengandung nitrosamin tembakau. Rokok elektrik menghasilkan zat berbahay berb ahayaa lain yai yaitu tu karbo karbonmon nmonoksi oksida da..9 Penggunaan rokok elektrik sebagian besar berada bera da di usia 26-3 26-35 5 tahun tahun,, dima dimana na mayor mayoritas itas peng pengguna guna roko rokok k elek elektri trik k dulu dulunya nya merupakan para pengguna aktif rokok konvensional yang beralih ke rokok elektrik sebagai alternatif pengganti rokok .9 Rokok mengandung zat-zat berbahaya yang dapat mempengaruhi kesehatan dan metabolisme tubuh, salah satunya hemoglobin. Merokok dapat menyebabkan kenaikan kadar hemoglobin. Hemoglobin merupakan komponen darah yang memiliki fungsi utama mengikat oksigen dan mengedarkannya ke jaringan. Hemoglobin meningkat karena karbonmonoksida mempunyai ikatan molekul yang lebih kuat dibandingkan dengan oksigen. Karbonmonoksida dapat menyebabkan berkurangnya pengiriman dan pemanfaatan oksigen pada jaringan tubuh. Peningkatan ini terjadi karena reflek dari mekanisme kompensasi tubuh terhadap rendahnya kadar oksigen yang berikatan dengan hemoglobin akibat digeser oleh karbon monoksida yang mempunyai afinitas terhadap hemoglobin yang lebih kuat sehingga tubuh akan meningkatkan proses hematopoiesis lalu meningkatkan produksi hemoglobin, akibat dari rendahnya tekanan parsial oksigen (PO2) di dalam tubuh. tubuh.11,12 Rokok telah memberikan keuntungan besar bagi ekonomi dan sosial masyarakat namun rokok memiliki banyak mudarat . Rokok mengandung berbagai zat adiktif berbahaya bagi kesehatan (darah) (darah) baik dir dirii sendi sendiri ri maupu maupun n orang lain lain.. Merokok merupakan hal yang merugikan diri sendiri, dan termasuk dalam perbuatan yang dzalim dzalim.. Hal tersebut di jelaskan dalam Q.S Al-Baqarah ayat 195 dan Q.S An Nisaa ayat 29-30 dima Nis dimana na sega segala la sesu sesuatu atu yang bersifat bersifat zali zalim m dan membi membinasak nasakan an dir dirii sendiri sangat dilarang dalam syar dalam syariah iah islam. Merokok merupakan suatu pemborosan (israf ) karena membelanjakan harta untuk hal-hal yang kurang bermanfaat dimana hal tersebut dilarang dalam Al-Quran surat Al-Araf ayat 26-27. 26-27.13,14
2
Berdasarkan latar belakang diatas peneliti ingin melakukan penelitian mengenai perbedaan kadar hemoglobin dari paparan rokok konvensional dan rokok elektrik.
1.2 Perumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan kadar hemoglobin pada tikus (Rattus norvegicus) yang dipapar rokok konvensional dan rokok elektrik?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1. Umum Mengetahui perbedaan kadar haemoglobin pada tikus wistar (Rattus norvegicus) yang norvegicus) yang di papar rokok konvensional dan rokok elektrik. 1.3.2. Khusus 1.
Mengidentifikasi pengaruh rokok konvensional terhadap kadar hemoglobin tikus wistar (Rattus norvegicus).
2.
Mengidentifikasi pengaruh rokok elektrik terhadap kadar hemoglobin tikus wistar (Rattus norvegicus). norvegicus).
3.
Menganalisis perbedaan kadar hemoglobin tikus wistar (Rattus norvegicus) yang dipapar rokok konvensional dengan rokok elektrik.
3
1.4 Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
Nama,tahun Judul Makawekes, Perbandingan Melkior T.; Kadar Kalangi, Sonny Hemoglobin Jr; Pasiak, Darah Pada Pria Taufiq F. 2016 Perokok Dan Bukan Perokok
Metode Desain penelitian : cross sectional. Dengan jumlah sampel 60 mahasiswa yang terdiri dari 30 mahasiswa perokok dan 30 mahasiswa bukan perokok
Hasil Dari hasil menggunakan uji independent sample t-test didapatkan nilai p = 0,021. Nilai p<0,05 maka terdapat perbandingan kadar hemoglobin darah mahasiswa semester 7 fakultas kedokteran Universitas Samratulangi yang perokok dan bukan perokok .12 Hasil uji didapat nilai p<0,001 menunjukkan nilai p<0,05 yang menunjukkan ada perbedaan yang signifikan kadar hemoglobin pada perokok lebih tinggi di bandingkan dengan kelompok yang tidak 11 merokok.
Shah Bk , Nepal Ak, Agrawal M, Sinha Ak. 2012
The Effects Of Cigarette Smoking On Hemoglobin Levels Compared Between Smokers And Non Smokers.
Desain penelitian : cross sectional. menggunakan teknik purposive sampling. total sampel 100 orang dengan 50 orang perokok dan 50 orang tidak merokok
Wulandari, Sayono, Wulandari Meikawati. 2013
Pengaruh Dosis Metode penelitian: after only Dari hasil uji Oneway Paparan Asap with control design, sampel Anova didapatkan nilai p Rokok Terhadap tikus jantan galur wistar. value = 0,000 (p<0,05) Jumlah Eritrosit sejumlah 24 tikus yang dapat disimpulkan adanya Dan Kadar memenuhi kriteria inklusi dan perbedaan yang bermakna Hemoglobin eksklusi, yang dibagi dalam 4 berbagai dosis paparan (Studi Pada Tikus kelompok perlakuan. masing- rokok terhadap kadar Putih Jantan masing kelompok di beri hemoglobin dan jumlah Galur Wistar) paparan 1 batang/ hari, 2 eritrosit.1 batang/ hari, dan 4 batang/ hari. tikus dipapari asap rokok selama 28 hari.
Perbedaan pada penelitian ini dengan Makawekes, Melkior T.; Kalangi, Sonny Jr; Pasiak, Taufiq F (2016) dan Shah BK , Nepal AK, Agrawal M, Sinha AK (2012) adalah yaitu tidak menggunakan hewan coba pada
4
penelitian yang dilakukan dan tidak dilakukan pemberian intervensi terhadap subyek. Perbedaan pada penelitian ini dengan Wulandari, Sayono, Wulandari Meikawati (2013) jumlah sampel hewan coba yang digunakan. Persamaan dari ketiga penelitian ini yaitu melakukan penelitian terhadap kadar hemoglobin. 1.5 Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teroritis Memberikan informasi ilmiah mengenai pengaruh yang ditimbulkan dari
kandungan
rokok
konvensional
dengan
ENDS
terhadap
kadar
haemoglobin. 2. Manfaat Praktis Memberi pengetahuan kepada masyarakat mengenai bahaya rokok dan yang ditimbulkannya sehingga diharapkan mampu mengurangi penggunaan rokok.
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Tinjauan Pustaka
2.1.1 Hemoglobin 2.1.1.1 Definisi
Hemoglobin adalah suatu senyawa protein dengan Fe yang dinamakan conjugated protein dengan Fe sebagai intinya, dan dengan rangka protoperphyrin
dan
globin
(tetraphirin).
Zat
besi
(Fe)
menyebabkan warna darah merah. Hemoglobin berikatan dengan O2 yang ikatannya dinamakan HbO2, melalui fungsi ini maka O2 dapat ditranspor dari paru-paru ke kapiler dan lalu masuk ke jaringan dimana tekanan dalam kapiler jauh lebih rendah daripada di dalam paru paru hemoglobin
berikatan
dengan
karbondioksida
menjadi
karboksihemoglobin dan warnanya merah tua. Darah arteri mengandung oksigen dan darah vena mengandung karbondioksida 8,9 2.1.1.2 Struktur Hemoglobin
Hemoglobin merupakan protein yang memiliki berat molekul 64.400 dalton, setiap molekulnya memiliki dua bagian : (1) bagian globin, suatu protein yang tersusun atas empat rantai polipeptida dengan total asam amino sebanyak 574 buah dan bentuknya berlipat lipat, (2) empat gugus nonprotein yang mengandung besi dikenal sebagai gugus heme. Rantai polipeptidanya terdiri atas dua rantai α dan dua rantai β dengan masing-masing rantai berikatan dengan satu grup heme. Pada setiap rantai α terdapat 141 asam amino dan setiap rantai β terdapat 146 asam amino. Gambar 2.1 memperlihatkan bentuk ikatan antara heme dengan polipeptidanya.3,8,15 Menurut William, hemoglobin adalah suatu molekul yang berbentuk bulat yang terdiri dari 4 subunit. Setiap subunit mengandung 6
satu bagian heme yang berkonjugasi dengan suatu polipeptida. Heme adalah suatu derivat porfirin yang mengandung besi. Polipeptida itu secara kolektif disebut sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin.8
Gambar 2.1 Bentuk Ikatan Hemoglobin15
2.1.1.3 Regulasi Hemoglobin di Dalam Tubuh
Sintesis hemoglobin dimulai dalam proeritroblas dan berlanjut hingga stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.
Gambar 2.2 Mekanisme Pembentukan Hemoglobin16
7
Mekanisme pembentukan hemoglobin dapat dilihat pada gambar 2.5 a.
Pembentukan dimulai dari suksinil-KoA, yang dibentuk dala siklus Krebs berikatan dengan glisin untuk membentuk molekul piron .
b.
Piron yang berjumlah empat ini akan bergabung untuk membentuk protoporfin IX.
c.
Protoporfin IX akan bergabung dengan besi untuk mebentuk molekul heme.
d.
Setiap molekul heme akan bergabung dengan rantai polipeptida panjang, yaitu globin yang disintesis oleh ribosom, membentuk suatu subunit yang disebut hemoglobin.
e.
Terdapat tipe tipe rantai berdasarkan susunan asam amino di bagian polipeptidanya, seperti dua rantai alfa dan dua rantai beta akan membentuk hemoglobin A.16
2.1.1.4 Faktor-Faktor Mempengaruhi Kadar Hemoglobin
Beberapa faktor-faktor yang mempengaruhi kadar Hemoglobin adalah 1. Kecukupan dan Metabolisme Besi dalam Tubuh Menurut Parakkasi dalam Riana (2010), besi dibutuhkan untuk produksi
hemoglobin,
sehingga
tubuh
yang
kekurangan
besi
menyebakan terbentuknya sel darah merah yang sedikit dan kandungan hemoglobin yang rendah. Sekitar 65% dari 4000 mg besi yang normal terdapat di dalam tubuh (60 mg /kg pada laki-laki dan 50 mg/kg pada perempuan). Menurut Wirakusumah dalam Riana (2010), besi normal didalam tubuh orang dewasa sehat berjumlah 4 gram. Besi juga merupakan mikronutrien essensial dalam memproduksi hemoglobin yang berfungsi mengantar oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh. Besi berperan dalam sintesis hemoglobin dalam sel darah merah dan mioglobin dalam sel otot.17,18
8
Asupan besi dari makanan adalah 10 sampai 20 mg / hari. Jumlah besi yang diserap bergantung pada fa ktor seperti jumlah dan jenis besi yang dimakan, keasaman lambung, aktivitas sumsum tulang , dan keberadaan simpanan besi di dalam tubuh. 16,17 Ada dua bagian besi dalam tubuh, yaitu bagian fungsional yang dipakai untuk keperluan metabolik dan bagian yang merupakan cadangan metabolisme besi dalam tubuh terdiri dari proses absorpsi, pengangkutan, pemanfaatan, penyimpanan dan pengeluaran.17 Sekitar 1 mg besi akan diserap di duodenum dan jejunum Besi di dalam makanan berbentuk Fe3+ sebagai kompleks yang tidak larut bersama fosfat dan fitat. Komplek akan larut dalam pH rendah di lambung. Pada sel-sel epitel usus terdapat control penyerapan besi, yang nantinya akan diserap tubuh sesuai kebutuhannya ke dalam darah, sementara lainnya akan tetap berada dalam sel-sel epitel usus untuk kemudian hilang dalam feses. Besi diangkut dalam bentuk kombinasi dengan protein pembawa yaitu transferin Besi yang didalam jaringan akan bergabung dengan protein penyimpanan yaitu apoferitin untuk membentuk feritin.17-19 2.
Umur Semakin tua umur seseorang, maka semakin berkurang kadar hemoglobinnya. Kemampuan produksi sel darah merah mulai menurun, sehingga hemoglobin akan mengalami jumlahnya.20
3. Jenis kelamin Pada umumnya, pria memiliki kadar hemoglobin yang lebih tinggi
dibandingkan
kadar
hemoglobin
pada
wanita.
Hal
ini
disebabkan pengaruh kandungan hormon pada pria maupun wanita. Kadar hemoglobin wanita lebih rendah karena faktor aktivitasnya yang lebih sedikit dibanding aktivitas pada pria, selain wanita mengalami menstruasi.20 9
4. Geografi (tinggi rendahnya daerah) Tempat tinggal di dataran tinggi, makhluk hidup disana tubuhnya cenderung lebih aktif dalam memproduksi sel darah merah untuk meningkatkan suhu tubuh dan lebih aktif mengikat kadar O2 yang lebih rendah dari pada didataran rendah. Hemoglobin mahluk hidup yang tinggal dipesisiran cenderung mempunyai hemoglobin yang lebih rendah, sebab tubuh memproduksi sel darah merah dalam keadaan normal.21 5. Nutrisi Makanan yang dikonsumsi banyak mengandung Fe atau besi, maka sel darah yang diproduksi akan meningkat sehingga hemoglobin yang terdapat dalam darah meningkat. Vitamin dan mineral diperlukan untuk membuat sel-sel darah merah. Selain zat besi, vitamin B12 dan folat diperlukan untuk produksi hemoglobin yang tepat. Kekurangan dalam salah satu dapat menyebabkan anemia karena kurangnya produksi sel darah merah.20,22 6. Faktor kesehatan Kesehatan sangat mempengaruhi kadar Hemoglobin dalam darah. Jika kesehatan terjaga dengan baik, maka kadar Hemoglobin dalam keadaan normal.21 7. Penyakit Kronis Infeksi dapat menyebabkan anemia. Penyakit infeksi antara lain kecacingan dapat mengakibatkan gangguan gizi sehingga tubuh kekurangan zat besi yang akan berdampak terhadap hemoglobin. Penyakit kronis TB juga dapat berpengaruh terhadap penurunan zat besi, yang bias menyebabkan anemia.
Penyakit kronis lain seperti
kanker dan penyakit ginjal dapat menyebabkan tubuh tidak mampu memproduksi sel darah merah yang cukup.21
10
8. Aktivitas Fisik Aktivitas
fisik
dapat
berpengaruh
terhadap
penurunan
konsentrasi hemoglobin dan jaringan yang mengandung zat besi. Semakin banyak aktvitas fisik yang dilakukan maka semakin banyak energi yang diperlukan.22 9. Faktor Genetik 21
2.1.1.5
Metode Pemeriksaan Kadar Hemoglobin
Metode modern pada pemeriksaan hemoglobin adalah metode cyanmethemoglobin. Metode cyanmethemoglobin merupakan metode yang paling luas digunakan karena reagen dan instrumen dapat dengan mudah dikontrol terhadap standar yang stabil dan handal. Pada metode ini
Hemoglobin
dioksidasi
oleh
kalium
ferrosianida
menjadi
cyanmethemoglobin yang kemudian bereaksi dengan ion sianida membentuk cyanmethemoglobin yang berwarna merah. Intensitas warna dibaca dengan fotometer dan dibandingkan dengan standar, sehingga hasilnya lebih objektif .17,18
2.1.2 Rokok
Merupakan salah satu zat adiktif yang bila digunakan mengakibatkan bahaya bagi kesehatan individu dan masyarakat.23 2.1.2.1 Rokok Konvensional 1. Definisi
Rokok konvensional adalah produk olahan tembakau terbungkus kertas tipis berbentuk silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar
11
10 mm yang ditambahkan zat-zat kimia, selain tembakau juga terdapat bahan lain yaitu cengkeh sebagai zat penambah aroma.24 2. Kandungan Rokok Konvensional Nikotin
Kandungan terbesar pada rokok tembakau yaitu nikotin. Nikotin adalah zat, atau bahan senyawa pirrolidin yang terdapat dalam Nikotiana Tabacum, Nicotiana Rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang bersifat adiktif dapat mengakibatkan ketergantungan dan efek kecanduan.24
Nikotin pada asap rokok yang berasal dari
rokok non filter lebih besar daripada rokok yang mempunyai filter .24-26 Tar
Tar adalah senyawa polinuklir hidrokarbon aromatika yangn bersifat karsinogenik. Senyawa hidrokarbon aromatik (benzena) secara kronik dapat menghasilkan pengaruh toksik terhadap sumsum tulang yang menimbulkan anemia aplastik, leukopenia, pansitopenia atau trombositopenia.26,27 Karbon Monoksida
Karbon monoksida (CO) merupakan gas beracun yang tidak berwarna dan terdapat pada rokok dengan kandungan 2-6%. CO pada paru-paru mempunyai afinitas dengan hemoglobin sekitar 200 kali lebih kuat dibandingkan dengan afinitas yang terdapat pada HbO2, sehingga setiap menghirup asap tembakau sel darah merah akan semakin kekurangan O2 karena yang diangkut adalah CO dan bukan O2. Hal ini disebabkan karena tidak terdapatnya filter yang berfungsi mengurangi asap yang keluar dari rokok .25,28
12
2.1.2.2 Rokok elektrik
Rokok ini merupakan salah satu alat bantu program berhenti merokok menggunakan rokok konvensional Masyarakat menggunakan rokok
elektrik
sebagai
pengganti
rokok
konvensional,
namun
penggunaannya belum bisa dikatakan aman 100%.8 1. Pengertian Rokok elektrik
Pada awalnya alat ini diproduksi di China pada tahun 2003 kemudian di edarkan secara global dan tersedia sampai saat ini. Electronic Nicotine Delivery System (ENDS) disebut juga e-rokok atau rokok elektronik. Alat in dioperasikan dengan baterai, yang didalamnya terdapat mekanisme inhalasi dari kandungan cairan rokok elektrik. Kandungnya. Alat ini oleh WHO diberi nama Electric Nicotine Delivery System (ENDS). Rokok elektrik mengandung zatzat larutan yang menghasilkan uap dan uan tersebut akan dihirup oleh penggunanya.9 2. Kandungan Rokok Elektrik
Terdapat zat kimia berbahaya baik dalam bentuk bukan gas ataupun gas. Zat kimia yang terkandung dalam rokok elektrik terutama terdiri dari propilen glikol dan dietilen glikol.8 Nikotin dalam rokok elektrik berbentuk cair. Produk nikotin pada rokok elektrik yaitu uap, produk uap tersebut akan dihirup oleh pengguna, yang natinya akan masuk kedalam aliran darah. Nikotin berjenis uap ini mempunyai efek terhadap saluran pernapasan. Nikotin mempunyai efek ketergantungan atau kecanduan pada penggunanya. Pada rokok elektrik
terdapat beberapa tingkatan kandungan nikotin yaitu 0 mg, 3 mg, 6 mg, 12 mg, dan 24 mg dalam 1 refil. Refil adalah cairan isi ulang rokok elektrik dalam bentuk botol yang memiliki kapasitas bervariasi antara 30-60 mL. Refil ini yang biasanya dipakai apabila proses pembakaran uap tersebut telah habis.29,30
13
Propilen Glikol ada didalam kandungan rokok elektrik dalam bentuk larutan. Zat ini bersifat hambar sehingga tidak mengubah rasa dari larutan rokok elektrik. Propilen ini biasanya berfungsi sebagai pelarut. Larutan ini memiliki efek iritasi pada saluran pernapasan. Propilen glikol apabila kontak langsung dengan mata dan kulit akan mengakibatkan iritasi. Mengkonsumsi dalam jangka panjang akan mengalami kering mulut dan tenggoraka, bahkan bias mempengaruhi sistem syaraf pusat.30 Penelitian yang dilakukan oleh FDA Amerika mengatakan bahwa tobacco specific nitrosamine (TSN) dan diethylene glikol terkandung dalam rokok elektrik. Kedua senyawa ini dengan penggunaan jangka panjang akan berpengaruh pada sistem syaraf pusat dan bersifat karsinogenik .8,30,31 Gliserin berbentuk kental dan memiliki rasa manis yang ada dalam rokok elektrik. Gliserin aman digunakan pada kadar yang rendah. Produk Gliserin yang biasa digunakan pada rokok elektrik yaitu gliserin sayur atau gliserol merupakan produk karbohidrat yang berasal dari minyak nabati. Gliserin digunakan untuk campuran pada industri kosmetik dan penambah manis pada makanan. Gliserin jika dipanaskan dan diinhalasi akan menyebabkan iritasi pernapasan dan secara kronis dapat menyebabkan inflamasi saluran nafas atau obstruksi saluran nafas.30,31 Flavouring (perisa) ada terdapat pada kandungan larutan rokok elektrik yang fungsinya sebagi perasa bagi pengguna. Zat ini mengeluarkan aroma, bau, dan cita rasa yang dapat menarik penggunanya. Salah satu bahan kimia yang dipakai sebagai tambahan perisa
adalah
diasetil.
Menghirup
diasetil
dengan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).31
14
kerap
dikaitkan
Rokok elektrik dari hasil pemanasan kandungannya dapat menghasilkan CO yang berbahaya bagi tubuh karena menyebabkan keterbatasan peredaran oksigen ke jaringan seluruh tubuh.8 Senyawa karbonil lain seperti : formaldehid, asetaldehid dan logam terdapat pada kandungan rokok elektrik dalam bentuk aerosol (uap) hasil pemanasan. Senyawa tersebut akan mempunyai pengaruh diantaranya iritasi mukosa, hidung dan tenggorokan serta bersifat karsinogenik .30,31 Pada rokok elektrik terdapat beberapa tingkatan kandungan nikotin yaitu 0 mg, 3 mg, 6 mg, 12 mg, dan 24 mg dalam 1 refil. Refil adalah cairan isi ulang rokok elektrik dalam bentuk botol yang memiliki kapasitas bervariasi antara 30-60 mL. Refil ini yang biasanya dipakai apabila proses pembakaran uap tersebut telah habis.
2.1.3 Hubungan Antara Rokok dengan Kadar Hemoglobin
Hemoglobin memiliki kemampuan untuk mengikat CO, sama halnya dengan O2, namun dengan afinitas yang berbeda. Ikatan hemoglobin dan CO menjadi HbCO diketahui 210 kali lebih kuat dibandingkan dengan ikatan yang terdapat pada HbO2. HbCO tidak mampu membawa O2, sehingga peningkatannya yang drastis dapat menimbulkan keadaan hipoksia. 11 Penelitian Nodenberg (1990) menyatakan kadar Hemoglobin darah rata-rata pada perokok adalah 156±0.4 g/L dan pada bukan perokok adalah 153±0.5
g/L.
Merokok
menyebabkan
terjadinya
peningkatan
kadar
hemoglobin darah. Hasil penelitian lain oleh Adamson (2005) yang juga menyatakan terjadinya peningkatan kadar hemoglobin darah pada perokok berat.25,32 Sel darah merah yang adekuat tersedia untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan. Eriropoetin adalah suatu hormon yang ada dalam
15
sirkulasi oleh sel-sel interstisium peritubulus ginjal. Hormon ini merangsang sel-sel
progenitor
CFU-E
untuk
mempercepat
pertumbuhan
dan
meningkatkan pematangan, sehingga dapat meningkatkan produksi sel darah merah. Fungsi ginjal dan kadar oksigenasi merupakan faktor utama yang mengontrol pengeluran eritropoetin . Mekanisme peran eritropoetin dalam pengaturan sel darah merah terdapat dalam gambar 2.6.
Gambar 2.3 Regulasi pada keadaan hipoksia16
Setiap keadaan yang menyebabkan penurunan transportasi sejumlah oksigen kejaringan akan meningkatkan kadar eritropoetin, asalkan ginjal berfungsi normal. Seseorang yang anemia akibat adanya perdarahan atau kondisi lainnya, maka sumsum tulang segera memulai produksi sejumlah besar sel darah merah. Oksigenasi jaringan yang menurun akan memberikan pengaruh pada kadar eritropoetin, kemudian eritropoetin memberikan
16
rangsangan untuk meningkatkan produksi sel darah merah agar oksigenasi ke jaringan tercukupi. Peningkatan terjadi karena reflek dari mekanisme kompensasi tubuh terhadap rendahnya kadar oksigen yang berikatan dengan hemoglobin akibat digeser oleh karbonmonoksida yang mempunyai afinitas terhadap hemoglobin yang lebih kuat. Maka, tubuh akan meningkatkan proses hematopoiesis lalu meningkatkan produksi hemoglobin.16,18
2.2
Kerangka Teori Rokok
Elektrik
Konvensional
Tar
Tembakau
Perisa& Diasetil
Nikotin
Karbon monoksida
HbCO
Hipoksia
Eritropoetin
Hemoglobin
17
Propilen Glicol & gliserin
Tobacco Spescific Nitrosamines
Uap
Nikotin
2.3
Kerangka Konsep Rokok Konvensional Kadar Hemoglobin Electric Nicotine Delivery System
2.4
Hipotesis Terdapat perbedaan kadar hemoglobin pada tikus wistar (Rattus norvegicus) yang dipapar rokok konvensional dan rokok elektrik.
18
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Ruang Lingkup Penelitian
1. Tempat
: Laboratorium Biologi Fakultas Matematika
Dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA) Universitas Negeri Semarang (UNNES) 2. Waktu
: September - Oktober
3. Disiplin Ilmu
: Patologi Klinik .
3.2 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan desain penelitian “ post test only control group design” yang menggunakan hewan sebagai uji coba.
S
R
K
O1
P1
O2
P2
O3
Rancangan Penelitian Keterangan : S
= Sampel
R
= Randomisasi
K
= Kelompok kontrol tikus yang diberi pakan standard dan tidak diberi perlakuan.
P1
= Tikus wistar (Rattus norvegicus) diberi pakan standar, perlakuan pemaparan rokok konvensional selama 21 hari.
P2
= Tikus wistar (Rattus norvegicus) diberi pakan standar, perlakuan pemaparan rokok elektrik selama 21 hari. 19
O1
= Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar hemoglobin tikus dipapar rokok konvensional
O2
= Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar hemoglobin tikus dipapar rokok elektrik
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1
Populasi Target Tikus wistar (Rattus norvegicus) jantan yang mempunyai berat badan
230-350 gram, umur 3-4 bulan. 3.3.2
Populasi Terjangkau Tikus wistar (Rattus norvegicus) yang berada di Laboratorium Biologi
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Negeri Semarang (FMIPA UNNES). 3.3.3
Sampel
1. Besar Sampel Berdasarkan WHO (1993), masing-masing kelompok memiliki jumlah minimal yang terdiri dari 5 tikus percobaan yang diambil secara acak. Jumlah sampel terbagi dalam 3 kelompok dengan 2 kelompok perlakuan dan 1 kelompok sebagai kontrol. Untuk menghindari adanya drop out tiap kelompok diberi tambahan 10% dari jumlah sampel setiap kelompok. Jumlahnya menjadi 6 tikus. Jumlah total hewan uji menjadi 18 ekor. 2. Kriteria Inklusi a.
Tikus wistar (Rattus norvegicus) jantan
b.
Berat badan : 250 – 350 gram
c.
Umur 3- 4 bulan
d.
Anatomi tampak normal
e.
Tikus wistar (Rattus norvegicus) sehat dan aktif sebelum perlakuan.
3. Kriteria Eksklusi : Tikus wistar (Rattus norvegicus) yang cacat 20
4. Kriteria dropout : Tikus wistar (Rattus norvegicus) yang mati selama perlakuan
3.4 Teknik Sampling
Pengambilan sampel dilakukan dengan metode secara acak sederhana ( simple random sampling).
3.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
3.5.1
Variabel Bebas
Paparan rokok konvensional dan rokok elektrik 3.5.2
Variabel Terikat
Kadar hemoglobin tikus wistar (Rattus norvegicus). 3.5.3
Definisi Operaional
Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel
Definisi Operasional
Variabel Bebas a. Paparan Rokok Konvension al
Rokok merupakan salah satu zat adiktif hasil olahan berbahan dasar tembakau mengandung nikotin, tar, karbon monoksida (CO) dan atau tanpa zat kimia lainnya.
1.
Alat Ukur
b. Paparan Rokok Elektrik
Cara Ukur
Kategori
Skala
Jumlah rokok konvensional yang dipakai sebanyak 4 batang/hari. 1 batang rokok mengandung 1 mg nikotin. Pemaparan sebanyak 2x dalam sehari. Pemaparan 2 batang pagi hari, dan 2 batang sore hari selama 23 hari.
K = Kelompok Tanpa perlakuan P1 = Kelompok Perlakuan yang dipapar rokok kovensional P2 = Kelompok perlakuan yang dipapar rokok elektrik
Nomi nal
Volume larutan pada rokok elektrik yang digunakan sebanyak 10 ml/ hari. Setiap 10 ml mengandung kadar
21
nikotin 4 mg. Pemaparan dilakukan Sebanyak 2 kali/hari, terbagi menjadi 5 ml pagi hari, dan 5 ml sore hari selama 21 hari.
2. Variabel Terikat : Kadar Hemoglobin
Kadar hemoglobin adalah Hema ukuran pigmen Analyzer respiratorik dalam butiran-butiran darah merah. Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15gr setiap 100 ml darah dan jumlah ini disebut “100 persen
”
Pada hari ke- 21 setelah pemaparan akan dilakukan pengambilan sampel darah,kemudian akan di analisis kadar hemoglobinnya. Mengamati hasil yang tertera pada alat Hema analyzer
Dinyatakan dalam satuan gr/dl
3.6 Jenis Data
Data yang diambil adalah data primer hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tikus wistar (Rattus norvegicus). 3.7 Alat dan Bahan
3.7.1
Alat Penelitian Alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu kandang hewan percobaan, smoking box, timbangan, selang, spuit, plastik putih transparan, perlengkapan bedah hewan (pinset, gunting, scalpel, meja lilin, jarum), hema analyzer POCH-100i, tabung kapiler, tabung reaksi, dan mikropipet.
3.7.2
Bahan Penelitian Tikus wistar (Rattus norvegicus) jantan yang masuk kriteria inklusi, paka standar, aquadest, rokok elektrik bermerk PICO, refill custom rasa original sebanyak 10 mL dengan kandungan 4 mg nikotin, 1 charger baterai, rokok konvensional bermerk Sampoerna.
22
Rasio
3.8 Prosedur Penelitian
3.8.1
Adaptasi Mengadaptasi tikus wistar (Rattus norvegicus) sebanyak 18 ekor di Laboratorium selama 7 hari dengan kelembapan dan suhu dijaga serta memberi pakan standar dan minum secukupnya.
3.8.2
Randomisasi Tikus wistar (Rattus norvegicus) yang diadaptasi dipisah menjadi 3 kelompok perlakuan secara acak, yaitu perlakuan kontrol (K) terdiri dari 6 tikus, perlakuan rokok konvensional (P 1) terdiri dari 6 tikus, dan perlakuan rokok elektrik (P2) terdiri dari 6 tikus.
3.8.3
Pemaparan Rokok Pemaparan rokok menggunakan rokok konvensional dan rokok elektrik. Rokok konvensional yang digunakan adalah rokok bermerek Sampoerna. Kelompok tikus Lubang three way yang pertama untuk menghubungkan selang ke batang rokok, lubang three way kedua untuk menghubungkan selang ke spuit untuk memompa sehingga asap masuk kedalam tabung spuit, dan lubang three way yang ketiga untuk menghubungkan dan mengalirkan asap ke smoking box.33 Komponen pada rokok elektrik seperti baterai, drip, catridge, dirakit dan disatukan terlebih dahulu. Larutan sebanyak 10 ml dimasukkan dalam tabung larutan, pemaparan menggunakan alat nebulizer yang dihubungkan dengan selang yang dihubungkan dengan pompa untuk menghasilkan asap dari uap yang dipompa. Asap yang dihasilkan oleh uap tersebut akan dikirim ke smoke box sudah dilakukan randomisasi dan dibagi menjadi 3 kelompok.
23
1.
Kelompok K merupakan kelompok kontrol yang terdiri dari 6 ekor tikus (Rattus norvegicus) yang tidak dipapar dengan asap rokok jenis apapun selama 21 hari.
2.
Kelompok P1 merupakan kelompok perlakuan yang terdiri dari 6 ekor tikus (Rattus norvegicus) dalam 1 kandang dan dipapar asap rokok konvensional sebanyak 4 batang perhari dalam 2x pemaparan yaitu 2 batang pada pagi hari dan 2 batang pada siang hari selama 21 hari.
3.
Kelompok P2 merupakan kelompok perlakuan yang terdiri dari 6 ekor tikus (Rattus norvegicus) dalam 1 kandang dan dipapar asap rokok elektrik. Pemaparan menggunakan rokok elektrik dengan kandungan 4mg dalam 10 ml larutan . Dosis tersebut diberikan perhari dalam 2x pemaparan yaitu 5 ml pada pagi hari dan 5 ml pada siang hari selama 21 hari.
3.8.4 Prosedur Pengambilan Sampel Pada hari ke 21, seluruh kelompok tikus wistar diambil darahnya sebanyak 1 ml melalui pengambilan darah cantus sinus orbitalis pada mata tikus wistar. Kemudian dimasukkan kedalam tabung yang sudah diberi antikoagulan EDTA. Sampel darah yang dibawa tidak boleh ada bekuan, dan tidak boleh lisis. Selanjutnya sampel darah dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin dengan menggunakan alat Hema Analyzer . 3.8.5
Pemeriksaan sampel Menghitung kadar hemoglobin dengan menggunakan whole blood count :
1. Menyiapkan alat Hema Analyzer (POCH-100i), kemudian menyalakan alat dengan menekan switch on/off utama pada sisi kanan. 2. Alat akan secara otomatis melakukan self check , pesan “ Please wait ” akan tertampil dilayar, kemudian tertampil background check . 24
3. Memastikan alat pada posisi ready, kemudian menekan tombol “Whole Blood (WB)”. 4. Menekan tombol sample ID, memasukkan nomor kode sampel kemudian tekan tombol enter. 5. Darah sampel ditambahkan dengan antikoagulan EDTA sekitar 1-2 tetes, kemudian sampel dihomogenkan. pMenekan bagian atas dari posisi sampel untuk membuka dan meletakkan darah sampel di adaptor sampel (warna cokelat) kemudian menempatkan sampel pada posisi sampel secara benar. 6. Menutup dan menekan tombol run. 7. Pada layar akan menampilkan pada layar dan mencetak hasil pembacaan alat pada kertas printer secara otomatis. 8. Alat dimatikan, dengan menekan shutdown, maka alat akan mencuci selama satu menit, saat layar padam kemudian menekan switch utama.2
25
3.9 Alur Penelitian
18 ekor tikus yang termasuk kriteria inklusi
Diberi pakan standart dan aquades selama 7 hari
Randomisasi
Hari ke-1
K
Kontrol diberi pakan standar dan tidak diberi paparan
Hari ke-21
P1
Diberi pakan standar an dipapar asap rokok konvensional 4 batang per hari, 2x pemaparan
Pengambilan Sampel Darah
Pemeriksaan Kadar Hemoglobin
Analisis
26
P2
Diberi makanan dan minuman secara ad libitum dan dipapar asap rokok elektrik 10 ml per hari, 2x pemaparan
3.10 Analisis data
Hasil penelitian berupa data kadar hemoglobin masing-masing kelompok dengan satuan gram/dl. Tahapan pengolahan : 1. Editing Data hasil pengamatan dilakukan editing , yaitu pengecekan kembali data yang diperoleh dari hasil pengamatan. 2.
Coding Setelah dilakukan pengeditan, selanjutnya merubah data kualiatif menjadi numerik (angka).
3. Processing Selanjutnya data dimasukkan kedalam program komputer untuk dilakukan pemrosesan. 4.
Cleaning Setelah data dimasukkan kedalam program komputer dan diproses, dilakukan pengecekan kembali meliputi ketidaklengkapan data, ataupun kesalan saat memasukkan kedalam program komputer, selanjutnya dikoreksi.
Analisis data dengan menggunakan program komputer meliputi: 1.
Analisis Univariat Menghitung nilai minimum, maksimum, rata-rata, dan standar deviasi terhadap kadar hemoglobin
2.
Analisis Bivariat Perbedaan kadar hemoglobin tikus Wistar (Rattus norvegicus) diketahui dengan melakukan uji normalitas dengan uji Shapiro-wilk dan uji homogenitas dengan uji Leuvene statistic. Apabila Didapatkan distribusi data tidak normal dan tidak homogen maka syarat uji parametrik tidak terpenuhi. Data diuji dengan uji non parametrik.
27
Kruskal Wallis untuk mengetahui apakah hasil penelitian signifikan atau tidak. Pada uji Kruskal Wallis didapatkan nilai p<0,05 lalu dilanjutkan dengan analisis Mann Whitney U untuk mengetahui kelompok mana yang terdapat perbedaan signifikan. Jika hasil uji normalitas
dan
homogenitas
diketahui
nilai
p>0,05
maka
menggunakan uji oneway ANOVA untuk mengetahui perbedaan masing-masing
variable
terikat
terhadap
variabel
bebas.dan
dilanjutkan dengan uji melihat perbedaan yang signifikan masingmasing kelompok menggunakan uji post-hoc. 3.11
Ethical Clearance
Penelitian ini telah diajukan ke Komisi Etik Penelitian Laboratorium Biologi Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA) Universitas Negeri Semarang (UNNES) dengan
menerapkan prinsip
3R
dalam protocol penelitian, yaitu: 1. Replacement , adalah keperluan memanfaatkan hewan percobaan sudah diperhitungkan secara seksama, baik dari pengalaman terdahulu maupun literature untuk menjawab pertanyaan penelitian dan
tidak dapat
digantikan oleh makhluk hidup lain seperti sel atau biakan jaringan. 2. Reduction, adalah pemanfaatan hewan dalam penelitian sesedikit mungkin, tetapi tetap mendapatkan hasil yang optimal. Dalam penelitian ini sampel dihitung berdasarkan WHO (1993), masing-masing kelompok memiliki jumlah minimal yang terdiri dari 5 tikus percobaan yang diambil secara acak. Untuk menghindari adanya drop out tiap kelompok diberi tambahan sebanyak 10% dari jumlah minimal, sehingga masing-masing kelompok perlakuan terdiri dari 6 tikus. Jumlah total tikus dalam penelitian ini yaitu 18 ekor. 3. Refinement , adalah memperlakukan hewan percobaan secara manusiawi, dengan prinsip dasar membebaskan hewan coba dalam beberapa kondisi.
28
a. Bebas dari rasa lapar dan haus, pada penelitian ini hewan coba diberikan pakan standar dan minum secara ad libitum. b. Bebas
dari
ketidak-nyamanan,
pada
penelitian
hewan
coba
ditempatkan di animal house dengan suhu terjaga 20-25°C, kemudian hewan coba
terbagi menjadi 6 ekor
tiap kandang. Animal house
berada jauh dari gangguan bising dan aktivitas manusia serta kandang dijaga kebersihannya sehingga, mengurangi stress pada hewan coba. c. Bebas dari nyeri dan penyakit dengan menjalankan program kesehatan, pencegahan, dan pemantauan, serta pengobatan percobaan jika
diperlukan, pada
terhadap hewan
penelitian hewan coba diberikan
perlakuan dengan menggunakan nasogastric tube dilakukan dengan mengurangi rasa nyeri sesedikit mungkin, dosis perlakuan diberikan berdasarkan pengalaman terdahulu maupun literature yang telah ada. Prosedur
pengambilan
sampel
pada
akhir
penelitian
telah
dijelaskan dengan mempertimbangkan tindakan manusiawi dan anesthesia serta euthanasia dengan metode yang manusiawi oleh orang yang terlatih untuk meminimalisasi atau bahkan meniadakan penderitaan hewan coba sesuai dengan Institusional Animal Care and Use Committee (IACUC).
29
DAFTAR PUSTAKA
1.
Wulandari WS, S.; Meikawati, Wulandari. Pengaruh Dosis Paparan Asap Rokok Terhadap Jumlah Eritrosit dan Kadar Hemoglobin (Studi Pada Tikus Putih Jantan Galur Wistar). Jurnal Kesehatan Masyarakat Indonesia 2017;8.2:55-64.
2.
Erdina A. Perbedaan Kadar Hemoglobin Antara Perokok Pasif dengan Bukan Perokok pada Siswi Sma Kelas X Dan Xi Di Sukoharjo [Skripsi]. Surakarta: Universitas Sebelas Maret; 2016.
3.
Baskoro FT. Pengaruh Pemberian Ekstrak Jintan Hitam (Nigella Sativa) Terhadap Kadar Hemoglobin Tikus Sprague Dawley Setelah Diberikan Paparan Asap Rokok. [Skripsi]. Semarang: Universitas Diponegoro; 2016.
4.
Balfour D, Benowitz N, Fagerstrom K, Kunze M, Keil U. Diagnosis and treatment of nicotine dependence with emphasis on nicotine replacement therapy. A status report. Eur Heart J 2000;21:438-45.
5.
Kementerian Kesehatan RI. Perilaku Merokok Masyarakat Indonesia. In: Kesehatan K, ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
6.
World Health Organization EA. Who Report On The Global Adult Tobacco Survey. 2011.
7.
RI BPDPK. Perilaku Merokok (Data Riskesdas 2013). Buletin Penelitian Kesehatan. Buletin Penelitian Kesehatan 2017;1:157-60.
8.
Reza Kurniawan Tanuwihardja ADS. Rokok Elektronik (Electronic Cigarette). Jurnal Respirasi Indonesia 2012;1:53-61.
9.
Damayanti A. Electronic Cigarette using in Surabaya’s Personal Vaporizer Community. Jurnal Berkala Epidemiologi 2016;4:250-61.
10. Trtchounian A, Williams M, Talbot P. Conventional and electronic cigarettes (ecigarettes) have different smoking characteristics. Nicotine Tob Res 2010;12:905-12. 11. Shah BK, Et Al. The Effects Of Cigarette Smoking On Hemoglobin Levels Compared Between Smokers And Non-Smokers. Sunsari Technical College Journal 2013;1:42-4. 12. Makawekes MTK, Sonny Jr; Pasiak, Taufiq F. Perbandingan Kadar Hemoglobin Darah Pada Pria Perokok dan Bukan Perokok. 2016;4. 30
13. Shiddiq MR. Fatwa Majelis Ulama Indonesia Tentang Pengharaman Merokok [Skripsi]. Yogyakarta: Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta; 2009. 14. Trigiyatno A. Fatwa Hukum Muhammadiyah. 2011;8:57-6.
Merokok
Dalam
Perspektif
Mui
Dan
15. Sherwood L. FisiologlManusia Dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC 2011:421-228. 16. Guyton AC JEH. Sel-sel Darah, Imunitas, dan Pembekuan Darah. Kedokteran. 11 ed. Jakarta: EGC; 2006:437-49.
Fisiologi
17. Lyza R. Hubungan Kadar Hemoglobin Dengan Produktivitas Tenaga Kerja Pemanen Kelapa Sawit PT. Peputra Supra Jaya Kecamatan Langgam, Kabupaten Pelalawan, Propinsi Riau [Skripsi]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2010. 18. Sacher RA. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 2004:38-40. 19. Kumar R. Dasar-dasar Patofiologi Penyakit Tangerang Bina Rupa Aksara; 2013. 20. Sauvida EN. Hubungan Pola Konsumsi Bahan Makanan Hewani Dengan Kadar Hemoglobin Remaja Putri Di Mts. Taqwiyatul Wathon Sumberejo Mranggen. In: Muhammadiyah U, ed. Semarang: Universitas Muhammadiyah Semarang; 2015. 21. Khusain M. Perbandingan Kadar Hemoglobin Pada Darah Vena Dan Kapiler [Skirpsi]. Cimahi: Politeknik TEDC Bandung; 2014. 22. Mubanto H. Hubungan Antara Konsumsi Makanan Yang Mengandung Zat Besi Dengan Kadar Hemoglobin Pada Remaja Putri Di RW II Kelurahan Sambiroto Semarang. In: Muhammadiyah U, ed. Program Studi S-1 Keperawatan. Semarang2015:11-5. 23. Alviventiasari R. Pengaruh Pemberian Dosis Bertingkat Jus Mengkudu (Morinda Citrifolia L) Terhadap Jumlah Eritrosit Tikus Galur Wistar (Rattus Norvegicus) Yang Diberi Paparan Asap Rokok [Karya Tulis Ilmiah]. Fakultas Kedokteran: Universitas Diponegoro; 2012. 24. Presiden RI. Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan. In: Peraturan Pemerintah RI, Nomor 19, Tahun 2003, ed. Jakarta: Pemerintah Republik Indonesia; 2003.
31
