prolaps uteri adalah turunnya uterus ke dalam introitus vaginae.
Full description
prolaps uteri adalah turunnya uterus ke dalam introitus vaginae.Deskripsi lengkap
Prolaps RektiFull description
Deskripsi lengkap
Full description
polip rectiDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
BAB I
PENDAHULUAN
Insiden prolaps rektum pada wanita lebih tinggi dari pada laki-laki dengan perbandingan 6 :1. Kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasu kasus. s. !ada pria kejadian prolaps rektum tidak meningkat seiring dengan usia dan tetap konstan sepanjang hidup. " #eskipun dapat terjadi pada segala usia$ usia$ insi inside den n pun punak ak diam diamat atii pada pada usia usia deka dekade de keem keempa patt dan dan ketu ketuju juh h kehidupan.
!rolaps !rolaps rektum rektum terjadi terjadi disebabkan disebabkan oleh karena kurangn&a kurangn&a da&a tahan jaringan atau sistem penunjang rektum$ kelainan neurologik $ kelemahan otot$ peningkatan tekan intra abdomen dan edera otot panggul. 'istem penunjang rektum terdiri dari mesenterium dorsal$ lipatan peritoneum$ berbagai (asia dan musk muskul ulus us ele) ele)at ator or rekt rektum um.. *agi *agian an pubo pubore rekt ktum um dan dan musk muskul ulus us le)a le)ato tor r melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam.
1
Kurangn&a da&a tahan jaringan rektum atau sistem penunjang rektum dapat dapat terjad terjadii akibat akibat paska paska bedah bedah perineum perineum atau alat kelami kelamin n peremp perempuan uan.. Kelain Kelainan an neurol neurologi ogik k dapat dapat berupa berupa parali paralisis sis otot otot panggu panggul$ l$ sindro sindrom m auda auda ekuina$ tumor spinal dan multipel slerosis. Kelainan neurolosis pada sistem anorek anorekta tall juga juga biasa biasan& n&aa serin sering g terja terjadi di pada pada oran orang g tua tua dan dan kead keadaan aan gi+i gi+i kurang. ,edera otot panggul &ang dapat men&ebabkan prolaps rekti misaln&a
pada edera
muskulus puborektalis. !eningkatan tekanan intra abdomen
seperti &ang terjadi pada kostipasi$ diare$ *!$ !!K dan pertussis. 1$ "
!ato(isiologi prolaps rektum tidak sepenuhn&a dipahami. /amun terdapat teori utama &ang menjadi dasar mekanisme terjadin&a prolaps rektum. eori pertama mengatakan bahwa prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat de(ek pada (asia panggul. eori kedua men&atakan bahwa prolaps rektum dimulai sebagai intususepsi internal &ang melingkar dari rektum mulai 6-8 m proksimal anal. 'eiring dengan waktu peregangan ini berkembang menjadi prolaps dari seluruh tebal dinding rektum$ meskipun tahap ini tidak selalu dilampaui oleh setiap pasien. " !ato(isiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar berbeda dengan prolaps seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. !rolaps mukosa terjadi ketika jaringan ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik$ sehingga memungkinkan jaringan prolaps melalui anus. 'eringkali$ prolaps dimulai dengan prolaps internal dinding rektum anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding rektum. " !asien dengan prolaps rektum mengeluhkan adan&a massa &ang menonjol melalui anus. 2waln&a$ massa menonjol dari anus setelah buang air besar dan biasan&a tertarik kembali ketika pasien berdiri. 'eiring proses pen&akit berlangsung$ massa menonjol lebih sering$ terutama ketika mengedan dan manu)er 3alsa)a seperti bersin atau batuk. 2khirn&a$ prolaps terjadi saat melakukan kegiatan rutin sehari-hari seperti berjalan dan dapat berkembang
menjadi prolaps kontinu. 1$ 'eiring perkembangan pen&akit$ rektum tidak lagi tertarik spontan$ dan pasien mungkin harus seara manual mengembalikann&a. Kondisi ini kemudian dapat berkembang ke titik di mana prolaps terjadi segera setelah dikembalikan ke posisin&a dan prolaps kontinu. erkadang rektum menjadi terjepit dan pasien tidak dapat mengembalikan rektum.1$" Keluhan n&eri ber)ariasi. 'epuluh sampai 4% dari pasien juga mengalami prolaps rahim atau kandung kemih$ dan "4% mungkin mengalami sistokel terkait. " Konstipasi terjadi pada 14-64% kasus. 5apat juga terjadi perdarahan rektum. 'elain massa menonjol dari anus$ pasien sering melaporkan buang air besar &ang tidak dapat ditahan inkontinensia al)i7 pada sekitar 8-88% pasien. Inkontinensia terjadi karena alasan. !ertama$ anus melebar dan membentang oleh rektum menonjol$ mengganggu (ungsi #. s(ingter anal. Kedua$ mukosa rektum &ang berhubungan dengan lingkungan dan terusmenerus mengeluarkan lendir$ sehingga membuat pasien merasa basah dan inkontinensia. #engetahui riwa&at inkontinensia$ konstipasi$ atau keduan&a penting karena berperan dalam menentukan prosedur bedah &ang tepat. $" anda-tanda (isik dari prolaps rektum &aitu penonjolan mukosa rektum $ penebalan konsentris inin mukosa$ terlihat adan&a sulkus antara lubang anus dan retum$ ulkus rektum soliter 10-4%7. !enurunan tonus #. s(ingter anal !rolaps rektum adalah diagnosis klinis dan harus ditegakkan saat pasien datang berobat. !asien diminta untuk
duduk di toilet ataupun berbaring miring dan mengedan$ lalu periksa adan&a prolaps. !emeriksaan penunjang dapat dilakukan : 1. *arium nema dan Kolonoskopi 'ebelum memulai pengobatan bedah prolaps rektum$ penting untuk menge)aluasi seluruh usus besar untuk mengeualikan setiap lesi kolon lainn&a &ang harus ditangani
seara
simultan.
Kehadiran
lesi
tersebut
dapat
mempengaruhi pilihan prosedur &ang akan dilakukan. )aluasi usus besar dapat diapai dengan ara kolonoskopi atau enema barium. *arium enema adalah indikator &ang lebih baik dari redundansi dari usus besar. $" . 3ideo
5e(ekogra(i
5e(eograph&
3ideo
digunakan
untuk
membantu prolaps dokumen internal atau untuk membedakan prolaps rektum dari prolaps mukosa jika tidak jelas seara klinis. al ini tidak diperlukan untuk prolaps (ull-thikness dubur seara klinis
didiagnosis.
5e(eograph&
dapat
mengungkapkan
intususepsi dari usus proksimal atau obstruksi panggul. adiopak materi biasan&a pasta barium7 &ang ditanamkan ke dalam rektum$ dan pasien diminta untuk buang air besar di toilet radiolusen. 'pot (ilm dan rekaman )ideo &ang dibuat dan dapat digunakan untuk menentukan apakah intussusepts rektum pada buang air besar. $" ". igid !rotosigmoidosop& !rotosigmoidosop& kaku harus dilakukan untuk menilai rektum untuk lesi tambahan$ terutama ulkus rektal soliter. *orok hadir di sekitar 10-4% dari pasien
dengan prolaps baik internal maupun (ull-thikness. ika ulserasi hadir$ daerah munul sebagai ulkus tunggal atau sebagai borok beberapa di dinding rektum anterior. epi sering menumpuk$ dan daerah dapat berdarah. *iopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk mengeualikan patologi lainn&a. ;lkus rektal soliter biasan&a dapat diidenti(ikasi oleh ahli patologi &ang berpengalaman. ektum prolaps mungkin ulserasi mukosa tetapi sebalikn&a histologis normal.$"
es lainn&a 2nal-rektal
manometri
kadang-kadang
digunakan
untuk
menge)aluasi otot #. s(ingter anal. 5i hampir semua pasien$ hasil menunjukkan penurunan tekanan beristirahat di #. s(ingter internal dan tidak adan&a re(leks penghambatan anorektal. 2rti penting dari hasil ini tidak jelas$ dan keban&akan ahli bedah tidak menggunakan tes ini. " !enelitian penanda 'it+ kadang-kadang digunakan untuk mengukur perjalanan kolon pada pasien dengan konstipasi dan prolaps rektum untuk membantu menentukan kebutuhan untuk reseksi kolon. " !enatalaksanaan dapat dilakukan medikamentosa dan pembedahan$ #eskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum$ prolaps internal dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking$ pelunak tinja$ dan supositoria atau enema."$4 !ada permulaan$ saat prolaps masih keil$ penderita diberi diet berserat untuk memperlanar de(ekasi. Kadang dianjurkan latihan
otot dasar panggul. !asien diinstruksikan untuk merangsang buang air besar di pagi hari dan menghindari dorongan untuk buang air saat sisa hari karena rasa penuh &ang mereka rasakan sebenarn&a adalah intususepsi rektum proksimal ke arah distal rektum. 5engan waktu$ dorongan untuk buang air besar akan berkurang begitu juga dengan intususepsi.$4 erapi pembedahan *ila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi$ akibat adan&a udem$ sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarn&a darah. 5imana #. s(ingter ani menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkontinensia
al)i$
penanganan
prolaps
rektum
dilakukan
melalui
pembedahan."$6 Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada komorbiditas pasien dan kemampuann&a untuk mentoleransi pembedahan. erdapat dua jenis operasi untuk prolaps rektum: abdominal dan perineum. !rosedur abdominal memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah dan menjaga kapasitas pen&impanan rektum tetapi mempun&ai risiko lebih dan memiliki insiden konstipasi &ang lebih tinggi pasa operasi. !rosedur perineum tidak berisiko terjadin&a anastomosis namun mengurangi rektum$ sehingga kapasitas pen&impanan rektum$ namun memiliki angka kekambuhan lebih tinggi. !rosedur abdominal umumn&a lebih disukai dalam pasien akti( &ang berisiko rendah &aitu usia di bawah 40 dan pada mereka &ang memerlukan prosedur abdomial lain seara bersamaan.$<
!rosedur *edah 2bdominal
2nterior reseksi 5alam reseksi anterior untuk prolaps rektum$ rektum &ang dimobilisasi untuk tingkat ligamen lateral$ dan usus berlebih sigmoid7 direseksi. ;sus besar kiri kemudian dibuatkan anastomosis ke atas rektum. 2nastomosis ini dilakukan tanpa kelemahan pada kolon sehingga rektum tetap pada posisin&a dan tidak terjadi prolaps lagi. 'aat ini$ ahli bedah kolorektal sedikit melakukan prosedur ini$ karena tidak berpikir untuk mengatasi kelainan anatomi seperti (iksasi rektum &ang lemah. "$6$<
#arle= retope=& 5alam retope=& #arle= atau disebut juga prosedur ipstein$ seluruh bagian rektum dimobilisasi ke tulang ekor posterior$ bagian lateral ligamen lateralis$ dan bagian anterior dari ul-de-sa anterior. *ahan &ang tak terserap$ seperti #arle= mesh atau spons I)alon$ di(iksasi pada (asia presakral. ektum kemudian ditempatkan dalam keadaan tegang$ dan material sebagian melilit rektum untuk tetap dalam posisin&a.
'uture retope=& 'uture retope=& pada dasarn&a sama dengan #arle= retope=&$ keuali rektum di(iksasi ke (asia presakral dengan bahan jahitan bukan dengan mesh atau spons I)alon. "$6$< eseksi retope=& 'ebuah reseksi dengan retope=& disebut juga prosedur >r&kman-?oldberg merupakan kombinasi dari reseksi anterior dan retope=& #arle=$ &ang merupakan pilihan &ang baik bagi pasien dengan konstipasi &ang signi(ikan. ektum
benar-benar dimobilisasi ke tulang ekor posterior$ pada ligament lateral &ang lateral$ dan ke ul-de-sa anterior."$6$8 !rosedur *edah !erineum !rosedur perineum memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi tetapi morbiditas &ang lebih rendah dan sering dilakukan pada orang tua atau pada pasien dengan kontraindikasi anestesi umum. Komplikasi dari prosedur ini meliputi obstruksi dengan impaksi tinja dan erosi dari kawat dengan in(eksi. 2nal enirlement tidak lagi umum dilakukan$ biasan&a han&a disediakan untuk pasien &ang paling lemah dan untuk pasien dengan risiko bedah tertinggi$ di antaran&a dengan tujuan paliati(. 2nal enirlement membawa risiko impaksi tinja &ang sangat tinggi."$6$<
eseksi 5elorme 5alam reseksi 5elorme mukosa$ sa&atan melingkar dibuat melalui mukosaprolaps rektum dekat garis dentate$ dengan elektrokauter tersebut$ mukosatersebut diluuti dari anus ke punak prolaps dan dipotong. tot prolapsgundul kemudian lipit dengan jahitan dan ree(ed up seperti akordion$ danujung-ujungn&a transeksi dari mukosa dijahit bersama-sama. !rosedur inisering digunakan untuk prolapses keil tetapi juga dapat digunakan untuk&ang besar. "$6$<
2ltemeier !erineum etosigmoidetom&
5alam prosedur retosigmoidetom& 2ltemeier perineal$ sa&atan tebal penuh melingkar dibuat dalam rektum prolaps sekitar 1- m dari garis dentate. #esenterium usus prolaps diligasi sedikit demi sedikit sampai tidak ada usus berlebihan lagi &ang dapat ditarik ke bawah. ;sus transeksi dan baik dijahit tangan ke lubang anus distal atau dijepit dengan stapler melingkar. 'ebelum anastomosis$ beberapa ahli bedah uji oba penerapan otot le)ator ani anterior$&ang dapat membantu meningkatkan kontinensia."$6$<
eseksi 'tapled !erineum !rolaps !rosedur ini dilakukan dengan menarik keluar prolaps sepenuhn&a pada jam " dan 9$ dalam posisi litotomi$ memotong dengan arah aksial terbuka dengan stapler linear. eseksi dilakukan dengan stapler ranstar ,ontour melengkung.
"$9
BAB II
LAPORAN KASUS
'eorang laki @ laki n. /$ usia 4 tahun$ datang ke !oli 5igesti( dengan keluhan benjolan pada anus &ang tidak dapat di masukkan kembali$ sebelumn&a pasien mengalami keluhan benjolan ini A tahun &ang lalu dan dapat dimasukkan sendiri oleh pasien. 5alam hari ini pasien tidak dapat memasukkan kembali benjolann&a dan semakin membesar$ oleh keluarga pasien di bawa ke !oliklinik digesti( '5#. 5ari pemeriksaan (isik didapatkan pasien tampak sakit sedang$ komposmentis ?,' 34#6 dengan (rekuensi detak jantung 86=Bmenit$ (rekuensi na(as 16=Bmenit$ suhu "6$< ,. dari status generalisata dalam batas normal. 5ari status lokalis region abdomen tampak datar$ teraba supel$ n&eri tekan negati(. 5ari region genitalia tampak masa pada anus berbentuk retum$ukuran 1=<=4m teraba lembut$warna merah$ permukaan rata$ dapat digerakkan tapi tidak dapat dimasukkan melalui anus$n&eri positi(.
5ari pemeriksaan laboratorium b 14 grBdl$ leukosit 14.< B ul$ haematokrit "4 %$ trombosit 6<.000 B ul$ ?5' 69$ '? "0$ '?! "$ ureum 8 mgBdl$ reatinin 0$4 mg Bdl$ /atrium 19 mmolBC$ Kalium ".4 mmolBC$ ,hlorida 108 mmolBC$ bs2g nonreakti(. Caporan operasi tanggal 0-1-01< Ceader : dr. 2gus ahardjo 'p.* K7 *5 2sisten: dr. #artin dan dr. Is Ikhsan 5iagnosa pre operasi : !rolapse eti 5iagnosa durante operasi : !rolapse eti 1. !asien dalam posisi supine dalam regional general anastesi$ toilet medan operasi$ tutup dengan doek steril berlubang. . Insisi midline di atas pusat sampai dibawah pusat$buka lapis demi lapis. Identi(ikasi retum$ lakukan retope=& dengan menggantungkan bagian retum pada dinding posterior sarum dengan pol&prop&lene mesh. ". *uat insisi tran)ersal -6m pada sisi abdomen sinistra$ insisi diperdalam hingga menapai (aia anterior dari m. retus abdominis$ (aia diinsisi
seara tajam$ m. retus abdominis dipisahkan. >aia posterior dan peritoneum dibuka hingga tampak a)um peritoneum. . Identi(ikasi olon sigmoid$ kemudian dimobilisasi
dan dikeluarkan
melalui lubang dinding abdomen &ang sudah dibuat. 4. *uat lubang keil pada tepi mesosigmoid &ang a)askuler dan masukkan rod pada lubang tersebut. 6. Kemudian dinding sigmoid di(iksasi pada peritoneum dan (aia dibeberapa tempat dangan menggunakan benang non absorbable dan (iksasi dilakukan antara kulit dan dinding sigmoid. <. Kontrol perdarahan$ ,ui a)um abdomen dengan /a,l 0$9 % sampai bersih. utup a)um abdomen lapis demi lapis 8. perasi selesai. 9. !aska operasi pasien dirawat diruang perawatan Intensi(. idak terdapat komplikasi paska operasi pada pasien. !asien dirawat dengan diberikan I3>5 /a,l 0.9 % 1400B jam$ injeksi e(tria=on 1grB1jam$ ketorola "0mgB 8jam$ ranitidin 40mgB8jam. !ada pemeriksaan hari ke " paska operasi
terlihat luka operasi kering$ tidak ada pus$ tidak ada rembes.
!asien diet sesuai keinginan dan mobilisasi. !asien di edukasi tentang perawatan luka dan kontrol ke bagian bedah.
BAB III
DISKUSI
5ilaporkan seorang pasien laki-laki$ usia 4 tahun$ masuk tanggal 18 5esember 01< ke !oli 5igesti( ' dr. #oewardi dengan keluhan benjolan pada anus &ang tidak dapat dimasukkan kembali sejak hari
&ang lalu. 5ari
pemeriksaan (isik abdomen tampak datar$ teraba supel$ n&eri tekan negati(. 5ari region genitalia tampak masa pada anus berbentuk retum$ ukuran 1=<=4m teraba lembut$ warna merah$ permukaan rata$ dapat digerakkan tapi tidak dapat dimasukkan melalui anus$n&eri positi(. !rolaps rektum dide(inisikan sebagai keluarn&a seluruh dinding rektum melewati anus. !rolaps rektum disebut juga prosidensia. Insiden prolaps rektum pada wanita lebih tinggi dari pada laki-laki dengan perbandingan 6 :1. Kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasus.
!ada pria kejadian prolaps
rektum tidak meningkat seiring dengan usia dan tetap konstan sepanjang hidup. #eskipun dapat terjadi pada segala usia$ insiden punak diamati pada usia dekade keempat dan ketujuh kehidupan.
tiologi dari !rolaps rektum terjadi disebabkan oleh karena kurangn&a da&a tahan jaringan atau sistem penunjang rektum$ kelainan neurologik $ kelemahan otot$ peningkatan tekan intra abdomen dan edera otot panggul. Kurangn&a da&a tahan jaringan rektum atau sistem penunjang rektum dapat terjadi
akibat paska bedah perineum atau alat kelamin perempuan. Kelainan neurologik dapat berupa paralisis otot panggul$ sindrom auda ekuina$ tumor spinal dan multipel slerosis. Kelainan neurolosis pada sistem anorektal juga biasan&a sering terjadi pada orang tua dan keadaan gi+i kurang. ,edera otot panggul &ang dapat men&ebabkan prolaps rekti misaln&a pada edera
muskulus puborektalis.
!eningkatan tekanan intra abdomen seperti &ang terjadi pada kostipasi$ diare$ *!$ !!K dan pertussis. anda-tanda (isik dari prolaps rektum &aitu penonjolan mukosa rektum $ penebalan konsentris inin mukosa$ terlihat adan&a sulkus antara lubang anus dan retum$ ulkus rektum soliter 10-4%7. !enurunan tonus #. s(ingter anal !rolaps rektum adalah diagnosis klinis dan harus ditegakkan saat pasien datang berobat. !asien diminta untuk duduk di toilet ataupun berbaring miring dan mengedan$ lalu periksa adan&a prolaps. ;ntuk penatalaksanaan pasien ini dengan dilakukan operasi abdomen teknik retope=& D sigmoidostom&$ dimana retope=& berguna unuk meng(iksasi retum
pada
dinding
posterior
sarum.
'igmoidostom&
berguna
untuk
mengistirahatkan dinding retum dan diharapkan dinding retum &ang udem bisa kembali ke ukuran normal. etope=& mengoreksi mobilitas rektum
dan merupakan pilihan &ang
paling baik bagi pasien dengan konstipasi &ang signi(ikan 5ohert&$ 0097.
52>2 !;'2K2 1. 'jamsuhidajat . dan Eim de ong. 010. ;sus alus$ 2pendiks$ kolon$ dan 2norektum. *uku 2jar Ilmu *edah. akarta: ?,. lm <94-<96. . ?erard #.5. 010. 2noretum. ,urrent 5iagnosis F treatment : 'urger& 1"th International dition. #?raw ill. lm <0-<0< ". an
