BAB III TINJAUAN PUSTAKA I.
Definisi
Prolapsus Prolapsus uteri adalah suatu keadaan pergeseran pergeseran letak uterus ke bawah sehingga sehingga serviks serviks atau atau seluru seluruh h uterus uterus berada berada di dalam dalam orifici orificium um vagina vagina,, atau keluar keluar hingga hingga melewati melewati vagina. vagina. diseb disebab abka kan n
Turu Turunn nny ya uter uterus us melal melalui ui dasar dasar pang panggu gull atau atau hiatu hiatuss geni genita talis lis
kare karena na kelem kelemah ahan an otot otot-ot -otot ot,,
fascia fascia,,
liga ligame ment ntum um-l -lig igam amen entu tum m
yang yang
menyokongnya. II.
Epidemiologi
Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berbeda, seperti dilaporkan di klinik d`Gynocologie et bstetri!ue Geneva insidensnya ",#$ dan pada periode yang sama sama di %amb %ambur urg g ",&$ ",&$,, 'oma 'oma (,&$ (,&$.. )ila )ilapo pork rkan an di *esir *esir,, +ndi +ndia, a, dan dan epan epang g keadiannya lebih tinggi, sedangkan pada orang egro /merika, +ndonesia lebih kecil angka keadian pada kasus ini. Pada suku 0antu di /frika 1elatan arang sekali teradi. Telah Telah banyak banyak diketahui diketahui bahwa faktor predisposisi predisposisi untuk teradinya teradinya prolapsus prolapsus genitalia terutama adalah persalinan pervaginam lebih dari satu kali dan pekeraan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentumligamentum karena hormonal pada usia lanut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin uga sebagai penyebab.Pada suku 0antu involusi involusi uterus lebih cepat teradi dari pada orang kulit putih dan uga pulihnya otot-otot dasar panggulnya.%ampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku 0antu tersebut. )i +ndonesia prolapsus genitalis lebih sering diumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua yang menopause dan wanita dengan pekeraan yang cukup berat. )i 'umah 1akit )r. 2ipto *angunkusumo akarta dari tahun 344"-5666 telah dirawa dirawatt 5&6 kasus kasus prolap prolapsus sus genital genitalia ia yang yang mempun mempunyai yai keluha keluhan n dan memerlu memerlukan kan penanganan terbanyak dari penderita pada usia (6-#6 tahun dengan paritas lebih dari tiga.
III.
Etiologi
Penyebab prolapsus alat genitalia adalah multifaktorial dan semakin berkembang dari tahun ke tahun. amun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan “pelvic floor” yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik, dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia tersebut.
Faktor resikonya 7 !ltiparitas
Persalinan yang sering merupakan faktor resiko terbanyak. 1ampai saat ini belum ada penelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu sendiri yang menadi faktor resiko dari prolapsus uteri. Persalinan pervaginam merupakan faktor risiko yang paling sering dikutip. Tidak ada kesepakatan apakah kehamilan atau nifas itu sendiri yang merupakan predisposisi untuk disfungsi dasar panggul. amun banyak penelitian statistik elas menunukkan bahwa persalinan pervaginam ini meningkatkan kecenderungan seorang wanita untuk mengalami Pelvic Organ Prolapse 8PP9. 1ebagai contoh, dalam )ukungan Pelvic rgan 1tudy 8P11T9, peningkatan paritas dikaitkan dengan peningkatan resiko prolapsus. 1elain itu, risiko PP meningkat 3,5 kali dengan setiap pengiriman vagina. 1tudi :ohort :eluarga 0erencana ;ford dari 3#.666 wanita, menunukkan bahwa dibandingkan dengan wanita nullipara, mereka dengan dua kali persalinan mengalami peningkatan resiko delapan kali lipat di rumah sakit untuk PP. Faktor penyebab lainnya 7 *akrosomia, kala dua memanang akibat peregangan otot-otot alan lahir yang terlalu lama bisa menadi factor resiko yang dapat menyebabkan PP. 1elain itu beberapa ahli ginekologi menganggap trauma alan lahir akibat episiotomi, laserasi sfingter anal, penggunaan forceps, stimulasi oksitosin berulang, riwayat operasi pelvis terutama histerektomi uga dapat meningkatkan resiko teradinya PP dikemudian hari walaupun hal ini masih menadi pertimbangan. /sites dan tumor-tumor di daerah pelvis
akan mempermudah teradinya prolapsus genitalia. 0ila prolapsus uteri diumpai pada nullipara, faktor penyebab biasanya disebabkan oleh adanya kelainan bawaan berupa kelemahan aringan penunang uterus. Faktor resiko yang disebutkan di atas tidak secara pasti dapat dibuktikan. %al yang masih menadi kontroversial adalah penanganan kelahiran menggunakan forceps ntuk mempersingkat kala kedua dan episiotomy. 0eberapa ahli menyatakan penggunaan forceps dan episiotomy tidak dianurkan karena terbukti kurang bermanfaat dan berpotensi untuk membahayakan ibu dan anin. Pertama, penggunaan forceps dapat menyebabkan cedera panggul dengan laserasi sfingter anal.:edua, Forcep tidak terbukti dalam memperpendek kala dua. :arena alasan inilah, pengguanaan forceps tidak dianurkan. )emikian uga, episiotomi tidak terbukti bermanfaat tetapi dapat menyebabkan laserasi sfingter anal, inkontinensia urin dan alvi,konstipasi postpartum,dan nyeri postpartum. amun hal ini masih meadi hal yang dipertanyakan karena belum ada panelasan elas mengenai hal tersebut. Um!r
=anita dengan gangguan aringan ikat mungkin akan lebih beresiko untuk teradinya prolapsus uteri. #as
Telah dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa wanita berkulit hitam, dan wanita /sia menunukkan risiko terendah, sedangkan wanita %ispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. *eskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin uga berperan.*isalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis > 46 deraat dan umumnya 0entuk panggulnya adalah android atau antropoid.0entuk panggul ini mengurangi resiko untuk teradinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras 0arat dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid. Peningkatan Tekanan Intraa$dominal
Peningkatan tekanan intra-abdominal yang berlangssung lama diyakini mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri.2ontohnya dalam kasus ini adalah pasien yang obesitas, konstipasi yang lama, sering mengangkat berat, batuk
kronis, dan berulang.1elain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik 8PP:9 uga telah terlibat dalam pengembangan PP, meskipun sedikit data mendukung hal tersebut. )emikian pula, meskipun hasil batuk kronis berulang dalam peningkatan tekanan intra-abdomen, ada mekanisme yang elas telah ditunukkan.
Faktor resiko ter"adinya prolaps!s genitalia antara lain%
I&.
Patofisiologi
Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamentum-ligamentum yang tergolong dalam fascia endopelvis dan otot-otot serta fascia-fascia dasar panggul. uga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronis akan memudahkan teradinya penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam menopause. 1erviks uteri terletak di luar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut dan lambat laun akan menimbulkan ulkus yang disebut dengan ulkus dekubitus. ika fascia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya akibat trauma obstetrik maka akan terdorong oleh kandungan kencing sehingga menyebabkan penonolan dinding depan vagina ke belakang yang di namakan sistokel. 1istokel yang pada mulanya hanya ringan saa, dapat menadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar sehingga akan menyebabkan teradinya uretrokel.
Klasifikasi
Terdapat perbedan pendapat antara para ahli ginekologi. Friedman and @ittle 834(39 mengemukakan beberapa macam klasifikasi, tetapi klasifikasi yang dianurkan adalah sebagai berikut 7 - )esensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih dalam vagina - Prolaps uteri tingkat +, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah
-
sampai introitus vagina Prolaps uteri tingkat ++, sebagian besar uterus keluar dari vagina
-
Prolaps uteri tingkat +++ atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversion vagina.
&I.
'am$aran Klinik
2iri yang menonol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru teradi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali teradi tanpa suatu sebab yang elas setelah beberapa waktu kemudian, adi berulang. Pada setiap pengulangan teradi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Geala dan tanda utama, yaitu 7 3. Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi A 55 minggu. 5. )arah segar atau kehitaman dengan bekuan. B. Perdarahan dapat teradi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks, atau koitus. &II.
Diagnosis
Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanut biasanya menderita plasenta previa atau solusio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat menolong membedakan antara keduanya. Pemeriksaan klinis yang didapatkan, yaitu 7 a b c
Perdarahan dari alan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri. )apat disertai atau tanpa adanya kontraksi. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah anin belum masuk pintu atas
panggul atau ada kelainan letak. d Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum. Pemeriksaan penunang yang didapatkan, yaitu 7
a
Pemeriksaan laboratorium 7 golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit,
b
waktu perdarahan dan waktu pembekuan. Pemeriksaan <1G untuk mengetahui enis plasenta previa dan taksiran berat badan anin.
&III. Pentalaksanaan
)ibagi dua yaitu 7 3
5
?kspektatif a 1yarat 7 - :eadaan umum ibu dan anak baik. - Perdarahan sedikit. -
b
indikasi. - )ilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. Persalinan perabdominam )ilakukan pada keadaan 7 - Plasenta previa dengan perdarahan banyak. - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa lateralis di posterior. - Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.
I(.
Komplikasi
/da beberapa komplikasi utama yang bisa teradi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 3. leh karena pembentukan segmen rahim teradi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang teradi itu tidak dpaat dicegah sehingga penderita menadi anemia bahkan syok. 5. leh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah aringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam myometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menadi sebab keadian plasenta akreta, plaseta inkreta dan bahkan plasenta perkerta. =alaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian teradi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. :omplikasi ini lebih sering teradi pada uterus yang pernah seksio sesarea. )ilaporkan plasenta akreta teradi 36$ sampai B"$ pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menadi (6$ sampai ("$ bila telah seksio sesarea B kali. B. 1erviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. leh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. /pabila oleh salah satu sebab teradi perarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penahitan segmen bawah rahim, ligase arteria
uterine, ligase arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligase arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini alan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. *orbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa. &. :elainan letak anak pada plasenta previa lebih sering teradi. %al ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. ". :elahiran premature dan gawat anin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan temrinasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan >B# minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru anin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan patu anin sebagai upaya antisipiasi. (. :omplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio plasenta 8'isiko 'elatif 3B,C9, seksio sesarea 8'' B,49, kelainan letak anin 8'' 5,C9, perdarahan pasca persalinan 8'' 3,#9, kematian maternal akibat perdarahan 8"6$9, dan disseminated intravascular coagulation 8)+29 (.
Prognosis
+bu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik ika dibandingkan dengan masa lalu. %al ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan <1G di samping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten.
