PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI
A. Pendahuluan
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan kontrol mutu (Quality Control) pelayanan di bidang jasa kesehatan salah satu point yang terus di perbaharui oleh RS TMC. Kegiatan jaminan dan kontrol mutu ini dilatar dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungn pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal tersebut maka RS TMC menjalankan beberapa program standarisasi melalui Akreditasi Nasional Nasional sesuai regulasi pemerintah. Unit radiologi sebagai bagian dari pelayanan RS adalah salah satu unit yang diaharapkan dapat menerapkan progran standarisasi yang dijalankan. Sebagai salah satu bagian dari pelayanan RS yang diharapkan dapat menerapan Akreditasi Nasional. Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan peleyanan pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu pre analitik, analitik, dan post analitik, untuk menghasilkan pemeriksaan yang vailid baik secara imaging imaging ataupun analisa hasil gambaran (expertise) (expertise) yang vailid dan sesuai dengan standar maka unit radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung ouput yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut. B. Latar Belakang
Dalam rangka jaminan dan kontrol mutu (QA/QC) pelayanan unit radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu yang secara berkesinambungan pula (continuous improvement ), ), guna kepentingan pelayanan ke customer.
Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah: 1. Jaminan Mutu
a) Jaminan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek jaminan mutu internal meliputi aktivitas: 1) Tahap Pra analitik 2) Tahap analitik 3) Tahap pasca analitik b) Jaminan mutu eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu ekternal dilaksanakan oleh badan pemerintah, badan swasta atau badan internasional. 2. Peningkatan mutu
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun ekternal, seperti: a) Peningkatan mutu dari aspek SDM b) Peningkatan mutu dari aspek teknologi peralatan radiologi c) Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain: 1) Penolakan ekspertise 2) Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3) Pemeriksaan ulang radiologi 4) Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi 5) Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi 6) Ketidaklengkapan pengisian permohonan permintaan radiologi 7) Kepuasan pasien dan keluarga
C. Tujuan
Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu radiologi adalah: 1) Tujuan umum: Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu pelayanan unit radiologi, baik dari aspek SDM, teknologi peralatan dan aspek pela yanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan (customer ) tepat dan akurat. 2) Tujuan khusus: a) Jaminan mutu internal Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan barhasil baik, yaitu: I.
Tahap pre analitik Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses administrasi sudah benar.
II.
Tahap analitik Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang dilakukan baik ketepatan faktor exposi, maupun proteksi radiasi yang dilakukan
III.
Tahap post analitik Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan kriteria gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada pasien sudah tepat.
b) Jaminan mutu eksternal Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang sarana dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan c) Peningkatan mutu I.
Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan sehingga hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim.
II. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan, pengiriman, penyimpanan, dan pengolahan data sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar III. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kualitas pelayanan kepada pelanggan. D. Sasaran
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik dan semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah di ketahui, pahami dan dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan di radiologi. Ruang lingkup Sasaran: 1. 2. 3. 4.
SDM Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, petunjuk teknis, Formulir, Pedoman) Film, Kontras, Alkes dan pendukung lainnya.
E. Kegiatan pokok dan rincian Kegiatan
1. Kegiatan pokok: a) Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan unit radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu pada pedoman sumber daya manusia dan pola ketenagaan. b) Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan (error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat. c) Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik. 2. Rincian kegiatan Jaminan Mutu Eksternal
a) Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan kompetensinya d an dilakukan evaluasi secara berkala.
b) Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik medis ataupun non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai langkah improvement terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan budget anggaran setiap tahunnya. c) Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang dilakukan sesuai program: 1) Non medis mengacu pada program sistem utilitas. 2) Medis mengacu pada program peralatan medis. 3) Preventive maintenace setiap alat sesuai standar masing-masing alat. d) Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya yang dibutuhkan untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue. Jaminan Mutu Eksternal
a. Memastikan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk. b. Memastkan fedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan melakukan evaluasi terhdap hasil yang belum sesuia. Peningkatan Mutu
a. Memastikan key performance indicator (KPI) berjalan dengan baik dan dilakukan analisa serta dilakukan review kpi tersebut jika diperlukan. b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu improvement pelayanan di unit radiologi. c. Memastikan ketersediaan SPO , petunjuk teknis dan pedoman/ guideline pemeriksaan dan lainnya yang diperlukan yang digunakan sebagai panduan untuk opersioanl unit radiologi serta elakukan review terhadap dokumen tersebut jika diperlukan. F.
Cara melakukan kegiatan Jaminan mutu internal
1. Sumber Daya Manusia a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketengagaan dan kompetensi staf pada setiap shift nya.
b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf satu tahun sekali mengacu pada profil kompetensi sesuai level staf. c. Melakukan penilaian kinerja staf. d. Memonitor semua staf mengikuti program dan memastikan feedback hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness. e. Membuat jadwal pelatihan dan pendidikan untuk staf radiologi (program tersendiri, mengacu pada program pengembangan, pelatihan dan pendidikan staf unit radiologi) 2. Alat radiodiagnostik dan alat pendukung lainnya a. Dilakukan QA dan QC -
Harian: pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu pada: SPO perawatan dan kontrol kualitas alat radiologi
-
SPO perawatan dan QA/QC alat radiologi
Formulir monitoring suhu
Formulir pembersihan alat radiologi
Mingguan: membersihkan alat proteksi radiasi, mengacu pada:
-
Bulanan: Prementive maintenance, mengacu pada:
-
Formulir pembersihan APD
Program peralatan medis
Tahunan: pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada:
SPO uji kebocoran alat proteksi radiasi
Formulir uji kebocoran alat proteksi radiasi
b. Prementive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar masing – masing alat c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan unit radiologi setiap tahun. d. Membuat pengajuan anggaran sebagai untuk proses pengadaan alat baru. 3. Bakuan Mutu (kebijakan, SPO, Peunjuk teknis, Formulir, Pedoman,/Guideline) a. Membuat SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir baru jika diperlukan. b. Mengevaluasi Spo, Petunjuk teknis, kebijakan dan formulir yang ada dan melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya perubahan.
4. Film, Kontras, Alkes dan pendukung lainnya. a. Melakukan pemantauan stok inventori mingguan dan bulanan terhadap alkes, kontras dan barang consumable. b. Melakukan permintaan barang mengacu pada SPO perbekalan film, kontas dan ATK radiologi. c. Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras dan akhir bulan akan dibuatkan laporan tentang efisiensi pemakaian. Jaminan mutu eksternal
1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM chek) dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerjasama dengan vendor masingmasing alat. 2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang ditunjuk. 3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap h asil tersebut. Peningkatan mutu
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat tindakan pencegahan dan pengendalian (TPP) jika diperlukan. 2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal. 3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan saran yang diterima. G. Jadwal pelaksanaan
-
terlampir
Jadwal Pelaksanaan kegiatan Program Mutu Unit Radiologi Subjek
1
Kegiatan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaminan Mutu Internal
Membuat Jadwal Dinas Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf Sumber Daya Manusia
Melakukan penilaian kinerja staf radiologi Memonitor semua staf mengikuti program HRD Mengikuti jadwal program HRD Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan
Mengikuti jadwal program HRD dan program dari
untuk staf radiologi
instansi terkait seperti PARI atau vendor yang melakukan pendidikan/pelatihan
Melakukan QC/QA internal (Harian, Bulanan, Tahunan) Preventive Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
maintenance dan kalibrasi oleh
maintenance sesuai standar masing-masing alat Melakukan
pembaharuan
terhadap
data
inventarisasi peralatan di unit radiolohi setiap tahun Membuat
pengajuan
anggaran
Capital
expenditure (capex) Bakuan mutu ( Kebijakan, SPO,
Membuat/merevisi
SPO,
kebijakan dan formulir baru
petunjuk
teknis,
Mengikuti jadwal dari maintenace
Petunjuk teknis, formulir, pedoman,)
Mengevaluasi SPO, petunjuk teknis, kebijkan dan formulir Melakukan
pemantauan
stok
inventori
mingguan dan bulanan terhadap alkes, kontras Film kontras, alkes dan pendukung lainnya
dan
barang
consumable
dan
melakukan
permintaan barang Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan akhir bulan akan dibuat report tentang efisiensi pemakaian.
Jaminan Eksternal
Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventif maintenace (PM chek) dari vendor terkait sesuai jadwal
yg
tertera
pada
surat
perjanjian
kerjasama dengan vendor masing-masing alat Memonitor
pelksanaan
kalibrasi
dan
uji
diterima
dan
kesesuaian alat Memastika
feed
back
hasil
melakukan evaluai Peningkatan Mutu
Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat tindakan pencegahan dan pengendalian (TPP)
H. Evaluasi
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi tidak kesesuaian yang berhubungan dengan kegiatan operasional. 2. Evaluasi program secara keseluruhan di evaluasi setiap tahun.
