HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Pembimbing: dr. H. Setyo Hermanto, Sp.OG
Penyusun : Silvi Apriani 11121!1"
#EPA$I%ERAA$ #EPA$I%ERAA$ #&I$I# I&MU #E'IDA$A$ DA$ #A$DU$GA$ RUMAH RUMA H SA#I% S A#I% UMUM PUSA% (A%MA (A%MA) )A%I U$IVERSI% U$IVERSI %AS IS&AM $EGERI S*ARI( S*ARI( HIDA HI DA* *A%U&&AH +A#AR%A 1!- H21" M
'A' I PE$DAHU&UA$
Mual dan muntah pada kehamilan merupakan gejala yang wajar dan sering terjadi pada sekitar 80 % dari semua wanita hamil.1 Mual dan muntah yang dialami oleh wanita hamil lebih buruk saat pagi hari sehingga dikenal dengan istilah morning sickness, sickness, lalu terus berlanjut sepanjang hari.2 eba ebagi gian an wani wanita ta hami hamill deng dengan an mual mual munt muntah ah meng mengal alam amii hiperemesis gra!idarum dimana gejala menyebabkan dehidrasi dan penurunan berat badan. " #iperem #iperemesi esiss gra!id gra!idaru arum m menuru menurutt International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, Tenth Revision, adalah muntah persisten dan hebat yang dimulai sebelum usia kehamilan 22 minggu. $ Mual dan muntah ini terjadi pada 0&80% primigra!ida dan $0&0% multigra!ida. ' #iperemesis gra!idarum sampai saat ini masih belum memiliki penyebab pasti yang jelas, namun adanya pengaruh perubahan hormonal pada wanita hamil diper(aya sebagai penyebab dari hiperemesis gra!idarum. #iperemesis gra!idarum diduga disebabkan oleh hormo ormon n terk terkai aitt keham ehamil ilan an,, yaitu aitu human human chorio chorionic nic gonado gonadotr tropi opin n progesteron,
leptin, placental
growth
hormone, hormone,
prola rolakt ktin in,,
)#*+, )#*+, estroge estrogen, n,
tiro tirok ksin, sin,
dan
horm hormo on
adrenokortikal2 #iperemesis gra!idarum dapat menyebabkan dehidrasi sehingga terjadi gagal ginjal akut. -apat juga terjadi penurunan berat badan, nutrisi, alkalosis karena asam hidroklorik yang keluar bersama muntah, dan hipokalemia. 2 #iperemesis #iperemesis gra!idarum gra!idarum dapat ditegakkan ditegakkan diagnosisny diagnosisnyaa dengan dengan menyingki menyingkirkan rkan penyakit lain yang juga dapat menyebabkan muntah pada wanita hamil. eorang wanita hamil hamil dapat dapat ditega ditegakka kkan n dengan dengan hiperem hiperemesis esis gra!id gra!idaru arum m apabil apabilaa semua semua penyak penyakit it yang yang memiliki memiliki gejala yang sama sudah disingkirkan, disingkirkan, seperti pankreatitis, pankreatitis, kolesistitis, kolesistitis, hepatitis, hepatitis, apendisitis, gastroenteritis, ulkus peptikum, tirotoksikosis dan hipertiroid. "
2
3
'A' II %I$+AUA$ PUS%A#A
2.1. DE(I$ISI
#iperemesis gra!idarum adalah mual dan muntah berlebih pada awal kehamilan sampai usia kehamilan 20 minggu yang dapat mengganggu akti!itas sehari&hari atau menimbulkan komplikasi. omplikasi yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari '%. 1
2.2. EPIDEMIO&OGI
Pada masa kehamilan sekitar '0&/0% perempuan mengalami mual dan muntah yang se(ara umum dikenal sebagai morning sickness. pabila mual dan muntah yang dialami mengganggu akti!itas sehari&hari atau menimbulkan komplikasi disebut hiperemesis gra!idarum. Menurut # bahwa angka kejadian hiperemesis gra!idarum hampir terjadi diseluruh dunia, diantaranya negara&negara di benua merika dan sia. 3eberapa negara di sia memiliki angka kejadian hiperemesis gra!idarum yang ber!ariasi, seperti Pakistan, 4urki, Malaysia dan 5ndonesia. ementara itu, angka kejadian di 5ndonesia mulai dari 1% sampai "% dari seluruh kehamilan. 1,2 2.!. E%IO&OGI
6tiologi pasti untuk hiperemesis gra!idarum sampai saat ini masih belum dapat diketahui. #iperemesis gra!idarum merupakan suatu penyakit dengan pato7isiologi kompleks yang disebabkan oleh banyak 7aktor, antara lain: " ! aktor #ormonal a. #uman *horioni( +onadotropin )h*+ diduga sebagai penyebab utama dari hiperemesis gra!idarum. adar h*+ yang meningkat selama kehamilan mengakibatkan mun(ulnya hiperemesis gra!idarum pada kadar pun(ak h*+ wanita hamil yaitu trimester 5. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar h*+ lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat.
4
b. 6strogen yang meningkat. da pernyataan, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, sebab keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh 7isiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem sara7 pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. (. Progesteron merupakan hormon yang memiliki e7ek berupa relaksasi otot. adar hormon progesteron yang meningkat mengakibatkan terjadinya relaksasi otot polos gaster sehingga motilitas gaster akan menurun. $,'
"! lergi ebagai salah satu respon jaringan ibu terhadap anak juga disebut sebagai 7aktor organik. Mungkin berkaitan dengan produksi yang disekresi oleh o!um. #! Helicobacter p$lori 3eberapa penelitian menunjukkan bahwa H!p$lori berperan dalam terjadi hiperemesis gra!idarum, walaupun pada penelitian yang lain tidak dapat dibuktikan.
$. aktor psikologis aktor psikologis seperti depresi, gangguan psikiatri, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, tidak siap untuk menerima kehamilan dapat memegang peranan yang (ukup penting dalam menimbulkan hiperemesis gra!idarum.2,'
5
2.. (A#%OR RISI#O
#iperemesis
gra!idarum
memiliki
berbagai
7aktor
risiko.
ondisi
yang
multi7aktorial mempengaruhi hiperemesis gra!idarum. 9sia wanita hamil yang lebih muda merupakan 7aktor risiko terjadinya hiperemesis gra!idarum. Primipara memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami hiperemesis gra!idarum dibandingkan wanita multipara. anita hamil dengan riwayat dimana ibunya mengalami hiperemesis gra!idarum pada kehamilan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami hal serupa. anita hamil dengan in7eksi Helicobacter p$lori memiliki risiko mengalami hiperemesis gra!idarum yang lebih tinggi. 1,"
2./. PA%O(ISIO&OGI
Pada hiperemesis gra!idarum terjadi muntah&muntah berlebihan. timulus terkuat dari muntah adalah iritasi dan distensi dari gaster. timuli lainnya berupa (ahaya yang menyilaukan, anestesia umum, pusing berputar dan obat&obat tertentu )mor7in, deri!at digitalis. 5mpuls dari stimuli tersebut ditransmisi oleh sara7 menuju pusat muntah di medula oblongata dan impuls dikembalikan merangsang organ traktus digesti!us bagian atas. 3iasanya ibu hamil dapat menyesuaikan diri dengan keadaan ini. Melalui tes yang sensiti7, h*+ dalam urin atau plasma mulai dapat terdeteksi 8 sampai / hari setelah pembuahan. onsentrasi h*+ akan naik dua kali lipat dalam 1$&20 hari. Pada hari ke 0&0 usia kehamilan )hamil /&10 minggu kadar h*+ akan men(apai pun(aknya, setelah itu konsentrasi akan menurun sampai stabil mulai hari ke 100&1"0 usia kehamilan. 2,,
6
#iperemesis gra!idarum merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. 3elum jelas mengapa gejala&gejala ini hanya terjadi pada sebagian ke(il wanita, tetapi 7aktor psikologik merupakan 7aktor utama, di samping pengaruh hormonal. ;ang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gra!idarum yang lebih berat.2,, #iperemesis gra!idarum ini dapat mengakibatkan (adangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. arena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. ekurangan (airan yang diminum dan kehilangan (airan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga (airan ekstraseluler dan plasma berkurang.
7
muntah berlebihan ataupun asidosis metabolik akibat peningkatan asam )ketosis. elain itu juga terjadi dehidrasi yang menyebabkan: 1.
Penurunan sali!a, yang berakibat mulut dan 7aring kering.
2.
Peningkatan osmolaritas darah, yang akan merangsang osmoreseptor di hipothalamus
".
Penurunan !olume darah yang berakibat penurunan tekanan darah, sehingga renin akan meningkat, begitu juga angiotensin 55.
etiga hal tersebut akan merangsang pusat rasa haus di hipothalamus, yang seharusnya akan meningkatkan intake (airan, namun karena terdapat mual dan muntah yang tidak bisa ditoleransi akibatnya (airan juga tidak dapat masuk per oral, sehingga (airan tubuh tidak men(apai kadar normal dan dehidrasi tetap terjadi. 2,,8
arena muntah terus terjadi dan tidak ada makanan yang dapat masuk, (adangan karbohidrat pun sangat bekurang, sehingga untuk memenuhi kebutuhan respirasi sel dan menghasilkan 4P dipakai jalur peme(ahan lemak )katabolisme lipid=lipolisis se(ara berlebihan, bukan memakai jalur glikolisis. sam lemak dikatabolisis. sam lemak dikatabolisme di mitokondria melalui proses yang dinamakan beta o%idation, yang akhirnya 8
membentuk acet$l&Co'. 'cet$l&Co' akan masuk ke dalam siklus krebs. #epatosit akan mengambil dua molekul acet$l&Co' dan terkondensasi, dan aseton )keton bodies. Proses tersebut dinamakan ketogenesis. eton&keton tersebut akan mudah berdi7usi ke membran plasma, meninggalkan hepatosit untuk kemudian masuk ke dalam aliran darah. kibatnya terjadi ketosis dalam darah, yang kemudian dikeluarkan melalui urine, sehingga pada hiperemesis gra!idarum lanjut didapatkan keton pada urine. elain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. ehingga jumlah >at makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunnya >at metabolik yang toksik. ekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah 7rekuensi muntah&muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. -i samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir eso7agus dan lambung )Sindroma (allor$ )eiss dengan akibat perdarahan gastro intestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. ?arang sampai diperlukan trans7usi atau tindakan operati7.2,8,/ 2.0. MA$I(ES%ASI #&I$IS
#iperemesis gra!idarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam tiga tingkatan yaitu :2,10
9
a. %inat 1
Muntah yang terus&menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, kemudian lendir dan sedikit (airan empedu, dan yang terakhir keluar darah.
2,10
3. %inat II
+ejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, berat badan (epat menurun, haus hebat, sub7ebris, 7rekuensi nadi berada pada rentang 100&1$0 @=mnt, tekanan darah sistolik kurang dari 80 mm#g, apatis, kulit pu(at, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin. 2,10 4. %inat III
#iperemesis gra!idarum tingkat 555 sangat jarang terjadi. eadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gra!idarum tingkat 55 yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun )delirium sampai koma. Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein. 2,10
2.". DIAG$OSIS
-iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 7isik, dan pemeriksaan penunjang. Penegakan diagnosis hiperemesis gra!idarum dimulai dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu.
Pada pemeriksaan 7isik pasien hiperemesisgra!idarum biasanya tidak memberikan tanda& tanda yang khusus. Aakukan pemeriksaan tanda !ital, keadaan membran mukosa, turgor kulit, nutrisi dan berat badan. Pada pemeriksaan 7isik dapat dijumpai penurunan berat badan ' % dari berat sebelum hamil, dehidrasi, turgor kulit yang menurun, perubahan tekanan darah dan nadi. 2,10 10
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes 7ungsi hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain. 3ila hyperthyroidism di(urigai, dilakukan pemeriksaan 4" dan 4$. Pemeriksaan Badiologi:
9+ 7etomaternal diperlukan untuk penderita hiperemesis gra!idarum untuk melihat adanya kehamilan multipel atau penyakit tro7oblas )mola hidatidosa. ?ika terdapat indikasi, 9+ abdomen untuk melihat adanya kelainan pankreas dan=atau traktus bilier.2,10
esimpulan kriteria diagnosis hiperemesis gra!idarum adalah: 1. Mual muntah berat 2. 3erat badan turun C '% dari berat sebelum hamil ". etonuria $. -ehidrasi dan etidakseimbangan elektrolit
2.-. DIAG$OSIS 'A$DI$G
9lkus
peptikum,
pendisitis,
#epatitis,
Pankreatitis,
Pielone7ritis,
etoasidosis
diabetikum.2,10 2.5. %A%A &A#SA$A Tata Laksana Awal
4ata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah: a.
5stirahat yang (ukup dan menghindari makanan yang merangsang mual muntah, seperti makanan pedas atau berlemak
b.
Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang ke(il namun sering (ukup e7ekti7 untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan. ?enis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan, ka(ang& ka(angan, produk susu, ka(ang panjang, dan biskuit kering.
(.
Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki e7ek positi7 karena bersi7at eupeptic dan e7ekti7 meredakan mual.
d.
Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.
Tata Laksana Farmakologis 11
Pada emesis gra!idarum, obat&obatan diberikan apabila perubahan pola makan tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gra!idarum, obat&obatan diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil. Pemberian obat se(ara intra!ena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk. bat&obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin '0 6pirido7in8, anti9i7tamin dan aen:aen proineti.
'merican College of *bstetricians and +$necologists )*+ merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah antihistamin do@ylamine 12,' mg per oral setiap 8 jam sebagai 7armakoterapi lini pertama yang aman dan e7ekti7. -alam sebuah randomied trial , kombinasi piridoksin dan do@ylamine terbukti menurunkan 0% mual dan muntah dalam kehamilan. ntiemetik kon!ensional, seperti 7enotia>in, telah terbukti e7ekti7 dan aman bagi ibu. ntiemetik seperti proklorpera>in, prometa>in, klorproma>in menyembuhkan mual dan muntah dengan (ara menghambat posts$naptic mesolimbic dopamine receptors melalui e7ek antikolinergik
dan
penekanan
reticular
activating
s$stem.
bat&obatan
tersebut
dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensiti!itas terhadap golongan 7enotia>in, penyakit kardio!askuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem sara7 pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup. in atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal. -alam sebuah randomi>ed trial, metoklopramid dan prometa>in intra!ena memiliki e7ekti!itas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki e7ek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. tudi kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan mal7ormasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. in, tetapi e7ek samping sedasi ondansetron lebih ke(il. ndansetron tidak meningkatkan risiko mal7ormasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan. 9ntuk
kasus&kasus
re7rakter,
metilprednisolon
dapat
menjadi
obat
pilihan.
Metilprednisolon lebih e7ekti7 daripada prometha>ine untuk penatalaksanaan mual dan 12
muntah dalam kehamilan, namun tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat perawatan rumah sakit pada pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo. #anya sedikit bukti yang menyatakan kortikosteroid
e7ekti7. 67ek samping
metilprednisolon
sebagai sebuah
glukokortikoid juga patut diperhatikan. -alam sebuah metaanalisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. leh karena itu, penggunaan glukokortikoid direkomendasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu. 6kstrak jahe dapat ditambahkan sebagai terapi 7armakologi dalam setiap tahap. Pada setiap tahap, nutrisi enteral atau parenteral dapat dipertimbangkan jika terjadi dehidrasi atau penurunan berat badan persisten. bat&obat yang dapat digunakan untuk tatalaksana hiperemesis gra!idarum dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
13
Algoritma Tatalaksana Umum
a. 3erikan 10 mg -oksilamin dikombinasikan dengan 10 mg !itamin 3 hingga $ tablet=hari )misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang. b. 3ila masih belum teratasi, tambahkan -imenhidrinat '0&100 mg per oral atau supositoria, $& kali sehari )maksimal 200 mg=hari bila meminum $ tablet -oksilamin=Piridoksin, 49 Prometa>in '&10 mg "&$ kali sehari per oral atau supositoria. (. 3ila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, 3erian 7ala9 7at; o3at di bawah ini:
lorproma>in 10&2' mg per oral atau '0&100 mg 5M tiap $& jam
Proklorpera>in '&10 mg per oral atau 5M atau supositoria tiap &8 jam 14
Prometa>in 12,'&2' mg per oral atau 5M tiap $& jam
Metoklopramid '&10 mg per oral atau 5M tiap 8 jam
ndansetron 8 mg per oral tiap 12 jam
d. 3ila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intra!ena dan berikan (airan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan (airannya, lalu:
3erikan suplemen multi !itamin 5D
15
3erikan dimenhidrinat '0 mg dalam '0 ml
3ila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:
lorproma>in 2'&'0 mg 5D tiap $& jam
Proklorpera>in '&10 mg 5D tiap &8 jam
Prometa>in 12,'&2' mg 5D tiap $& jam
Metoklopramid '&10 mg tiap 8 jam per oral
3ila perlu, tambahkan Metilprednisolon 1'&20 mg 5D tiap 8 jam 49 ondansetron 8 mg selama 1' menit 5D tiap 12 jam atau 1 mg= jam terus& menerus selama 2$ jam.
Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum
Penatalaksanaan utama hiperemesis gra!idarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan !itamin se(ara intra!ena dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan 7armakologi emesis gra!idarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gra!idarum.
Tata laksana Awal
Pasien hiperemesis gra!idarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi dengan (airan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral selama 2$ & $8 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa, multi!itamin, magnesium, pyrido@ine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. *airan dekstrosa dapat menghentikan peme(ahan lemak. 9ntuk pasien dengan de7isiensi !itamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian (airan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi (airan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.
Pengaturan Diet
9ntuk pasien hiperemesis gra!idarum tingkat 555, diberikan diet hiperemesis 5. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah&buahan. *airan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1&2 jam setelah makan. -iet hiperemesis kurang mengandung >at gi>i, ke(uali !itamin *, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari.
16
?ika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis 55. Pemberian dilakukan se(ara bertahap untuk makanan yang bernilai gi>i tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. -iet hiperemesis 55 rendah dalam semua >at gi>i, ke(uali !itamin dan -. -iet hiperemesis 555 diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. -iet ini (ukup dalam semua >at gi>i, ke(uali kalsium.
Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter
?ika muntah terus berlangsung )persisten pada tata laksana yang maksimal, kita harus kembali ke proses diagnosis dan men(ari adanya penyebab lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielone7ritis dan perlemakan hati.
Eval;a7i #e3er9a7ilan %erapi
4ujuan terapi emesis atau hiperemesis gra!idarum adalah untuk men(egah komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari " kg atau '% berat badan. ?ika sudah terjadi komplikasi, perlu dilakukan tata laksana terhadap komplikasi tersebut. Penilaian keberhasilan terapi dilakukan se(ara klinis dan laboratoris. e(ara klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan 7rekuensi mual dan muntah, 7rekuensi dan intensitas mual, serta perbaikan tanda&tanda !ital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam&basa dan elektrolit.
#on7elin dan Ed;a7i
1.
Memberikan in7ormasi kepada pasien, suami, dan keluarga mengenai kehamilan dan persalinansuatu proses 7isiologik.
2.
Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang&kadang muntah merupakan gejala 7isiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah usia kehamilan $ bulan.
".
#indari kelelahan pada ibu dengan akti!itas berlebihan.
17
$.
Memperhatikan ke(ukupan nutrisi ibu, dan sedapat mungkin mendapatkan suplemen asam 7olat di awal kehamilan.
#riteria R;<;an
1. -itemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran )tingkat 2 dan ". 2. danya komplikasi gastroesopagheal re7lu@ disease )+6B-, ruptur eso7agus, perdarahan saluran (erna atas dan kemungkinan de7isiensi !itamin terutama thiamine. ". Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum proses rujukan.
2.1. #OMP&I#ASI
omplikasi neurologis, tress related mu(osal injury, stress ul(er pada gaster, ?aundi(e, -is7ungsi pen(ernaan, #ipoglikemia, Malnutrisi, -e7isiensi !itamin terutama thiamin, komplikasi potensial dari janin, kerusakan ginjal yang menyebabkan hipo!olemia, 5ntrauterine growth restri(tion )59+B.
2.11. PROG$OSIS
Prognosis umumnya bonam dan sangat memuaskan jika dilakukan penanganan dengan baik.
18
'A' III I#H%ISAR #ASUS
I.
IDE$I%AS PASIE$
:
:
?enis kelamin
: Perempuan
4anggal Aahir
: 2'=0"=1/8
9mur
: "1 tahun
lamat
: ?l. Pon(o 2 B4 01=0 +andaria elatan ?akarta
Masuk B
:
00$'$$2
11 pril 201
II. A$AM$ESIS
utoanamnesis )tanggal 11 pril 201 . eluhan utama Muntah&muntah sejak 2 hari yang lalu. 3. eluhan tambahan
-. Biwayat penyakit dahulu Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada kehamilan sebelumnya. 19
6. Biwayat menstruasi Menar(he
: 1" tahun
Aamanya
: hari
3anyaknya
: 2&" pembalut=hari
-ismenore
: )&
#ari pertama haid terakhir
: 0"&02&201
4aksiran persalinan
: 10&11&201
. tatus pernikahan tatus
: Menikah
Pernikahan
: 1 kali
9sia pernikahan
: tahun
+. Biwayat kehamilan 1. 2011, aterm, spontan, bidan, laki&laki& "000 gr 2. #amil ini #. Biwayat 3 3 suntik 5.Biwayat penyakit sistemik -arah tinggi
: disangkal
en(ing manis
: disangkal
sma
: disangkal
Penyakit jantung
: disangkal
?.Biwayat operasi 3elum pernah operasi sebelumnya .Biwayat penyakit keluarga -arah tinggi
: disangkal
en(ing manis
: disangkal
sma
: disangkal
Penyakit jantung
: disangkal
A.Biwayat kebiasaan dan psikososial Merokok )&, jamu )&, alkohol )&, narkotik )&
III. PEMERI#SAA$ (ISI# A. Stat;7 Generali7 20
eadaan umum
: 4ampak sakit sedang
esadaran
: *ompos mentis
4anda !ital 4ensi
: 100=0 mm#g
: / @=mnt
Pernapasan
: 20 @=mnt
uhu
: ", 0*
4inggi badan : 1' (m 3erat badan
: ebelum hamil
: '' kg
etelah hamil
: '2 kg
epala
: normo(ephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata
: (ekung E=E, pupil bulat isokor, konjungti!a anemis )&, sklera tidak ikterik
Mulut
: bibir kering, sianosis )&
4#4
: sekret &=&, mukosa tidak hiperemis
Aeher
: +3 dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
4horak *or
: 1&2 murni, reguler, murmur )&, gallop )&
Pulmo
: uara napas !esikuler, ronki &=&, whee>ing &=&
Mamme
: simetris, besar normal, retraksi papil &=&, areola mammae tidak hiperpigmentasi
bdomen
: upel, datar, nyeri tekan epigastrium )E, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus )E normal, turgor kulit baik
6kstremitas
: kral hangat 6dema tungkai &=& Be7leks 7isiologis E=E Be7lek patologis &=&
'. Stat;7 Gyneoloi7 A3domen
5nspeksi
: sedikit membun(it, striae gra!idarum )E.
Palpasi
: 49 belum teraba
21
Anoenital
5nspeksi
: !ul!a dan uretra tenang
5nspekulo
: portio li(in, ostium tertutup, 7luor )&, 7lu@us )&
D4
: *orpus uteri sebesar telur bebek, kedua parametrium lemas, portio kenyal, tebal 2 (m tertutup, massa adneksa )&, nyeri goyang portio )&, (a!um douglass tidak menonjol.
5D. P6M6B5< A3B4B59M R;tin Aeukosit #emoglobin #ematokrit 4rombosit 6ritrosit D6B #6B #6B B- +- Urinali7a 9robilinogem Protein urine 3erat jenis 3ilirubin eton
Ha7il '100 12,8 " 2$' $,18 8," "0,' "',0 12,$ /" Ha7il 0,2 : 1,02' 6:8 )& )& ,0 )& )E1 )& uning ?ernih Ha7il E "&' 1&2 )& )& 6=8
$ilai normal '000&10000 11,&1',' gr=dl ""&$' ribu=mm" 1'0&$00 ",8 F ',2 juta= 9A 80&100 7l 2&"$ pg "2&" gr=dl 11,'&1$,' % G12 gr=dl $ilai $ormal G 1 9.6=dl )& 1,00"&10"0 )& )& )& $,8&,$ )& )& )& uning ?ernih $ilai $ormal
0&'=A3P 0&2=AP3
)&
V. PEMERI#SAA$ PE$U$+A$G
9+
: ?anin tunggal hidup intrauterin, etal mo!ement positi7, *BA 21 mm, air ketuban (ukup, -?? )E 22
esan: ?anin tunggal hidup intrauterin, hamil 10 minggu.
VI. RESUME Anamne7i7 >
Pasien wanita umur "1 tahun datang pada tanggal 11 pril 201 dengan keluhan muntah terus menerus sejak 2 hari MB. Muntah disertai mual, muntah C10@ dalam sehari, muntah berupa (airan kuning ber(ampur makanan dan minuman.
Stat;7 enerali7
eadaan umum
: tampak sakit sedang
esadaran
: (ompos mentis
4anda !ital
4-
: 100=0 mm#g
: / @=mnt
uhu : ",0 * BB
: 20 @=mnt
Mata
: (ekung E=E
Mulut
: lidah kering
bdomen
: nyeri tekan )E di regio epigastrium, turgor baik
Stat;7 O37treti;7
5nspeksi
: D=9 tenang, perdarahan akti7)&
5nspekulo
: portio li!id, ostium tertutup, 7luor )&, 7lu@us )&
D4
: *orpus uteri sebesar telur bebek, kedua parametrium lemas, portio kenyal, tebal 2 (m tertutup, adneksa massa )&, nyeri tekan )&, nyeri goyang portio )&, (a!um douglassi tidak menonjol.
Pemeri7aan la3oratori;m
+-
: /" mg=dl
9rinalisa dalam batas normal
Pemeri7aan Radioloi 23
9+
: ?anin tunggal hidup intrauterin, etal mo!ement positi7, *BA 21 mm, air ketuban (ukup, -?? )E
esan: ?anin tunggal hidup intrauterin, hamil 10 minggu.
VII. DIAG$OSIS
5bu
: +2P10 #amil 10 minggu dengan hiperemesis gra!idarum tingkat 5
?anin
: ?anin tunggal hidup intrauterin, hamil 10 minggu.
VIII. PE$A%A&A#SA$AA$
$O$ MEDI#AME$%OSA o
6dukasi
o
Puasa 2$ jam pada hari pertama rawat inap
o
4irah 3aring
o
Makan porsi ke(il dan sering
o
-iet rendah lemak
MEDI#AME$%OSA o
5D-: -e@trose '% : BA H 2:1
o
ndansentron 2@1 amp i!
o
Banitidin 2@1 amp i!
o
I?. PROG$OSIS
5bu
?anin
: d !itam
: 3onam
d 7ungsionam
: 3onam
d sanasionam
: 3onam
: 3onam
24
'A' IV A$A&ISIS #ASUS
Pasien ini didiagnosis sebagai #iperemis gra!idarum berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan 7isik dan pemeriksaan penunjang. 1. namnesis & anita "1 tahun, +2 hamil 10 minggu & -atang dengan keluhan muntah terus menerus sejak 2 hari MB. &Mual dan muntah sejak 2 hari MB, yang semakin hari semakin bertambah, 7rekuensi C10@ dalam sehari, muntah berupa (airan kekuningan ber(ampur makanan&minuman, & i, hambatan akti!itas sehari&hari, terdapat tanda&tanda dehidrasi, serta terjadi pada trimester pertama.
2. Pemeriksaan isik tatus +eneralis
u=es
: sakit sedang = (ompos mentis
4anda Dital
:4-
: 100=0 mmhg
<
: / @=mnt
BB
: 20 @=mnt
: ",0 *
Mata
: (ekung E=E
Mulut
: lidah kering
bdomen
: <4 )E di regio epigastrium, turgor kulit baik
tatus +ynekologis
bdomen : 5nspeksi
: sedikit membun(it, striae gra!idarum )E.
Palpasi
: 49 belum teraba
nogenital : 25
5nspeksi
: D=9 tenang, perdarahan akti7)&
5nspekulo
: portio li!id, ostium tertutup, 7luor )&, 7lu@us )&
D4
: *orpus uteri sebesar telur bebek, kedua parametrium lemas, portio kenyal, tebal 2 (m tertutup, massa adneksa)&, nyeri tekan )&, nyeri goyang portio )&, (a!um douglassi tidak menonjol. Pada status generalis tekanan darah sedikit menurun tetapi masih dalam batas
normal. 4erdapat tanda&tanda dehidrasi yaitu mata (ekung dan bibir kering. Muntah yang berlebihan menyebabkan iritasi pada lambung karena as am lambung meningkat, sehingga didapatkan nyeri pada epigastrium. Pada status gynekologis didapatkan, pada inspeksi terlihat perut sedikit membun(it dan 49 belum teraba. #al ini sesuai dengan usia kehamilan 10 minggu dan janin hidup intra uterin. eadaan ini penting untuk diketahui dalam menegakkan diagnosis hiperemesis gra!idarum, pertama kali kita harus yakin bahwa pasien dalam keadaan hamil.
". Pemeriksaan penunjang Aab
: +- : /" mg=dl 9rinalisa dalam batas normal
9+
: ?anin tunggal hidup intrauterin, hamil 10 minggu.
Pada pasien ini seharusnya juga diperiksa kadar elektrolit karena pada hiperemesis gra!idarum biasanya kadarnya menurun akibat dari muntah&muntah yang berlebihan. Pada 9+ didapatkan adanya janin intrauterine tunggal hidup serta tidak adanya penyakit tro7oblas maupun kehamilan kembar yang merupakan 7aktor resiko terjadinya hiperemesis gra!idarum. Pada pasien ini merupakan hiperemesis gra!idarum tingkat 1 karena baik gejala klinis, pemeriksaan 7isik, dan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan gejala tingkat 1 berupa muntah terus menerus dan mempengaruhi keadaan umum penderita, lemah, na7su makan, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium.
$. Penatalaksanaan 5ndikasi pasien untuk dirawat:
26
1. pa yg dimakan dan diminum, dimuntahkan lagi, apalagi kalau berlangsung lama 2. Mata (ekung, lidah kering Pada pasien ini memenuhi 2 dari $ indikasi untuk dirawat pada hiperemesis gra!idarum. 4erapi yang diberikan yaitu dengan (airan parentral untuk rehidrasi. -iberikan 5D- -e@trose '% : BA H 2:1 . Pemberian ondansentron untuk mengatasi mual dan muntah. Banitidin untuk mengatasi iritasi lambung. 5stirahat (ukup dan pemberian makan porsi sedikit tapi sering juga diperlukan. Pengobatan ini telah sesuai dengan penatalaksanaan hiperemis gra!idarum.
27
'A' V #ESIMPU&A$
Mual dan muntah adalah gejala normal pada awal kehamilan. kan tetapi jika keadaan ini berlanjut dapat menyebabkan keadaan serius yang dikenal sebagai hiperemesis gra!idarum. Muntah&muntah yang sering mengakibatkan keadaan umum ibu terganggu, dehidrasi, gangguan elektrolit, gangguan gi>i yang akhirnya dapat mengganggu ibu dan pertumbuhan janin. -iagnosis dan penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan yang tepat dapat men(egah komplikasi hiperemesis gra!idarum yang membahayakan ibu dan janin. etepatan diagnosis sangat penting, karena terdapat sejumlah kondisi lain yang dapat menyebabkan mual dan muntah dalam kehamilan. Penyebab hiperemesis gra!idarum pada kasus ini memang belum dapat diketahui se(ara pasti. kan tetapi dengan melaksanakan prinsip penatalaksanaan hiperemesis gra!idarum yang meliputi pen(egahan, mengurangi muntah&muntah, koreksi dehirasi dan ketidakseimbangan elektrolit, serta pemberian !itamin dan kalori yang adekuat untuk mempertahankan nutrisi maka akan memiliki prognosis yang baik.
28
DA(%AR PUS%A#A
1. etiawati,6. Bamadhian,B. Penatalaksanaan mual dan muntah pada hiperemesis gravidarum. ?urnal Medula 9nila. Dol '. ation. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Be!. orld #ealth rgani>ationJ 200. !ailable 7rom: http:==apps.who.int=(lassi7i(ations=apps=i(d=i(d10online200=. ((essed pril 1', 201. . iknjosastro #. #iperemesis +ra!idarum, dalam 5lmu ebidanan. 3alai Penerbit 95, ?akarta: 200.#al 2'&280. . lan #. -e*herney, M-. *urrent -iagnosis K 4reatment bstetri(s K +yne(ology, 4enth 6dition. 4he M(+raw&#ill *ompanies, 5n(. 9: 200. 8. gunyemi,-otun ., #yperemesis +ra!idarum. 9*A: -epartment o7 bstetri(s and +yne(ology, *edars inai Medi(al *enterJ 200. http:==www.emedi(ine.(om )((essed peil, 201.
/. Dikanes , kjaer!en B, +rjibo!ski M, +unnes <, Dangen , Magnus P. Be(urren(e o7 hyperemesis gra!idarum a(ross generations: population based (ohort study. 0(1 . 2010J"$0:(20'0. 10. and!en 5, bdelnoor M,
29
