PENDAHULUAN
Gestosis ialah penyakit yang khas untuk kehamilan (gestatio – kehamilan). Jadi penyakit ini tidak terdapat pada wanita yang tidak hamil. Yang termasuk ke dalam golongan penyakit ini adalah: 4 1. Gestosis Gestosis dini yang timbul pada hamil hamil muda muda ialah hiperemesis hiperemesis gravidarum gravidarum 2. Gestos Gestosis is lambat lambat yang timbul timbul pada kehamil kehamilan an lanjut lanjut ialah hiperten hipertensi si dalam kehamilan. Dahul ahulu u peny penyak akit it ini ini dike dikelo lomp mpok okka kan n ke dala dalam m peny penyak akit it gravidarum kare karena na didug idugaa
toksemia
adan adanya ya sem semacam acam “rac “racu un” yang yang beras erasal al dari dari
janin/kehamilann janin/kehamilannya, ya, tetapi tetapi toksin toksin yang khas tidak tidak dapat dapat ditemukan. ditemukan.4 Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. 1,2 Literatur lain menyebutkan bahwa mual dan muntah terjadi 50-70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil hamil trimeste trimesterr pertama pertama mengal mengalami ami mual-m mual-mual ual dan 44% mengal mengalami ami muntahmuntahmuntah.4 Mual Mual dan munta muntah h terja terjadi di pada pada 60-80 60-80% % prim primig igrav ravid idaa dan dan 40-60 40-60% % multigravida.1,2 Klebanoff dkk, melaporkan bahwa lebih separuh dari 9000 wanita mengalami muntah pada awal kehamilan.7 Borowski and associates (2003) dari penelitiannya penelitiannya didapatkan didapatkan 1.6% dari
9500 wanita hamil dilakukan dilakukan rawat inap.
Gazm Gazmar arar aria ian, n,dk dkk k (200 (2002) 2) memp mempel elaj ajar arii lebi lebih h dari dari 46.0 46.000 00 wani wanita ta dan dan 0.8% 0.8% memerlukan hospitalisasi antepartum untuk hiperemesisnya. 8
1
Bila wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan.3 Literatur lain menyebutkan perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4:1000 kehamilan.4 Literatur lain menyebutkan puncak terjadinya hiperemesis gravidarum ialah pada minggu kedelapan dan keduabelas kehamilan.9 Sindrom ini ditandai dengan adanya muntah yang sering, penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis karena kelaparan, alkalosis, yang disebabkan menurunnya asam HCL lambung dan hipokalemia.4
2
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk.1,2 Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi.3 Hiperemesis gravidarum ialah suatu keadaan (biasanya pada hamil muda) di mana penderita mengalami mual-muntah yang berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan kesehatan penderita secara keseluruhan. 5 Hiperemesis
gravidarum
adalah
mual-muntah
berlebihan
sehingga
menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari dan bahkan dapat membahayakan hidupnya.6 Hiperemesis gravidarum adalah muntah-muntah yang cukup berat sehingga menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat keluarnya asam hidroklorida dalam muntahan dan hipokalemia. 7
ETIOLOGI
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. 1,2,3,4 Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada otak, jantung, hati dan susunan syaraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak makan dan minum. 1 Hiperemesis tampaknya
3
berkaitan dengan kadar gonadotropin korionik atau estrogen yang tinggi atau meningkat pesat. 7 Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa sebagai berikut:
1. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin
dibentuk
berlebihan.1,2,3
Ditemukan
peninggian
yang
bermakna dari kadar serum korionik gonadotropin total maupun β-subunit bebasnya pada ibu dengan hiperemesis dibandingkan dengan yang hamil normal.4 2. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik. 1,2,6 3. Alergi , sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik. 1,2,6 4. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. 1,2,3,6 5. Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dan lain-lain.3 Gejala mualmuntah dapat juga disebabkan oleh gangguan traktus digestivus seperti pada
4
penderita diabetes melitus (gastroparesis diabeticorum). Hal ini disebabkan oleh gangguan motilitas usus pada penderita ini atau setelah operasi vagotomi.1
Hubungan psikologik dengan hiperemesis gravidarum belum diketahui pasti. Tidak jarang dengan memberikan suasana baru, sudah dapat membantu mengurangi frekuensi muntah. 1
PATOLOGI
Dari otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadi kelainan pada organ-organ tubuh sebagai berikut:1,3
1. Hati. Tampak degenerasi lemak tanpa nekrosis yang terletak sentrilobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus-menerus. Tetapi separuh penderita yang meninggal
karena
hiperemesis
gravidarum
menunjukkan
gambaran
mikroskopik hati yang normal. 2. Jantung. Menjadi tampak lebih kecil daripada biasanya dan beratnya atrofi; ini sejalan dengan lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial. 3. Otak. Adakalanya terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan dapat dijumpai kelainan seperti ensefalopati Wernicke yaitu dilatasi kapiler dan perdarahan kecil–kecil didaerah korpora mamilaria ventrikel ketiga dan keeempat.
5
4. Ginjal. Tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti.
PATOFISIOLOGI
Ada yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.1,2
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejalagejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. 1,2
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian
6
pula khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif. 1,2
GEJALA DAN TANDA
Batas jelas antara mual dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan hiperemesis gravidarum tidak ada. Ada yang mengatakan, bisa lebih dari 10 kali muntah; akan tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. 1,3
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam 3 tingkatan:
Tingkat I. Ringan
7
Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering dan mata cekung. 1,2,3
Tingkat II. Sedang
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikteris. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Dapat pula tercium aseton dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.1,2,3
Tingkat III. Berat
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun.1,2,3 Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental. 1,3 Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B komplek. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati. 1 Literatur lain menyebutkan Wernicke encephalopathy dari defisiensi tiamin diikuti tanda-tanda dari keterlibatan sistem saraf pusat., meliputi bingung, gangguan penglihatan, ataksia, and nistagmus. Komplikasi ini ditemukan melalui pemeriksaan penunjang MRI.8
8
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang khas dan jika perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium.4 Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terusmenerus, sehingga mempengaruhi keadaan. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit gastritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.1,4
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100 kali per menit, suhu meningkat, tekanan darah turun, atau ada tanda dehidrasi lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun. Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton.2
Kriteria Diagnosis:5
a. Sering muntah (lebih dari 10 kali per 24 jam) b. Tenggorokan terasa kering dan terus-menerus merasa haus c. Kulit menjadi keriput (dehidrasi) d. Berat badan mengalami penyusutan e. Pada keadaan yang berat dapat terjadi ikterus sampai dengan gangguan syaraf/kesadaran.
9
Hiperemesis
gravidarum
yang
terus-menerus
dapat
menyebabkan
kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.1
PENCEGAHAN
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadangkadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. 1,2,3,9 Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau`sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula .1,2,3
TERAPI
1. Obat-obatan. Apabila dengan cara tersebut di atas keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan. Tetapi perlu diingat untuk tidak memberikan obat yang teratogen. Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital, vitamin yang dianjurkan yaitu vitamin B1 dan B6, antihistaminika juga dianjurkan seperti dramamin, avomin. Pada keadaan
10
lebih berat diberikan antiemetik seperti metoklopramide, disiklomin hidrokhloride atau khlorpromazin.1,2 Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.1 Apabila muntah terus berlangsung perlu diambil langkah-langkah yang sesuai untuk mendiagnosis dan
mengobati
penyakit
lain, misalnya
gastroenteritis,
kolesistitis,
pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati pada kehamilan.7 2. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit. a. Yang menjadi pegangan untuk memasukkan pasien ke rumah sakit sebagai berikut: i. Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi bila telah berlangsung lama ii. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal iii. Dehidrasi, yang ditandai dengan turgor yang kurang dan lidah kering iv. Adanya aseton dalam urine.4 b. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja telah banyak mengurangi mual muntahnya. 1,3 c. Isolasi. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, cerah dan peredaran udara yang baik hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.1,2,3
11
3. Terapi psikologik. Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. 1,2 Dengan diperbaikinya faktor-faktor psikologik ini, wanita yang bersangkutan biasanya mengalami perbaikan bermakna selagi di rawat inap namun biasanya kambuh setelah dipulangkan. Penanganan yang positif terhadap masalah psikologis dan sosial akan bermanfaat.7 4. Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan.1 Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas.10 Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejalagejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik. 1 Jika pasien
12
dengan usaha di atas tetap muntah, makanan diberikan melalui sonde hidung.4 5. Penghentian kehamilan. Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik jika memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapuetik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.1,3 Gejalagejala untuk mempertimbangkan abortus terapeutikus, ialah: 4 a. Ikterus b. Delirium atau koma c. Nadi yang naik berangsur-angsur sampai di atas 130 kali/menit d. Suhu meningkat di atas 38 oC e. Perdarahan dalam retina f.
Uremi, proteinuri, silinder yang merupakan tanda-tanda intoksikasi.
PROGNOSIS
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. 1,2 Literatur lain menyebutkan, prognosis hiperemesi gravidarum umumnya baik, namun dapat
13
menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.10
DAFTAR PUSTAKA
1. Wibowo B, Soejoenoes A. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Cetakan ketujuh. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. hal 275-279
14
2. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid Pertama. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. 2001. hal 259-260 3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. 2004 4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. Edisi kedua. Jakarta: EGC. 2004. hal 6467 5. Achadiat CM. Prosedur tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC: 2004. hal 72-74 6. Manuaba IBD. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC. 2001. hal 397-401 7. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425 8. Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-22. McGraw-Hill Companies, Inc. 2007 9. Swenson KL, Chisholm C. Renal, Hepatic, and Gastrointestinal Disorders and Systemic Lupus Erythematous in Pregnancy. Dalam: Brandon J, dkk. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics Edisi ke 2. USA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002 10. Moeloek FA. Hiperemesis Gravidarum. Standar Pelayanan Medik: Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2006. hal 21-22
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Referat
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
15
Disusun oleh: Muhammad Buchori 02.34884.00077.09
Pembimbing: Dr. H. Handy Wiradharma, Sp.OG
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2009
16
