BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Kehamilan merupakan suatu proses dari kehidupan seorang wanita, proses ini akan menyebabkan terjadinya perubahan fisik, mental, dan social yang dipengaruhi beberapa faktor fisik, psikologis, lingkungan, sosial budaya serta ekonomi. Pada masa kehamilan terdapat berbagai komplikasi atau masalah -masalah yang terjadi, seperti halnya mual dan muntah yang sering dialami pada ibu hamil yang merupakan salah satu gejala paling awal kehamilannya. Hiperemesis gravidarum (HG) adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil. Insiden dari hiperemesis gravidarum adalah 0,5-10/1.000 kehamilan. Penyakit ini rata-rata muncul pada usia kehamilan 8-12 minggu. Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah. Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai “morning sickness.” Istilah ini sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari. Hiperemesis
gravidarum
jarang
menyebabkan
kematian,
tetapi
angka
kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan. Menurut Helper tahun 2008 bahwa Sebagian besar ibu hamil 70-80% mengalami morning sickness dan sebanyak 1-2% dari semua ibu hamil mengalami morning sickness yang ekstrim. Dari hasil penelitian dalam dalam jurnal Aril tahun 2012 2012 Hiperemesis gravidarum terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam mulai dari 1-3% dari seluruh kehamilan di indonesia, 0,3% dari seluruh kehamilan di Swedia, 0,5% di California, 0,8% di Canada, 10,8% di China, 0,9% di Norwegia, 2,2% di Pakistan dan 1,9% di Turki. di Amerika Serikat, prevalensi hiperemesis gravidarum adalah 0,5- 2.Berdasarkan hasil penelitian Depkes RI ditahun 2009 menjelaskan bahwa lebih dari 80% perempuan hamil mengalami rasa mual dan muntah, Hal ini bisa
1
menyebabkan perempuan menghindari makanan tertentu dan biasanya membawa resiko baginya dan janin. Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk membuat makalah tentang Asuhan tentang Asuhan Keperawatan pada pada Ibu Hamil dengan Hiperemesis Hiperemesis Gravidarum .
1.2
Tujuan Penulisan a. Tujuan umum
Mahasiswa diharapkan mampu mengetahui asuhan keperawatan dan mampu menerapkan aplikasi tersebut dalam melakukan asuhan keperawatan pada ibu Hamil dengan Hiperemesis gravidarum. b. Tujuan khusus a.
Mengetahui definisi hiperemesis gravidarum
b.
Mengetahui penyebab dan gejala hiperemesis gravidum
c.
Mengetahui patofisiologi dari hiperemesis gravidarum.
d.
Mengetahui asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum.
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS KLIEN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM 2.1
Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi
Genetalia Interna a.
Vagina Vagina merupakan penghubung antara genetalia eksterna dengan genetalia interna. Vagina berukuran didepan 6,5 cm dan dibelakang 9,5 cm. Sumbunya berjalan kira-kira sejajar dengan arah tepi bawah simfisis ke promontorium. Arah ini penting diketahui jika memasukkan jari kedalam vagina pada pemeriksaan ginekologi. Pada puncak vagina terdapat bagian yang menonjol dari leher rahim disebut porsio. Mukosa vagina berlipat-lipat secara horizontal disebut rugae. Terdapat 4 fornix vagina, yaitu fornix posterior, fornix anterior, dan 2 fornix lateral. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan lahir pada waktu persalinan.
b.
Uterus Uterus terletak dalam rongga pelvis diantara rectum dan kandung kemih. Panjang uterus 7-7,5 cm, lebar 5cm, dan tebal 2,5cm. Uterus terdiri dari: - Fundus uteri (dasar rahim) ditutupi oleh peritoneum, dengan facies vesikalis dan permukaan
internalis. Pada bagian atas bermuara tuba uterine yang
menembus dinding uterus. - Korpus uteri, didalamnya terdapat cavum uteri yang membuka keluar melalui saluran kanalisservikalis yang terletak pada serviks, bagian ini merupakan tempat berkembangnya bayi. - Serviks uteri merupakan bagian uterus yang menyempit berbentuk kerucut dengan apeks yang menjurus ke bawah dan kebelakang dan sedikit lebar dipertengahan, serviks dibagi atas porsio supravaginalis dan porsio vaginalis. - Kavum uteri merupakan bangunan berupa segitiga yang dibentuk oleh permukaan dalam dari fundus uteri diantara tuba uterina. Bagian apeks dibentuk oleh orifisium interna uteri tempat kavum uteri bergabung dengan
3
kanalis servisis. Uteri interna terdiri dari endometrium, miometrium dan perimetrium. - Posisi uterus: 1.
Pada masa pubertas: uterus berbentuk piriformis dengan berat 14-17 gr. Berapa pad a rongga pelvis. Pada waktu vesica urinaria kosong korpus uterui hamper horizontal. Fundus berada 2cm dibelakang simpisis pubis.
2.
Selama kehamilan: uterus membesar, pada bulan ke 8 mencapak region epigastrika. Pertambahan ukuran disebabkan pertumbuhan otot yang telah ada,.
3.
Sesudah melhirkan: uterus hamper kembali pada ukuran semula bertanya 42gr, karena kavum uteri lebih besar pembuluh darah dan otot membesar.
4.
Usia tua: uterus menjadi atrofi dan pucat sehingga lebih memisahkan uterus dn serviks.
Fungsi uterus : - Tempat implantasi ovum yang telah dibuahi. - Tempat perkembangan dan memberi makan janin yang s edang berkembang. c.
Tuba falopi Tuba falopi adalah saluran telur yang mengangkut ovum dari ovarium ke kvum uteri. Tuba falopi terdiri dari: 1.
Pars interstisialis: bagian tuba yang terdapat didalam uterus
2.
Pars ismika/istmus: bagian yang sempit pada sudut antara uterus dan tuba.
3.
Pars ampularis/ampula: bagian yang membentuk saluran yang lebar meliputi ovarium
4.
Infundibulum: bagian ujung tuba yang terbuka mempunyai umbul yang disebut fimbriae, melekat pada ovarium untuk menangkap telur yang dilepas oleh ovarium menuju tuba.
Fungsi tuba fallopi : 1)
Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri.
2)
Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi.
3)
Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi.
4)
Tempat terjadinya konsepsi.
5)
Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi 4
d.
Ovarium Terdapat sepasang dengan panjang ± 3 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1 cm. Kedua ovarium adalah kelenjar berbentuk biji buah kenari, terletak di kiri dan kanan uterus, dibawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uteri. Ovarium berisi sejumlah besar ovum belum matang, yang disebut oosit primer. Perdarahan ovarium oleh arteri ovarica. Persarafan ovarium oleh plexus
hypogastricus.
(menghasilkan
Ovarium
estrogen
dan
berfungsi
progesteron).
sebagai Ovarium
kelenjar berfungsi
endokrin dalam
pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid. e.
Ligamentum
Ligamentum latum
Ligamentum cardinale Dexter dan Sinister Untuk mencegah agar uterus tidak turun
Ligamentum Sacrouterina Ligamen yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak.
Ligamentum Rotundum dextra dan sinister Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi.
Ligamentum Pubovesicale dextra dan sinistra
Genitalia Eksterna - Pudendum femininum/vulva Terdiri atas : mons pubis, labia mayor, labia minor, vestibulum vaginae, clitoris, orificium urethrae internum, introitus vagina, hymen. a. Mons pubis adalah sebuah bantalan lemak yang terletak didepan simfisis pubis. Daerah ini ditutupi bulu pada masa pubertas. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. b. Labia mayor adalah dua lipatan tebal yang membentuk sisi vulva dan terdiri atas kulit dan lemak, jaringan otot polos, pembuluh darah dan serabut saraf. Labia mayor panjangnya kira-kira 7,5 cm. Facies externa berambut, berpigmen dan mengandung kelenjar sebasea. Facies interna licin dan tidak berambut. c. Labia minor adalah dua lipatan kecil dari kulit diantara bagian atas labia mayor. Labia minor membentang dari clitoris sampai ke orificium vagina.
5
Bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen,permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah d. Clitoris adalah sebuah jaringan erektil kecil yang serupa dengan penis lakilaki. Letaknya anterior dalam vestibula. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. e. Vestibulum merupakan alat reproduksi bagian luar yang dibatasi oleh kedua bibir kecil, bagian atas klitoris, dan bagian belakang pertemuan kedua labia minora. Pada vestibulum terdapat muara urethra dan lubang saluran kelenjar batholini dan dua lubang saluran kelenjar Skene. Vestibula disetiap sisi dibatasi lipatan labia dan bersambung dengan vagina. Uretra juga masuk ke dalam vestibula di depan vagina, tepat dibelakang klitoris. f. Hymen adalah lipatan mucosa yang tipis, terdapat di sebelah dalam orificium vagina. Ada 4 macam bentuk hymen yaitu, hymen anularis, hymen semilunaris, hymen cribriformis dan imperforata. himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi. Fisiologi Reproduksi
Menstruasi:Siklus menstruasi terjajdi karena selaput lendir rahaim dari hari ke hari mengalami perubahan yang berulang-ulang, dalam satu bulan mengalami 4 masa yaitu; 1)
Stadium menstruasi (deskuanasi) pad amasa ini endometrium terlepas dari dinding rahim disertai dengan perdarahan, hanya lapisan tipis yang tinggal disebut stratum basale (berlangsug selama 4hari).
2)
Stadium post menstruasi (regenerasi). Luka yang tejadi karena endometrium terlepas berangsur-angsur ditutup kembali oleh selaput lendir baru. Yang terjadi dari sel epitel kelenjar endmetrium. Pada masa ini tebal endometrium kira-kira 0,5ml (berlangsung selama 4hari)
3)
Stadium intermenstruasi atau proliferasi. Pada masa ini endometrium tumbuh menjadi tebal kira-kira 3,5mm. Kelenjar-kelenjar tumbuhnya lebih cepat dari jaringan lain (belangsung kira-kira 5-14 hari dari haid pertama)
4)
Stadium pramenstruasi(sekresi) pada stadium ini endometrium tetap tebalnya tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang dan berliku-liku dan mengeluarkan getah. Perubahan ini untuk mempersiapkan endometrium untuk menerima telur. 6
Ovulasi. Permulaan ovulasi menunjukkan LH dalam jumlah besar yang menyebabkan sekresi hormon steroid folikuler yang mengandung sejumlah kecil progesteron. Ovulasi berlangsung dalam dua peristiwa yaitu: 1.
Kapsul
folikel
mulai
melepaskan
enzim
proterolitik
dari
lisozink
yang
mengakibatkan peralutan dinding kapsul, mengakibatkan membengkaknya seluruh volikel dan degenerasi dari stigma. 2. Terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung cepat dalam dinding volikel. Pada saat yang sama prostaglanding menjadi vasodilatasi dan akan disekresi dalam jaringan volikuler. Pembuahan adalah penyatuan antara sperma dan sel telur yang telah dewasa/matang sehingga terbentuk zigot. Peristiwa ini menjadikan pasangan kedua kromosom gamet, pihak jantan dan pihak betina yang semula haplon, sehingga zigot terjadi dalam susunan diplon. Setelah terjadi pembuahan zigot mengalami pertumbuhan atau embriologi. Awal pembuahan terjadi ketika sperma bergerak bersentuhan dengan sel teolr dan sperma akan erkait oleh pengaruh semacam sekresi yang dikeluarkan oleh sel telur. 2.2
Pengertian, Etiologi dan Faktor Risiko Hiperemesis Gravidarum Pengertian Hiperemesis Gravidarum Emesis gravidarum adalah gejala yang wajar atau sering terdapat pada kehamilan trimester pertama. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi ada yang timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terahir dan berlangsung kurang lebih 10 minggu (Wiknjosastro, 2007 hal 98). Hiperemesis gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau gangguan elektrolit, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari dan membahayakan janin dalam kandungan. Mual dan muntah berlebihan yang terjadi pada wanita hamil sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan kadar elektrolit, penurunan berat badan (lebih dari 5% berat badan awal), dehidrasi, ketosis, dan kekurangan nutrisi. Hal tersebut mulai terjadi pada minggu keempat sampai kesepuluh kehamilan dan
selanjutnya akan membaik pada usia kehamilan 20 minggu, namun pada beberapa kasus dapat terus berlanjut sampai pada kehamilan tahap berikutnya (Runiari, 2010 hal 65).
7
Hiperemesis gravidarum (HEG) adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil. Istilah hiperemesis gravidarum dengan gangguan metabolic yang bermakna karena mual dan muntah. Penderita hiperemesis gravidarum biasanya dirawat dirumah sakit. (Manuaba, Ide Gede Bagus, 2007). Etiologi
Etiologi hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Dulu penyakit ini dikelompokkan ke dalam penyakit toksemia gravidarum karena diduga adanya semacam ―racun‖ yang berasal dari janin atau kehamilan. Penyakit ini juga digolongkan ke dalam gestosis bersama pre-eklampsi dan eklampsi. Nama gestosis dini diberikan untuk hiperemesis gravidarum dan gestosis lanjut untuk hipertensi (preeklampsi dan eklampsi) dalam kehamilan (Runiari, 2010 hal 63). Runiari (2010) dan Guyton (2004) menjelaskan beberapa teori penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum namun tidak ada satupun yang dapat menjelaskan proses terjadinya secara tepat. Teori tersebut antara lain adalah (Runiari, 2010 hal 63): 1) Teori Endokrin Teori endokrin menyatakan bahwa peningkatan kadar progesteron, estrogen, dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat menjadi faktor pencetus mual muntah. Peningkatan hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi, hal itu mengakibatkan penurunan motilitas lambung sehingga pengosongan lambung melambat. Refleks esofagus, penurunan motilitas lambung dan penurunan sekresi dari asam hidroklorid juga berkontribusi terhadap terjadinya mual dan muntah. Selain itu HCG juga menstimulasi kelenjar tiroid yang dapat mengakibatkan mual dan muntah. Tekanan darah yang tinggi dan peningkatan denyut jantung akan dapat meningkatkan HCG. HCG ( Human Chorionic Gonadotrophin) adalah hormone yang dihasilkan selama kehamilan, yang dapat dideteksi dari darah atau air seni wanita hamil sesudah kurang lebih 10 hari sesudah pembuahan. HCG ini dapat menstimulasi terjadinya mual dan muntah pada ibu hamil. 2) Teori Metabolik Teori
metabolik
menyatakan
bahwa
kekurangan
mengakibatkan mual dan muntah pada kehamilan. 3) Teori Alergi
8
vitamin
B6
dapat
Adanya histamin sebagai pemicu dari mual dan muntah mendukung ditegakkannya teori alergi sebagai etiologi hiperemesis gravidarum. Mual dan muntah berlebihan juga dapat terjadi pada ibu hamil yang sangat sensitif terhadap sekresi dari korpus luteum. 4) Teori Infeksi Hasil penelitian menemukan adanya hubungan antara infeksi Helicobacter pykori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum, sehingga dijadikan dasar dikemukakannya teori infeksi sebagai penyebab hiperemesis gravidarum. Gejala mual dan muntah dapat juga disebabkan oleh gangguan traktus digestif seperti pada penderita diabetes mellitus ( gastroparesis diabeticorum). Hal ini disebabkan oleh gangguan motilitas usus atau keadaan pasca operasi vagotomi. Selain merupakan reflesi gangguan intrinsik dari lambung, gejala mual dan muntah dapat disebabkan oleh gangguan yang bersifat sentral pada pusat muntah ( chemoreceptor trigger zone). Perubahan metabolisme hati juga dapat menjadi penyebab penyakit ini, oleh karena itu pada kasus yang berat harus dipikirkan kemungkinan akibat gangguan fungsi hati, kantung empedu, pankreatitis, atau ulkus peptikum (Runiari, 2010 hal 69). Mitayani (2009 hal 57) menyebutkan beberapa faktor yang berpengaruh terhadap kejadian hiperemesis gravidarum meliputi : 1) Faktor predisposisi terdiri dari primigravida, molahidatidosa dan kehamilan ganda 2) Faktor organik seperti alergi masuknya vilikohirialis sirkulasi, perubahan metabolik akibat kehamilan dan resistensi ibu yang menurun. 3) Faktor psikologis, meliputi pengetahuan, sikap, umur, paritas, pekerjaan, stress, peningkatan hormon progesteron, estrogen dan HCG, alergi, infeksi dan diabetes melitus. Faktor Risiko Hiperemesis Gravidarum
1. Multiple gestasi/hamil kembar dengan 2 janin/lebih. 2. Riwayat mual dan muntah pada kehamilan sebelumnya. 3. Gastritis 4. Hipertensi 5. Hypertiroidisme. 6. Umur dibawah 20 tahun. 7. Kehamilan primigravida
9
8. Ibu yang tidak bekerja, karena faktor psikologis yang melibatkan faktor sosial ekonomi keluarga yang rendah sehingga ibu hamil cemas menghadapi kehamilan dan biaya persalinannya kelak. 9. Diet tinggi lemak. Risiko hiperemesis gravidarum meningkat sebanyak 5 kali untuk setiap penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya. 2.3
Patofisiologi
Diawali dengan mual muntah yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan dehidrasi, tekanan darah turun, dan dieresis menurun. Hal ini menimbulkan perfusi jaringan menurun untuk memberikan nutrisi dna mengkonsumsi O 2 oleh karena itu dapat terjadi perubanahn metabolisme menuju kea rah anaerobic yang menimbulkan keton dan asam laktat. Muntah yang berlebih dapat menimbulkan perubahan elektrolit sehingga pH darah menjadi lebih tinggi. Patofisiologi hiperemesis gravidarum dapat disebabkan karena peningkatan Hormone Chorionic Gonodhotropin (HCG) dapat menjadi faktor mual dan muntah. Peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas menurun dan lambung menjadi kosong. Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi ibu hamil muda bila terjadi terus menerus dapat mengakibatkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, serta dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. (Winkjosastro, 2007 hal 185). Pada beberapa kasus berat, perubahan yang terjadi berhubungan dengan malnutrisi dan dehidrasi yang menyebabkan terdapatnya non protein nitrogen, asam urat, dan penurunan klorida dalam darah, kekurangan vitamin B1, B6, B12, dapat mengakibatkan terjadinya anemia (Mitayani, 2009 hal 56). Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan akibat muntah akan menyababkan dehidrasi, sehingga cairan ekstra vaskuler dan plasma akan berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan klorida urine. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehigga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati, sehigga memperberat keadaan penderita
10
2.4
Pathway Terlampir
2.5
Manifestasi Klinik Keluhan ringan atau minor berupa ―emesis gravidarum‖ dapat semakin meningkat
menjadi hiper emesis gravidarum. Pada keadaan hiperemesis sudah terdapat gejala klinis yang memerlukan perawatan, seperti muntah berlebihan yang menyebabkan terjadinya dehidrasi, berat badan menurun, keluhan mental dalam bentuk delirium, diplopia, nistakmus, serta terdapat keton dalam darah sebagai akibat metabolisme anaerobic. Tingkatan Hiperemesis Gravidarum
Menurut (Runiari, 2010) berat ringannya gejala hiperemesis gravidarum dapat dibagi ke dalam tiga tingkatan sebagai berikut : 1) Tingkat I Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum. Pada tingkatan ini ibu hamil merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik menurun, dapat disertai peningkatan suhu tubuh, turgor kulit berkurang, lidah kering dan mata cekung. 2) Tingkat II Ibu hamil tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah kering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun, suhu kadang-kadang naik, mata cekung dan sedikit ikterus, berat badan turun, hemokonsentrasi, oligouria, dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari hawa pernapasan karena mempunyai aroma yang khas, dan dapat pula ditemukan dalam urine. 3) Tingkat III Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, serta suhu meningkat. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai wenickle ensefalopati. Gejala yang dapat timbul seperti nistagmus, diplopia, dan perubahan mental, keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkanterjadinya payah hati. Pada tingkatan ini juga terjadi perdarahan dari esofagus, lambung, dan retina.
11
2.6
Komplikasi dengan Klien Ibu Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum
Hiperemesis gravidarum yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan Dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin. Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan
kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan
dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam
aseton-asetik,
asam
hidroksibutirik,
dan aseton,
sehingga
menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton (buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif
hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan
hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria. Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan.Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit kurang dari tujuh. Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma
12
berkurang. Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan nutrisi ke dalam tubuh ibu.
2.7
Penatalaksanaan Medis
Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah randomized trial , kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernicke’s encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular. Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin telah terbukti efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system.
Obat-obatan
hipersensitivitas
tersebut
terhadap
dikontraindikasikan
golongan
fenotiazin,
terhadap
penyakit
pasien
kardiovaskuler
dengan berat,
penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin. Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah penelitian randomized trial, metoklopramid dan prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari. Antagonis reseptor 5-
13
hydroxytryptamine3 (5HT3) seperti ondansetron mulai sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin, tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan. Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan
torsades de pointes.
Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam. Obat-obatan untuk Penatalaksanaan Medis Hiperemesis Gravidarum :
Ket Tabel : FDA (Food and Drug Administration). Kategori obat menurut FDA adalah sebagai berikut : A, berdasarkan studi kontrol tidak didapatkan risiko;B, tidak terbukti berisiko untuk manusia; C, risiko tidak dapat disingkirkan; D, terbukti berisiko; dan X, kontraindikasi pada kehamilan. Agen
Dosis Oral
Efek Sedang
Kategori
Keterangan
Obat (FDA)
Vitamin
B6
10-25 mg /8 jam
A
(piridoksin)
Vitamin B6/kombbinasi vitamin
B6-
antihistamin direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Kombinasi vitamin
Piridoksin, 10-25 mg/8
B6-doxylamine
jam;doxylamine, 25 mg
Sedasi
A
sebelum tidur, 12,5 mg pada
pagi
hari
dibutuhkan
jika
ditambah
12,5 mg pada siang hari jika dibutuhkan. Antihistamin
Doxylamine
12,5-25 mg setiap 8 jam
A
Diphenhydramine
25-50 mg setiap 8 jam
B
Meclizine
25 mg/jam
B
Hydroxyzine
50 mg/4-6 jam
C
14
Dimenhydrinate
50-100 mg/4-6 jam
Gejala
Phenothiazine
B
ekstrapiramidal, sedasi
Promethazine
25 mg/4-6 jam
C
Kerusakan jaringan berat
dengan
pemberian IV;lebih disarankan pemberian
oral,
rectal dan IM. Prochlorperazine
5-10 mg/6 jam
Antagonis
10 mg/6 jam
C Tardive
dopamine
B
dyskinesia
Pemberian lebih
Metoclorpramide
obat
dari
12
minggu meningkatkan risiko
Tardive
dyskinesia Antagonis reseptor
4-8 mg/jam
Konstipasi, diare, B
serotonin
sakit
Ondansetron
fatigue
kepala,
Glukokortikoid
16 mg/8 jam selama 3
Sedikit
Metilprednison
hari,
meningkatkan
sebelum
risiko
gestasi
kemudian
diturunkan
dosis
selama
2
minggu
sumbing
C
bibir jika
minggu
125-250 mg/jam
10
minggu
usia
Refluks,
C
Penatalaksanaan Keperawatan Penunjang Medis 1. Mengukur balance cairan pada pasien.
2. Memberi dukungan emosional dan psikologis, untuk lebih menenangkan suasana hati ibu hamil dan memberikan keyakinan untuk proses kehamilannya.
15
untuk
samping serius.
Sumber : J Indon Med Assoc, Volum 61, Nomor 11, November 2011
3. Pemeriksaan TTV per jam.
10
membatasi
heartburn
2.8
usia
maksimum terapi 6
gestasi Ektsrak Jahe
hunakan
minggu;durasi
digunakan sebelum
Jangan
efek
4. Pemberian diet dengan nutrisi dalam porsi yang sedikit tapi sering. 5. Mengobservasi tanda dehidrasi. 6. Monitor level Hb dan Hct. 2.9
Manajemen Diet Syarat Diet : Diet Hiperemesis Gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranya adalah :
a) Karbohidrat tinggi, yaitu 75-80 5 dari kebutuhan energi total. b) Lemak rendah, yaitu <10 % dari kebutuhan energi total. c) Protein sedang, yaitu 10-15 % dari kebutuhan energi total. d) Makanan diberikan dalam bentuk kering, pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari. e) Makanan mudah dicerna, tidak merangsang saluran pencernaan dan diberikan sering dalam porsi kecil. f) Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam. g) Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien. Macam-macam diet : Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu : a) Diet Hiperemesis I Diet HG I diberikan kepada pasien dengan HG berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus dan buah — buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung didalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama. b) Diet Hiperemesis II Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi. c) Diet Hiperemesis III
16
Diet HG III diberikan kepada pasien HG ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi. Makanan yang dianjurkan untuk diet HG I,II, III adalah : 1. Roti panggang, biskuit, carckers. 2. Buah segar dan sari buah. 3. Sirup, minuman limun, kaldu tak berlemak, teh dan kopi encer. Makanan yang tidak dianjurkan untuk diet HG I,II, III adalah makanan yang umumnya merangsang saluran pencernaan dan berbumbu tajam. Bahan makanan yang mengandung alkohol, kopi dan yang mengandung zat tambahan (pengawet, pewarna dan bahan penyedap) juga tidak dianjurkan.
17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KLIEN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM A.
PENGKAJIAN
1. Data Subjektif Nausea dan vomitus merupakan gejala-gejala utama. Pasien tidak dapat menahan makanan dan kehilangan berat badan. Beberapa pasien mengeluh air lurnya berlebihan/hipersalivasi. Riwayat haid, sebagian besar pasien sadar akan haid yang tidak datang dan mengetahui bahwa mereka hamil. Tetapi kadang-kadang pasien tidak dapat memberikan informasi yang penting ini, sehingga mengaburkan diagnosa. 2. Data Objektif Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum: kulit dan membrane mukosa sering tampak kering dan
turgor menurun, pasien dapat menjadi kurus. Vomitus yang iriatif dapat membuat erosi pada bibir dan wajah, lidah tampak merah, kering dan pecah pecah, faring kering dan merah, pernapasan berbau busuk dengan bau seperti buah-buahan yang khas untuk ketoasidosis. Takikardia dan hipotensi dapat menunjukkan dehidrasi hipovolemia pada penyakit yang berat dan berkepanjangan, aberasi mental, delirium, sakit kepala, stupor dan koma dapat terjadi. Pemeriksaan abdomen: temuan ini biyasanya normal, meskipun rasa sakit
dihepar dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis: uterus lunak dan membesarkan sesuai dengan umur gestasi.
Kebutuhan dasar khusus
Aktifitas istirahat Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per menit).
Integritas ego Konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.
Eliminasi 18
Perubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih urinalis : peningkatan konsentrasi urine.
Makanan/cairan Mual dan muntah yang berlebih (4-8 minggu), nyeri epigastrium pengurangan berat badan (5-10kg), membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.
Pernafasan Frekuensi pernafasan meningkat
Keamanan Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma
Seksualitas Penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik.
Interaksi sosial Perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung yang kurang.
Tes laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah: nilai hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan hemokonsentrasi berkaitan dengan dehidrasi. Anemia yang mungkin merupakan konsekuensi dari mal nutrisi.
Urinalis : urin biyasanya hanya sedikit dan mempunyai konsentrasi tinggi sebagai akibat dehidrasi. Aseston menunjukkan asidosis starvasi. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal. Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 5019
60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat
dilakukan
pemeriksaan
antibodi Helicobacter
pylori.
Pemeriksaan
laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan data pengkajiaan, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien hyperemesis gravidarum adalah meliputi: 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake nutrisi, anoreksia, mual-muntah. 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh secara aktif. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan aliran darah ke jaringan turun.
C. INTERVENSI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan pemenuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil :
Berat badan ideal
Bising usus normal
Membrane mukosa lembab
Intervensi :
Timbang dan catat berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari R/ untuk mendapatkan pembacaan yang paling akurat karena berat badan dapat meningkat sebagai akibat dari retensi cairan
Kaji dan catat bising usus pasien satu kali setiap pergantian tugas jaga R/ untuk memantau peningkatan dan penurunannya.
Auskultasi dan catat suara napas pasien setiap 4 jam untuk memantau aspirasi.
Anjurkan untuk diet yang sesuai dengan diet hiperemesis gravidarum.
20
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif Tujuan dan kriteria hasil: Dalam waktu 3x24 jam
Membrane mukosa lembab
CRT kurang dari 3 detik
TTV normal
Intervensi :
Pantau dan catat TTV setiap 2 jam atau sesering mungkin seseuai keperluan sampai stabil, kemudian pantau dan catat TTV setiap 4 jam. R/ takikardia, dispnea, atau hipotensi dapat mengindikasikan kekurangan volume cairan atau ketidakseimbangan elektrolit.
Ukur asupan dan haluaran setiap 1 smpai 4 jam, catat dan laporkan perubahan yang signifikan termasuk urine, feses, muntahan, drainase luka, drainase nasogastrik, drainase selang dada, dan haluaran yang lain. R/ haluaran urine yang rendah dan berat jenis urine yang tinggi mengindikasikan hipovolemia.
Ukur balance cairan pasien. Timbang pasien pada waktu yang sama setiap hari R/ untuk memberikan data yang lebih akurat dan konsisten. Berat badan merupakan indicator yang baik untuk status cairan.
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut setiap 8 jam R/ untuk memerikssa dehidrasi
Berikan perawatan mulut dengan cermat selama 4 jam R/ untuk menghindari dehidrasi membrane mukosa
Periksa berat jenis urine setiap 8 jam R/ peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan dehidrasi
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam
terjadi
peningkatan toleransi aktivitas. Kriteria hasil : Melaporkan dan mendemonstrasikan peningkatan aktivitas visik yang dapat diukur 21
Skala mobilitas 0-1
Skala kekuatan otot 5 ( dapat melawan tahanan)
Klien terlihat segar
Intervensi :
Kaji tingkat berfungsi pasien dengan menggunakan skala mobilitas fungional komunikasikan tingkat ini pada staf R/ komunikasi diantara anggota staf dapat meyakinkan kontiunitas perawat dan mempertahankan kemandirian.
Kecuali dikontraindikasikan, lakukan ROM setiap 2 sampai 4 jam. Tingkatkan dari pasif ke aktif, sesuai toleransi pasien. R/ latihan ROM dapat mencegah kontraktur sendi dan otot
Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot R/
menunjukkan
perubahan
neurologi
karena
defisiensi
vitamin
B12
mempengaruhi keamanan pasien/ resiko cedera
Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas (mis, peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya) R/ manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
22
BAB IV PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Hiperemesis gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau gangguan elektrolit, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari dan membahayakan janin dalam kandungan. Hiperemesis Gravidarum dibagi menjadi 3 tingkatan, gejalanya berupa muntah terus menerus, BB turun dan dehidrasi. Penyebab Hipermesis gravidarum yaitu peningkatan HCG, faktor psikologis dan infeksi H.pylori yang disebabkan oleh faktor ekonomi yang rendah. Pengobatan hiperemesis yaitu dengan piridoksin, anti histamin dan ekstrak jahe. Diet hiperemesis gravidarum bisa dilakukan dengan makan dengan porsi yang sedikit t api sering.
4.2
Saran
Hiperemesis gravidarum masih menjadi hal yang serius bagi Ibu hamil. Hiperemesis sangat menganggu kesehatan bagi ibu hamil dan bagi janin akan menganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. Kita sebagai mahasiswa keperawatan harus memberikan edukasi bagi ibu hamil lebih jauh mengenai hiperemesis gravidarum supaya dapat meningkatkan kesehatan ibu hamil dan ibu hamil dan janin tidak mengalami kekurangan gizi.
23