Prekas Hernia Inguinalis Strangulata

PRESENTASI KASUS ILMU BEDAH

HERNIA INGUINALIS STRANGULATA

Disusun oleh: Jovita Jutamulia 030.11.150

Pembimbing : Dr. Ramadhana Effendi, S. !

"EP#$%&ER##$ "'%$%" %'() !ED#* RS)P +#&(##&% +#")'& +#")'&#S #S "ED-"&ER#$ "ED-"&E R#$ )$%ERS%&# )$%ERS% &#S S &R%S#"&% &R%S# "&% PER%-DE 1/ SEP&E(!ER SEP&E(!ER 015  1 $-E(!ER 015 015

'E(!#R PE$2ES#*#$

Presentasi asus dengan 4udul :

“HERNIA INGUINALIS STRANGULATA”

Disusun oleh: Jovita Jutamulia 030.11.150

&elah &elah diterima dan disetu4ui dise tu4ui oleh embimbing sebagai sarat untu menelesaian eaniteraan lini ilmu bedah di RS)P +atma6ati eriode 1/ Setember 015 7  $ovember 015

Pada $ovember 015

Pembimbing

8Dr. Ramadhana Effendi, S!S9

KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

2

Presentasi asus dengan 4udul :

“HERNIA INGUINALIS STRANGULATA”

Disusun oleh: Jovita Jutamulia 030.11.150

&elah &elah diterima dan disetu4ui dise tu4ui oleh embimbing sebagai sarat untu menelesaian eaniteraan lini ilmu bedah di RS)P +atma6ati eriode 1/ Setember 015 7  $ovember 015

Pada $ovember 015

Pembimbing

8Dr. Ramadhana Effendi, S!S9

KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

2

Pu4i dan suur enulis an4atan eada &uhan ang (aha Esa, arena atas  berat dan rahmat hidaah$a enulis daat menelesaian resentasi asus ang  ber4udul ;*ernia %nguinalis Strangulata< ini. Presentasi asus ini disusun sebagai salah satu sarat menelesaian eaniteraan lini !edah RS)P +atma6ati, Jaarta Selatan. !an !ana a terim terimaa asih asih enu enuli liss sama samai ian an ea eada da emb embim imbin bing g enu enuli lis, s, dr. dr. Ramadhana, S. !, atas segena 6atu, tenaga, dan iiran ang telah diberian selama  roses embuatan resentasi asus ini. )=aan )=aan terima terima asih asih 4uga 4uga enuli enuliss samai samaian an eada eada seluruh seluruh reanr reanrea ean n eani eanitera teraan an lini lini !edah !edah eriod eriodee 1/ Setem Setember ber 015 015 7  $ovemb $ovember er 015 015 atas atas ebersamaan dan er4a sama ang ter4alin selama ini. &ida lua enulis ingin berterima asih eada orang tua dan eluarga atas duungan moril mauun materil serta doa ang tida ernah utus. .

#hi #hirr at ata, a, enu enuli liss men men adar adarii bah bah6a 6a refe refera ratt ini ini masi masih h 4au 4auh h dar darii sem semur urna na,, ole oleh h

arena arena itu segala segala riti riti dan saran ang membangu membangun n aan aan

sangat sangat dihara diharaan an demi

 enemurnaanna. Semoga =ase ini daat memberian informasi ang berguna bagi  ara emba=a.

Jaarta, $ovember 015

3

DAFTAR ISI

'embar engesahan.................................................................................................ii "ata engantar.........................................................................................................ii i Daftar isi............................................................................................................ ......iv !ab %. Pendahuluan..................................................................................................5 !ab %%. 'aoran "asus.............................................................................................> !ab %%%. &in4auan Pustaa.........................................................................................13 !ab %. #nalisis "asus.............................................................................................33 Daftar ustaa..........................................................................................................35

4

BAB I PENDAHULUAN

*ernia meruaan enon4olan isi rongga melalui defe atau bagian lemah dari dinding rongga bersangutan. "ata hernia berasal dari bahas unani 8*ernios9 dengan definisi tunas. *ernia lebih sering ter4adi ada ria dibandingan dengan 6anita 8?:19. )sia ratarata enderita hernia ada lailai adalah usia 50>@ tahun, sedangan usia ratarata enderita hernia ada 6anita adalah usia >0A@ tahun. *ernia lebih sering ter4adi ada ras orang ulit utih. Se=ara umum, hernia terdiri dari antong hernia, isi hernia, intu hernia, =in=in hernia, dan lo=us minoris resistan=e. &erdaat berbagai ma=am tie hernia. &ie hernia ang diderita dibedaan berdasaran dari a6al mulater4adina hernia, gambaran linis hernia, dan arah enon4olan hernia. Sebana A5B dari asus hernia meruaan hernia inguinalis. *ernia inguinalis meruaan hernia ang ter4adi ada daerah inguinal. *ernia inguinalis timbul aling sering ada ria dan lebih sering ada sisi anan dibandingan ada sisi iri. *ernia inguinalis strangulata adalah hernia ang ter4adi ada daerah inguinalis dan sulai darah e daerah hernia tersebut berurang. *ernia inguinalis strangulata meruaan ega6atdaruratan dalam ilmu bedah.

5

BAB II LAPORAN KASUS

S&#&)S P#S%E$ !ED#* RS)P +#&(##&%

%.

%dentitas  $omor Ream (edi  $ama )sia Jenis elamin #lamat Status era6inan Peer4aan Pendidian #gama

: 013?A535 : &n. (# : ? thn : 'ailai : Parung !ingung R& 03C03 : !elum meniah : !uruh abri   : &amat S'&# : %slam

%%. #namnesis #namnesis dilauan se=ara autoanamnesis ada tanggal 3 -tober 015 di lt. gedung Prof. Soelarto 1. "eluhan utama  $eri ada ben4olan di daerah liat aha anan se4a 1 minggu S(RS . "eluhan tambahan (ual dan muntah 5 ali sehari 3. Ri6aat enait searang Pasien, seorang lailai berusia ? tahun, datang e RS)P +atma6ati dengan eluhan neri ada ben4olan di daerah liat aha anan se4a 1 minggu S(RS. !en4olan tama besar dan neri. !en4olan tida menge=il atauun masu embali. !en4olan mun=ul tibatiba saat asien sedang !#!. Pasien mengau se4a 1 bulan terahir !#! asien eras sehingga asien harus menge4an. !#! terahir asien 1 hari S(RS dan asien 4uga belum entut se4a 1 hari S(RS sehingga asien merasa embung. Pasien semat mengalami eluhan ang sama 1 bulan ang lalu. &etai ben4olan daat masu  embali. Pasien 4uga mengeluh mual dan muntah 5 ali sehari. Pasien tida  demam atauun using. Pasien belum berobat untu eluhan ini sebelumna. Pasien tida memilii ri6aat teanan darah tinggi, alergi, asma, atauun en=ing manis. Pasien mengau meroo tetai tida mengonsumsi minuman atau maanan beralohol. /. Ri6aat enait dahulu

6

Pasien tida ernah mengalami eluhan seerti ini sebelumna. Pasien tida memilii ri6aat teanan darah tinggi, en=ing manis, alergi, asma, atauun en=ing manis. 5. Ri6aat enait eluarga &ida ada anggota eluarga asien ang ernah memilii eluhan seerti  asien. "eluarga asien tida memilii ri6aat teanan darah tinggi dan en=ing manis. >. Ri6aat ebiasaan Pasien meruaan seorang eroo. Pasien mengau tida mengonsumsi maanan atau minuman ang mengandung alohol. %%%. Pemerisaan fisi  Pemerisaan fisi dilauan se=ara autoanamnesis ada tanggal 3 -tober 015 di lt. gedung Prof. Soelarto • • • •

• • • • • • • • •

1. Status 2eneralis "eadaan umum "esadaaran "esan giFi &andatanda vital &eanan darah

: 130CA0 mm*g

+reuensi nadi

: ?0GCmenit

Suhu

: 3A,1H

+reuensi naas

: 1?GCmenit

"ulit : 6arna sa6o matang, turgor ulit bai   "eala : normo=ehali (ua: simetris, deformitas 89 (ata : on4ungtiva anemis C, slera iteri C &elinga : normotia, seret 89 *idung : ernaasan =uing hidung 89, seret 89 (ulut : bibir tida sianosis, lembab 'eher: tida tama embesaran elen4ar getah bening &horas : %nsesi : gera naas simetris, statis, dan dinamis Palasi : vo=al fremitus 8I9 simetris Perusi : sonor ada edua laang aru, tida terdaat elebaran batas #usultasi

•

: &ama sait sedang : omos mentis : uu :

#bdomen

 4antung : suara naas vesiuler, rongi 89, 6heeFing 89 S1S reguler, murmur 89, gallo 89 : ada status loalis

7

•

Estremitas %nsesi Palasi . Status 'oalis %nsesi #usultasi Perusi Palasi

: : bentu normal, simetris, 6arna ulit sa6o matang : R&   deti, aral hangat, tida terdaat edema. ada regio abdomen : =embung, tama ben4olan ada regio inguinalis deGtra,  ben4olan tida tama emerahan : bising usus 8I9 meningat : hiertimani : suel, neri tean 8I9, defans 89

Benjolan, konsistensi lunak, Nyeri tekan (+) %. Pemerisaan enun4ang 'aboratorium darah 803 -tober 0159 • *E(#&-'-2% Paet darah lenga *emoglobin *ematorit Leukosit &rombosit Eritrosit ERC*ERC"*ERCRD ER *ER "*ER RD *emostasis #P&& "ontrol #P&& P& "ontrol P& %$R "%(%# "'%$%"  +)$2S% *#&% S2-&

*asil 1>,1 gCd' /> B 10,1 i!u"u# 315ribuCul 5,/ 4utaCul

$ilai Ru4uan 13, 7 1A,3 35 7 /A 5,0 7 10,0 150 7 //0 /,/0 7 5,@0

?/,3 fl @,? g 35,3 g Cdl 13,5B

?0,0 7 100,0 >,0 7 3/,0 3,0 7 3>,0 11,5 7 1/,5

3,A deti 30,A deti 1,> deti 13,> 0,@1

>,3  /0,3  11,5  1/,5  

33 )Cl

03/ 8

SGPT +)$2S% 2%$J#' Ueu' ())* "reatinin darah D%#!E&ES Gu#) ())* se-)ktu E'E"&R-'%& D#R#* N)tiu' /())* "alium 8darah9 "lorida 8darah9 SER- 7 %()$-'-2% 2olongan darah •

$% U"#

0&$0

+1 '"(# 1,/ mgCdl

0/0 0,>1,5

.% '"(#

A01/0

1%0 ''o#"# 3,/0 mmolCl @@ mmolCl

1351/A 3,105,10 @5 7 10?

#! 8Rhesus 8I9

Rontgen thoraG "esan: Jantung dan aru dalam batas normal

. Diagnosis er4a *ernia inguinalis deGtra strangulata %. Diagnosis banding *ernia inguinalis deGtra inarserata %%.

Penatalasanaan Pro herniolast dengan mesh eftriaGon  G 1 gr iv %+D R' 500 ==C ? 4am

%%%.

Prognosis #d vitam

: ad bonam

#d fungsionam

: ad bonam

#d sanationam

: dubia ad bonam

%K. 'aoran oerasi

9

-erasi dilauan ada tanggal / -tober 015 uul 0@./5 %!. Jenis anestesi ang digunaan adalah anestesi sinal. Diagnosis sebelum oerasi : hernia inguinalis deGtra strangulata Diagnosis sesudah oerasi : hernia inguinalis deGtra strangulata  $ama C ma=am oerasi : herniolast mesh "omliasiCenulit : &ida ada 'aoran oerasi : 1. Pasien terlentang dalam sinal anestesi . #sesis dan antisesis 3. %nsisi obliLue  4ari medial S%#S  tuber=ulum ubi=um /. %dentifiasi antong hernia. 'oo ileum 5 =m M vital, batas 4eitan 4elas M 5. >. A. ?.

embalian rongga abdomen 'igasi antong hernia setinggi reeritoneal fat Pasang mesh ada ligamen =ooer, ligamen inguinalis, =on4oint tendon Jahit lais demi lais Selesai

Pre oerasi

10

%ntra oerasi

Post oerasi

BAB III TINAUAN PUSTAKA

11

.1. #natomi ang beraitan dengan hernia •

"analis %nguinalis "analis inguinalis ada orang de6asa an4angna iraira / =m dan terleta / =m earah audal ligamentum inguinal. "anal melebar diantara =in=in internal dan esternal. "analis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. +uniulus sermatius terdiri dari seratserat otot =remaster, lesus aminiformis, arteri testi=ularis, ramus genital nervus genitofemoralis, du=tus deferens, arteri =remaster, limfati, dan rosesus vaginalis.

2ambar 1. "analis %nguinalis "analis inguinalis ber4alan dari lateral e medial, dalam e luar dan =eal e =audal. "analis inguinalis dibangun oleh aoneurosis obliLuus eternus dibagian suerfi=ial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum la=unar. Dinding osterior 8dasar9 analis inguinalis dibentu oleh fas=ia transfersalis dan aoneurosis transverses abdominis. Pembuluh darah eigastri= inferior men4adi batas suerolateral dari trigonum *esselba=h. &ei medial dari trigonum dibentu oleh membran re=tus, dan ligamentum inguinal men4adi batas inferior. *ernia ang mele6ati trigonum *esselba=h

12

disebut sebagai dire=t hernia, sedangan hernia ang mun=ul lateral dari trigonum adalah hernia indire=t. •

#oneurosis -bliLus EGternal #oneurosis otot obliLuus esternus dibentu oleh dua laisan: suerfi=ial dan rofunda. !ersama dengan aoneorosis otot obliLus internus dan transversus abdominis, merea membentu sarung re=tus dan ahirna linea alba. EGternal obliLue aoneurosis men4adi batas suerfi=ial dari analis inguinalis. 'igamentum inguinal terleta dari sina ilia=a anterior suerior e tuber=ulum ubi=um.

2ambar . #oneurosis -bliLus EGternal •

-tot -bliLue internus -tot obliLue abdominis internus men4adi tei atas dari analis inguinalis .  bagian medial dari internal obliLue aoneurosis menatu dengan serat dari aoneurosis transversus abdominis deat tuber=ulum ubi=um untu membentu  =on4oined tendon. #dana =on4oined tendon ang sebenarna telah bana  dierdebatan, tetai diduga oleh bana ahli bedah mun=ul ada 10B asien.

•

+as=ia &ransversalis +as=ia transversalis diangga suatu elan4utan dari otot transversalis dan aoneurosisna. +as=ia transversalis digambaran oleh ooer memilii  laisan dimana salah satuna terleta sebelum ang lainna manaala bagian dalamna lebih tiis dari bagian luar. +as=ia ini eluar dari tendon otot transversalis ada bagian dalam dari sermati. %a eluar dari tendon otot

13

transversalis ada bagian dalam dari sermati= =ord dan beriatan e linea semilunaris. •

'igamentum ooer  'igamentum ooer terleta ada bagian belaang ramus ubis dan dibentu oleh ramus ubis dan fas=ia. 'igamentum =ooer adalah titi fiGasi ang enting dalam metode erbaian laaros=oi= sebagaimana ada teni  (=a.

•

Preeritoneal Sa=e Preeritoneal sa=e terdiri dari 4aringan lema, lmhati=s, embuluh darah dan saraf. Saraf reeritoneal ang harus dierhatian oleh ahli bedah adalah nervus =utaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. $ervus =utaneous femoral lateral berasal dari serabut ' dan '3 dan adang =abang dari nervus femoralis. $ervus ini ber4alan sean4ang ermuaan anterior otot ilia=a dan diba6ah fas=ia ilia=a dan diba6ah atau melelui erleatan sebelah lateral ligamentum inguinal ada sina ilia=a anterior suerior.  $ervus genitofemoral biasana berasal dari ' atau dari '1 dan ' dan adang dari '3. $ervus ini terbagi men4adi =abang genital dan femoral. abang genital masu e analis inguinalis melalui =in=in dalam sedangan =abang femoral masu e hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Du=tus deferens  ber4alan melalui reeritoneal sa=e dari =audal e =eal dan medial e lateral e

=in=in

interna

inguinal.Jaringan

lema

dan

lmhati=s

ditemuan

di reeritoneal sa=e. Jumlah 4aringan lema sangat bervariasi.

.. *ernia *ernia meruaan enon4olan isi rongga melalui defe atau bagian lemah dari dinding rongga bersangutan. "ata hernia berasal dari bahasa unani 8*ernios9 dengan definisi tunas. Se4a 4aman (esir 81500 S(9 dan 4aman unani uno 8/00 S(9 hernia sudah daat didiagnosis. Selama eriodeeriode tersebut berbagai alat dan teni oerasi telah dilauan. Pada eriode tersebut oerasi hernia biasa disertai dengan engebirian dan strangulasi meruaan hal ang tida bisa diobati.

14

2ambar 3. Relif (esir dari #nhmabor  Reli ini dier=aa menggambaran hernia sudah daat didiagnosis se4a dahulu ala

..1 Eidemiologi hernia *ernia lebih sering ter4adi ada ria dibandingan dengan 6anita 8?:19. )sia ratarata ada enderita hernia berbeda untu ria dan 6anita. )sia ratarata  enderita hernia ada lailai adalah usia 50>@ tahun, sedangan usia ratarata  enderita hernia ada 6anita adalah usia >0A@ tahun. *ernia lebih sering ter4adi  ada ras orang ulit utih.%nsidens hernia meningat dengan bertambahna umur  arena meningatna enait ang meninggian teanan intraabdomen dan  4aringan enun4ang berurang euatanna.

.. Etiologi hernia Se=ara umum hernia ter4adi disebaban oleh dua fator, ani adana  eningatan teanan intraabdomen dan adana elemahan dinding abdomen. Peningatan teanan intraabdomen ter4adi arena : 1. Ri6aat eer4aan ang daat menebaban eningatan teanan intraabdominal se=ara ersisten, misalan uli angut, emain saGohone . !atu ronis, misalna ada asien dengan bronitis ronis, asma, emfisema, dan PP-" 

15

3. #dana tahanan saat misi, misalna ada asien dengan !P* atau arsinoma  rostat. /. #dana tahanan saat defeasi, misalna ada onstiasi atau obstrusi usus besar  5. Distensi

abdomen

ang

mungin

mengindiasian

adana

gangguan

intraabdomen >. Perubahan isi abdomen, misal adana asites, tumor 4ina atau ganas, ehamilan, obesitas. Sedangan elemahan dinding abdomen ter4adi arena: 1. )mur ang semain bertambah . (alnutrisi, bai maronutrien 8rotein, arbohidrat9 atau mironutrien 8misalna: itamin9 3. "erusaan atau aralisis dari saraf motori  /. #bnormalitas metabolisme olagen. Seringali, berbagai fator terlibat. Sebagai =ontoh, adana antung ongenital ang telah terbentu sebelumna mungin tida menebaban hernia samai elemahan dinding abdomen auisita atau enaian teanan intraabdomen menebaban isi abdomen memasui antong tersebut.

..3.Strutur hernia !agianbagian hernia se=ara umum antara lain meliuti: 1. "antong hernia Pada hernia abdominalis berua eritoneum arietalis. &ida semua hernia memilii antong, misalna hernia insisional, hernia adiose, hernia interstitialis. . %si hernia !erua organ atau 4aringan ang eluar melalui antong hernia, misalna usus, ovarium dan 4aringan enangga usus 8omentum9. 16

3. Pintu hernia (eruaan bagian lo=us minoris resistan=e ang dilalui antong hernia. /. 'eher hernia !agian tersemit antong hernia ang sesuai dengan antong hernia. 5. 'o=us minoris resisten=e 8'(R9

2ambar /. Strutur hernia

../."lasifiasi hernia *ernia daat dibagi men4adi beberaa tie. *ernia dibedaan berdasaran dari a6al mulater4adina hernia, gambaran linis hernia, dan arah enon4olan hernia. "lasifiasi hernia daat dilihat ada tabel 1. K#)si2ik)si He3i) !erdasaran a6al mula

•

ter4adina hernia !erdasaran gambaran

•

linis hernia

•

•

• •

!erdasaran

arah

dan

leta enon4olan hernia

• •

e3is He3i) *ernia ongenital *ernia auisita

*ernia reonible *ernia ireonible *ernia inarserata *ernia strangulata *ernia esterna *ernia %nterna

&abel 1.&abel "lasifiasi *ernia

!erdasaran a6al mula ter4adina, hernia dibagi atas: a. *ernia ba6aan atau ongenital

17

Pada hernia ongenital sebelumna telah terbentu antong ang ter4adi sebagai aibat dari gangguan roses erembangan intrauterine. Salah satu =ontohna adalah aten rosesus vaginalis.  b.

*ernia daatan atau auisita &erdaat dua tie hernia auisita:

•

*ernia rimer : ter4adi ada titi lemah ang ter4adi alamiah, seerti ada : Strutur ang menembus dinding abdomen ada embuluh darah 

•

femoralis ang melalui analis femoralis. -tot dan aoneurosis ang gagal untu saling menutu se=ara normal



 ada regio lumbal Jaringan fibrosa ang se=ara normal berembang untu menutu defe



 ada umbilius *ernia seunder : ter4adi ada temat embedahan atau trauma ada dinding abdomen, seerti ada laaratomi dan trauma tembus.

!erdasaran gambaran linis dan omliasi ang ter4adi, hernia terbagi atas: a. *ernia reonibel *ernia diataan reonibel aabila isi hernia daat eluar masu, tetai antungna meneta.%sina tida serta merta mun=ul se=ara sontan, namun ter4adi bila disoong gaa gravitasi atau teanan intraabdominal ang meningat.)sus eluar 4ia berdiri atau mengedan dan masu lagi 4ia berbaring atau didorong masu erut. &ida ada eluhan neri, ge4ala obstrusi usus, atauun ge4ala tosi. &erai oerasi ada hernia reonibel meruaan tindaan eletif.  b. *ernia ireonibel *ernia ireonibel bila isi antong tida daat direosisi embali edalam rongga  erut. *al ini biasana disebaban oleh erleatan isi antong ada eritoneum antong hernia. *ernia ini disebut hernia areta. &ida ada eluhan rasa neri, sumbatan usus, atauun ge4ala tosi. *ernia ireonibel memunai resio ang lebih besar untu ter4adi obstrusi dan strangulasi dariada hernia reonibel. &etai terai embedahan ada asus ini masih meruaan terai oerasi eletif. =. *ernia obstrusi *ernia obstrusi berisi usus, di mana lumenna tertutu. !iasana obstrusi ter4adi ada leher antong hernia. Jia obstrusi ter4adi ada edua tei usus, =airan beraumulasi di dalamna dan ter4adi distensi 8closed loop obstruction9. !iasana sulai darah masih bai, tetai lama elamaan daat ter4adi

18

strangulasi.%stilah
19

Jenis *ernia

Reonibel

$eri

-bstrusi

&osi  

Reonible %reonible %naserata Strangulata

I   

  I II

  I I

   II

&erai oerasi Eletif   Eletif   Eletif   ito

&abel . Perbedaan hernia reonible, ireonible, inarserata, dan strangulata

!erdasaran arah dan leta, hernia terbagi atas: a. *ernia esterna *ernia esterna adalah hernia ang enon4olanna daat dilihat dari luar arena menon4ol e arah luar, misalna ada hernia ingunalis medialis 815 B9, hernia inguinalis lateralis 8>0B9, hernia femoralis, hernia umbilialis, hernia eigastria, hernia lumbalis, hernia obturatoria, hernia semilunaris, hernia  erinealis, dan hernia is=hiadia.  b. *ernia interna *ernia interna ter4adi 4ia isi hernia masu e dalam rongga lain, misalna e dalam =avum thoraG, bursa omentalis, atau masu e dalam re==essus dalam =avum abdomen.ontoh hernia interna ada =avum abdominalis adalah hernia eiloi=a inslo6i, hernia bursa omentalis, hernia mesenteria,

dan hernia

retroeritonealis.ontoh hernia interna ada =avum thoraG adalah hernia diafragmati=a traumati=a, hernia diafragmati=a nontraumati=a, ongenital 8misalna ada hernia !o=hdale dan hernia (orgagni9, dan auisita 8misalna  ada hernia hiatus esofagus9 .3.*ernia %nguinalis *ernia inguinalis meruaan hernia ang ter4adi ada daerah inguinal. Dieriraan sebana A5B dari asus hernia meruaan hernia inguinalis. *ernia inguinalis daat ter4adi arena anomali ongenital atau arena sebab ang didaat. *ernia inguinalis timbul aling sering ada ria dan lebih sering ada sisi anan dibandingan ada sisi iri. #lasanna adalah arena testis iri lebih dulu turun dari retroeritonel e srotum dibanding testis anan, sehingga obliterasi =analis inguinalis anan ter4adi lebih ahir. +ator aling ausal aitu adana roses vaginalis 8antong hernia9 ang terbua, eningatan teanan intra abdomen, dan elemahan otot dinding erut arena usia. *ernia ingunalis dibagi men4adi dua aitu:

20

1. *ernia inguinalis medialis 8dire=t9 *ernia inguinalis dire=t, disebut 4uga hernia inguinalis medialis, arena mele6ati dinding inguinal osterior aitu di daerah medial embuluh darah eigastria inferior, ang berbatasan dengan trigonum *esselba=h. Disebut dire=t arena langsung menon4ol melalui segitiga *esselba=h. *ernia inguinalis dire=t 4arang,  bahan hamir tida mengalami inarserasi dan strangulasi. . *ernia inguinalis lateralis8indire=t9 *ernia inguinalis lateralis 8indire=t9 adalah hernia ang melalui anulus inguinalis internus ang terleta di sebelah lateral vasa eigastria inferior, menusuri analis inguinalis dan eluar e rongga erut melalui anulus inguinalis esternus. Disebut hernia inguinalis lateralis arena menon4ol dari erut di lateral dari embuluh eigastria inferior. Disebut indire=t arena eluar melalui dua intu dan saluran, aitu annulus dan analis inguinalis.Selain hernia indire=t nama ang lain adalah hernia obliLue ang artina anal ang ber4alan miring dari lateral atas e medial ba6ah. #abila hernia ini berlan4ut, ton4olan aan samai e srotum, ini disebut hernia srotalis.

&ie

Desrisi

*ernia ingunalis lateralis

Peno4olan mele6ati =in=in inguinal dan biasana meruaan egagalan enutuan =in=in ingunalis interna ada 6atu embrio setelah enurunan testis "eluarna langsung menembus fas=ia dinding abdomen

*ernia ingunalis medialis

*ubungan dg vasa eigastri=a inferior  'ateral

Dibungus -nset oleh fas=ia  biasana sermati=a  ada 6atu interna a

ongenital Dan bisa  ada 6atu de6asa.

(edial

&ida

De6asa

&abel 3. Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

.3.1 (anifestasi C 2e4ala "linis Pasien mengeluh ada ton4olan di liat aha, ada beberaa orang adana neri dan membenga ada saat mengangat atau etegangan. Seringna hernia ditemuan ada saat emerisaan fisi misalna emerisaan esehatan sebelum

21

masu er4a. !eberaa asien mengeluh adana sensasi neri ang menebar   biasana ada hernia ingunalis lateralis, erasaan neri ang menebar hingga e s=rotum. Dengan bertambah besarna hernia maa diiuti rasa ang tida naman dan rasa neri, sehingga asien berbaring untu mengurangina. Pada umumna hernia dire=t aan memberian ge4ala ang sediit dibandingan hernia ingunalis lateralis, dan 4uga emunginanna lebih berurang untu men4adi inarserasi atau strangulasi.

.3. Pemerisaan +isi C &anda "linis •

•

%nsesi  *ernia inguinalis : 'ateralis : mun=ul ben4olan di regio inguinalis ang ber4alan dari lateral e medial, ton4olan berbentu lon4ongN (edialis : ton4olan biasana ter4adi bilateral, berbentu bulat. Palasi  &iti tengah antar S%#S dengan tuberulum ubi=um 8#%'9 ditean lalu  asien disuruh menge4an. Jia ter4adi enon4olan di sebelah medial maa daat diasumsian bah6a itu hernia inguinalis medialis.  &iti ang terleta di sebelah lateral tuberulum ubium 8#%(9 ditean lalu  asien disuruh menge4an 4ia terlihat ben4olan di lateral titi ang ita tean maa daat diasumsian sebagai hernia inguinalis lateralis.  &iti tengah antara edua titi tersebut di atas 8ertengahan =analis inguinalis9 ditean lalu asien disuruh menge4an 4ia terlihat ben4olan di lateralna

•

 berarti hernia inguinalis lateralis 4ia di medialna hernia inguinalis medialis. Perusi !ila didaatan erusi erut hiertimani maa harus diiiran emunginan hernia strangulata.

•

#usultasi *iereristaltis didaatan ada ausultasi abdomen ada hernia ang mengalami obstrusi usus 8hernia inarserata9 &iga teni emerisaan sederhana untu menentuan 4enis hernia aitu finger test, Oiemen test dan &humb test. ara emerisaanna sebagai beriut:

•

Pemerisaan +inger &est : (enggunaan 4ari e  atau 4ari e 5 Dimasuan le6at srotum melalui anulus esternus e anal inguinal

22

Penderita disuruh batu:  !ila imuls di u4ung 4ari berarti *ernia %nguinalis 'ateralis.  !ila imuls di saming 4ari *ernia %nguinnalis (edialis.

2ambar 5. +inger &est •

Pemerisaan Oiemen &est : Posisi berbaring, bila ada ben4olan masuan dulu 8biasana oleh enderita9. *ernia anan dierisa dengan tangan anan. Penderita disuruh batu, bila rangsangan ada :   4ari e  : *ernia %nguinalis 'ateralis.   4ari e 3 : *ernia %ngunalis (edialis.   4ari e / : *ernia +emoralis.

2ambar >. Oiemen &est •

Pemerisaan &humb &est : #nulus internus ditean dengan ibu 4ari dan enderita disuruh menge4an  !ila eluar ben4olan berarti *ernia %nguinalis medialis.  !ila tida eluar ben4olan berarti *ernia %nguinalis 'ateralis

23

2ambar A. &humb test .3.3.

Pemerisaan enun4ang

 Pemerisaan 'aboratorium

Pemerisaan laboratorium ang menduung enegaan diagnosis hernia ani sebagai beriut. 'euositosis dengan shift to the left , menandaan e=enderungan terdaat hernia strangulasiN Eletrolit, !)$, dan adar reatinin, digunaan untu menilai ada tidana dehidrasiN &es urinalisis, digunaan untu meningiran adana masalah dari tratus genitourinarius, ang meruaan diagnosis banding hernia  Pemerisaan Radiologis Pemerisaan radiologis tida dierluan ada emerisaan rutin hernia. )ltrasonografi daat digunaan untu membedaan adana massa ada liat  aha atau dinding abdomen dan 4uga membedaan enebab embengaan testis.Pada emerisaan radiologis adang terdaat suatu ang tida biasa ter4adi, aitu adana suatu gambaran massa. 2ambaran ini dienal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse, adalah suatu eadaan dimana  berindahna se=ara sontan antong hernia beserta isina e rongga eGtraeritoneal. #da / tie embagian reduction of hernia en masse : retroubi=, intra abdominal, re eritoneal, dan re eritoneal lo=ule.*erniografi dilauan dengan 50?0 ml medium ontras iodine ositif dimasuan dalam 6adah  eritoneal dengan menggunaan 4arum ang lembut.Pasien berbaring dengan eala terangat dan membentu sudut iraira 5 dera4at. &emat ang ontras 24

di daerah inguinalis ang diam atau bergera dari sisi satu e sisi lain aan mendorong ter6u4udna olam e=il ada daerah inguinal. &iga fossa inguinal adalah suraubi, medial, dan lateral.Pada umuna fossa inguinal tida  men=aai e seberang inggir tulang oinggang aga e tengah dan dinding inguinal osterior. *ernia ta langsung mun=ul dari fossa lateral ang menon4ol dari fissa medial aau hernia langsung medial ang menon4ol dari fossa suraubi.

./ *ernia inguinalis strangulata *ernia inguinalis strangulata adalah hernia ang ter4adi ada daerah inguinalis dan sulai darah e daerah hernia tersebut berurang. *ernia inguinalis strangulata meruaan ega6atdaruratan dalam ilmu bedah. "omliasi aling berat ada hernia adalah strangulata, di mana hal ini ter4adi ada 13B asus hernia inguinalis. *ernia strangulata daat ter4adi arena hernia inguinalis inaserata ang tida  mendaatan

tatalasana

ang teat.

"asus

hernia

inguinalis

inaserata

dieriraan ter4adi sebana 10B ang daat berlan4ut men4adi obstrusi intestinal dan strangulasi. ./.1 2e4ala dan tanda hernia inguinalis strangulata 2e4ala dan tanda hernia inguinalis strangulata adalah adana ben4olan di daerah liat aha ang tida daat teredusi, onstiasi atau diare, mual, muntah, demam, eningatan denut nadi, neri mendada ang meningat intensitasna, emerahan ada daerah ben4olan, dan etidamamuan untu !#! atauun entut. Durasi dari tanda dan ge4ala ini daat dirasaan beberaa 4am hingga  beberaa hari sebelum asien masu e rumah sait.

./. Diagnosis Diagnosis hernia inguinalis strangulata dilauan melalui anamnesis dan  emerisaan fisi ang benar. #namnesis ang ditanaan mengenai beraa lama neri dirasaan, aaah ada ang memeringan atau memerburu neri dan  ben4olan, aaah batu atau bersin membuat ben4olan semain besar, aaah  osisi berbaring membuat ben4olan menge=il, aaah ben4olan daat didorong masu embali dengan tangan, aaah terdaat esulitan saat mendorong

25

 ben4olan masu, dan aaah ernah memilii ri6aat oerasi hernia ada sisi lainna. Pemerisaan fisi ang dilauan dengan =ara insesi, alasi, erusi, dan ausultasi. Pada insesi daat ditemuan adana ben4olan ada liat aha ang tida daat menge=il atau masu embali. Daat ditemuan emerahan ada  ben4olan tersbut. Pada ausultasi ditemuan bising usus meningat, hal ini menun4uan adana obstrusi ada usus. Pada erusi didaatan hasil hiertimani. Pada alasi daat dierisa hangatCtida ben4olanna, onsistensi, dan neri tean. Diagnosis hernia inguinalis daat dibutian dengan emerisaan fisi dengan sensitifitas A/,5@B dan sesifisitas sebesar @3B. Pemerisaan enun4ang tida digunaan untu menegaan diagnosis hernia inguinalis strangulata. & s=an memilii sesifisitas ang rendah tai membantu  4ia asus tersebut melibatan andung emih. (R% memilii sensitivitas @/,5B dan sesifisitas @>,3B. *erniograh 4uga aman dan daat dilauan dengan sensitifitas 100B dan sesifisitas @?100B. Pemerisaan laboratorium tida   berguna

untu

menegaan

diagnosis

hernia

inguinalis

strangulata.

*emoonsentrasi dan leuositosis daat menun4uan obstrusi usus dan strangulasi. Diagnosis definitif hana daat dilauan dengan oerasi. "ombinasi anamnesis, emerisaan fisi, dan emerisaan enun4ang dierluan untu  menentuan diagnosis.

./.3 Penatalasanaan ./.3.1. Penanganan di %2D Penatalasanaan hernia ang bisa dilauan di %2D meliuti: • • •

(emberian sedasi ang adeuat dan analgeti untu men=egah neri Pasien harus istirahat agar teanan intraabdominal tida meningat (enurunan tegangan otot abdomen. Posisian asien berbaring terlentang dengan bantal di ba6ah lutut. Pasien ada osisi &rendelenburg dengan sudut

•

seitar 150H. "omres dengan antung dingin untu mengurangi embengaan dan

•

menimbulan roses analgesia selama 030 menit Posisian ai isilateral dengan rotasi esterna dan osisi flesi unilateral 8seerti ai odo9

26

•

Ren=anaan oerasi Pada asien geriatri sebaina dilauan oerasi eletif agar ondisi esehatan saat dilauan oerasi dalam eadaan otimal dan anestesi daat dilauan. -erasi ang =ito memunai resio ang besar ada asien geriatri. Jia asien menderita hierlasia rostat, maa aan lebih bai 4ia dilauan  enanganan terlebih dahulu terhada hierlasia rostatna mengingat tinggina resio infesi tratus urinarius dan retensi urin ada saat oerasi hernia. Pada saat oerasi harus dilauan eslorasi abdomen untu memastian usus masih hidu dan ada tidana tandatanda leuositosis.

./.3. &erai hernia oeratif  #naana : *erniotom "arena masalahna ada antong hernia, maa dilauan embebasan antong hernia samai dengan leherna, dibua dan dibebasan isi hernia, 4ia ada  erleatan lauan reosisi, emudian antong hernia di4ahit setinggitinggi mungin lalu diotong. "arena herniotomi ada anaana sangat =eat dan mudah, maa edua sisi daat direarasi sealigus 4ia hernia ter4adi bilateral  De6asa : *erniorafi *erniorafi meruaan oerasi hernia ang terdiri dari oerasi herniotomi dan herniolasti. *erniotomi adalah tindaan membua antong hernia, memasuan embali isi antong hernia e rongga abdomen, serta mengiat dan memotong antong hernia. Sedangan herniolasti adalah tindaan memeruat daerah defe, misalna ada hernia inguinalis, tindaanna memeruat =in=in inguinalis internal dan memeruat dinding osterior analisinguinalis. !erdasaran endeatan oerasi, teni herniorafi daat dielomoan dalam / ategori utama: a. "elomo 1 : -en #nterior Reair  "el. 1 oerasi hernia 8teni !assini, (=a dan Shouldi=e9 melibatan  embuaan aoneurosis otot obliLuus abdominis esternus dan membebasan funniulus sermatius. +as=ia transversalis emudian dibua, dilauan insesi analis sinalis, =elah dire=t dan indire=t. "antung hernia diligasi 

dan dasar analis sinalis di reonstrusi. &eni !assini

27

"omonen utama dari teni ini adalah :  (embelah aoneurosis otot obliLuus abdominis esternus dianalis 

inguinalis hingga e =in=in esternal. (emisahan otot remaster dengan =ara resesi untu men=ari hernia indire=t sealigus menginsesi dasar dari analis inguinal untu 

  

men=ari hernia dire=t. (emisahan bagian dasar atau dinding osterior analis inguinalis 8fas=ia transversalis9 (elauan ligasi antong hernia serosimal mungin. Reonstrusi dinding osterior dengan men4ahit fas=ia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus e ligamentum

inguinalis lateral. &eni elomo ini berbeda dalam endeatan merea dalam reonstrusi, tetai semuana menggunaan 4ahitan ermanen untu mengiat fas=ia diseitarna dan memerbaii dasar dari analis inguinalis. "elemahanna adalah tegangan ang ter4adi

aibat 4ahitan

tersebut,

selain daat

menimbulan neri 4uga daat ter4adi nerosis otot ang aan menebaban  4ahitan terleas dan mengaibatan eambuhan.  b. "elomo  : -en Posterior Reair  Posterior reair 8ilioubi= reair dan teni $hus9 dilauan dengan membelah laisan dinding abdomen suerior hingga e =in=inluar dan masu  e roeritoneal sa=e. Disesi emudian dierdalam esemua bagian analis inguinalis. Perbedaan utama antara teni ini dan teni oen anterior adalah reonstrusi dilauan dari bagian dalam. Posterior reair sering digunaan  ada hernia dengan eambuhan arena menghindari 4aringan arut dari oerasi sebelumna. -erasi ini biasana dilauan dengan anastesi regional atau anastesi umum. =. "elomo 3: &ensionfree reair 6ith (esh "elomo 3 oerasi hernia 8teni 'i=htenstein dan Ruto69 menggunaan  endeatan a6al ang sama dengan teni oen anterior. #an tetai tida  men4ahit laisan fas=ia untu memerbaii defe, tetai menematan sebuah  rostesis, aitu (esh ang tida disera. (esh ini daat memerbaii defe  hernia tana menimbulan tegangan dan ditematan di seitar fas=ia. *asil ang bai dieroleh dengan teni ini dan anga eambuhan dilaoran urang dari 1 ersen. !eberaa ahli bedah meraguan eamanan 4anga

28

 an4ang enggunaan imlant rosthesis, hususna emunginan infesi ata u  enolaan. #an tetai engalaman ang luas dengan mesh telah mulai menghilangan anggaan ini, dan teni ini terus ouler. &eni ini daat dilauan dengan anastesi loal, regional atau general.  d. "elomo / : 'aaros=oi= -erasi hernia laaros=oi= main ouler dalam beberaa tahun terahir, tetai 4uga menimbulan ontroversi. Pada a6al engembangan teni ini, hernia dierbaii dengan menematan otongan mesh ang besar di regio inguinal diatas eritoneum. &eni ini ditinggalan arena otensi obstrusi usus halus dan embentuan fistel arena aaran usus terhada mesh. Saat ini ebanaan teni laaros=oi= herniorhaies dilauan menggunaan salah satu endeatan transabdominal reeritoneal 8&#PP9 atau total eGtraeritoneal 8&EP9. Pendeatan &#PP dilauan dengan meletaan troar  laarosoi dalam =avum abdomen dan memerbaii regio inguinal dari dalam. %ni memunginan mesh diletaan dan emudian ditutui dengan  eritoneum. Sedangan endeatan &EP adalah rosedur laarooi  langsung ang mengharusan masu e =avum eritoneal untu disesi. "onseuensina, usus atau embuluh darah bisa =edera selama oerasi. ./.

Diagnosis banding Diagnosis banding ada hernia inguinalis adalah undes=ended testis, hernia femoralis, aneurisma femoralis, limfadenitis, soas abses, sahena variG, hdro=ele, dan lioma ada sermati= =ord. Diagnosis banding ini daat disingiran dengan emerisaan fisi dan emerisaan enun4ang seerti (R%, & S=an, mauun )S2.

.3.. "omliasi *ernia strangulata daat menimbulan ge4ala obstrusi usus ang sederhana. Sumbatan daat ter4adi total atau arsial seerti ada hernia Ri=hter. Jeitan =in=in hernia aan menebaban gangguan erfusi 4aringan isi hernia. Pada ermulaan ter4adi bendungan vena sehingga ter4adi udem organ atau strutur  di dalam hernia dan transudasi e dalam antong hernia. &imbulna udem menebaban 4eitan ada =in=in hernia main bertambah sehingga ahirna  eredaran darah 4aringan terganggu. %si hernia men4adi nerosis dan antong hernia aan berisi transudat berua =airan serosanguinus. "alau isi hernia terdiri

29

atas usus, daat ter4adi erforasi ang ahirna daat menimbulan abses loal, fistel, atau eritonitis 4ia ter4adi hubungan dengan rongga erut. 2ambaran linis hernia inarserata ang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstrusi usus dengan gangguan eseimbangan =airan, eletrolit, dan asam basa. !ila telah ter4adi strangulasi arena gangguan vasularisasi, ter4adi eadaan tosi aibat gangren dan gambaran linis men4adi omles dan sangat serius. Penderita mengeluh neri lebih berat di temat hernia. $eri aan meneta arena rangsangan eritoneal. Pada emerisaan loal ditemuan ben4olan ang tida daat dimasuan embali disertai neri tean dan, tergantung eadaan isi hernia, daat di4umai tanda eritonitis atau abses loal. *ernia strangulata meruaan eadaan ga6at darurat. -leh arena itu, erlu mendaat ertolongan segera.

.3.3. Prognosis Prognosis untu erbaian hernia umumna bai dengan diagnosis dan  erbaian. Prognosis tergantung ada 4enis dan uuran hernia 4uga ada emamuan untu mengurangi fa=tor risio ang beraitan dengan erembangan hernia. )sia ang lebih tua, lebih lama hernia, dan irreducibility ang lebih lama diangga fator risio omliasi aut seerti en4eitan dan obstrusi usus. Seitar 5B dari rimer erbaian hernia inguinalis dilasanaan sebagai eadaan darurat. Jia didiagnosis a6al masa anaana, rognosis untu anaana ang telah mengalami oerasi hernia inguinalis dierbaii sangat bai. "adangadang ada omliasi berhubungan dengan hernia inguinalis termasu ematian, tetai ini 4arang ter4adi.

30

BAB III ANALISA KASUS

Dari identitas asien dan eidemiologi ter4adina asus hernia, daat dietahui  bah6a asien meruaan asien dengan resio ter4adina hernia. Pasien adalah seorang lailai, berusia ? tahun, dan beer4a sebagai buruh abri. Seerti ang sudah di4elasan ada bab sebelumna, lailai memilii e=enderungan lebih tinggi terena hernia diandingan dengan eremuan 8?:19. Selain itu 4ia dilihat dari 4enis eer4aan  asien, aitu sebagai buruh abri, terdaat emunginan asien sering diminta memba6a

barangbarang

berat

sehingga

menebaban

eningatan

teanan

intraabdominal. alauun 4ia dilihat dari usia, asien belum termasu e dalam golongan usia ratarata enderita hernia 850>@ tahun9. Jia dilihat dari anamnesis, didaatan bah6a terdaat ben4olan ada daerah liat aha anan se4a 1 minggu S(RS ang tida bisa masu embali. Selain itu  asien 4uga mengalami mual dan muntah  5G sehari. *al ini menduung diagnosis hernia inguinalis strangulata. #namnesis asien ang menataan ben4olan dirasaan mun=ul tibatiba saat asien sedang !#! dan !#! asien terasa eras se4a 1 bulan ang lalu menduung diagnosis hernia 8eningatan teanan intraabdominal9. Dari bab sebelumna, daat ita etahui bah6a hernia inguinalis timbul lebih sering ada sisi anan. *al tersebut sesuai dengan asus ini. Dari anamnesis dan emerisaan fisi didaatan ula terdaat neri ang hebat dan meneta.*al ini sesuai dengan neri isemi ada hernia strangulata. Pada erusi abdomen didaatan hasil hiertimani. *iertimani meruaan salah satu tanda ada

31

 emerisaan fisi hernia strangulata. Dari ausultasididaatan

bising

usus

8I9

meningat. *al ini sesuai dengan ge4ala ada obstrusi usus. Pada emerisaan alsasi didaatan hasil bah6a ben4olan suel dengan nerti tean 8I9 dan defans 89. Pada asien ini tida dilauan emerisaan enun4ang lain selain emerisaan darah dan emerisaan rontgen foto thoras sebagai ebutuhan untu toleransi oerasi. *al ini sudah sesuai teori arena tida ada emerisaan enun4ang sederhana, selain  emerisaan darah ang daat menegaan diagnosis asti dari suatu hernia. Dari hasil  emerisaaan enun4ang berua emerisaan darah laboratorium, didaatan sediit enaian ada 4umlah leuosit, eningatan ada adar S2P&, dan ureum darah. Selain itu didaatan ula enurunan adar gula darah se6atu dan adar natrium. Peningatan 4umlah leuosit sesuai dengan =iri has emerisaan laboratorium ada hernia strangulata. Pemerisaan radiologi ang dilauan hana berua rontgen thoras sebagai ersiaan oerasi. Dari hasil rontgen tersebut didaatan esan bah6a 4antung dan aru dalam batas normal. (aa dari anamnesis dan emerisaan fisi ang menduung enegaan diagnosis er4a hernia ingunalis strangulata ada asien ini adalah: • • •

!en4olan terdaat ada liat aha  hernia inguinalis !en4olan tida daat masu  hernia ireonibleC inaserataC strangulata !en4olan terasa neri dan terdaat gangguan asase usus  hernia

•

strangulataCinarserata  $eri dirasaan sebagai neri ang hebat dan meneta  neri isemi,

•

maa hernia strangulata &erdaat ge4alage4ala sistemi 8tosi dari hernia tersebut9, aitu febris, leuositosis  hernia strangulata

Penatalasanaan ada hernia inguinalis strangulata adalah melalui oerasi =ito. *al ini disebaban arena hernia strangulata ang tida segera diatasi daat menebaban nerosis 4aringan ang semain luas dan menimbulan infesi. %nfesi tersebut daat menebar se=ara hematogen dan menimbulan sesis. Jia tida segera diberian tatalasana, maa hal ini daat menebaban ter4adina so sesis hingga ematian. Pada asien telah dilauan herniolast dengan emasangan (ES*. -erasi dilauan dengan tu4uan men=egah omliasi hernia strangulata lebih lan4ut, seerti eritonitis, sesis, atauun gamgguan eletrolit. (ES* dilauan untu 

32

men=egah tingat eambuhan hernia. Dari hasil oerasi diaatan ileum masih vital dan batas 4eitan 4elas sehingga rognosis ada asien ini bai.

DAFTAR PUSTAKA

1. !ali , &sironis #, Oios $, (ouselimi (, "atsamais $. #n unusual =ase of a strangulated right inguinal hernia =ontaining the sigmoid =olon. %nternational Journal of Surger ase Reorts. 011N8/9:5355 . &o6nsend, ourtne (. 00/. *ernias. Sabiston &eGtboo of Surger. 1A th Edition. Philadelhia. Elsevier Saunders. 11@@1A. 3. !land, "irb %. 00. %nguinal *ernias. &he Pra=ti=e of 2eneral Surger. $e6 or. ! Saunders oman. A@5?01 /. !rian . Ellis Q Simon P!ro6n. Emergen= surger. Edisi KK%%%. Penerbit *odder #rnold. 00> 5. agner JP, !runi=ardi +, #mid P", hen D. %nguinal hernia. %n: !runi=ardi +, #ndersen D", !illiar &R, Dunn D', *unter J2, (atthe6s J!, et al, editors. S=h6artF. (ans4oer, Surohaita, .". ardhani, . Setio6ulan. "aita Seleta "edoteran. Edisi %%%, Jilid %%. Penerbit (edia #es=ulaius, +aultas "edoteran )niversitas %ndonesia. Jaarta. 000. *al 3131A A. "ingsnorth #$, 'e!lan= "#, editors. (anagement of #bdominal *ernias. 'ondon: SringerN 013, . ?3 ?. *arman JR, editors. Patient are in ommunit Pra=ti=e.  nd ed. 2ralae: Pharma=euti=al PressN 00. .555@ @. !roos D, *a6n (. lassifi=ation, =lini=al features and diagnosis of inguinal and femoral

hernias

in

adults.

)&oDate

013.

Retrieved

from

htt:CC666.utodate.=omC=ontentsC=lassifi=ation=lini=alfeaturesanddiagnosisof inguinalandfemoralherniasinadults. #==esed on -=t 0, 015. 10. (aolini= Staff. %nguinal *ernia. 013. #vailable

at:

htt:CC666.mao=lini=.orgCdiseases=onditionsCinguinal herniaCbasi=sCdefinitionC=on001/5>. #==esed on -=t 3, 015.

33