HERNIA (INGUINALIS, FEMORALIS, SKROTALIS) STRANGULATA, INKARSERATA
A. Definisi Hernia berasal dari kata latin lati n yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1 Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HI L) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan le bih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis laterali s mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.
2
B. Epidemiologi Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi canalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri, 50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.
1
Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah teknik Shouldice, atau dengan menggunkan mesh prostetik.
1
Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwa yat lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam en am bulan, umumnya dapat mengalami reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian menunjukkan bahwa operasi elektif memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan
dengan operasi emergensi, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah. Operasi elektif harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya re-inkarserata.
1
C. Etiologi Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:
3
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang Overweight mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan, Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi a tau gangguan saluran kencing, Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus, Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi, Kehamilan, Ascites 2. Adanya kelemahan jaringan /otot 3. Tersedianya kantong
D. Patofisiologi Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga, yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus va ginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan tes tis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal
Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.
4
E. Patogenesis Pada tahap awal, tonjolan hernia dapat muncul secara intermiten. Kemunculanya akan berkaitan dengan setiap aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen. Tonjolan juga dapat hilang dengan s endirinya atau didorong sendiri oleh pasien. Pada tahap ini disebut dengan hernia reponible. Seiring dengan berjalannya penyakit maka lama-kelamaan tonjolan hernia tidak menghilang atau tidak dapat didorong balik oleh pasien. Jika belum menunjukkan gejala obstruksi atau komplikasi lainnya maka dinamakan hernia irreponible. Pada keadaan tertentu hernia irreponible dapat menimbulkan gangguan pasase usus atau obstruksi usus dengan gejala ileus obstruksi, kedaan ini disebut hernia incar cerata. Pada beberapa kasus hernia irreponible, struktur pembuluh darah dari isi hernianya dapat mengalami gangguan oleh karena jepitan dan menimbulkan problem akut, keadaan ini disebut hernia strangulata. Pada situasi tertentu dinding dari organ viscus intra-abdomen dapat menjadi bagian dari kantong hernia, keadaan ini disebut sliding hernia.
5
Hernia incarcerata atau strangulata lebih sering terjadi pada hernia indirek (hernia lateral) dan hernia femoralis dan jarang terjadi pada hernia direk. Benjolan pada hernia femoralis pada pangkal paha dibawah ligamentum inguinal, lateral dari pubis, dan medial dari vasa femoralis. Isi hernia femoralis berupa sebagian kecil usus halus (biasanya bagian antemesenteri). Isi hernia tersebut dapat mengalami inkarserata atau strangulata dan menjadi ganggren. Jenis hernia dimana sebagian usus yang masuk ke cincin hernia disebut hernia Richter.
5
F. Tanda Gejala Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha, pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.6 Pada umumnya hernia direct akan
memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.
6
G. Interpretasi Pemeriksaan Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan j aringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa. 7 Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dilakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat j enisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama. Hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis. 7 Pada inspeksi pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin ekste rna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring, sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring. 7 Pada palpasi dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.
7
Pemeriksaan penunjang : 1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.
8
2. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis . Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 t ipe pembagian reduction of hernia en masse : a) Retropubic b) Intra abdominal c) Pre peritoneal d) Pre peritoneal locule 8
H. Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal. Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis. Diagnosis banding:
8
1. Hidrokel Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif. 2. Limpadenopali anguinal Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi 3. Testis ektopik Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis 4. Lipoma/herniasi Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal 5. Granuloma inguinalis 6. Orkitis 1,2,3
I. Tatalaksana Penanganan hernia ada 2 macam: 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Bukan merupakan tindakan definitive sehingga dapat kambuh kembali. Terdiri atas: a) Reposisi Reposisi adalah suatu usaha untuk mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritonii atau abdomen. Reposisi dilakukan secara bimanual. Reposisi dilakukan pada pasien dengan hernia reponibilis dengan cara memakai dua tangan. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. 1,2 b) Suntikan
Dilakukan penyuntikan cairan sklerotik berupa alcohol atau kinin di daerah sekitar hernia, yang menyebabkan pintu hernia mengalami sclerosis atau penyempitan sehingga isis hernia keluar dari cavum peritonii. c) Sabuk hernia Diberikan pada pasien dengan hernia yang masih kecil dan menolak dilakukan operasi. Bentuk kepala sabuk seperti kepala ular. Kepala sabuk ditempatkan tepat di pintu hernia supaya menghalangi keluarnya organ intra abdomen. 2. Operatif Tujuan operasi hernia: -
Reposisi isi hernia
-
Menutup pintu hernia
-
Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut
Dasar indikasi operasi untuk hernia adalah: -
Timing operasi
Elektif dilakukan pada hernia reponibilis
2 x 24 jam dilakukan pada hernia irreponibilis
Speed operasi dilakukan untuk hernia incarserata dengan penderita yang mengalami tanda-tanda ileus, tetapi belum terjadi iskemi dan ganggren pada isi hernia
-
Bila keadaan yang mengancam jiwa maka dilakukan tindakan konservatif dilakukan bila hernia masih reponibilis. Tindakan paliatif dilakukan pada pasien dengan keadaan umum yang jelek dan hernia incarserata untuk mengatasi ileus, baru kemudian dilakukan penutupan hernia.
Operasi hernia dilakukan dalam 3 tahap: 1. Herniotomy Membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis 2. Hernioraphy Mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon (penebalan antara tepi bebas m.obliquus intraabdominalis dan m.transversus abdominis yang berinsersio di tuberculum pubicum) 3. Hernioplasty
Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale agar LMR hilang/tertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot.
2
J. Prognosis Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi. 1
DAFTAR PUSTAKA 1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders 2. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 diakses pada 1 Februari 2017 3. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill 4. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer 5. Manthey, David. Hernias. 2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm diakses pada 1 Februari 2017 6. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia diakses pada 1 Februari 2017 7. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill 8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms diakses pada 1 Februari 2017
