Preguntas Infecto

BANCO DE PREGUNTAS SEGÚN EL ESQUEMA DEL CURSO (Respuestas resaltadas) El Dengue como Enfermedad Global 1. El agente infeccioso del dengue es: a) Una bacteria b) Un hongo c) Un virus d) Un Protozoo 2. ¿Cómo se trasmite el dengue? a) Picadura de mosquito Aedes infectado por virus del dengue b) Picadura de mosquito Anófeles infectado por virus del dengue c) Picadura de mosquito Aedes hembra infectado por virus del dengue d) Picadura de mosquito Anófeles hembra infectado por virus del dengue e) Picadura de mosquito Aedes macho infectado por virus del dengue 3. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) Los mosquitos responsables de la trasmisión y diseminación del dengue son los mosquitos Aedes machos. (F) b) Al dengue se le conoce también como “fiebre rompe huesos” (V) c) El virus del dengue es un Flavivirus (V) d) Actualmente se cuenta con la vacuna para el dengue (F) e) El dengue sólo existe en Asia y África (F) f) Los mosquitos son los únicos trasmisores del dengue (V) 4. Estas son situaciones en las que los seres humanos se contagian de dengue a) Cuando los humanos están en contacto físico con el mosquito b) Cuando el humano infectado está en contacto físico con otro ser humano c) Cuando las secreciones del humano infectado alcanzan las mucosas de otro ser humano d) Cuando el mosquito infectado se alimenta de sangre de un humano susceptible 5. Las personas enfermas con el virus del dengue pueden infectar a los mosquitos: a) Cuando presentan descenso en la presión arterial b) Cuando el hematocrito aumenta y los leucocitos aumentan c) Desde un día antes de la fiebre hasta el final de ella d) Sólo cuando tienen malestar general e) Apenas otro mosquito lo ha infectado

6. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) Los mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados de por vida (V) b) Los mosquitos pican más en la mañanas y temprano por las noches (V) c) En la trasmisión del dengue no existe influencia de cambios climáticos ni los factores inmunológicos de la población. (F) d) Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10 (F) e) Todos los serotipos de dengue pueden causar dengue grave (V) f) El dengue afecta solo a las poblaciones más pobres de una sociedad. (F) 7. El periodo de incubación del dengue se encuentra entre: a) 1-12 días b) 3-14 días c) 14-28 días d) 28-32 días 8. El periodo de incubación se refiere a: a) Al tiempo entre la exposición y el curso de la enfermedad b) Al tiempo entre la fase febril y la fase crítica c) Al tiempo entre la exposición y la presentación de síntomas d) Al tiempo entre la presentación de síntomas y fase de recuperación

Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue 9. ¿Cuáles son los pacientes que nos pueden llegar a la atención primaria? a) Febriles b) Con dengue y con vómitos persistentes c) En choque (dengue grave) d) Solo a y c e) Todos 10. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atención de pacientes con dengue en el nivel primario: a) Sólo deberán ser capacitados el personal que atenderá a los pacientes (F) b) Se debe contar con cristaloides (líquidos intravenosos) y equipos de venoclisis (V) c) Por lo menos se deberá realizar el hematocrito a través de sangre capilar (V) d) Tener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroides (F) e) Contar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel de atención (V)

Curso de la enfermedad del dengue/Fases del Dengue Fase Febril 11. Los siguientes son signos y síntomas manifestados por un paciente en la fase febril del dengue, excepto: a) Fiebre alta b) Anorexia, náuseas y vómitos c) Petequias d) Hemorragia gastrointestinal severa e) Disminución del número de leucocitos 12. Un niño en edad escolar proveniente de zona endémica con dengue, acude al establecimiento de salud con fiebre, decaimiento y malestar general. Usted le indica: a) Paracetamol b) Ibuprofeno o aspirina c) Corticosteroides d) Hidratación endovenosa 13. Paciente varón de 24 años de edad que vive en la selva amazónica, acude al consultorio por fiebre, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría? a) Seroconversión por VIH b) Mononucleosis c) Alguna enfermedad con posterior erupción cutánea d) Enfermedad obstructiva crónica e) Influenza 14. Lactante de 1 año acude en brazos de su madre con fiebre alta. El niño está muy irritable, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría? a) Seroconversión por VIH b) Infección meningocócica c) Rotavirus d) Alguna enfermedad eruptiva e) Influenza 15. Durante la enfermedad del dengue, es muy importante controlar y monitorizar los signos de alarma. Marque usted uno de los siguientes enunciados pues NO es considerado signo de alarma: a) b) c) d)

Aumento del hematocrito con disminución de plaquetas Hepatomegalia > 2cm Vómitos persistentes y fuertes dolores abdominales Falta de apetito y náuseas

e) Sangrado de mucosas 16. ¿Cuántos días usualmente dura la fase febril del dengue? a) 2-7 días b) 8-11 días c) 10-15 días d) 19-25 días e) > 4 semanas 17. ¿Cuándo cesa la fiebre, es cierto que el paciente se ha recuperado por completo del dengue? a) Si b) No 18. Usted lidera un establecimiento de salud que se encuentra en un área endémica de dengue. Hoy le ha tocado evaluar un paciente de 23 años con fiebre y mucho malestar general. En el examen físico usted no encuentra nada llamativo. Usted concluye que puede tratarse de dengue. ¿Cuál o cuáles son las conductas más adecuadas? a) Monitorizar al paciente diariamente b) Insistir al paciente que ingiera líquidos c) Fijarse en los signos de alarma d) Recetarle paracetamol y nunca aspirina e) Que use mosquitero f) Que acuda al establecimiento de salud si presenta al menos un signo de alarma g) Todas las anteriores

Fase Crítica 19. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) La fase crítica inicia cuando cae la fiebre (V) b) Siempre debe haber descenso de la fiebre para considerarse fase crítica (F) c) La fase crítica dura más de 2 días (F) d) En la fase crítica ya no es necesario vigilar los signos de alarma (F) e) El evento más importante durante la fase crítica es la extravasación de plasma (V) f) La hidratación endovenosa temprana permite la recuperación de los pacientes en esta etapa crítica. (V) 20. Estos son los cambios hematológicos que suceden en la fase crítica del dengue a excepción de: a) Leucopenia progresiva b) Linfocitosis > 10% c) Plaquetopenia

d) Anemia e) Elevación del Hematocrito 21. Paciente mujer de 20 años que acude por historia de fiebre y malestar generalizado desde hace 5 días en una zona endémica de dengue. Al examen no se encuentra fiebre, la paciente está consciente y lúcida. Su presión sistólica es normal. Usted realizaría lo siguiente: a) b) c) d) e)

Evaluar la presión arterial media Mandarla a casa con indicaciones Hidratarla por una hora Colocarle un mosquitero para que no infecte a otros Indicarle una placa de tórax

22. Paciente mujer de 33 años es traída por el familiar con historia de 2 días con fiebre. Al examen presenta confusión y letargia además de sangrado vaginal profuso. Su primera indicación es la siguiente: a) Enseñar los signos de alarma a los familiares b) Empezar la trasferencia a un establecimiento de salud cercano c) Pedir hematocrito y prueba cruzada d) Inicio de hidratación endovenosa e) Inicio de corticosteroides 23. Paciente varón de 35 años con antecedente familiar de dengue, acude con 5 días de fiebre. Usted realizaría lo siguiente a EXCEPCIÓN de: a) Hidratación endovenosa oportuna b) Hematocrito para evidenciar cambios c) Monitorizar la presión de pulso (PP), presión arterial media (PAM) y presión arterial diferencial (PAD) d) Estar alerta a los signos de alarma e) Trasfusión sanguínea 24. Madre acude con su bebé de 8 meses con fiebre e irritabilidad a la emergencia. Marque la situación que considera INCORRECTA: a) Lactante se encuentra con signos de alarma b) Lactante no tiene signos de alarma c) Lactante se encuentra en la fase febril o crítica d) Lactante debe regresar a casa con un monitoreo estricto de la temperatura, diuresis e hidratación oral e) Lactante tiene síndrome febril de etiología a determinar 25. Las siguientes son características del choque, coloque Verdadero (V) o Falso (F):

a) b) c) d)

Es el volumen de plasma perdido por extravasación vascular (V) La temperatura corporal es alta (F) El choque puede dañar la perfusión de órganos (V) El choque no está asociado a sangrados masivos gastrointestinales, de pulmón y SNC. (F) e) Presenta disminución de leucocitos (F)

Fase de Recuperación 26. ¿Cuál(es) NO es (son) los signos y síntomas que nos permiten reconocer la fase de recuperación? a) Mejoría del estado general b) Disminución de líquido extravasado c) Tolerancia de sólidos y líquidos por vía oral d) Hematocrito normal o disminuido con aumento de las otras células hemáticas e) Erupción cutánea reticulada 27. ¿Cuál es la complicación o el evento más importante en la fase de recuperación? a) Anemia por dilución b) Sobrecarga de líquidos c) Daño multiorgánico d) Infección bacteriana e) Sangrado en el SNC 28. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde según los eventos más característicos por cada una de las fases del dengue: a) Fase febril b) Fase crítica c) Fase de recuperación

(C) Hipervolemia (A) Deshidratación (B) Choque (A) Fiebre alta (B) Compromiso importante de órganos (B) Hemorragias severas

Diagnóstico Clínico y Tratamiento del Dengue - Dengue sin signos de alarma 29. ¿Cuál es el tratamiento de elección en los pacientes con dengue CON y SIN signos de alarma? a) Fluídos coloides intravenosos b) AINES c) Transfusión plaquetaria

d) Rehidratación e) Corticosteroides 30. Los pacientes con dengue SIN signos de alarma pueden desarrollar dengue grave: a) Verdadero b) Falso 31. Para enviar un paciente con dengue a su casa SIN signos de alarma es importante considerar de las siguientes situaciones EXCEPTO (puede considerar más de una): a) El paciente tolera volúmenes adecuados de líquidos b) El enfermo se encuentra en el día que disminuye o desaparece la fiebre c) Orina por lo menos una vez cada 6 horas d) Vive solo y muy alejado del establecimiento e) Tiene diabetes y su hematocrito se encuentra elevado 32. Para cumplir muy bien el plan de acción en los pacientes con dengue SIN signos de alarma: Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) El uso de mosquitero en los pacientes febriles es una indicación además la familia deberá limpiar los alrededores de la casa del enfermo (V) b) Indicar la ingesta de abundantes líquidos principalmente agua pura (F) c) Indicar acetaminofén para los niños y/o adultos con dengue considerando la dosis máxima permitida (V) d) Indicar antibióticos a todos los pacientes de este grupo (F) e) No suspender medicación anticouagulante que ha estado prescrita anteriormente al paciente (F) - Dengue con signos de alarma 33. Paciente de 21 años que vive en área epidémica de dengue acude a usted porque tuvo fiebre hasta hace unas horas y presenta dificultad respiratoria. ¿Cuál es la conducta más adecuada? a) Que regrese a casa y haga reposo absoluto b) Entregarle una lista para enfatizar la detección de signos de alarma c) Considerarlo como paciente del grupo B (dengue con signos de alarma) d) Iniciar antibióticos pues podría tener una neumonía e) Pedir una placa de tórax 34. El plan a seguir con el paciente anterior incluyen los siguientes pasos. Ordene (del 1 al 4) una secuencia adecuada para el tratamiento inicial con hidratación en el paciente con dengue con signos de alarma (o grupo B) a) Monitorizar la presión arterial (3) b) Iniciar la rehidratación después de pedir el hemograma basal (1) c) Reevaluar los signos de alarma + diuresis (4)

d) La primera hora empezar la rehidratación con soluciones isotónicas (por ejemplo: solución salina al 0.9% o Lactato ringer) a 5 - 10ml/kg. (2) 35. Gestante de 30 semanas acude por fiebre. El equipo de atención de la emergencia deciden su hospitalización e inicio de hidratación endovenosa. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) a) La hidratación iniciará con volúmenes de 5 – 10 ml/kg por hora para después ir descendiendo según la mejoría de la paciente. (V) b) El volumen de hidratación de mantenimiento es de 0.5 ml/kg por hora (V) c) Los líquidos isotónicos intravenosos se usarán por más de 48 horas (F) d) Si se ha repetido hasta por tres veces la hidratación de carga (5-10 ml/kg) y la paciente no responde entonces ella se encuentra en choque. (V) e) Al mejorar la producción de orina >1ml/kg en una hora se deben de disminuir los líquidos intravenosos (V) 36. Un indicador de deterioro del paciente puede ser el aumento del hematocrito a) Si b) No 37. A un paciente adulto mayor diabético e hipertenso diagnosticado con dengue, se le ha manejado con hidratación endovenosa además se le ha realizado los siguientes cuidados. Marque aquella conducta menos adecuada: a) Registro de los signos vitales y perfusión periférica cada hora durante las primeras cuatro horas de iniciada la hidratación. b) Cobertura antibiótica de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos c) Monitoreo estricto de la diuresis cada hora. d) Hematocrito antes del reemplazo de líquidos y después de él. e) Glucosa antes del reemplazo de líquidos y luego diario en ayunas.

- Dengue grave 38. El dengue grave está caracterizado por: a) Extravasación de plasma hasta choque o hemoconcentración b) Sangrado masivo o compromiso grave de órganos c) a + b d) Ninguno de los anteriores e) Dolor intenso de cuerpo y extremidades 39. Son factores de riesgo para dengue grave: a) Serotipo y genotipo del virus b) Edad c) Estado inmune y comorbilidad d) Predisposición genética del humano

e) Todas 40. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde según los corresponda: a) Grupo A b) Grupo B c) Grupo C

(B) Manejo en una sala de dengue u hospital (A) Tratamiento en el hogar (A) Pacientes con dengue sin signos de alarma (C) Tratamiento de emergencia y transferencia (B ó C) Dengue grave (A) Dengue sin signos de alarma

Evaluación del paciente con Dengue en 3 pasos 41. ¿Cuándo hospitalizar a los pacientes? (Maque 1 o más) a) Hay comorbilidad o condiciones especiales (por ejemplo vive lejos del establecimiento de salud) b) El hematocrito se eleva c) Hay dificultad para respirar d) Se encuentra hepatomegalia >2cm e) Se encuentra ascitis o derrame pleural 42. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) El tratamiento de un paciente con dengue se elige de acuerdo al examen clínico. (V) b) Si son pocos casos de dengue en la comunidad no se debe notificar (F) c) Asegurarse que el paciente trasladado llegue a un lugar con personal capacitado e infraestructura adecuada. (V) d) Los exámenes de laboratorio de dengue ayudan pero no son determinantes para una conducta terapéutica (V) e) El pulso débil es un signo importante en el monitoreo de los pacientes con dengue (V)

Otras consideraciones importantes 43. Se da de alta a los pacientes con dengue cuando: a) No tiene fiebre por los menos 24 horas b) Las plaquetas se mantienen en similares valores en dos controles c) Hay hemoconcentración d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores

44. ¿Los síntomas del Dengue aparecen al día siguiente de la picadura del mosquito infectado? a) Si b) No 45. El dengue se caracteriza por: f) Fiebre sin erupción cutánea g) Fiebre con erupción cutánea h) Erupción cutánea sin fiebre i) Ni fiebre ni erupción cutánea 46. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) a) La mayoría de pacientes con dengue evolucionan muy bien (V) b) La hidratación y el monitoreo de las funciones vitales son claves en el tratamiento del dengue (V) c) Los antibióticos son útiles en el tratamiento del dengue (F) d) La erupción cutánea siempre aparece al segundo día de la enfermedad por dengue (F) e) Se observa leucopenia después del tercer día de la enfermedad por dengue (V) 47. El tratamiento del dengue es muy complicado: a) Si b) No 48. Las enfermedades que pueden asemejar con el dengue en cualquiera de sus fases incluyen (puede marcar más de 1): a) Hantavirus b) Leucemia o linfoma c) Abdomen agudo d) Convulsiones febriles e) Falla renal 49. En las siguientes dos preguntas: Colocar Buena práctica clínica (BPC) o Mala práctica clínica (MPC): a) Pienso que es muy difícil tratar a los pacientes con dengue en cualquiera de sus fases por eso doy hidratación endovenosa a todos los pacientes (MPC) b) No llevo un control estricto de las funciones vitales del paciente, diuresis ni signos de alarma (MPC) c) Pienso que solo las enfermeras deben monitorizar a los pacientes con dengue en la atención primaria de salud (MPC) d) Uso de soluciones hipotónicas en la hidratación (MPC) 50. Colocar Buena práctica clínica (BPC) o Mala práctica clínica (MPC): a) Conozco y pienso en las diferentes enfermedades que se asemejan o parecen al dengue para diagnosticar mucho mejor a los pacientes (BPC) b) Sé interpretar los valores del hematocrito del paciente en el contexto de la administración de líquidos y monitoreo hemodinámico (MPC)

c) Uso los antibióticos y los corticoides para evitar el dengue grave en mis pacientes (MPC) d) Conozco que el objetivo de la hidratación endovenosa en los pacientes es para mantener su circulación efectiva (BPC) e) Debo pedir control de la glucosa para conocer el efecto hiperglucémico y el efecto de la diuresis osmótica pues puede complicar la hipovolemia (BPC)

[SLIDE 1] TÍTULO DEL CURSO VIRTUAL – MÓDULO CLÍNICO [Dr. Celso colocar el nombre oficial del curso]

[SLIDE 2] BIENVENIDA [Dr. Celso incluir el mensaje de los organizadores del curso]

[SLIDE 3] ANTECEDENTES En los últimos 50 años, el número de casos nuevos de dengue ha aumentado en 30 veces. [Incluir la justificación de porque se realiza el curso]

[SLIDE 4] DESCRIPCIÓN DEL MÓDULO CLÍNICO Este módulo es la primera parte del curso de auto-aprendizaje diseñado para identificar, reconocer y atender los casos de dengue en cualquiera de sus presentaciones clínicas, además incluye las indicaciones para el tratamiento de las diferentes fases de la enfermedad y de cómo se debe abordar al paciente. Público Objetivo Profesionales de salud como médicos, enfermeras, nutricionistas, técnicos, biólogos y personal de emergencias de los establecimientos de salud que atienden casos de dengue.

[SLIDE 5] OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MÓDULO CLÍNICO (1) 1. Detectar, reconocer y atender al paciente febril y los casos de dengue tempranamente en la atención primaria de salud (emergencias y consultas ambulatorias) para evitar formas graves y muertes por esta enfermedad. 2. Realizar un buen triage a través de principios simples y efectivos para identificar los casos de dengue grave en la atención primaria como la extravasación grave de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de órganos. 3. Notificar tempranamente a las autoridades de salud pública sobre los casos sospechosos de dengue. 4. Mejorar el reconocimiento, manejo clínico y diagnóstico de laboratorio de los pacientes con dengue. [SLIDE 6] OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MÓDULO CLÍNICO (2) 5. Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atención primaria de salud sobretodo en lugares de recursos escasos. 6. Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalización o terapia de fluidos endovenosos a un establecimiento de salud secundario. 7. Reconocer y manejar inmediata y adecuadamente la etapa temprana de extravasación de plasma o fase crítica e iniciar el reemplazo hidroelectrolítico que evitará las muertes por dengue.

[SLIDE 7] ESQUEMA DEL MÓDULO CLÍNICO El Dengue como Enfermedad Global Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue Curso de la enfermedad del dengue/Fases del Dengue

Fase Febril Fase Crítica Fase de Recuperación

Diagnóstico Clínico y Tratamiento del Dengue -

Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave

Evaluación del paciente con Dengue en 3 pasos Otras consideraciones importantes

[SLIDE 8] EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL [SLIDE 9] El dengue continúa siendo un problema de salud pública en las Américas y el mundo a pesar de los esfuerzos de nuestros países para controlar y mitigar el impacto de la epidemia.

[SLIDE 10] EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL

¿Qué es el dengue?

Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistémica y dinámica. Su presentación es aguda con un amplio espectro clínico que va desde enfermedad asintomática hasta formas graves que llevan a la muerte. Es causada por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes (principalmente Aedes aegypti). Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el año), cíclica (años epidémicos y años no epidémicos), endemo-epidémica. De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto económico asociados. Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: América, África y Asia.


¿Cómo está distribuida en el mundo y en las Américas?

Es una enfermedad de rápida propagación en el mundo (enfermedad Global) sobre todo en países en Asia, Pacífico Occidental y las Américas (países localizados entre los isotermos de enero y julio. [Colocar el mapa de la página 17 del documento de Dengue guías]


Las Américas y el Dengue Los países del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la mayoría (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el país que más contribuyó con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3 Los países andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela aunque contribuyeron con el 19% de los casos de las américas, tienen mayor número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%). La mayoría de muertes se registró en Colombia. Colombia, Perú y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue.


Las Américas y el Dengue Los países de América Central y México reportaron el 12.5% de dengue en las américas. Costa Rica, Honduras y México tienen la mayor cantidad de casos. La mayoría de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y México (14%). Los serotipos más frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3. Los países del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. República Dominicana tuvo el mayor número de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero predominan el DEN 1 y DEN 2. Los países de América del norte como Canadá y Estados Unidos tuvieron todos los casos importados. Sin embargo en Hawái y Texas (frontera con México) hay reportes de brotes.


¿Cómo se trasmite el dengue?

Tienen que estar presentes simultáneamente el virus, el vector y la persona susceptible para que haya enfermedad. El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. No se trasmite de persona a persona o a través de fuentes de agua. Los mosquitos y humanos son reservorios del virus. El clima influye directamente en la biología de los vectores en relación a su abundancia y distribución y es un factor determinante en la epidemia de enfermedades trasmitidas por vectores. [Colocar la imagen de la triada]


¿Cómo se trasmite el dengue?

El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra. Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el día anterior hasta el final del periodo febril (promedio 5 días). Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volverán infectantes de 8 a 12 días (incubación extrínseca) y así continuarán hasta el final de sus días. Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el día (más en las mañanas y al inicio de la noche). La persona infectada desarrollará los síntomas en un periodo de 3 a 14 días (promedio 5 a 7 días de incubación) En la dinámica de la trasmisión pueden influir varios factores como ambientales, climáticos, interacciones entre huésped y patógenos, factores inmunológicos de la población. [Considerar usar la imagen de la trasmisión]


¿Cuál es el agente?

Es un virus RNA monocatenario que pertenece al género Flavivirus, familia Flaviridae. Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN 3) y Dengue 4 (DEN 4). La infección por un serotipo confiere inmunidad específica de por vida a este serotipo pero solo protección parcial y temporal (meses) a los otros serotipos. Los 4 serotipos pueden producir infección asintomática, enfermedad febril o enfermedad grave. Los serotipos 2 y 3 están asociados a formas más graves y muertes. Tiene gran variabilidad genética porque en cada serotipo pueden existir muchos genotipos o linajes.


¿Cómo luce el virus?

La partícula madura es esférica de 40 – 50 nm de diámetro Sus proteínas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana (M) y de la cápside (C). Además tiene 07 proteínas no estructurales

[Colocar una imagen del virus]


¿Cómo es el vector - mosquito?

El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas tropicales y subtropicales (raro que vivan a más de 1000 msnm). Principalmente el Aedes aegypti (también son vectores otras especies como Ae. albopticus, polyniensis, scutellaris). El Aedes aegypti es muy eficiente para la trasmisión del virus pues es muy antropofílico. Pica muchas veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son los responsables de la trasmisión en las comunidades. Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo. En las Américas hoy en día podemos encontrar además del Ae. aegypti a la especie albopticus. [Colocar una imagen del mosquito]


¿A quiénes afecta el dengue?

A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o sexo Las poblaciones más pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado de agua, falta de buena infraestructura para desechos sólidos y condiciones favorables para la multiplicación del vector principal son los que probablemente tengan más carga de enfermedad.

[SLIDE 20]

ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL DENGUE

[SLIDE 21]

Notificar tempranamente los casos (en la atención primaria) es crucial para identificar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.

[SLIDE 22]


¿Cuáles son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de atención?

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo. Notificar el caso a las autoridades de salud pública. Identificar la extravasación de plasma o la fase crítica para iniciar la terapia de rehidratación. Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atención iniciando hidratación endovenosa. Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasación grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos para remitir al segundo nivel de atención iniciando hidratación EV.

[SLIDE 23]

Una buena atención primaria reduce el número de hospitalizaciones innecesarias y salva vidas de pacientes con dengue

[SLIDE 24]


¿Qué recursos son necesarios para la detección y manejo del dengue? (1)

Recursos humanos: - Médico y enfermeras capacitados para manejo del triage y emergencias. - Los centros de remisión deberán contar con unidades de dengue con personal experimentado.

Área especial: - Área equipada para la atención inmediata y transitoria de pacientes que requieran líquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisión.

Recursos de laboratorio: - Las pruebas de laboratorio más importantes son los valores en serie del hematocrito y el hemograma completo. - Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves. - Mínimo se deberá contar con hematocrito a través de sangre capilar (punción digital) con el uso de la centrífuga.

Elementos de consumo: - Se debe tener líquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de venoclisis.

[SLIDE 25]


¿Qué recursos son necesarios para la detección y manejo del dengue? (2)

Medicamentos: - Contar con antipiréticos y sales de rehidratación oral. - Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio, NaCHO3, glucosa, furosemida, solución KCl, vasopresores e inotrópicos.

Comunicación: - Tener facilidades para una buena comunicación, entre los niveles de atención sobretodo secundarios y terciarios - Incluir a los laboratorios en la comunicación.

Bancos de sangre: A disposición de los que necesiten

[SLIDE 26]

CURSO DE LA ENFERMEDAD/FASES DEL DENGUE

FASE FEBRIL FASE CRÍTICA FASE DE RECUPERACIÓN

[SLIDE 27]

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles

[Colocar como referencia el siguiente texto al pie del slide] Grupo de expertos de consenso en América Latina (Habana Cuba, 2007), Asia suroriental (Kuala Lumpur, Malasia 2007) y en las oficinas de principales de la OMS, Ginebra Suiza en 2008.

[SLIDE 28] CURSO DE LA ENFERMEDAD

¿Cómo es el curso de la enfermedad?

La duración del dengue es corta ~ el 80% no dura más de 1 semana. La evolución puede modificarse y agravarse de manera súbita por ello se debe monitorizar el caso diariamente.

[SLIDE 29] FASES DEL DENGUE ¿Cuáles y cuántas son las FASES del dengue?

Después del periodo de incubación, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por tres fases:

Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación (convalecencia).

[Considerar cambiar por la imagen de la página 25 de las Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control]

[SLIDE 30]

FASES DEL DENGUE

FASE FEBRIL

[SLIDE 31] FASE FEBRIL ¿Cómo se presenta la primera FASE FEBRIL? (1)

Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 días. La anorexia, náuseas y vómito son muy comunes. Se acompaña de enrojecimiento facial y cutáneo, cefalea, dolor retrocular, dolores osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival. Hay presencia de virus en la sangre (viremia).

[SLIDE 32] FASE FEBRIL ¿Cómo se presenta la primera FASE FEBRIL? (2)

En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parámetros clínicos. Esta fase termina con la caída de la fiebre. Al caer la fiebre el paciente tiene sudoración, astenia y decaimiento y puede evolucionar bien o desfavorablemente. Puede haber eventos hemorrágicos leves. Puede existir reducción progresiva del número de glóbulos blancos lo que deberá alertar de una gran probabilidad de dengue.

[SLIDE 33] FASE FEBRIL ¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL (diagnóstico diferencial)?

La fase febril puede ser confundida con otras enfermedades febriles.

Enfermedades tipo influenza

Influenza, sarampión, mononucleosis infecciosa, seroconversión por VIH, mayaro, oropuche.

Enfermedades con erupción cutánea

Rubéola, sarampión, fiebre escarlatina, infección meningocócica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis

Enfermedades diarreicas

Rotavirus, otras infecciones entérica

Enfermedades con manifestaciones neurológicas

Meningoencefalitis, convulsiones febriles

[SLIDE 34] FASE FEBRIL

¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE FEBRIL?

Hay que reconocer los signos de alarma además de reconocer las complicaciones

Clínicos

Laboratorio

-

Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Acumulación de líquidos clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm

-

Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas

[SLIDE 35]

FASES DEL DENGUE FASE CRÍTICA

[SLIDE 36] FASE CRÍTICA

¿Cómo se presenta la FASE CRÍTICA? (1)

Se inicia con el descenso de la fiebre (≤ 37.5°C). Corresponde a los 3 a 7 días de la enfermedad y dura de 24 a 48 horas. En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos de alarma y si existen hospitalizar. La leucopenia es progresiva, además se puede evidenciar leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atípicas. Se reducen las plaquetas rápidamente (las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos en esta etapa). Estos eventos hematológicos preceden la extravasación del plasma. El hematocrito se eleva en esta etapa.


¿Cómo se presenta la FASE CRÍTICA? (2)

Las complicaciones pueden ser por la extravasación de plasma (pérdida de volumen plasmático) por aumento de la permeabilidad vascular. El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural) A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clínico hasta a manifestación más grave: el choque. Hay estrechamiento de la presión arterial diferencial (PAD) o presión de pulso (PP) y caída de presión arterial media (PAM). Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encías, metrorragia o hipermenorrea). En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito resultan útiles para identificar la fase crítica del dengue.


¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE CRÍTICA? Son los mismos que en la fase febril, continuar buscándolos además de reconocer las complicaciones:

Clínicos

Laboratorio

-

Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Acumulación de líquidos clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm

-

Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas


Consideraciones importantes en la FASE CRÍTICA

Hay pacientes que seguirán con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crítica. A este grupo de pacientes también se les conoce con el diagnóstico de dengue con signos de alarma. La terapia de rehidratación endovenosa temprana permite que estos pacientes se recuperen. Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerará como dengue grave (ver más adelante).


¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRÍTICA (diagnóstico diferencial)?

Infecciones

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda por VIH, sepsis grave, choque séptico, hantavirus, fiebre amarilla

Neoplasias Malignas

Leucemias, linfomas y otras neoplasias

Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado Otros cuadros clínicos Alteraciones de las plaquetas (púrpura) Fallo renal Dificultad Respiratoria (respiración de Kussmaul) Lupus eritematoso sistémico Anemias hemolíticas

[SLIDE 41] FASE CRÍTICA ¿Qué es el choque?

Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasación. La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal. Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión. Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusión de órganos, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmón y SNC. Puede haber aumento del recuento de glóbulos blancos en hemorragias graves.

[SLIDE 42] FASES DEL DENGUE FASE DE RECUPERACIÓN

[SLIDE 43] FASE DE RECUPERACIÓN

¿Cómo se presenta la FASE DE RECUPERACIÓN?

Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los líquidos del compartimiento extravascular. Generalmente se evidencia mejoría del paciente, mejora su estado general, recupera apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis. Hay reabsorción gradual del líquido extravasado (del extravascular al intravascular). En esta etapa puede presentarse la erupción cutánea característica (eritematoso petequial con zonas pálidas) en forma de “islas blancas en un mar rojo”, con prurito intenso generalizado. Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiográficas son comunes. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilución. Los glóbulos blancos y luego las plaquetas comienzan a elevarse.

[SLIDE 44] FASE DE RECUPERACIÓN

¿Cómo se presenta la FASE DE RECUPERACIÓN?

En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de líquidos (generada en la etapa crítica). Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de líquidos. En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos y niños. Identificar si hay alguna co-infección bacteriana

[SLIDE 45]

RESUMEN DE LAS FASES DEL DENGUE Y LOS DIVERSOS EVENTOS CLÍNICOS

Fase febril

Deshidratación, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños pequeños

Fase crítica

Choque por extravasación de plasma, hemorragias graves, compromiso serio de órganos

Fase de recuperación

Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este periodo)

[SLIDE 46]

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE

LO QUE DEBEMOS SABER DEL CUADRO CLÍNICO DEL DENGUE LOS SIGNOS DE ALARMA DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE

[SLIDE 47] DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE

¿Qué debemos saber del cuadro clínico del dengue?

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas desde enfermedad asintomática hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran mayoría de infecciones son asintomáticas o subclínicas. La gran mayoría de pacientes con dengue se recuperan sin admisión hospitalaria (espontáneamente). Presenta a menudo evolución clínica muy rápida y resultados impredecibles como presentaciones atípicas en las que se afecta especialmente un órgano o sistema como: - encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, afección renal con insuficiencia renal entre otros. La pequeña proporción de aquellos que progresan a enfermedad grave (con/sin hemorragia) o fallecen han presentado choque. El choque es la causa directa de muerte por dengue. Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.

[SLIDE 48]

Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues si se detecta a tiempo se evitará el dengue GRAVE.

[SLIDE 49] LOS SIGNOS DE ALARMA Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

Dolor abdominal intenso y continúo - En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal. - En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la vesícula biliar. - Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas). - Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.

Acumulación clínica de líquidos - Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.

Sangrado de mucosas - De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.

Alteración del estado de conciencia - Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

Aumento del tamaño del hígado - Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica.

En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

[SLIDE 50]


CLASIFICACIÓN

Esta clasificación fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificación revisada) a partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8 países y dos continentes. Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos: -

Dengue sin signos de alarma (Grupo A) Dengue con signos de alarma (Grupo B) Dengue severo (Grupo C)

[Cambiar por la imagen de la guía Dengue Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control página 12]

[SLIDE 51] La mayoría de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalización pero hay un grupo que puede progresar a enfermedad grave

[SLIDE 52] DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE

Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

Esta clasificación coincide con la fase Febril del dengue. Incluye cuadros de síndromes febriles inespecíficos hasta cuadros atípicos. - En adultos el cuadro es florido y “típico”. - En los niños el cuadro puede manifestarse como “síndrome febril inespecífico” o cuadros oligosintomáticos (muy importante identificar si vive en área endémica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en la zona donde vive o ha viajado.) Presentan los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, rash, mialgias, artralgias, petequias o test del torniquete +, leucopenia.

[SLIDE 53] DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A) ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1) Pueden ser tratados en casa si:

No están en el día que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) Pueden tolerar volúmenes de líquidos adecuados al estimular la ingestión de ellos. Orinan 1 vez cada 6 horas No hay comorbilidad (condición clínica asociada) o riesgo social.

[SLIDE 54] DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A) ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)

Deberán ser evaluados diariamente para ver la evolución de la enfermedad e identificar los signos de alarma precozmente. Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el número de células sanguíneas. Podrán verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevación brusca del hematocrito (por extravasación del plasma) ¡es un signo de alarma! Evaluarlos hasta después de 48 horas de caída la fiebre pues continuará el peligro. Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al hospital si presentan signos de alarma. Llevar el control del líquido ingerido, infundido y las pérdidas (diuresis volumen y frecuencia)

[SLIDE 55] ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1)

Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero. Indicar que debe ingerir abundantes líquidos ≥2 litros al día (más de 5 vasos al día) preferentemente usar sales de rehidratación (dilución al medio), jugos de fruta, aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico. Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros. Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores - Adultos: 500 – 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis máxima 4 gr/día). - Niños: 10 – 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis máxima 90 mg/Kg/día). Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el número de tabletas. Baño de tina con agua tibia (temperatura 2°C menor que la temperatura del paciente).

[SLIDE 56] ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)

Además indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa y de sus alrededores. Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma. Advertir que la Automedicación puede ser más peligrosa que la enfermedad, no usar esteroides ni AINES como el ácido acetilsalicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno etc. Administrar antibióticos solo si son necesarios por la presencia de una infección agregada que justifique. Averiguar que otros medicamentos está usando el paciente y considerar suspenderlos. Está contraindicado el uso de medicamentos por vía intramuscular

[SLIDE 57] DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

¿Qué se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa? SIGNOS DE ALARMA Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.

Sangrados - puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encías - Vómitos con sangre - Heces negras - Menstruación abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea) Vómitos Dolor abdominal espontáneo o la palpación del abdomen Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones Manos o pies pálidos, fríos o húmedos Dificultad para respirar

[SLIDE 58] La valoración de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la enfermedad es muy dinámica.

[SLIDE 59] DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)

Después de la caída de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir presentando síntomas y signos de alarma. En este último caso esta clasificación coincide con la fase crítica del dengue. En este grupo también se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse: - embarazo, niño < 2 años, adultos mayores >60 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc. Los signos de alarma son el resultado de un aumento de la permeabilidad capilar.

[SLIDE 60] LOS SIGNOS DE ALARMA Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

Dolor abdominal intenso y continúo - En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal. - En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la vesícula biliar. - Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas). - Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.

Acumulación clínica de líquidos - Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.

Sangrado de mucosas - De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.

Alteración del estado de conciencia - Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

Aumento del tamaño del hígado - Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica.

En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

[SLIDE 61]

Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?

Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente Iniciar tratamiento con fluidos por vía endovenosa para evitar el choque. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo del dengue o constituyan un peligro adicional: - Ejemplo: embarazadas, < 1 año, >60 años, obesidad, diabetes mellitus, asma, nefropatías, enfermedades hemolíticas entre otras. - En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algún establecimiento de salud, falta de transporte y extrema pobreza.

[SLIDE 62]

¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (1)

Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV. Usar soluciones isotónicas como solución salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando de 5 - 10ml/kg en la primera hora. No usar coloides Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presión arterial: en busca de hipotensión y otros signos de choque.

[SLIDE 63] ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (2)

Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en una hora, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es ≥ 1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 – 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y continuar la reducción progresivamente. Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 – 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar la rehidratación con volúmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h).

[SLIDE 64] ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (3)

Los líquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas Reducir los líquidos gradualmente guiados por: - la producción de orina o - si la ingestión de líquidos es adecuada o - por la disminución del hematocrito por debajo del basal en un paciente estable. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación EV de tres cargas, manejar el caso como paciente en choque.

[SLIDE 65] ¿Qué se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas después de que la fiebre desaparezca) y mantener un adecuado balance de líquidos y electrolitos

Signos vitales y perfusión periférica cada hora durante la fase crítica (durante las primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada 4 horas). Diuresis cada hora. Hematocrito antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24 horas. Glucosa antes del reemplazo de líquidos y luego repetir según la necesidad cada 12 a 24 horas. Realizar otros estudios según el órgano afectado y enfermedad asociada.

[SLIDE 66] ¿Cómo se reconoce que hay mejoría?

Diuresis adecuada Disminución del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.

[SLIDE 67] ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?

Hospitalizarlos para vigilancia de la evolución del dengue Vigilancia de la condición de base, tratamiento específico y si se necesita evaluación por el especialista. Hidratar, Monitorizar signos vitales y diuresis

[SLIDE 68] El cuadro clínico del dengue puede variar de una clasificación a otra en muy corto tiempo.

[SLIDE 69]


Dengue GRAVE (Grupo C)

Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 día de la enfermedad (rango de 3 a 7 días) y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente para su cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre. La reanimación con líquidos es esencial y la única intervención que se requiere. La solución de cristaloides debe ser isotónica y el volumen ha de ser suficiente para mantener una circulación efectiva. Tener en cuenta que después de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular lo que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque. En caso de choque con hipotensión ver la posibilidad de usar coloides.

[SLIDE 70] Dengue GRAVE (Grupo C) El paciente se encuentra en un área de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las siguientes características: 1. Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar >3seg, pulso débil o indetectable, reducción de la presión de pulso o en el choque tardío presión no registrable) por extravasación de plasma y/o acumulación de líquido con dificultad respiratoria (disnea). -

Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo Derrame pleural o ascitis

2. Sangrado profuso (sangrado importante a consideración de los médicos tratantes) 3. Compromiso grave de (afectación) de órganos. - Nivel alterado de conciencia (letargo, agitación, coma, convulsiones) - Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia) - Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatía).

[SLIDE 71] Dengue GRAVE (Grupo C)

Al inicio hay una presión normal y para compensar taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea: extremidades frías y retraso del llenado capilar. La presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene: disminución de la presión de pulso (PP) y la presión arterial media (PAM). Se debe monitorizar la PP y PAM. PAM = PD + (PS – PD)/3; PP = PS – PD HIPOTENSIÓN: Si la PAM < 70 – 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgánica múltiple y a un cuadro clínico muy difícil.

[SLIDE 72] Dengue GRAVE (Grupo C)

Las hemorragias también pueden estar presentes cuyas causas pueden ser variables (plaquetopenia, coagulopatía de consumo, uso de AINES o corticoesteroides). Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave. Puede existir compromiso de órganos (en ausencia de choque) como por ejemplo: hepatitis, insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocarditis, miocardiopatía o encefalitis. - La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevación exagerada de las enzimas hepáticas, prolongación del tiempo de protombina y manifestaciones neurológicas. - La miocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia supraventricular), inversión de onda T y disfunción ventricular, alteración de la función diastólica y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. - Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y trastornos de conciencia.

[SLIDE 73] Dengue GRAVE (Grupo C) ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?

Es una emergencia Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de manejo de paciente crítico (Unidad de cuidados intensivos). Realizar prueba de grupo sanguíneo y de compatibilidad. Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides, soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que permitan el monitoreo del hematocrito cada hora. La trasfusión solo está indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo.

[SLIDE 74] Dengue GRAVE (Grupo C) ¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?

Tener una infección secundaria o alguna enfermedad crónica como asma, anemia de células falciformes, diabetes mellitus. La edad: los niños son más susceptibles que los adultos. La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).

[SLIDE 75] ¿Qué otros factores contribuyen al dengue GRAVE?

La respuesta inmune Antecedentes genéticos del individuo Características del virus

[SLIDE 76] La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino también por las complicaciones de un mal manejo de líquidos

[SLIDE 77] EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE CON DENGUE EN 3 PASOS

Paso I. Evaluación general I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue

Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad

Paso III. Tratamiento III.1 Notificación de la enfermedad III.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los paciente pueden: • Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A) • Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o • Necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (Grupo C)

[SLIDE 78] PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL ANAMNESIS + EXAMEN FÍSICO + LABORATORIO [SLIDE 79] PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL ANAMNESIS Preguntar -

Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingestión oral. Diuresis (frecuencia, volumen y la hora de la última micción) Evacuaciones líquidas. Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vértigo.

Determinar si -

-

Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue. Realizó caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Hubo comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considerar seroconversión por VIH).

Buscar -

Signos de alarma Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos > 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión etc.

[SLIDE 80] PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL EXAMEN FÍSICO Evaluar: -

El estado mental con la escala de Glasgow Estado de hidratación Estado hemodinámico. Tomar el pulso y la presión arterial. Determinar la presión arterial media o presión de pulso o presión diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul

Comprobar: -

Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.

Buscar: -

La presencia de exantema, petequias o signo de Herman “Mar rojo con islas blancas” Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas Prueba del torniquete (repetir si antes fue negativa). En personas obesas o en choque frecuentemente es negativa.

[SLIDE 81] PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL LABORATORIO (1) Pedir pruebas hemáticas completas inicialmente -

El hematocrito obtenido en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue Una disminución rápida en el número de las plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relación al basal, es sugestiva de progresión a la fase crítica de extravasación plasmática

[SLIDE 82] PASO 1: EVALUACIÓN GENERAL LABORATORIO (2) Considerar las siguientes pruebas -

Pruebas de funcionamiento hepático Glucemia Albúmina Electrolitos séricos Urea y creatinina séricos Bicarbonato y lactato séricos Enzimas cardiacas Examen parcial de orina o en su defecto, densidad urinaria

[SLIDE 83] PASO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FASES DE LA ENFERMEDAD Después de realizado el paso 1: anamnesis + examen clínico + laboratorio Seremos capaces de responder las siguientes preguntas: -

¿El paciente tiene dengue? Si es dengue, ¿En qué fase se encuentra? (Febril, Crítica, Recuperación) ¿Hay algún signo de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque? ¿El paciente requiere hospitalización?

Respondiendo estas preguntas nos permitirá clasificar al paciente.

[SLIDE 84] ¿Cuáles son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN? (1) Signos de alarma

Cualquiera de los signos de alarma -

Signos y síntomas relacionados con la hipotensión (posible extravasación del plasma)

-

Hemorragia

-

Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales Mareos o hipotensión postural Sudoración profusa, síncope, postración durante el descenso de la fiebre Hipotensión arterial o extremidades frías Derrame pleural y ascitis

Sangrados espontáneos, independientemente del recuento de plaquetas

[SLIDE 85] ¿Cuáles son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN? (2)

Signos de alarma


Disfunción orgánica -

Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico

-

Renal, hepática, neurológica o cardíaca Hepatomegalia dolorosa, aún sin choque Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis

Elevación del hematocrito Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomático de la pared de la vesícula biliar

[SLIDE 86] ¿Cuáles son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN? (3)

Signos de alarma


Condiciones concomitantes -

-

Circunstancias

-

Embarazo Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, etc. Neumopatías (asma, EPOC, etc.) Obesidad o sobrepeso Menor de un año o edad avanzada

Vivir solo Vivir lejos del establecimiento de salud Sin medios adecuados de transporte

[SLIDE 87] PASO 3: TRATAMIENTO Las decisiones del tratamiento se dan de acuerdo a las manifestaciones clínicas y circunstancias. Estas son: -

Notificar obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente Determinar el valor de IgM a partir del sexto día Tratamiento en el hogar – Grupo A Remisión para manejo en un hospital o sala de dengue – Grupo B Tratamiento de urgencia y remisión de emergencia – Grupo C

[SLIDE 88] OTRAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES

¿Dónde remitir a los pacientes?

Establecimientos de salud que atiendan rápido a los pacientes, con camas disponibles. Con un área o unidad preparada para casos de dengue. El personal del área deberán incluir personal médico y de enfermería entrenados en dengue. El personal deberá ser capaz de reconocer pacientes de alto riesgo, seguirlos y tratarlos apropiadamente. Estos lugares han de tener insumos y apoyo diagnóstico adecuados.


¿Cuándo remitir (transferir)?

Presentación temprana de choque Choque que no responda al tratamiento Importante extravasación de plasma Pulso débil Hemorragia grave (sangrado masivo) Sobrecarga de volumen (líquidos) Deterioro de órganos (disfunción orgánica)


¿Cuándo se da de alta a los pacientes con dengue? Todas las siguientes condiciones deben estar presentes: Clínicas: - Ausencia de fiebre por 48 horas sin el uso de antipiréticos - Mejoría del estado clínico (buen estado general, apetito, estado hemodinámico estable, diuresis adecuada, ausencia de dificultad respiratoria)

De laboratorio: - Aumento del recuento de plaquetas (tendencia ascendente mínimo en 2 controles) - Hematocrito estable sin hidratación endovenosa


¿Cómo hacer un buen triage en la atención primaria de salud? A penas llega el paciente definir:

Dengue GRAVE (Grupo C) – pues requieren tratamiento inmediato para evitar la muerte Dengue CON SIGNOS DE ALARMA – prioridad, necesitan ser evaluados y tratados Dengue no urgentes – no son dengue grave ni dengue con signos de alarma

[SLIDE 92] OTRAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES BUENAS Y MALAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (1) Tener en cuenta estas 12 acciones para el buen cuidado del paciente con dengue además comparar cada una de ellas con las otras 12 malas prácticas: Buenas prácticas clínicas

Malas prácticas clínicas

Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos

Enviar a los pacientes sin seguimiento e indicaciones inadecuadas

Administrar paracetamol al paciente con fiebre y adolorido

Administrar ácido acetilsalicílico o AINES

[SLIDE 93] BUENAS Y MALAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (2) Buenas prácticas clínicas


Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo con bolos

No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos

Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración en bolo

No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos

Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico

Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condición clínica

Administración de líquidos intravenosos en caso de vómito persistente o la elevación rápida del hematocrito

Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue

[SLIDE 94] BUENAS Y MALAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (3)

Buenas prácticas clínicas


Uso de soluciones isotónicas en el dengue grave

Uso de soluciones hipotónicas en el dengue grave

Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de extravasación de plasma en el dengue grave

Administración excesiva y prolongada de líquidos intravenosos en dengue grave

Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Mantener una velocidad fija de infusión de Ajustar el tratamiento con líquidos líquidos intravenosos y no modificarlos de intravenosos de acuerdo con la vigilancia de acuerdo con los cambios en la vigilancia y los signos vitales, la condición del paciente los niveles de hematocrito, durante la y la medición del hematocrito hospitalización, en pacientes con dengue grave

[SLIDE 95] BUENAS Y MALAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (4)

Buenas prácticas clínicas


Control estricto de la glucosa sanguínea (control glucémico)

No controlar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucémico y el efecto de la diuresis osmótica que complica la hipovolemia

Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay estabilización hemodinámica

No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después de la estabilización hemodinámica

Preguntas Infecto

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