Disusun Oleh : dr. DIAN ANDRIANI, SpKK, M. Biomed (AAM), MARS
Varisela (Cacar air) Definisi : Cacar air atau Varisela : penyakit infeksi akut primer menular, disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV), yang menyerang kulit dan mukosa, dan ditandai dengan adanya vesikel-vesikel Etiologi:
- Infeksi : kekebalan yang
Varicella Zoster Virus Varicella Zoster Virus
Infeksi primer
Varisela
berlangsung lama; serangan kedua jarang terjadi, biasanya menjadi laten - Menjadi Herpes zoster : 15 % dewasa dan kadang pada anak
Infeksi sekunder
- Pada pasien yang status imun menurun(immunocompromise) timbul penyulit hingga kematian
Herpes Zoster/ Shingles/ Dampa/ Cacar Ular
Varicella Zoster Virus (VZV)
Penyebab varisela dan Herpes Zoster Termasuk kelompok Herpes Virus Berkapsul : 150-200 nm Inti disebut capsid yang berbentuk ikosahedral Inti: protein dan DNA berantai ganda Protein tegument replikasi virus. Bentuk garis Disusun 162 isomer Sifat infeksius
VZV melekat pada heparin sulfate
proteoglycan pada permukaan sel dan berikatan dengan reseptor sebelum memasuki sel. Replikasi (4-10 jam) ekspresi protein virus dan membentuk formasi multinucleated giant cells
Epidemiologi Negara barat: insidens varisela winter dan awal musim semi Indonesia: musim peralihan panas hujan atau sebaliknya Menjadi penyakit musiman: penularan seorang penderita di
populasi padat, penyebaran di satu sekolah Terutama menyerang anak-anak < 10 th, terbanyak 5-9 th Sangat menular: 75 % anak terjangkit setelah penularan. Cara penularan: sekret saluran pernapasan, percikan ludah, kontak dengan lesi cairan vesikel, pustula, dan secara transplasental. Individu herpes zoster juga dapat menyebarkan varisela. Masa inkubasi 14-21 hari. Pasien menjadi sangat infektif sekitar 24 – 48 jam sebelum lesi kulit timbul sampai lesi menjadi krusta biasanya sekitar 5 hari
Patogenesis
Patogenesis Hari 1
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa traktus respiratorius bagian atas (orofaring)
Hari 4-6
Mengalami multiplikasi awal penyebaran virus ke pembuluh darah dan saluran limfe : viremia primer virus ke sel RE limfe, hati, organ lain berkumpul dalam makrofag mekanisme pertahanan tubuh (interferon, sel NK dan respon imun)
7-14 hari Virus dapat bertahan dari respons imun non-spesifik Jumlah >> banyak Viremia sekunder virus berkumpul di dalam Limfosit T menyebar ke kulit dan mukosa dan bereplikasi di epidermis : lesi varisela. 14-21 hari
Lesi awal : infeksi kapiler endotel papil dermis epitel dermis, folikel dan kel sebasea demam dan malaise
Patogenesis
Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis : stadium prodromal dan stadium erupsi. Stadium Prodromal - 10-21 hari demam 1-3 hr, mengigil, nyeri kepala, anoreksia dan malaise Stadium erupsi - 1-2 hari kmdn ruam kulit “ dew drops on rose petals”(wajah, leher, kepala, badan dan ekstremitas) disertai gatal - Penyebaran dr pusat ke perifer. Makula, papul, vesikel, pustul, dan krusta - Dalam 8-12 jam didapatkan berbagai bentuk lesi : polimorfi - Vesikel : atapnya stratum korneum , dasar lapisan yang lebih dalam - Vesikel khas, bulat, dinding tipis, dasar eritematous spt tetesan air mata/embun “tear drops”. - Cairan vesikel keruh akibat sebukan sel radang (PMN) pustul krusta - Krusta lepas 1-3 minggu tergantung pada dalamnya kelainan kulit. - Lesi kulit terbatas di jar epidermis penyembuhan 7-10 hari - lesi hiper-hipo pigmentasi menetap sampai beberapa bulan. - Penyulit : infeksi sekunder dpt terbentuk jaringan parut
Varisela pada kehamilan Sangat jarang (0,7 tiap 1000 kehamilan) 17 % anak dari ♂ varisela 20 mgg I
kehamilan kelainan bawaan : bekas luka (cutaneous scarr), mikrosefali, BBLR, hipoplasia tungkai, kelumpuhan, atrofi tungkai, kejang, RM, korioretinitis, mikropthalmia, atrofi kortikal, katarak dan defisit neurologis lainnya. Defisit neurologis sistem persarafan autonom kelainan kontrol sphingter, obstruksi intestinal, Horner sindrom
Varisela pada kehamilan Varisela 21 hari sebelum melahirkan 25 % anak varisela kongenital pada 0-5 hari, ringan, jarang
kematian Varisela 4-5 hari sebelum melahirkan neonatus varisela kongenital 5-19 hari, varisela berat dan kematian 25-30 % Varisela pneumonia hipoksia dan gagal nafas Anak dari ibu varisela selama masa kehamilan, atau bayi yang varisela selama bulan awal herpes zoster < 2 tahun >>
Komplikasi varisela Infeksi sekunder dengan bakteri
Akibat Stafilokokus : impetigo, selulitis, fasiitis, erisipelas, furunkel, abses, scarlet fever, atau sepsis Varisela Pneumonia: penderita immunokompromis, dan kehamilan panas tinggi, batuk, sesak napas, takipneu, ronki basah, sianosis, dan hemoptoe bbrp hr setelah ruam. Ro: gambaran noduler radio-opak pada kedua paru Reye sindrom: letargi, mual, muntah menetap, bingung dan perubahan sensoris. >> pasien yang menggunakan salisilat. SGOT, SGPT dan amonia
Komplikasi varisela Ensefalitis
Pada gangguan imunitas. 1 pada 1000 kasus varisela, gejala ataksia serebelar hari 3-8 setelah ruam Hemorrargis varisela Autoimun trombositopenia, menyebabkan idiopatik koagulasi intravaskuler diseminata Hepatitis Komplikasi lain : neuritis optic, myelitis tranversa, orkitis , arthritis, nefritis, diffuse edema dan hipertensi akibat proteinuria, hematuria, fungsi ginjal abnormal, nephrotic syndrome, myocarditis, pericarditis, pancreatitis,
Laboratorium Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi, namun bila
diperiksa hasilnya akan : 3 hari pertama leukopenia diikuti leukositosis (tanda infeksi sekunder akibat bakteri) Serum antibody IgA dan IgM dpt terdeteksi hari pertama & kedua pasca ruam Isolasi virus (3-5 hari) dan Pemeriksaan Serologi : imunofluoresensi FAMA(Fluorescent Antibody to Membran Antigen) untuk konfirmasi diagnosis Pemeriksaan penunjang: apusan Tzanck berupa gambaran mononucleated giant cell
Diagnosa Dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran lesi
kulit yg khas : Muncul setelah masa prodromal singkat & ringan Lesi berkelompok dibagian sentral Perubahan lesi yg cepat dr makula, vesikula, pustula hingga krusta Terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pd daerah yang sama Terdapat lesi mukosa mulut Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi
Diagnosa banding Hand-foot-mouth disease (intradermal balloning
dan degenerasi retikular keratinosit) Herpes zoster generalisata (lebih sering menyerang dewasa, riwayat cacar air sebelumnya, ruam sejajar dermatom, nyeri hebat) Herpes simplex ( lesi berkelompok, nyeri hebat) Dermatitis kontak (riwayat kontak dengan bahan iritan) Impetigo (tak ada vesikel klasik, lebih sedikit ruam, lesi perioral/perifer
Varisela
Lesi polimorfi
Herpes Simpleks labialis
Herpes Simpleks Genitalis
Varisela kongenital dan sindrom tungkai yang memendek
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Non Medikamentosa: Isolasi untuk mencegah penularan Bila demam tinggi, kompres dengan air hangat Upayakan agar vesikel tidak pecah : gunakan bedak Jangan menggaruk vesikel Kuku jangan dibiarkan panjang Bila hendak mengeringkan badan, cukup tempelkan handuk pada kulit. Jangan digosok
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medikamentosa: Simtomatik - Antipiretik (parasetamol) jarang diperlukan. Pemakaian aspirin tidak digunakan lagi karena dapat mengakibatkan sindrom reye pada pasien - Antihistamin - Bedak kocok (lotio calamine) mengurangi gatal - Pemberian Asiklovir - Diberikan dalam 24 jam pertama (tidak > 72 jam) - Neonatus: 500 mg/m2 iv tiap 8 jam, selama 10 hari - Anak (2-12 tahun) 20 mg/kg (maks 800 mg) 4-5 kali sehari selama 5-10 hari. - Dewasa: 5 x 800 mg per hari/ oral selama 7 hari Antibiotik topikal (mengurangi ruam terinfeksi)
Terapi Asiklovir pada imunokompromise Indikasi Pasien: Keganasan, transplantasi organ, penggunaan kortikosteroid dosis tinggi Congenital T-cell immunodeficiencies Infeksi HIV Neonatal varicella dari ibu varisela 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan Disertai pneumonia atau encephalitis Cara pemberian: Segera setelah tampak lesi inisial Pemberian intravena: - Anak <1 th, 10 mg/kg/dosis diberikan tiap 8 jam infus - Anak > 1 th, 500 mg/m2/dosis diberikan tiap 8 jam infus - dewasa, 10 mg/kg/dosis diberikan tiap 8 jam infus - Selama 7 hari sampai tidak tampak lagi lesi baru
Mekanisme kerja Asiklovir Asiklovir : merupakan analog 2’-deoksiguanosin Berkerja seperti substrat palsu Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA virus dengan
cara berkompetisi dengan 2’-deoksiguanosin sebagai substrat DNA polimerase virus Indikasi : infeksi HSV-1 dan HSV-2, VZV (varicella dan herpes zoster Dimulai dalam waktu 24 jam sejak terjadinya ruam asiklovir oral memiliki efek terapi terhadap infeksi varisela pada anak-anak dan orang dewasa Pada anak-anak BB hingga 40 kg, asiklovir (20mg/kg, hingga 800mg/dosis, 5x selama 7 hari) dapat menurunkan demam dan pembentukan lesi yang baru selama
ASIKLOVIR Asiklovir digunakan untuk : Gejala-gejala cacar air (varisela), Herpes zoster, Infeksi virus herpes pada genital, kulit, otak, dan membran mukosa (bibir dan mulut), Infeksi virus herpes pada neonatus Mencegah herpes genital rekuren Mekanisme Kerja Dan Resistensi Asiklovir memerlukan tiga kali fosforilasi sebelum aktif. Pertama Disfosforilasi senyawa monofosfat oleh kinase timidin yang
spesifik untuk virus, senyawa di- dan trifosfat oleh enzim kinase yang berasal dari sel hospes.
Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA melalui dua mekanisme :
1. 2.
menghambat deoxyGTP memutus pembentukan rantai DNA virus
Indikasi Infeksi virus herpes simplex (VHS) tipe 1 dan 2 HSV ensefalitis, neonatus dan VZV (varicella-zoster virus) Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemberian asiklovir : 1. Alergi terhadap asiklovir, atau golongannya, 2. Ibu hamil, menyusui 3. Usia lanjut 4. Penderita yang sedang menjalani terapi tertentu karena beberapa obat dapat berinteraksi terhadap asiklovir, contohnya Cisplatin. 5. Penyakit ginjal
Efek Samping Nyeri terutama pada sendi, rambut rontok, Bintik-bintik merah yang bengkak dan gatal, ruam atau kulit melepuh, gatal, sulit bernafas atau sulit menelan, suara serak, jantung berdebar, tremor, kejang, halusinasi.
Pencegahan 1.
Vaksinasi Perlindungan terhadap varicella hingga 71 – 100% lebih efektif pada anak setelah > 1 tahun. < 13 tahun dosis tunggal > 13 Tahun dua dosis yang diberikan dengan interval waktu 4 – 8 minggu.
2.
Imunoglobin Varicella Zooster (VZIG) profilaksis setelah terpapar virus, dan terutama pada orang – orang dengan resiko tinggi Dosis 125 IU / 10 kgBB. 125 IU adalah dosis minimal,
sedangkan dosis maksimal adalah 625 IU dan diberikan secara intramuskuler
Pencegahan Pencegahan: Vaksin virus varicella yang dilemahkan
(Varivax®) dosis 0.5 mL diberikan dua kali interval pemakaian menurut rekomendasi ACIP
Profilaksis pasca pajanan Imunoglobulin varisela-zoster (Varicella-zoster
immune globulin, VZIG), yang dibuat dari plasma darah donor dengan titer antibodi VZV yang tinggi, sangat efektif dalammemodifikasi atau mencegah penyakit jika diberikan dalam waktu 96 jam sesudah terpajan Dosis VZIG 0-10 kg=125 IU, 10-20 kg=250 IU, 20-30 kg=375 IU, 3040 kg=500 IU, > 40k5=625 IU secara Intra Muscular
Indikasi VZIG Mereka yag di Kontraindikasikan vaksinasi varisela Neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah pajanan Pajanan pasca-natal pada bayi prematur (Usia gestasi <28 minggu / BBL <1000gr) Ibu hamil yang terpajan Petugas RS yang rentan terinfeksi Anak sehat yang beresiko sakit Kontraindikasi VZIG Sudah pernah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositif
Prognosis Urutan yang lebih awal dalam satu keluarga
prognosisnya lebih baik Pada anak-anak sehat prognosis varisela lebih baik dibandingkan orang dewasa oleh karena cacar air pada dewasa memiliki risiko 25 kali lipat menderita pneumonia Pada neonatus dan anak yang menderita leukemia, imunodefisiensi, seringmenimbulkan komplikasi sehingga angka kematian meningkat
Herpes Zoster Definisi: Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis.
Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah infeksi primer oleh virus.
Epidemiologi lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun kurang dari 10% mengenai usia di bawah 20 tahun 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun.
Etiologi: Virus Varisela-Zoster Penularan secara aerogen
Patogenesis Jika virus tidak hilang
saat viremia menjadi laten dan diam untuk beberapa waktu di ganglion sensoris dorsalis. Antigen spesifik Limfosit T penyebab utama virus menjadi laten. Immunosupresi Sel T limfosit mekanisme reaktivasi virus dan rekurensi sehingga virus bermanifestasi sebagai herpes zoster
•Entry through upper respiratory tract •10–21 day incubation •Travels to regional lymph nodes, liver and spleen (primary viraemia) •Travels to skin/mucous membranes: vesicular rash (secondary viraemia) •Replication in epidermal cells, entry into nerve endings and transport to dorsal root ganglia (DRG) where it establishes latency in sensory neurones •Reactivation in DRG → infection of nerves and dermatome → herpes zoster
Gejala Klinis Prodromal 3 – 5 hari, lesu ; subfebril Hiperestesi, panas & nyeri tusuk-tusuk dermatom Efl. eritema + papel 7 hari vesikel berkelompok
menjadi Sp bula pecah
Erosi Ulkus
K.G.B biasanya membesar Predileksi :
– Muka & badan – Unilateral – Kadang bilateral Herpes Zoster Aberantes
Bentuk Klinis H.Z. Varicelliformis : H.Z + varisela = H.Z. Generalisata /
Diseminata H.Z. Haemorhagic – Orang tua + keadaan umum jelek – Penyakit kronis (leukemia, limfoma) H.Z. Thoracalis : tersering N. Trigeminus : • H.Z. Opthalmicus • H.Z. Maxillaris • H.Z. Mandibularis N. Facialis C2 ; L2
Ganglion Geniculatum (N.VII) • H.Z. Oticus = RAMSAY HUNT Syndr. Antara lain: Vesikel liang telinga luar & palatum post & uvula Paralisis N. VII (sensoris) Lagofthalmus Tinitus, vertigo, pendengaran ↓
Development of the shingles rash Day 1
Day 2
Day 5
Day 6
Penunjang Diagnosis Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck. pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron, serta tes serologik. Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain: Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi dengan mikroskop elektron. Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen Test serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik.
Diagnosis banding Herpes simpleks : hanya dapat dibedakan dengan
mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta.
Pengobatan Antivirus Obat
Dosis (per hari)
Lama (hari)
Asiklovir
5 x 800 mg
7-10
Famsiklovir
2 x 500 mg
7*
Valasiklovir
3 x 1000 mg
7*
Istirahat analgetik Bedak salisil 2%.
Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik lokal misalnya salep kloramfenikol 2%.
Bila erosi diberikan kompres terbuka, sedangkan jika
ada ulserasi dapat diberikan salep antibiotik. Untuk neuralgia pasca herpetik, obat yang direkomendasikan di antaranya gabapentin dosisnya 1.800 mg – 2.400 mg per hari. Sindrom Ramsay Hunt diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, sebaiknya digabung dengan antiviral. Konsultasi
Prognosis Umumnya baik
Pencegahan Vaksin herpes zoster Vaksin ini merupakan imunisasi aktif untuk meningkatkan resistensi infeksi. kontraindikasi : pasien yang mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, pasien yang mendapat kemoterapi, atau terapi radiasi untuk tumor atau keganasan hematopoetik.
TERIMA KASIH
