ppk neuro.docx

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)

EPILEPSI ICD G40 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesa

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis

Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan bangkitan epilepsi sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan “self-limited”. Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan (termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa). Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989) Auto dan allo-anamnesis dari orang tua atau saksi mata. a. Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan :  Keadaan penyandang saat bangkitan : duduk/berdiri/berbaring/tidur/berkemih.  Gejala awitan (aura, gerakan/sensasi awal/speech arrest).  Apa yang tampak selama bangkitan (pola/bentuk bangkitan) : gerakan tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, pucat, berkeringat, deviasi mata.  Keadaan setelah kejadian : bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah, Todds paresis.  Faktor pencetus : alkohol, kurang tidur, hormonal.  Apakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan, atau terdapat perubahan pola bangkitan. b. Ada/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang, maupun riwayat penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang mungkin menjadi penyebab. c. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar bangkitan. d. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis, kadar OAE, kombinasi terapi). e. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga. f. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik tlain, penyakit psikiatrik atau sistemik. g. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anak. h. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam. i. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP, dll.  Pemeriksaan Fisik Umum Mengamati adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kelainan pada kulit (neurofakomatosis), kanker.  Pemeriksaan Neurologis Untuk mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa menit setelah bangkitan, maka akan tampak tanda pasca bangkitan terutama tanda fokal yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti: - Paresis Todd - Gangguan kesadaran pasca iktal - Afasia pascaiktal Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang Dasar adanya bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) tanpa provokasi, dengan atau tanpa adanya gambaran epileptiform pada EEG.

6. Diagnosis Banding

1. Bangkitan Psychogenik 2. Gerak Involunter (tics, headnodding, paroxysmal choreoathethosis/dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll) 3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit) 4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi) 5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion, sindroma psikotik akut) 6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen) 7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll)

7. Pemeriksaan Penunjang

EEG CT scan kepala MRI kepala Laboratorium : darah rutin, elektrolit, BSS, ureum, creatinin, fungsi hati.

8. Terapi

Dimulai dengan mooterapi, menggunakan OAE (obat anti epilepsi) sesuai dengan jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi. OAE Fokal Umum Tonik lena mioklonik Sekunder klonik Phenytoin +(A) +(A) +(C) Carbamazepin +(A) +(A) +(C) Valproic acid +(B) +(B) +(C) +(A) +(D) Phenobarbital +(C) +(C) +(C) 0 ?+ Gabapentin +(C) +(C) ?+(D) 0 ?Lamotrigine +(C) +(C) +(C) +(A) +Topiramate +(C) +(C) +(C) ? ?+(D) Zonisamide +(A) +(A) ?+ ?+ ?+ Levetiracetam +(A) +(A) ?+(D) ?+ ?+ Oxcarbamazepi +(C) +(C) +(C) ne Clonazepam +(D) -

9. Edukasi 10. Prognosis 14. Kepustakaan

Penjelasan bahwa epilepsi tidak menular, dapat dikontrol, dapat menikah, hamil dan memiliki anak, seberapa jauh pengaruh epilepsi dan efek OAE pada ibu dan anak dan berbagai tipe bangkitan yang dapat terjadi pada penyakit dan apa yang dilakukan saat terjadi bangkitan bonam Pedoman Tatalaksana Epilepsi PERDOSSI 2014


VERTIGO 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesa


4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atas rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.  Bentuk vertigo: melayang, goyang berputar, dsb.  Keadaan yang memprovokasi: perubahan posis kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan.  Profil waktu: Akut, paroksismal, kronik.  Adanya gangguan pendengaran yang menyertai.  Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin, kanamisin, salisilat.  Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru.  Adanya nyeri kepala.  Adanya kelemahan anggota gerak. Umum: Keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung, paru, abdomen. Pemeriksaan neurologis umum: Kesadaran Saraf-saraf otak: visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot wajah, pendengaran, dan menelan. Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.  Gejala subjektif  Pusing, rasa kepala ringan  Rasa terapung, terayun  Mual  Gejala objektif  Keringat dingin  Pucat  Muntah  Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan  Nistagmus Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.  Dapat disertai gejala berikut:  Kelainan THT  Kelainan Mata  Kelainan Saraf  Kelainan Kardiovaskular  Kelainan Penyakit Dalam lainnya  Kelainan Psikis  Konsumsi obat-obat ototoksik Vertigo Penyakit meniere Labirintitis bakterial Neuronitis vestibuler Neuroma akustik


8. Terapi

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) Vertigo sentral  Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaaan lain sesuai indikasi.  Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stensvers (pada neurinoma akustik).  Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).  Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-scan kepala, pneumoensefalografi, Transcranial Doppler.  Terapi kausal: sesuai dengan penyebab  Terapi simptomatik: Pengobatan simptomatik vertigo:  Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamate, menekan aktivitas NMDA spesial channel, bekerja langsung sebagai depressor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 5-10 mg/hr  Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitorymonoaminergik dengan akibat inhibisi n.vestibularis): Cinnarizine 3x25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr.  Histaminik(inhibisi neuron polisinaptik pada n. verstibularis lateralis): Betahistine (Merislon) 3x8 mg  Fenotiazine (pada kemoreseptortrigger zone dan pusat muntah di medulla oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3x25 mg/hr  Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity neuron pada n. vestibularis) 3x2-5 mg/hr  Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3x200 mg/hr, Fenotoin (Dilantin) 3x100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsy dan kelainan EEG)  Campuran obat-obat di atas Pengobatan simptomatik otonom (mis.muntah): Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3x10 mg/hr  Terapi rehabilitasi  Latihan visual-vestibular, Metode Brandt-Daroff, Gait exercise. 1. Istirahat Cukup 2. Menghindari Pencetus Vertigo 3.Menghindari aktivitas yang dapat memperberat keluhan Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam Ad fumgsionam : ad bonam 1. Mardjono,M. & Sidharta, P., Neurologi Klinis Dasar , Jakarta: PT Dian Rakyat, 1978, hlm. 169-170 2. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur Operasional Neurologi



9. Edukasi

10. Prognosis

15 Kepustakaan


1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesa



PENYAKIT PARKINSON ICD: G20 Gangguan neurodegeneratif yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan memiliki onset yang bersifat insidous (tidak diketahui dengan pasti kapan mulai sakit) Pasien mengeluhkan tangan gemetar, gemetar dirasakan ketika tidak digerakkan, gemetar pada kedua tangan, semula ringan, tidak terlalu mengganggu dimulai pada tangan kanan, dan lama kelamaan semakin hebat pada kedua tangan, terutama ketika penderita sedang emosi atau menghadapi masalah. Gemetar akan hilang bila penderita tidur. Penderita merasa badan kaku terutama setelah bangun tidur dan berjalan menjadi lambat dan langkah kecil-kecil. Bicara tidak jelas dan tidak mampu menulis dengan baik, tulisan menjadi kecil-kecil. Ekspresi wajah berkurang, resting tremor, jalan kaku dan lambat dengan langkah kecil-kecil, agak membungkuk. Pemeriksaan Neurologis: GCS 15, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+. Tidak didapatkan Gejala Rangsang Meningeal. Tidak dijumpai paresis saraf kranialis. Kekuatan Motorik baik, tonus rigid, fenomena cogwheel +, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-. Pemeriksaan sensorik baik. Fungsi otonom baik. A KLINIS :  Umum : - Gejala dimulai pada satu sisi (hemiparkinson). - Tremor pada saat istirahat. - Tidak dapat didapatkan gejala neurologis lain. - Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologis. - Perkembangan penyakit lambat. - Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis - Refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit  Khusus : - Tremor : laten, saat istirahat, bertahan saat istirahat.

-

-

5. Diagnosis


7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi

Rigiditas. Akinesia/ bradikinesia o Kedipan mata berkurang o Wajah seperti topeng o Hipotonia o Hipersalivasi o Takikinesia o Tulisan semakin kecil-kecil o Cara berjalan langkah kecil-kecil Hilangnya refleks postural Gambaran motik lain : o Distonia o Rasa kaku o Sulit memulai gerak o Palilalia

Possible : Bila terdapat salah satu gejala yaitu tremor, rigiditas atau bradikinesia  Probable: Bila terdapat 2 dari gejala mayor (resting tremor, rigiditas, bradikinesia, atau instabilitas postural) atau resting tremor, rigiditas atau bradikinesia yang asimetris  Definite : bila terdapat 3 gejala mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah satunya simetris 1. Progresif Supranuclear Palsy 2. Multiple System Atrophy 3. Corticobasal Degeneration 4. Huntington Disease 5. Primary Pallidal Atrophy 6. Diffuse Lewy Body Disease 7. Parkinson Sekunder: Toxic, Infeksi SSP CT Scan Kepala untuk menyingkirkan kausa lainnya Merupakan terapi simptomatik. Dimulai bila gejala Parkinson telah mengakibatkan gangguan fungsional yang cukup berarti. 1) Levodopa kombinasi dengan carbidopa atau benserazide a) Dosis carbidopa + levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg dimulai dengan dosis rendah b) Dosis levodopa dan benserazide 50/100 mg 2) Dopamin agonis a) Bromocriptine mesylate 4-40 mg/hari, dosis terbagi 4-5 x/hari b) Pergolide Mesylate 0,75-2,4 mg/hari c) Pramipexole 1,5-4 mg/hari d) Cabergoline 0,5-5 mg/ hari e) Apomorphine 10-18 mg/hari 3) Antagonis NMDA a) Amantadine 10-30 mg/hari 4) MAO-B inhibitor a) Silegiline 10 mg/hari 5) Antikolinergik a) Trihexylphenididyl 3-15 mg/hari b) Benztropine mesylate 1 mg/hari 6) Beta blocker Propranolol 20 mg/hari , dua dosis terbagi 

Tindakan operasi dipertimbangkan bila pemberian terapi farmakologis tidak memberikan respon dan efek yang tidak dapat dikontrol. Operasi yang dilakukan adalah talamotomi ventrolateral pada gejala tremor yang menonjol, palidortomi pada akinesia dan tremor, transplantasi substansia nigra dan stimulasi otak dalam dengan indikasi karena sudah terdapat gangguan.

9. Edukasi

10. Prognosis 15 Kepustakaan

1) Olahraga Membantu mobilitas, fleksibilitas, dah keseimbangan 2) Nutrisi Tidakada vitamin, mineral, atauzatmakantertentu yang terbuktidapatmembantuterapi 3) Cegahkejadianjatuh Kronis Progresif Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006 Modul Gangguan Gerak Bagian II, Penyakit Parkinson, Kolegium Neurologi indonesia 2008.


1. Pengertian (Definisi) 2. Anamnesa



TUMOR INTRAKRANIAL ICD C 71 Massa intrakranial--baik primer maupun sekunder-yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis Sakit kepala, kejang, perubahan status mental dan defisit neurologis fokal (tergantung dari lokasi otak yang terkena. Bisa disertai gejala peningkatan tekanan intracranial seperti sakit kepala, mual-muntah, vertigo dan pusing ( dizziness ). Gejala fokal menggambarkan lokasi pada tumor ( hemiparese, afasia, gangguan penglihatan, gangguan sensoris, dan sebagainya ) bisa dijumpai kejang. Tergantung pada lokasi ukuran dan kecepatan pertumbuhan tumor.  Gejala tekanan intrakranial yang meningkat:  Sakit kepala kronik, tidak berkurang dengan obat analgesic  Muntah tanpa penyebab gastrointestinal  Papil edema (sembab papil = choked disc)  Kesadaran menurun/berubah



5. Diagnosis



8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis 14. Indikator Medis 15 Kepustakaan

Gejala fokal:  True location sign  False location sign  Neighbouring sign  Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya.  Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan adanya massa (SOL) Pemeriksaan Penunjang  Foto polos tengkorak  Neurofisiologi : EEG, BAEP  CT scanning/ MRI kepala + kontras Berdasarkan  Anamnesis  Pemeriksaan klinis  Pemeriksaan penunjang : foto polos kepala, CT scan, angiografi, dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ), biopsi.  Abses serebri  Subdural hematom  Tuberkuloma  Pseudotumor serebri  Laboratorium lengkap (termasuk penanda tumor)  Radiologis seperti foto polos kepala, CT scan kepala, angiografi dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ).  Diagnosis pasti berdasarkan hasil pemeriksaan biopsy ( patologi anatomi ). ( Pilihan pengobatan berdasarkan jenis tumor )  Operatif  Radioterapi  Kemoterapi  Pengobatan simptomatik untuk mengatasi edema serebri dan gejala peningkatan tekanan intrakranial lainnya, seperti kortikosteroid, anti emesis, analgetik, anti konvulsi, dll.  Memberikan penjelasan mengenai jenis tumor ( primer atau sekunder, jinak atau ganas ).  Memberikan penjelasan mengenai jenis dan lamanya waktu pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien.  Memberikan penjelasan mengenai efek samping obat-obatan yang akan diberikan.  Memberikan penjelasan mengenai komplikasi tindakan pengobatan ( operatif, radioterapi maupun kemoterapi ). Tergantung jenis tumor, lokalisasi, perjalanan klinis. CT scan, MRI kepala + kontras, Biopsi, Patologi anatomi Neuro-Oncology Saunders-Elsevier, Cancer Neurology in Clinical Practice, David Schif’f and Brian Patrick O’neil Principles of Neuro-Oncology, Modul Neuro-Onkologi 2008, Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) STROKE ISKEMIK 1. Pengertian (Definisi)

Tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.

2. Anamnesis

Defisit neurologis dalam hitungan menit sampai hari

3.

Pemeriksaan Fisik


Gejala deficit fokal berat atau ringan Permulaan pelan, dalam hitungan jam atau hari Nyeri kepala ringan atau tidak ada Hipertensi Kesadaran dapat hilang Hemiparesis Deviasi mata mungkin ada Gangguan bicara sering Gejala klinis Onset Nil

1. TIA sebelum serangan 2. permulaan Sangat mendadak(1serangan 2 menit) Mendadak (menit- 1 jam) Pelan-pelan (beberapa jam) 3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) Istirahat/duduk/tidur Bangun tidur 4. sakit kepala Sangat hebat hebat Ringan Tidak ada 5. muntah Langsung sehabis serangan Mendadak (menitjam) Pelan-pelan (1 hari / >) Tidak ada 6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan Menurun mendadak (menit-jam) Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) Menurun sementara lalu sadar lagi Tidak ada gangguan 7. tekanan darah Waktu serangan sistolik sangat tinggi (>200/110) Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100) 8.tanda rangsangan Kaku kduk hebat selaput Otak Kaku kuduk ringan Kaku kuduk tidak ada 9. pupil Isokor Anisokor Pinpoint kanan/kiri Medriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif 10. fundus okuli Perdarahan subhialoid Perdarahan retina(flame shaped) normal TOTAL SCORE : > 20 Stroke Hemoragik < 20 Stroke Non hemoragik

ai 1 6,5 6,5 1 6,5 1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 0 7,5

7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0

5. Diagnosis Kerja

Stroke Iskemik


Stroke Hemoragik


a. b. c. d. e. f. g. h. a.

8. Terapi

9. Edukasi

10.Prognosis 11.Indikator Medis 12.Kepustakaan

Darah Lengkap Gula Darah Puasa dan 2 jam PP Elektrolit Liver function test Renal function test Profil Lipid EKG CT Scan rTPA bila diberikan <3jam sejak onset, TD sistole <185mmHg dan diastole <110mmHg b. Antikoagulan atau antiplatelet diberikan setelah 24 jam c. Simptomatik 1. Penjelasan perjalanan penyakit dan komplikasi 2. Penjelasan rencana perawatan 3. Penjelasan pencegahan dan penularan Ad vitam : dubia Ad sanationam : dubia Ad fungsionam : dubia Perbaikan keadaan umum dalam 7 hari 1. Edward C. Jauch, Brett Cucchiara, Opeolu Adeoye, William Meurer, Jane Brice, Yvonne (Yu-Feng) Chan, Nina Gentile and Mary Fran Hazinski. 2010. Part 11: Adult Stroke : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S818-S828. 2. Harold P. Adams, Jr, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C. Jauch, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert H. Rosenwasser, Phillip A. Scott and Eelco F.M. Wijdicks. 2007. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke : A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-1711.

ppk neuro.docx

Recommend Documents