DRA. ALICIA NAMOC LETURIA O F TA TA L M Ó L O G A A S I S T E N T E S E R V I C I O S D E C Ó R N E A Y B A J A V I S I Ó N INSTITUTO REGIONAL DE OFTALMOLOGÍA - UPAO
Párpados M. Elevador PS
Piel T. C. subcutáneo M. Orbicular
Tarso
Septum Orbitario Conjuntiva Palpebral
M. ORBICULAR
2mm 27-30 mm 8-11 mm
Aponeurosis EPS
M. Müller
M. Müller
Sistema Orbitario
Rama oftálmica Arcadas Marginales
Rama maxilar Sistema Facial
V NC Sistema Pretarsal
Venas Yugulares
D. Post-tarsal
V.. Oftálmica V
Conjuntiva G. Wolfring
•
Producción mucina
•
Barrera mecánica
•
Desplazamiento Desplazamien to palpebral
•
Absorción
•
Rsta. Inflamatoria
•
Producción de IgA, lisozima y lactoferrina
Palpebral Fondos de saco CALT
Bulbar
Cápsula de Tenon
PAPILAS FOLÍCULOS
Elevación del epitelio y del estroma conjuntival por inflamación persistente
12 mm
10.5 - 11mm
4 mm
Poder: 40 – 44D ASFERICA 0.5 mm
0.7 mm
TRANSPARENCIA CORNEAL ◦ Ordenamiento fibras de colágeno ◦ Avascularidad ◦ Regularidad epitelial ◦ Función
bomba endotelial
◦ Índice de refracción: 1.376
Epitelio:
Membrana de Bowman:
50
90 u
–
M.B
8 – 14 um
Recambio celular: 7 - 14d
Stem cells
Estroma
Capa de Dua 90%
Descubridor: Dr. Harminder Dua (U. Nottingham – 2013)
Queratocitos
500um
Características: • Mide 15um • Resistente • Impermeable al aire
Leucocitos - Macrófagos
F. Colágenas ( I, III, V, VI )
New Layer Of Human Eye,'Dua's Layer,' Discovered Behind Cornea». Live Science. 12 de junio de 2013. Consultado el 13 de junio de 2013.
Membrana de Descemet
Endotelio:
* Producida por ENDOTELIO : Colágeno tipo IV Al nacer: 3 a 4 um Adulto: 10 – 12 um
NO se regenera NO se regenera
Inervación corneal Inervación aferente : 300-600 veces > piel V NC Plexo anular perilimbar (Desmielinización)
Plexo Subepitelial
N. Ciliares Largos Estroma profundo
Vascularización
HIDRATACIÓN CORNEAL Bomba endotelial Barrera epitelial Evaporación PL Presión intraocular Presión de edema estromal
Oxígeno: Película lagrimal Humor acuoso Circulación limbal Metabolismo activo: epitelio y endotelio Glucosa : difusión - H. acuoso
Película Lagrimal
Lipídica : G. Meibomio, Zeis y Moll
Grosor: 0.7 mm Volumen: 6.5 ul
Acuosa : G. lagrimales
Mucinosa : C. calciformes
1. 2. 3. 4. 5.
Hidratación corneal Lubricación epitelial Nutrición Regulación mantenimiento y reparación epitelial Defensa
ECTROPION
Involutivo
Congénito
Paralítico
TTO: QUIRÚRGICO
Cicatrizal
Mecánico
ENTROPION:
INVOLUTIVO CONGÉNITO
ESPÁSTICO
CICATRIZAL
PTOSIS PALPEBRAL:
Pliegue PS
CONGÉNITA MECANISMOS: • Miógena (congénita) • Neurógena: paresia III NC, S. Horner, M. gravis • Aponeurótica: involutiva, inflamatoria, por uso LCT. • Mecánica: tumor • Traumática
ADQUIRIDA
RETRACCIÓN PALPEBRAL MECANISMOS: Miógena • Neurógena • Mecánica • Paradójica: Fenómeno Marcus Gunn •
Ejm: Orbitopatía de Graves, S. mescencefálico, esclerosis múltiple
DERMATOCALASIA
BLEFAROCALASIA
COLOBOMA PALPEBRAL Aislado / Sindromes
EPICANTO
BLEFAROFIMOSIS
• • • • •
Ptosis Telecanto Epicanto inverso Ectropion lateral Hipoplasia puente nasal o reborde orbitario sup.
EPIBLEFARON
Piel pretarsal y M. orbicular
DISTIQUIASIS Congénita
TRIQUIASIS • • •
Traumática Quirúrgica Procesos inflamatorios crónicos
PROCESOS INFLAMATORIOS / INFECCIOSOS
BLEFARITIS Picor + enrojecimiento + lagrimeo + ardor Blefaritis estafilocócica:
S. aureus Collaretes, telangiectasias
Blefaritis seborreica
DGM + escamas grasosas
Meibomitis
Blefaritis atópica
Quistes de Meibomio
Dermatitis atópica (fisuras)
ORZUELO
CHALAZIO Lesión lipogranulomatosa ESTÉRIL
Sobreinfección
Inflamación supurativa : Glándula sebácea (ESTAFILOCOCO)
Externo: G. Zeiss, G. Moll, F. piloso
PROCESOS INFLAMATORIOS / INFECCIOSOS PALPEBRALES TRATAMIENTO: 1. Compresas tibias 2. Higiene pestañas 3. ATB: - Bacitracina / tetraciclina tópicos +/- corticoides UNG.
- Doxiciclina VO. - Celulitis preseptal: cefalexina – dicloxacilina VO. 4. Drenaje Qx (chalazio)
HERPES PALPEBRAL: • •
VHS 1 - 2
Edema + Vesículas Costra : curación 10 d Blefaritis erosivo- ulcerativa (borde palpebral)
TTO: AINES VO
HERPES ZOSTER: VVZ • • •
Dolor + quemazón Exantema maculopapular Vesículas Costras Curación 4sem NEURALGIA POSTHERPÉTICA
TTO: ACICLOVIR 800mg 5v / d –14d
Signo de Hutchinson
TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS: Quistes Dermoides
Queratosis seborreicas
Papiloma
Queratoacantomas
Hemangioma Capilar
TUMORES NEOPLÁSICOS PALPEBRALES Carcinoma Basocelular: • • • •
90% PI – Canto I Radiación UVB Diseminación orbitaria.
ULCUS RODENS
Carcinoma epidermoide • • •
PI – Canto E Diseminación G. Linfáticos R. Queratosis actínica
Melanoma Maligno
CONJUNTIVITIS BACTERIANA Secreción mucopurulenta 1.
Leve: remisión 7 – 14d (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae)
2.
Grave: Neisseria gonorrheae (Hiperaguda) : QUERATOLISIS
TTO: ATB tópico: 4v/d - 5 a 7d Hiperaguda: Ceftriaxona 1g IM + AZM 1g VO + Irrigación SS
CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN
Agente: chlamydia trachomatis C. subaguda Crónica Secreción mucopurulenta escasa
Raspado Conjuntival: Cuerpo inclusión basófilo intracelular
Adenopatía preauricular FOLICULOS BULBARES Micropannus corneal + QEP o subepitelial TTO: Doxiciclina 100mg 2v/d – 7d AZM 1g VO Ungüento: tetraciclina 4v/d – 7d Esteroide: afección corneal
Giemsa
CONJUNTIVITIS VIRAL ADENOVIRUS 1.
C. Folicular Aguda ( serotipo 1, 2, 3,4): Hiperemia + Queratitis epitelial
2.
Fiebre faringoconjuntival (serotipo 3 y 7): Fiebre + cefalea+ faringitis + conjuntivitis
3.
Queratoconjuntivitis epidémica: Secreción serosa + Q. subepitelial + membranas o pseudomembranas
TTo: Curación 14 días a 4sem Retiro membranas + lubricante Afectación corneal: esteroide
CONJUNTIVITIS VIRAL HERPES SIMPLE: Unilateral 80% Secreción serosa Rx. folicular y papilar Faringitis o rinitis leve Adenopatía preauricular
ENTEROVIRUS: C. HEMORRÁGICA AGUDA Quemosis + hiperemia + folículos + hiposfagma Cefalea + dolor ocular + adenopatía retroauricular + mialgias Autolimitada TTo: lubricantes + compresas frías + aines
REMISIÓN: 2 a 3sem TTo: lubricante
CONJUNTIVITIS ALERGICA Prurito ocular intenso + sensación cuerpo extraño
ESTACIONAL: Rinoconjuntivitis Secreción acuosa + hipertrofia papilar leve Bilateral / crónica / recurrente
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE: HP : tarso superior LC, prótesis, suturas expuestas, cuerpos extraño. TTO: Retirar agente
TTO: Compresas frías + Lubricantes Antialérgico : olopatadina / ketotifeno Esteroides
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL: VERNAL Infantes – prepúberes
Mejora
pubertad
ATOPÍA (asma) Secreción mucosa espesa. QEP
H.P. gigante
TTO: + ciclosporina tópica / mucolítico
Úlcera escudo
Puntos de Horner Trantas
Hipertrofia limbar
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Dermatitis atópica ( Liquenificación palpebral + Ulceración cantal ) Secreción mucosa + H. Papilar Quemosis + Fibrosis subepitelial + HT Queratocono
Forma eritemato descamativa periocular
LESIONES INFLAMATORIAS Pinguécula:
Pingueculitis TTO: Lubricantes Pingueculitis: AINES tópicos
Exposición UV
Pterigion
I II TTO: - Quirúrgico (Escisión simple + PLASTÍA LIBRE) - Conservador: lubricación / protección UV
III IV
TINCIONES SUPERFICIE OCULAR Fluoresceína:
Ruptura uniones intercelulares
Azul de Cobalto
Rosa de Bengala Verde de lisamina
Película Lagrimal Cél. Epiteliales desvitalizadas
T. Aplanamiento
Pérdida mucina
Toxicidad Fotosensibilidad
INFLAMACIÓN CORNEAL PANNUS
Queratopatía Epitelial Puntiforme
CICATRIZACIÓN :
Infiltrado celular
•
Depósitos cálcicos, lipídicos, proteícos
•
Pigmentación: sales hierro, melanina
Edema (Disfunción Endotelial)
Precipitados retroqueráticos
HALO SENIL - ARCO SENIL:
Plexo limbar
Espacio transparente
Extravasación lipídica
JOVEN: Hiperlipidemias II o III
MEGALOCÓRNEA
MICROCÓRNEA
ESCLEROCÓRNEA
> 13 mm
< 10 mm: Nacer < 11mm: 1a
Total / Parcial Bilateral
Aislado / Sindrómico Bilateral No progresivo Miopía, glaucoma, catarata SCP
Uni / Bilateral Hipermetropía, Glaucoma
Glaucoma, aniridia, nistagmo
QUERATITIS BACTERIANA Secreción mucopurulenta Defecto epitelial / pérdida estromal Infiltrado celular
Úlcera
Celularidad CA
LC, trauma, inmunosupresión
Leucoma
Pannus
Perforación
QUERATITIS VIRAL Por Herpes Simple Primoinfección Reactivaciones
Factores: -Radiación UV -Estrés -LC -VIH -Inf. sistémica
HERPES SIMPLE HIPOESTESIA
Queratitis epitelial:
Dendrita
QPS
Curación: 1 – 4sem
DEBRIDAMIENTO
NO esteroides
Geográfica
Marginal
Huella fantasma
Queratitis Estromal: Tipos: Necrotizante
Replicación viral
Inmune o intersticial
Edema
Ulceración Infiltración Necrosis Defecto epitelio
Ag – Ac - complemento
Pannus
Q. lipoidea
Endotelitis :
edema + PQ finos + iritis + trabeculitis
Disciforme = Edema redondeado
Difuso
Lineal
resistente a esteroides
TTO: Aciclovir VO + esteroide tópico + hipotensor ocular
Queratopatía Neurotrófica Hipoestesia corneal Hiposecreción lagrimal Daño M. basal
TTO: LUBRICANTE
Defecto epitelial persistente
QUERATITIS MICÓTICA Defecto epitelial central
Bordes plumosos
Blanco - grisácea Lesiones satélites
Epitelio elevado
Hipopion
Hipopion
QUERATITIS MICÓTICA H. Filamentosos: Fusarium sp, Aspergillus sp, Curvularia H. levaduras: Cándida sp Agentes: Tinción: KOH - Cultivo de Saboraud
TTO: Dosis impregnación
4 a 6 sem.
Filamentosos : Natamicina 5% tópico Levaduras:
Anfotericina B tópico – intracameral
Otros:
Voriconazol tópico, Ketoconazol VO + Ciclopléjico
RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL
Traumatismo: vegetal / tierra Progresión: lenta / insidiosa
SINDROME OJO SECO DEFINICIÓN (International Dry Eye Workshop-2007) Enfermedad multifactorial que genera síntomas de disconfor, trastornos visuales, inestabilidad de la película lagrimal, con potencial lesión de la superficie ocular asociada a incremento de la osmolaridad lagrimal e inflamación.
• •
Edad: >40ª : 5% > 65ª: 10-30% Sexo: F > M (> 50ª)
Producción lágrimas ± Evaporación PL
Lemp, M.A. The definition and classification of dry eye disease: report of The Definition and Classification Subcommittee of The International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, 200 7; 5(2):75 – 92.
SINDROME OJO SECO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ardor Sensación cuerpo extraño Secreción mucosa Prurito Fotofobia Fatiga visual Dolor
FACTORES ASOCIADOS: clima seco, colágenopatías, uso PC, aire acondicionado …
Algoritmo de Tratamiento Nivel de Severidad
Behrens, A., et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recomme ndations. Cornea, 2006; 25(8):900– 907
QUERATOCONO Adelgazamiento estromal : PQ < 500 um Incurvamiento: simK > 47D
Astigmatismo miópico
-Inicio: PUBERTAD -Progresivo -Bilateral / asimétrico -- No inflamatoria Factores asociados: genético, clima frío, alergia ocular. Comorbilidades: S. Down, S. Turner, Marfan, Aniridia, Retinosis P.
Síntomas:
Disminución AV - Aumento progresivo medidas Signos: Nervios corneales prominentes Signo Rizzuti Anillo de Fleischer Signo de Munson Estrías de Vogt Astigmatismo irregular alto: queratometría DX: TOPOGRAFÍA CORNEAL DE ELEVACIÓN - Detección estadios subclínicos - Determinar progresión
MANEJO: a) Refractivo: mejorar calidad visual Lentes de montura LC: RGP / ESCLERALES Anillos intraestromales Queratoplastía (DALK - QPP) B) CROSSLINKING: evitar progresión Riboflavina + radiación UVA
