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UNP-FMHPediatría I
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Hospital Hospital : Hospita Hospitall Regiona Regionall Jose Jose Cayetano Cayetano Her Heredia edia Servicio : Pediatría N° de H.C : Cama : 19 Condición : seg!rado " S#S.
I.
ANAMNESIS $!ente : con%a&le 'ipo de anamnesis : indirecta $ec(a de entrevista : 1)*+,*-+1 Hora : 11:-1 am. $ec ec(a (a de ingr ingres eso o : 1-* 1-*+, +,**-+1 +1, , Hora de ingreso : -:++ pm $orma orma de ingr ingres esó ó : emer emerge genc ncia ia..
1. FILI FILIA ACIÓ IÓN N A.
DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE: pellidos y Nom&res : /at(e0 arcia Castro Se2o : masc!lino Ra3a : mesti3o 4dad : 9 meses $ec(a de nacimiento : 15*+5*-+1 6!gar de nacimiento : Pi!ra 7Clínica San /ig!el8 6!gar de procedencia : Pi!ra irección : Calle re!ipa -); interior )+
. DATOS DATOS DE FILIACIÓN FILIACIÓN DEL DEL INFORMANTE: INFORMANTE: Nom&re de la madre : c!pación : a&ogada 4stado civil : conviviente Religión : católica Nom&r Nom&re e del del Padr Padre e : 6!ig 6!igii arc arcía ía 4dad : -, a=os rado de #nstr!cción : s!perior >c!pación : a&ogado 4stado civil : conviviente Religión : católica !. ENFERM ENFERMEDA EDAD D ACTU ACTUAL AL Síntomas principales : vómitos 'iempo de en?ermedad : ; días $orma de inicio : insidiosa
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UNP-FMHPediatría I C!rso : progresiva Relato cronológico : /adre re%ere !e paciente presentó ; días antes de s! ingreso vómitos precedidos de na!seas@ en poca cantidad@ de contenidos alimentarios@ sin sangre@ !e se presenta&an cada - (oras@ por lo !e ingresó al (ospital Reateg!i@ donde es (ospitali3ado y eval!ado d!rante tres días y no presentó meAoría@ por lo !e es re?erido al (ospital Regional por emergencia. '>S N4'#B>S: no Hematemesis@ no tos@ no e2pectoración. 'ratamientos reci&idos: " " "
Ciproo2acino /etronida3ol Ranitidina
NOTA DE EMERGENCIA Paciente varon de 9 meses de edad
Al examen físico de Emergencia: T° axilar: °C, FR: rpm, FC: lpm Piel y mucosas: Cabeza: Ap. respiratorio: . Ap. Cardiovascular: Abdomen: istema nervioso central: Plan de Emergencia :
F"#$i%#e& 'i%()*i$a&: -
-
Patr)# a(i+e#tari%: (ipore2ia. Solo esta con ingesta de s!ero electoral 1 ?rasco. Sed: conservada. S"e,%: alterado@ no consilia el s!e=o. !erme , (oras*día. Dasal 1; (oras*día.
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UNP-FMHPediatría I -
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Ori#a: poca cantidad@ no esp!mosa@ mantiene las mismas características en vol!men@ ?rec!encia y color con respecto a s! &asal. i!resis no c!anti%ca&le. De%&i$i%#e&: no (a (ec(o desde (ace - días. aria$i)# %#dera(: (a notado a!mento de peso. Pesa&a (ace - días de s! ingreso 1+@-++g. dos días desp!Es de s! ingreso pesó 1+@,+g
/. ANTECEDENTES PERSONALES: /.1
ANTECEDENTES PERINATALES: a. Pre 0 #ata(e&:
4dad de gestación de la madre: - a=os. 4m&ara3o deseado. N!mero de gestación: )era. : ) P: - + 1 - 7!no ?allecio varón de ),ss8 4m&ara3o controlado: sí 4sta&lecimiento de Sal!d: Clínica San /ig!el NFmero: G 1er 'rimestre: -do 'rimestres: ) )er 'rimestre: 4m&ara3o normal: Presentó Pre eclampsia limentación de la madre: normal $rmacos reci&idos: ning!no lco(ol y drogas: toma cerve3a ocasionalmente. r!po sang!íneo y ?actor R( de la madre: >R(I r!po sang!íneo y ?actor R( del padre: >R(I 4n?ermedades d!rante el em&ara3o: Preeclampsia 'ratamiento reci&ido d!rante el em&ara3o: - S!?ato ?erroso re%ere 1 diaria desde inicio de gestación (asta parto@ de manera contin!a. - l to mes de getación@ metildopa - veces al día - l ;to mes de vida: Calcivon. 42posición a tó2icos@ ta&a!ismo@ (emorragias@ tra!matismos: ning!na
&. Nata(e& #e%#ata(e&:
6!gar de nacimiento: Clinica San /ig!el Personal asistencial: /Edico@ en?ermera@ o&stetra y tEcnica. Pato prod!cto : )ra gestación 'ipo de parto : distócico. 4dad estacional : ); semanas. Coloración al nacer : sonrosado 'iempo !e demoró en llorar: inmediatamente. PR :,
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UNP-FMHPediatría I
Peso al nacer 7gr8 : -++ gr. 'alla al nacer 7cm8 : ;9 cm. Perímetro ce?lico : no re%ere Perímetro torcico : no re%ere Perímetro a&dominal : no re%ere Reanimación : no Pro%la2is oc!lar : no re%ere /al?ormaciones congEnitas: no #nicio de lactancia materna: inmediata.
c. P%&t-Nata(e& :
6actancia materna: sí@ a los 1 días de pec(o #ctericia neonatal@ on?alitis ! otros pro&lemas: niega. Caida del cordón !m&ilical: a la semana de vida
A(i+e#ta$i)#: /adre re%ere !e mant!vo lactancia materna e2cl!siva (asta los , meses de edad@ sin ningFn pro&lema. 6!ego inició con la alimentación complementaria sin deAar la lactancia materna. ct!almente paciente se alimenta con la comida en casa preparada por s! madre. esay!no: A!go de granadilla lm!er3o: papilla de 3apallo@ papa@ A!go o ag!a Cena: lactancia materna. -
Cre$i+ie#t% De&arr%((% MOTOR prieta c!al!ier o&Aeto colocado en la mano: al -do mes l contacto con !n o&Aeto a&re y cierra la mano: ;to mes Control ce?lico: al -do mes 'oma !n o&Aeto con am&as manos: al Gmo mes ira s! c!erpo ?cilmente: al to mes Se mantiene sentado sin apoyo: al ,to mes 6actante no gatea: R2 de cadera: displasia dd pierna i3!ierda 4N'#NC#N: , m!elasK ; arri&a y - a&aAo o
o o o o o o
/.!
ANTECEDENTES PATOLÓ2ICOS:
o
Pat%(%*ía& a#teri%re&: no
o
3"ir4r*i$a&: no.
o
T)5i$%&: no.
o
A(er*ia&: no
o
Far+a$%()*i$%&: no.
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UNP-FMHPediatría I Tra#&6"&i%#a(e&: no.
o
7. ANTECEDENTES FAMILIARES o
o o o
Madre: aparentemente sana. $orm!la o&stEtrica : :) P: - + 1 4m&ara3o ectópico : niega &orto : sí@ en la -da gestación@ varon de ), ss 'a&a!ismo@ lc(olimo : niega Padre: sin ningFn dato de importancia Her+a#%&: 1 (ermana de =os@ aparentemente sana. A'"e(%&: &!ela y a&!elo materna: Fn vivos@ aparentemente sanos &!ela y a&!elo paterno: padre ca de estómago y madre por ca de vías &iliares
8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Condición socioeconómica: reg!lar #ngresos económicos: no re%ere Bivienda: propia. L /aterial : no&le L Servicios : ag!a@ l!3 y desagMe L NFmero de (a&itaciones : ) 7- dormitorios@ 1 &a=o8. L NFmero de (a&itantes : ; 7padres@ ciente y (ermana8
9. ANTECEDENTES AMIENTALES EPIDEMIOLÓ2ICOS:
BiaAes@ residencias anteriores: niega. Contacto con personas en?ermas: niega. Crian3a de animales: niega. 42posición a tó2icos y*o ta&a!ismo: conica con car&ón Presencia de 3anc!dos en la 3ona donde vive: sí@ no !tili3a ningFn mEtodo de protección. Casos de deng!e: ning!no.
II.
E;AMEN FÍSICO
FECHA: 1)*+*-+1, HORA: 11:;+ a.m. <.1
E;AMEN FÍSICO 2ENERAL:
A. SI2NOS ITALES: '° 7a2ilar8 : ),@ C $R : ;9 resp*min. • •
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UNP-FMHPediatría I • • • • • •
$C P Peso act!al i!resis Sat> 'alla
: 1+ latidos*min. : no se reali3ó : 1+ Og : no re%ere : 99 : GGcm
. ANTROPOMETRÍA Peso : 11 Og •
C. APRECIACIÓN 2ENERAL DEL PACIENTE E$t%&$%ía: Paciente varón de 9 meses de edad de se2o masc!lino@ en aparente reg!lar estado general@ en aparente reg!lar estado de n!trición@ en aparente &!en estado de (idratación@despierto e irrita&le@ en posición sentada. Bentila espontneamente. E&tad% de $%#$ie#$ia: orientado en espacio@ tiempo y persona. D. PIEL ANE;OS •
•
• •
Piel: trig!e=a@ ti&ia@ ligeramente seca y lisa@ elasticidad y t!rgencia conservada. Ca&ello: color negro@ corto@ lacio y %no de reg!lar cantidad y de &!ena implantación 'CSC : dismin!ido. No presencia de edemas. Q=as : coloración rosadas@ largas@ conve2as@ de s!per%cie lisa@ en reg!lar estado de (igiene. 6ec(o !ng!eal. sado@ llenado capilar menor de dos seg!ndos.
E. 2AN2LIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni se palpan ganglios cervicales@ occipitales@ prea!ric!lares@ retroa!ric!lares@ s!&ma2ilares@ s!praclavic!lares@ a2ilares@ epitrocleares@ ni ing!inales. <.!
E;AMEN RE2IONAL
CAE=A Crneo: normocE?alo@ simEtrico. Cara: ?ascie ?e&ril. >Aos: CeAas y pesta=as : cortas@ negras@ %nas@ distri&!ción y cantidad normal. Prpados : simEtricos@ apert!ra conservada@ sin edema ni ptosis. p. 6acrimal : sin alteraciones@ no inamación ni epí?ora. lo&os oc!lares: posición y tama=os normales@ movimientos oc!lares conservados@ no se aprecia estra&ismo. ConA!ntivas : &lan!ecinas@ (idratadas. • • •
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UNP-FMHPediatría I 4sclerótica Córnea #ris P!pilas $ondo de oAo •
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: &lan!ecinas. : transparente@ sin lesiones. : color negro osc!ro. : isocóricas. : no se e2aminó.
Nari3: SimEtrica@ ta&i!e nasal central@ ?osas nasales permea&les. Doca y ?aringe: cavidad oral simEtrica@ la&ios de coloración rosada@ m!cosas (Fmedas. 6a&ios : simEtricos@ rosados y (Fmedos. 6eng!a : movilidad conservada 7amplit!d de movimientos8@ coloración rosado. Paladar : paladar completo@ (Fmedo@ de color rosado. mígdalas : no se e2amninó v!la : no se e2aminó. >ídos: pa&ellón a!ric!lar de s!per%cie y &ordes lisos@ de implantación normalK cond!cto a!ditivo e2terno permea&le y con escaso cer!men.
CUELLO #nspección : c!ello corto@ simEtrico@ 'CSC conservado. /ovilidad activa y pasiva conservada. Palpación : tr!ea central@ p!lso carotídeo presente@ sincrónico@ no se palpan ganglios. !sc!ltación : no se esc!c(an soplos. •
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TÓRA; PULMONES #nspección: normosómico@ simEtrico. Respiración rpida@ tipo tóraco" a&dominal@ de amplit!d e intensidad conservadas. $rec!encia de ;9 resp*min. Palpación: ample2ación de vErtices y &ases simEtrica. Bi&raciones vocales a!mentadas en am&os campos p!lmonares. Perc!sión: matide3 en am&os campos p!lmonares@ a predominio de lado i3!ierdo. !sc!ltación: m!rm!llo vesic!lar dismin!idos en &ases de am&os campos p!lmonares@ a predominio de lado i3!ierdo. Se a!sc!ltan crEpitos en &ase de (emitóra2 i3!ierdo. •
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CARDIOASCULAR #nspección: no se o&servó c(o!e de p!nta. Palpación: no se palpa c(o!e de p!nta. $rec!encia cardiaca de 1+lat*min. Perc!sión: matide3 cardiaca en región precordial. !sc!ltación: r!idos cardiacos rítmicos@ reg!lares@ de &!ena intensidad. Sin soplos. : r!idos cardiacos rítmicos@ de tono e $oco órtico intensidad normal. No se a!sc!ltan soplos. • •
• •
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UNP-FMHPediatría I
$oco P!lmonar: r!idos cardiacos rítmicos@ de tono e intensidad normal. No se a!sc!ltan soplos. $oco 'ric!spídeo: r!idos cardiacos rítmicos@ de tono e intensidad normal. No se a!sc!ltan soplos. $oco /itral : r!idos cardiacos rítmicos@ de tono e intensidad normal. No se a!sc!ltan soplos.
ADOMEN: #nspección: a&domen distendido@ 'CSC normal. No se aprecia circ!lación venosa colateral. Bariación de perímetro a&dmonial respecto al día anterior cm. !sc!ltación: RH a!sentes@ no se a!sc!ltan soplos. Palpación: a&domen d!ro. Hay dolor a la palpación s!per%cial y pro?!nda. Perc!sión: 'impanismo@ matide3 en rea (eptica conservada. •
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2ENITO URINARIO: 2e#ita(e&: normales •
ANO RECTO: No eval!ado.
APARATO LOCOMOTOR Mie+'r%& S"eri%re&: masa m!sc!lar y ?!er3a conservadas en am&os //SS. /ovimientos activos y pasivos conservados. masa m!sc!lar y ?!er3a Mie+'r%& I#6eri%re& : conservadas en am&os //##. /ovimientos activos y pasivos conservados. : central@ sin de?ormaciones. C%("+#a >erte'ra( •
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SISTEMA NERIOSO: E&tad% de $%#$ie#$ia Ni>e( de C%#$ie#$ia pert!ra oc!lar : ; Resp!esta ver&al : Resp!esta motora •
UNP-FMHPediatría I : campo vis!al e identi%cación de II ar colores@ normales. No se reali3ó e2amen de ?ondo de oAo ni ag!de3a vis!al. : movimientos oc!lares activos y III@ I I are& simEtricos. P!pilas isocoricas y reactivas@ reeAo ?otomotor directo y consens!al conservados. Par : Sensi&ilidad en el rostro : conservada en s!s tres ramas. /ovimientos mandi&!lares : conservados. ReeAo corneal : conservado. II ar: !sto : conservado e2aminado. /otilidad ?acial : movimientos de la cara de%nidos y simEtricos al pedirle al paciente !e arr!g!e la ?rente@ a&rir la &oca mostrando los dientes@ sil&ar y soplar. III ar: Rama Coclear : a!dición normal. Rama vesti&!lar : no se e2aminó. : reeAo na!seoso presente. I; ar : elevación simEtrica del paladar. ; ar : movimientos de laterali3ación@ e2ión y ;I ar e2tensión del c!elloK normales. 4levación de (om&ros contra resistencia normal. : leng!a central@ móvil@ ?!er3a conservada. ;II ar :a!sentes. Si*#%& Me#í#*e%&
Para &a$ar e( e&% ade$"ad% de ! a 9 a,%& &e rea,ia (a &i*"ie#te 6)r+"(a: Pe&%B Edad+e&e& 5! G! B Pe&% de * CONCLUSIÓN: paciente con peso normal. <. . DIA2NÓSTICO DE LA PATOLO2ÍA a a&e de dat%& %'te#id%& de (a De la anamnesis y examen físico: NaFseas y Bomitos constantes. olor a&dominal di?!so
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UNP-FMHPediatría I istensión a&dominal !sencia de r!idos (idroaEreos !sencias de deposiciones (ace ) días de la anamnesis.