Sk Sasaran-sasaran Keselamatan PasienFull description
Sk Sasaran-sasaran Keselamatan PasienDeskripsi lengkap
a476as4578Deskripsi lengkap
MUTU PELAYANANFull description
mmFull description
SKFull description
Berisi penjelasan dan elemen penilaian Pokja PMKP dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) 2018
ceklist
SOP Pokja PMKPFull description
IUOG;IIGIO
Dokumen AkreditasiFull description
PENINGKA PENINGK ATAN TAN MUTU MUT U DAN KESELAMA KESELAM ATAN TAN PASIEN (PMKP) (PM KP) N O 1. 1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
.
ELEMEN PMKP 1 Pimp Pimpin inan an rumah rumah sakit sakit berpa berpart rtis isip ipas asii dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pimp Pimpin inan an rumah rumah sakit sakit berpa berpart rtis isip ipas asii dalam dalam menetap menetapkan kan keseluru keseluruhan han pros proses es atau tau meka mekani nism sme e dari dari progra program m penin peningka gkata tan n mutu mutu dan dan keselamatan pasien Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan kese kesela lama mata tan n pasi pasien en kepa kepada da pemilik rumah sakit Program peningkatan mutu dan kesela keselamat matan an pasie pasien n dilap dilapork orkan an oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)
PMKP.1.1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan kesela keselamat matan an pasie pasien.( n.(lih lihat at -uga -uga KP. KP.3.4& 3.4& +P 2/ KP%. KP%.1 11& +P 1/ KP%.1 KP%.14& 4& +P 1& dan dan KP%.1 KP%.10& 0& +P 1). Program peningkatan mutu dan kese kesela lama mata tan n pasi pasien en meli melipu puti ti seluruh organisasi. Program menangani sistem dari organi organisas sasi& i& peran peranan an ranca rancang ngan an sistem& rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien Prog Progra ram m mena menang ngan anii koor koordi dina nasi si dari dari semua semua kompo kompone nen n dari dari kegia kegiatan tan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat -uga KP.3.4& +P 2& dan P.1& +P 1) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik PMKP.1.". 1. Pimp Pimpin ina an mene meneta tapk pkan an prio priori rita tas s ruma rumah h sak sakit dalam lam keg kegiatan tan evaluasi 2. Pimp Pimpin ina an mene meneta tapk pkan an prio priori rita tas s ruma rumah h sak sakit it dal dalam am kegi kegiat atan an penin peningka gkatan tan dan dan kesel keselama amata tan n pasien 3. Pene Penerap rapan an %asar %asaran an Kesel Keselam amata atan n Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
DOKUMEN
Dokumen: Notulen rapat KomitePanitia !utu "apo "apora ran n prog progra ram m peni pening ngka kata tan n mutu dan keselamatan pasien Acuan: Pedo Pedoma man n #pay #paya a Peni Pening ngka kata tan n !utu $umah %akit& 'epkes& 14 Pand Pandua uan n Kese Kesela lama mata tan n Pasi Pasien en %istem Pencatatan dan Pelaporan Pelaporan nsi nside den n Kese Kesela lama mata tan n pasi pasien en** P+$% Regula! RS: Program Program Peningk Peningkata atan n !utu !utu dan dan Keselamatan Pasien $% Ketentuan perencanaan& pelaksanaan& monitoring penga,asan& penga,asan& pelaporan pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen: "aporan ran indika ikator tor mutu dan insi inside den n kesela selama mata tan n pasie sien %ensus harian Notulen rapat Acuan: P!K 11211 tentang Keselamatan Pasien $% Pedo Pedoma man n #pay #paya a Peni Pening ngka kata tan n !utuPelayanan $%& 'epkes 14 Panduan Panduan Nasional Nasional Keselama Keselamatan tan Pasi Pasien en $uma $umah h %aki %akitt (Pat (Patie ient nt %aety)& 'epkes 25 Regula! RS: Progra Program m Penin Peningk gkata atan n !utu !utu dan dan Keselamatan pasien.
Dokumen: 6ukti 6ukti evala evalausi usi 6ukti 6ukti sasar sasaran an keselama keselamatan tan pasien pasien merupaka merupakan n prioritas Regula! RS: Progra Program m Penin Peningk gkata atan n !utu !utu dan dan Keselamatan Keselamatan pasien Penetapan Penetapan prioritas kegiatan yang yang di evaluasi
KETER ANGAN
PMKP.1.#. 1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. #ntuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini& pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada PMKP.1.'. 1. normasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada sta 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang eekti. (lihat -uga KP.1.& +P 2). 3. Komunikasi dilakukan termasuk kema-uan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
".
PMKP.1.. 1. 'iadakan pelatihan bagi sta sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. %eorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. %ta berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari peker-aan rutin mereka PMKP.". 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodiikasi 2. +lemen dalam !aksud dan u-uan dari huru a sd i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodiikasi 3. 'ipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah ber-alan baik. 4. 'ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang ber-alan PMKP.".1. 1. %etiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan okus penggunaan pedoman klinis& clinical path,ays danatau
Dokumen : O$e%&a! : 7da anggaran untuk pengadaan 7da komputer& sot,are untuk sistem sot,areprogram mana-emen inormasi program untuk melakukan peningkatan mutu dan analisa data hasil keselamatan pasien. evaluasi
•
•
Dokumen : Kebi-akan mekanisme penyampaian inormasi 6ukti inormasi yang disampaikan
Dokumen: Program pelatihan pelatihan !ateri Kualiikasi pelatih
6ukti pelatihan
Dokumen: +valuasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator 'ata yang dianalisis
Regula! RS: Panduan!anual Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien
protokol klinis 2. $umah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis& clinical path,ays danatau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam !aksud dan u-uan
Protokol%P9 Dokumen: 6ukti implementasi clinical path,ay di rekam medis 6ukti telah dilakukan audit implementasi clinical path,ay
3. $umah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical path,ays atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. Pimpinan klinis dapat menun-ukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis& clinical path,ays dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) PMKP.#. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan 2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. :asil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme penga,asan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. PMKP.#.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di !aksud dan u-uan. 2. Paling sedikit dari 11 indikator klinis harus dipilih. 3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ;ilmu; (science) dan
mana-emen
Regula! RS: Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien $umah %akit Panduan Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien %istem Pencatatan dan Pelaporan ndikator !utu Dokumen: 'ata indikator mutu "aporan
Regula! : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien $umah %akit Panduan Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien %istem Pencatatan dan Pelaporan ndikator !utu ProilKamus ndikator
• •
Dokumen: 'ata indikator mutu :asil evaluasi dan tindak lan-ut
Regula! :
menetapkan indikator kunci untuk setiap area mana-erial yang diuraikan di a) sampai i) dari !aksud dan u-uan. 2. Pimpinan menggunakan landasan ;ilmu; dan ;bukti; (evidence) untuk mendukung masingmasing indicator yang dipilih 3. Penilaian meliputi struktur& proses dan hasil (outcome)
4. 8akupan& metodologi dan rekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian . 'ata penilaian mana-erial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi eektivitas dari peningkatan PMKP. #.#. 1. Pimpinan mana-erial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap %asaran Keselamatan Pasien. 2. Penilaian %asaran Keselamatan Pasien termasuk area*area yang ditetapkan di %asaran Keselamatan Pasien sampai > 3. 'ata penilaian digunakan untuk menilai eektivitas dari peningkatan PMKP.'. 1. 'ata dikumpulkan& dianalisis dan diubah men-adi inormasi 2. 9rang yang mempunyai pengalaman klinis atau mana-erial& pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 3. !etoda dan tehnik*tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses& bila sesuai. 4. :asil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung -a,ab untuk melakukan tindak lan-ut (lihat -uga KP.3.4& +P 2) PMKP.'.1. 1. ?rekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dika-i 2. ?rekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien $umah %akit Panduan Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien %istem Pencatatan dan Pelaporan ndikator !utu ProilKamus ndikator Dokumen: 'ata indikator mutu :asil evaluasi dan tindak lan-ut
Regula! : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien $umah %akit Panduan Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien %istem Pencatatan dan Pelaporan ndikator !utu ProilKamus ndikator Dokumen: indikator mutu :asil evaluasi dan tindak lan-ut Regula! : pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) %istem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien Dokumen: 'ata indikator mutu& analisis dan tindak lan-utnya "aporan kegiatan dari Komite P!KP ke 'irektur
PMKP.'.". 1. Perbandingan dilakukan dari ,aktu ke ,aktu didalam rumah sakit 2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang se-enis& bila ada kesempatan 3. Perbandingan dilakukan dengan standar& bila memungkinkan PMKP.. 1. $umah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses mana-emen mutu dan proses peningkatan. 2. $umah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal*hal yang dimuat di huru a) sampai ) dari !aksud dan tu-uan. 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di P!KP.3.1.
PMKP..1. 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung -a,ab bah,a data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggung-a,abkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 2. 'ata yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. PMKP.. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan deinisi ke-adian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di !aksud dan u-uan 2. $umah sakit melakukan analisis akar masalah <$87= terhadap semua ke-adian sentinel yang ter-adi dalam batas ,aktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Ke-adian dianalisis bila ter-adi 4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil $87 PMKP.*. 1. 7nalisis secara intensi terhadap data dilakukan -ika ter-adi penyimpangan tingkatan& pola atau kecenderungan dari K' 2. %emua reaksi transusi& -ika ter-adi di rumah sakit& dianalisis 3. %emua reaksi obat tidak diharapkan yang serius& -ika ter-adi sesuai deinisi yang ditetapkan rumah sakit& dianalisis (lihat -uga !P9.0& +P 3)
•
•
Dokumen : :asil analisis evaluasi
Regula! : %P9 validasi data Dokumen : :asil validasi data
Regula! : %P9 validasi data (data yang akan disampaikan ke publik) Dokumen : :asil validasi data 'ata yang disampaikan kepada publik
Regula! : 'einisi sentinel %istem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Panduan pelaksanaan $oot 8ause 7nalysis Dokumen : :asil $oot 8ause 7nalysis mengenai adanya nsiden Keselamatan Pasien indak lan-ut atas hasil $87
Regula! : Penetapan K' yang harus di analisa %istem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Dokumen : :asil analisis K' dan laporannya
4. %emua kesalahan medis (medical error) yang signiikan dianalisis (lihat -uga !P9.0.1& +P 1) . %emua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis . K' atau pola K' selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 0. Ke-adian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis PMKP.+. 1. $umah sakit menetapkan deinisi KN8 2. $umah sakit menetapkan -enis ke-adian yang harus dilaporkan sebagai KN8 (lihat -uga !P9.0.1& untuk KN8 obatmedikasi) 3. $umah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KN8. (lihat -uga !P9.0.1& untuk KN8 obatmedikasi) 4. 'ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KN8 (lihat -uga !P9.0.1& +P 3)
Acuan: P!K 11211 tentang Keselamatan Pasien $% Panduan Nasional Keselamatan Pasien $umah %akit (Patient %aety)& 'epkes 25 Regula! RS : %istem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 'einisi KN8 Dokumen : KN8 :asil analisis dan tindak lan-utnya
PMKP. ,. 1. $umah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. $umah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identiikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3. $umah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. PMKP.1-. 1. 7rea yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat -uga P!KP.3& +P 1) 2. %umber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. 3. Perubahan*perubahan direncanakan dan diu-i 4. 'ilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan . ersedia data yang menun-ukkan bah,a peningkatan tercapai
Regula! RS : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien $umah %akit Dokumen : "aporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6ukti*bukti perbaikan indak lan-ut dan hasilnya
Regula! RS: Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit %K Panitia !utu
%$•
• •
Dokumen : "aporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 6ukti*bukti perbaikanperubahan :asil analisis
secara eekti dan langgeng . 'ibuat perubahan kebi-akan yang diperlukan untuk merencanakan& untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai& dan mempertahankannya 0. Perubahan yang berhasil dilakukan& didokumentasikan PMKP.11. 1. Pimpinan rumah sakit Regula! RS : menerapkan kerangka acuan Program mana-emen risiko mana-emen risiko yang meliputi a) sampai ) yang dimuat di !aksud Dokumen: dan u-uan 7nalisis ?!+7 dan tindak 2. Paling sedikit setiap tahun rumah lan-utnya 7nalisa risk mana-emen sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan* proaktiterhadap*risiko dalam salah satu prioritas proses risiko 3. 6erdasarkan analisis& pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
