PIELONEFRITIS AKUT (PNA)
Pielonefritis akut merupakan suatu reaksi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Infeksi ini termasuk ke dalam infeksi saluran kemih asendens, bi asanya terjadi melalui refluks vesiko-ureter. Etiologi
Pielonefritis ini dapat disebabkan oleh stasis, benda asing, ced era, atau instrumentasi. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman tersebut t ersebut antara lain Escherechia coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif (yaitu: Streptokokus faecalis dan E nterokokus). Kuman Stafilokokus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara h ematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai. Namun, dari semua mikroorganisme penyebab infeksi saluran Kemih, 80% hal ini disebabkan oleh E.coli. Patofisiologi
Yang khas pada penyakit pielonophritis adalah terjadinya peradangan pada peralihan antara pielium dan parenkim ginjal. infiltrasi radang menyebar melalui saluran saluran pengumpul. Pada instansi pertama dalam daerah papil serta menembus ginjal sampai akhirnya tiba di permukaan ginjal dan terjadi abses di sekeliling ginjal atau terjadi karbunkel ginjal.
Penyakit akut dapat disembuhkan, tetapi sesudah sembuh sering tertinggal jaringan parut yang bias menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Kadang-kadang pada beberapa orang penderita terjadi residif serupa tanpa diketahui sebabnya, setelah infeksi pertama. Ini disebut eksaserbasi
menahun pielonefritis kronik. Pada akhirnya terjadilah pengerutan ginjal dengan pembentukan jaringan parut, baik didaerah permukaan kapsul ginjal. selalu terjadi kehilangan fungsi. Pada tingkat pertam aharus dipikirkan akan adanya infeksi fokal dalam ginjal yang tidak mudah dicapai antibiotic. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari pielonefritis akut adalah demam tinggi den gan disertai menggigil, nyeri didaerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah, serta pasien akan sakit keras yang mungkin dapat mengakibatkan toksik dengan syok. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuri, frekuensi dan urgensi. Sepsis dapat terjadi sekitar 20-30% dari seluruh sepsis yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih. Diagnosis Pemer ik saan F isik
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pemer ik saan Penun jan g Pemeriksaan Darah Lengkap didapatkan:
Adanya leukositosis
Laju Endap Darah mengalami peningkatan
Peningkatan level pada protein C-reaktif
Pemeriksaan Urinalisis didapatkan:
Terdapat piuria
Bakteriuria
Hematuria terdapat sel darah putih dan sel darah merah.
Pemeriksaan Cultur Urine:
Didapatkan bakteri penyebab infeksi, yang dicultur dari urine pasien. Dengan mengetahui jenis mikroorganisme penyebabnya maka dengan hal tersebut dapat ditentukan treatment yang tepat untuk pasien tersebut. Pemeriksaan Radiologis
Pada pemeriksaan foto polos, abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari kebanyakan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih. Pada IVP terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram.
Pada pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan konstriksi infeksi Acute Bakteri yang disebabkan penyempitan dari arteriol-arteriol di sekeliling dan penurunan perfusi dari bagian-bagian ginjal. kerusakan perfusi, yang dapat pada beberapa segmen, multifocal atau menyebar, yang terlihat pada area-area tersebut sehingga penurunan sinyal density. Ginjal membesar, penipisan parenkim, dan penekanan pada system pengumpulan atau karakteristik lain yang dapat ditemukan pada CT-scan.
Diagnosis Banding
Perlu dibuat diagnosisi banding dengan inflamasi p ada organ disekitar ginjal antara lain pancreatitis, apendisitis, kolesistitis, diverticulitis, pnemumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis. Penatalaksanaan
Terapi ditujukan utnuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa terapi suportif dan pe mberian antibiotika. Antibiotika yang dipergunakan pada keadaan ini adalah yang bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas, yang secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya dalam urine cukup tinggi. Golongan obat-obat itu adalah aminoglikosida yang dikombinasi dengan aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin, atau fluoroquinolone. Jika dengan pemberian antibiotic itu keadaan klinis membaik, pemberian parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian dilanjutkan denganpemberian per oral selama 2 minggu berikutnya. Akan tetapi jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotic keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman tidak sensitive terhadap antibiotic yang diberikan.
PIELONEFRITIS KRONIK
Pielonefritis kronik merupakan hasil dari infeksi ginjal yang berulang, dimulai d engan skar, atropi ginjal dan diakibatkan insufisiensi ginjal. penegakan dia gnosis di adapat dari radiologic atau pemeriksaan patologik yang lebih dari gejala klinik. Manifestasi Klinis
Banyak individu yang menderita pielonefritis kronik tidak memiliki gejala, tetapi mereka memiliki riwayat menderita infeksi saluran kemih. Perkembangan tampak ginjal dengan mudah dapat mengalami kerusakan, dan ini tampak melemah seiring usia. Skar ginjal yang diinduksi
oleh infeksi saluran kemih adalah jarang dialami oleh ginjal-ginjal orang dewasa. Tetapi pasien dengan pielonefritis kronik terkadang asimtomatis, diagnosis dapat dibuat setelah dilakukan pemeriksaan radiologi, yang merupakan permulaan sebagai evaluasi untuk menghubungkan komplikasi dengan insufisiensi ginjal, seperti hipertensi, kelemahan dalam melihat, sakit kepala, fatigue dan poliuria. Pada pasien-pasien ini, urinalisis dapat memperlihatkan leukositosis atau proteinuria tetapi ini terlihat seperti normal. Serum kreatinin memperlihatkan tingkat kerusakan ginjal. kultur urine dapat positif ketika terdapat infeksi yang aktif. Diagnosis Gambaran Radiologis
IVP (Intrevenouse Pyelonefritis) atau CT Scan dapat menunjukkan kecil dan atropi ginjal pada kerusakan bagian pinggang. Ultrasonografi dengan cara yang sama dapat menunjukkan penemuan-penemuan itu. DMSA merupakan cara yang sangat baik untuk melakukan gambaran untuk melihat skar ginjal. area-area ska r dapat dilikat dari photopenic areas. Manajament
Management untuk pielonefritis kronis agak kurang dikarenak an kerusakan ginjal terjadi oleh pielonefritis kronik yang merupakan tidak reversibel. Membersihkan Infeksi Saluran Kemih yang kambuh dan identifikasi dan mengkoreksi anatomi pokok atau permasalahan dalam fungsi saluran kemih seperti obstruksi atau urolitiasis dapat mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. Pada anak-anak, evaluasi untuk refluks vesikoureteral dengan mengosongkan cystourethrogram merupakan penting untuk mengurangi factor resiko untuk kekambuhan pielonefritis dan skar ginjal. untuk jangka panjangnya secara kontinyu antibiotic sebagai terapi profilaksis mungkin dibutuhkan untuk mengurangi kekambuhan Infeksi Saluran Kemih dan skar ginjal.
URETRITIS KRONIK Definisi dan Etiologi
Uretristis kronik sering ditemukan pada perempuan dan merupakan penyebab sistitis kambuhan. Uretritis ini disebabkan oleh berbagai factor seperti stenosis distal uretra, disuresis kurang dan persetubuhan. Uretritis lazim disebabkan oleh kuman anaerob. Gejala
Gejalanya mirip dengan keluhan dan tanda sistitis dan disuria disertai nyeri diuretra selain itu sering dijumpai disuria, sering miksi, dan urgensi. Uretritis kronik juga sering disertai dengan perut bawah terasa kurang enak, inkontinensia (terutama orang tua) enuresis (terutama pada anak). Diagnosis
Pada inspeksi meatus biasanya merah dan mungkin bengkak. Terapi pada hakikatnya sama dengan penanganan sistitis. Biasanya pasangannya memerlukan pengobatan yang sama. Antimicroba yang sering digunakan anatara lain nitrofurantoin, trimetoprimsulfametoksazol, atau ampisilin.
URETRITIS AKUT Definisi dan Etiologi
Uretritis akut biasanya disebabkan oleh infeksi gonore atau chlamyda trachomatus. Fase akut biasanya disertai disuria. Kadang gejala dan tanda agak samar serta tidak terlalu mengganggu.
Gejala dan Diagnosis
Pada gonore kadang gejalanya lebih berat sampai bernanah. Infeksi gonore yang disebabkan oleh diflokokus neisseris gonorrhoeae, merupakan penyakit penting karena mengakibatkan striktur fibrosa diuretra posterior karena jaringan parut. Selain uretritis akut yang bernanah dapat pula menyebabkan prostatitis, epididimitis akut dan proktitis. Secara hematogen men yebabkan atritis akut. Sering atritis ini merupakan atritis satu sendi saja dan biasanya sendi besar seperti lutut.
Pada perempuan selain radang akut bernanah saluran kemih bawah, sering juga ditemukan bartholinitis yaitu radang kelenjar bartolin atau glandula vestibularis mayor. Sering juga ditemukan radang akut kelenjar skine. Terapinya berupa pemberian antibiotic berdasarkan biakan nanah, eksudat, atau endapan kemih karena b asil neisser sering resisten antibiotic.
SISTITIS AKUT Definisi
Adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli (vesica urinaria) yang kebanyakan disebabkan oleh infeksi bakteri. Etiologi
Jalur utama infeksi yang terjadi pada sistitis adalah ascending melalui pe riurethral/ vaginal dan flora pada tinja. Mikroorganisme penyebab utama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke dalam buli-buli melalui uretra.
Selain akibat infeksi, inflamasi pada buli-buli juga disebabkan oleh bahan kimia, seperti deodorant, detergent, atau obat-obatan yang dimasukkan intravesika untuk terapi kanker bulisbuli (siklofosfamid). Epidemiologi
Wanita lebih sering mngalami sistitis daripada pria dikarenakan uretra wanita lebih pendek dibandingkan dengan uretra pria. Selain itu juga getah pada cairan prostat pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relative tahan terhadap infeksi saluran kemih. Diagnosis A. Anamnesis Terdapat gejala frekuensi, karena buli-buli mengalami hipersensitif akibat reaksi
inflamasi. Rasa nyeri/ sakit pada daerah suprapubik akibat kontraksi buli-buli. Terdapat riwayat hematuria akibat eritema pada mukosa buli-buli mudah berdarah. Riwayat kebersihan alat kelamin yang tidak bersih. Riwayat kencing yang berbau. Jarang/ tidak ada terdapat gejala seperti pada infeksi saluran kemih bagian atas seperti
demam, mual, muntah, badan lemas, dan kondisi umum yang menurun. B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang di lakukan meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Hal ini dilakukan karena sering kelainan-kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit sistemik, atau kebalikannya.
Tetapi khusus pada kasus ini kita menitik beratkan pemeriksaan system saluran kemih bagian bawah khususnya buli-buli, dikarenakan didukung oleh manifestasi klinis yang ada. Pada pemeriksaan buli akan didapatkan: Adanya edema pada buli-buli Nyeri di daerah suprapubik Nyeri juga sering dirasakan di punggung sebelah bawah
C. Pemeriksaan Penunjang Urinalisis
Makroskopik: urine berwarna keruh dan berbau
Mikroskopik: piuria, hematuria, dan bakteriuria
Kultur Urine
Dilakukan untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi Sistografi
Dilakukan jika sistitis sering mengalami kekambuhan, sehingga perlu difikirkan adan ya kelainan lain pada buli-buli seperti keganasan dan urolitiasis. Terapi
Manajemen untuk sistitis akut adalah pemberian antibiotic oral jangka pendek. TMP-SMX, nitrofurantoin, dan fluoroquinolones memiliki keefektifan yang sangat baik terhadap kebanyakan patogen yang menyebabkan cystitis. TMP-SMX dan nitrofurantoin memiliki harga yang murah sehingga dianjurkan untuk pengobatan sistitis uncomplicated. Pada orang dewasa dan anakanak, durasi pemberian obat biasanya diberikan untuk 3-5 hari. Terapi jangka panjang pada sistitis tidak dianjurkan dan terapi dosis tunggal untuk perawatan Sistitis / ISK berulang tampaknya kurang efektif untuk dilakukan. Tetapi, fluoroquinolones dengan long half-lives
(fleroxacin, pefloxacin, dan rufloxacin) mungkin cocok untuk terapi dosis tunggal. Angka resistensi bakteri penyebab sistitis terhadap penisilin dan aminopenicillins sangat tinggi sehingga tidak direkomendasikan untuk pengobatan pengobatan. Selain antibiotic, kadang-kadang juga diperlukan obat-obatan golongan antikolinergik (propantheline bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas buli-buli dan fenazopiridin hidroklorida sebagi antiseptic pada saluran kemih.
PROSTATITIS Definisi
Prostatitis adalah inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri. Etiologi
Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis, diambil contoh urine dan getah kelenjar prostat yang dianalisis secara mikroskopik dan dilakukan kultur guna mencari kuman penyebab infeksi. Uji 4 tabung itu sendiri terdiri atas: 1. 10 cc pertama adalah urine yang dikemihkan pertama kali (VB1) yang dimasukkan, guna menilai keadaan mukosa uretra 2. Urine porsi tengah (VB2) yang dimaksudkan untuk menilai keadaan mukosa kandung kemih 3. Getah postat yang dikeluarkan melalui masase prostat atau expressed prostatic secretion (EPS), guna menilai keadaan kelenjar prostat 4. Urine yang dikemihkan setelah masase prostat
Klasifikasi
National Institute of Health memperkenalkan klasifikasi prostatitis dalam 4 kategori yakni: 1. Kategori I
: prostatitis bakterial akut
2. Kategori II
: prostatitis bakterial kronis
3. Kategori III
: prostatitis non bakterial kronis (atau sindroma pelviks kronis)
4. Kategori IV
: prostatitis inflamasi asimtomatik
1. Prostatitis Bakteriel Akut (Kategori I)
Bakteri masuk ke dalam kelenjar prostat diduga melalui beberapa cara:
a. Ascending dari uretra b. Refluks urine yang terinfeksi ke dalam duktus pro statikus c. Langsung / secara limfogen dari organ yang berada di sekitarnya (rektum) yang mengalami infeksi d. Penyebaran secara hematogen
Kuman penyebab infeksi
yang paling sering adalah:
Kuman E. coli
Proteous
Klebsella
Pseudomonas spp.
Enterobacter
Serratia spp.
Gambaran Klinis :
Penderitanya nampak kesakitan, terutama di daerah perineal
Adanya gangguan miksi (berkemih)
Demam
Mengigil
Pada pemeriksaan fisis dengan colok dubur, prostat teraba bengkak, hangat dan nyeri (pada
keadaan
ini
tidak
diperkenankan
melakukan
masase
prostat
untuk
mengeluarkan getah kelenjar prostat karena dapat manimbulkan rasa sakit dan akan memacu terjadinya bakteremia, bahkan bila tidak tertangani secara tepat dapat menmbulkan abses prostat atau menimbulkan urosepsis)
Terapi
Antibiotik yang senitif terhadap kuman penyebab infeksi. Misalkan antibiotik yang dipilih dari golongan fluroquinolone, trimetropim-sulfametoksazol, dan golongan aminoglikosida.
Setelah keadaan membaik, antibiotikaa per-oral diteruskan hingga 30 hari ke depan. Bila perlu pasien harus menjalani perawatan di RS guna pemberian obat secara parenteral.
Jika terjadi gangguan miksi sehingga menimbulkan retensi urine, sebaiknya dilakukan pemasangan kateter suprapubik.
2. Prostatitis Bakteriel Kronis (Kategori II)
Prostatitis bakterial kronis terjadi karena adanya infeksi saluran kemih yang sering kambuh
Pada uji 4 tabung tampak pada EPS dan VB3 didapatkan kuman yang lebih banyak daripada VB1 dan VB2; disamping itu pada pemeriksaan mikroskopik pada EPS nampak oval fat body
Gejala yang sering dikeluhkan pasien antara lain adalah:
Disuria
Urgensi
Frekuensi
Nyeri perineal
Terkadang nyeri pada saat ejakulasi / hematospermi
Pada pemeriksaan fisis colok dubur mungkin teraba krepitasi yang merupakan tanda dari suatu kalkulosa prostat
Terapi:
Antimikroba yang diberikan dalam jangka waktu lama hingga pemeriksaan kultur ulangan tidak menunjukkan adanya kuman
Mengapa pemilihan antimikroba? Karena pada prostatis bakterial akut, hampir semua jenis antibiotik dapat menembus barier plasma epithelium dan masuk ke dalam sel-sel kelenjar prostat. Sedangkan pada infeksi kronis, tidak banyak jenis antibiotika yang dapat menembus barier tersebut. (Oleh karena itu dipilhlah jenis antimikroba yang dapat menembusnya, antara lain adalah: trimetropim-sulfameksasol, minosiklin, karbenisilin dan fluroquinolone)
3. Prostatitis non Bacteriel Kronis (Kategori III)
Merupakan reaksi inflamasi kelenjar prostat yang belum diketahui penyebabnya
Sesuai kategori dari NIH ( National Institute of Health) kategori III dibagi menjadi 2 subkategori:
Subkategori IIIA dan
Subkategori IIIB
Pada Subkategori IIIA ;
Tidak nampak adanya kelainan pemeriksaan fisis dan pada uji 4 tabung tidak didapatkan pertumbuhan kuman; hanya saja pada EPS (terlihat banyak leukosit dan bentukan oval fat body).
Diduga inflamasi ini disebabkan karena infeksi dari Ur eaplasma u reali tiku m atau Chlamidia tracheomatis
Sehingga dalam terapinya diberikan antibiotik yang sensitif terhadap kuman tersebut; antara lain adalah: minosikllin , doksisiklin atau eritromisin selama 2-4 minggu
Pada Subkategori IIIB;
Dahulunya dikenal dengan nama prostatodinia ;
Terdapat nyeri pada pelvis yang tidak berhubungan dengan keluhan miksi
Sering terjadi pada usia 20-45 tahun
Pada uji 4 tabung: tidak didapatkan adanya bakteri penyebab infeksi maupun sel-sel penanda proses inflamasi
Diduga kelaian ini ada hubungannya dengan faktor stress
Pemberian obat-obatan simptomatik berupa obat penghambat adrenergik alfa; guna mengurangi keluhan miksi
4. Prostatitis Inflamasi Asimtomatik (Kategori IV)
Secara klinis, pasien tidak menunjukkan adanya keluhan maupun tanda dari suatu prostatitis
Adanya proses inflamasi pada prostat diketahui dari spesimen yang kemungkinan didapat dari cairan semen pada saat analisis semen dan jaringan prostat yang didapatkan pada biopsy maupun pada saat operasi prostat
Sebagian besar prostatitis yang tanpa menunjukkan gejala seperti pada kategori ini tidak memerlukan terapi, tetapi didapatkannya sel-sel inflamasi pada analisis semen seorang pria yang mandul perlu mendapatkan terapi antibiotik
Dilihat dari Mikroorganisme yang berperan dalam etiologi, maka MO pada ISK sebagian besar merupakan MO normal tubuh jika berada pada tempat semestinya. Dalam contoh E.coli, bisa sebagai patogen dan menimbulkan ISK. berdasarkan pertimbangan hal tersebut, maka PMS dan ISK memiliki perbedaan berdasarkan cara penularan. Dimana ISK tidak selalu menular melalui hubungan seks bisa juga melaui hematogen dan ascenden. Sedangkan PMS, penularannya sudah sangat jelas yakni melalui perilaku seks yang tidak sehat.
Perbedaan ISK pada pria dan wanita ?
Kasifikasi ISK
patogenesis
mikroorganisme
gender
Sekali – sekali ISK
reinfeksi
berkainan
Laki - laki dan wanita
Sering ISK
Sering episode ISK
berlainan
wanita
ISK persisten
sama
Wanita dan Laki laki
ISK telah terapi
Terapi tidak sesuai
sama
Wanita dan laki – laki
Tidak adekuat (relapsing )
Terapi infektif setelah reinfektif
sama
Wanita dan laki - laki
Infeksi presisten
sama
Wanita atau laki laki
Reinfeksi cepat
Sama / berlainan
Wanita atau laki laki
Fistula enterovesikal
Berlainan
Wanita atau laki laki
