Petunjuk Pengisian Kohort Bayi
Tuliskan nama Posyandu, Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan [kode], Kabupaten/Kota [kode], Provinsi [Kode] dan petugas kesehatan pada sampul kohort
Tuliskan pada kolom 14-25 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan tahun berikutnya.
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam
Kolom 1
: diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka (1)
Kolom 2
: diisi nomor induk kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan
Akta Kelahiran Kolom 3
: diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4
: diisi tanggal, bulan dan tahun bayi dengan jelas
Kolom 5
: diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom 6
: diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7
: diisi domisili anak dan nomor telepon/HP bila ada
Kolom 8
: diberi tanda rumput bila punya buku KIA (√ ) atau dikosongkan bila tidak punya
buku KIA Kolom 9
: - diisi berat badan lahir dalam satuan gram, jika <2500 gram tulis BBLR.
Kolom 10
Diisi panjang lahirdalm satuan cm, jika kurang dari 48 cm ditukis pendek
: - diisi kode tempat pelayanan
Diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi dll)
Diisi kode pelayanan yang didapat : IMD, Vit K1, Salep Mata (Ditulis SM), EID+, ARV dan pengobatan profilaksis kotrimoksazol (PPK)
Kolom 11-13
Disi (†) jika meninggal
: - diisi tanggal dan bulan pelayanan
Diisi kode tempat pelayanan
Diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai dengan MTBM/diagnosis penyakit jika sakit
Kode 14-37
Diisi tanda (†) jika meninggal
Diisi kode pelayanan
: - diisi tanggal dan bulan pelayanan
Diberi garis tebal sebgai pembatas untuk umur 3, 6, 9 dan 12 bulan
Diisi tanggal pelayanan
Diisi tempat pelayanan
Diisi kode pelayanan
Diisi berat badan bayi dalam kg
Diisi kondisi bayi
Kolom 38-44
: diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
Kolom 45
: jika sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL), diberikan tanda rumput (√ )
Kolom 46
: - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
Kolom 47
Diisi sesuai tempat kematian (misalnya RS/Puskesmas/Klinik/BPM/Rumah/dll).
Diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
: - diisi keterangan baru atau pindah domisili
Diisi keterangan lainnya yang diperlukan
Kode tempat pelayanan
P
: Puskesmas/Pustu
Pd
: Polindes
Py
: Posyandu
Kr
: Kunjungan Rumah
UPS
: Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandiri, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll)
RS
: Rumah Sakit
Kode Pelayanan : Dideteksi pertama kali diberi lingkaran (“…” sesuaikan dengan kode kondisi bayi
Ds/Dm/Dp). D…
: Dideteksi triwulan ke-2 dan triwulan ke-3 (“…” sesuaikan dengan kode kondisi bayi
Ds/Dm/Dp) : jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK diberi tanda kotak (“…” sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp) IMD
: Pemberian Inisiasi Menyusu Dini
Vit K1
: Pemberian Vitamin K1
SHK (+/-)
: Tulis SHK jika dilakukan pemeriksaan skrinning Hipertiroid Kongenital
Tulis tanda (+) Setelah tulisan SHK jika hasil skrinning positif dn tulis tanda (-) jika hasil skrinning negetif HK (+/-)
: Tulis HK (+) bila hasil tes konfirmasi positif, dan HK (-) bila hasil test konfirmasi
negative LT
: Bayi yang di beri pengobatan Levo-Tiroksin
PR
:Pelayanan Bayi paripurna (bayi yang sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar
sedikitnya 4 kali selama periode 29 hari-11 bulan : Usia 29 hari – 2 bulan Usia 3 bulan – 5 bulan Usia 6 bulan – 8 bulan Usia 9 bulan – 11 bulan E1/E2/E3/E4/E5/E6
: Pemberian ASI Eksklusif sesuai dengan umur bayi (contoh usia bayi 3 bulan
hanya mendapatkan ASI saja, ditulis E3) *
: jika anak berkunjung sehat
M
: jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM
S
: jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
ARV
: Bayi yang diberi ARV Profilaksis pertama kali sebelum 12 jam pasca persalinan,
setiap hari selama 6 minggu PPK
: Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setiap hari sampai
diagnosis dapat disingkirkan EID⁺
: Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif (Bayi dengan EID + diberi pengobatan kotrimoksazol sampai umur 5 tahun dan ARV
seumur hidup Pencatatan dilanjutkan di kohort anak balita dan prasekolah dengan kode ARV dan PPK A
: pemberian vitamin A biru (100.000 IU)
MP-ASI
: Pemberian MP-ASI pertama kali
Kode kondisi bayi
N
: jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T
: jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat
mengikuti garis pertumbuhan O
: jika tidak ditimbang bulan lalu
B
: jika baru pertama kali ditimbang
Status Gizi (menurut standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jadwal SDIDTK :
Ks
: Kurus sekali
K
: Kurus
Nr
: Normal
G
: Gemuk
Ds
: Hasil SDIDTK sesuai
Dm
: Hail SDIDTK meragukan
Dp
: hasil SDIDTK Penyimpangan
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi :
Jumlah jawaban “ya” = 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya
(a)
Jumlah jawaban “ya” = 7 atau 8 perkembangan meragukan (m)
Jumlah jawaban “ya” = 8 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (p)
Contoh : Nr-Ds
: Status gizi normal-perkembangan sesuai
G-Dm
: status gizi gemuk-perkembangan meragukan
Ks-Dp
: status gizi kurus sekali-perkembangan penyimpangan
†
: Bila bayi meninggal : jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya
diberi garis sampai kolom 37.
