Kab/Kota Kecamatan Puskesmas Nama fasilitas Yan KB
Ditulis nama kab/kota tempat pencatatan Kohort KB Ditulis nama kecamatan tempat pencatatan Kohort KB Ditulis nama puskesmas wilayah pencatatan Kohort KB Diisi nama fasilitas Pelayanan KB tempat pencatatan Kohort KB
KOLOM No
Diisi nomor urut sesuai kedatangan klien
No Reg
Diisi dengan no register/pendaftaran sesuai K1
Nama
Diisi dengan nama peserta KB
Alamat Umur Jumlah Anak Gakin
Diisi alamat lengkap peserta KB termasuk RT danRW Diisi umur klien, jika akseptor suami maka pada nama suami ditambah dengan umur umur suami (Misal: akseptor KB umur 30 tahun) Diisi dengan jumlah anak saat ini dengan angka Diisi dengan tanda centang ( ), jika akseptor adalah keluarga miskin (Gakin), jika tidak maka diisi strip (-)
VARIABEL
DEVINISI
Diisi dengan tanda centang ( ), jika termasuk 4T, jika tidak maka diisi strip (-) Diisi dengan huruf “A” jika akseptor menderita Anemia (dilakukan pemeriksaan pada konjungtiva), “L” jika “L” jika Lila Anemia/Lila <23,5 <23,5 cm, “K” jika menderita penyakit kronis (kencing cm/Sakit Kronis/IMS manis, jantung, asma berat, malaria, TBC), “I” jika menderita me nderita IMS (Infeksi Menular Seksual). Jika tidak diisi strip (-) Diisi dengan tanggal persalinan terakhir jika akseptor pasca Pasca Persalinan persalinan. Jika tidak diisi strip (-) 4T
LEMBARAN KEDUA Tahun dan bulan
Diisi tahun dan bulan pencatatan
Pada kolom-kolom Bulan ke-1 sampai 12, terdapat 3 kolom Kolom A
Diisi dengan angka yang menunjukkan tanggal kunjungan
Kolom B
Diisi dengan kode-kode: B : Peserta baru (peserta baru hanya hanya dihitung satu kali) L : Peserta lama (hanya dihitung satu kali pada bulan kunjungan , bulan berikutnya tidak dihitung lagi, kecuali ada peserta lama yang baru tercatat) DO : Drop out G : Gagal Kontrasepsi E : Efek samping K : Komplikasi GC : Ganti cara Untuk Kejadian DO, G, ES, K, hanya dihitung 1x dalam satu tahun kalender
