Petunjuk Pengisian Bkjh 2007

PETUNJUK PENGISIAN BUKU KESEHATAN JEMAAH HAJI ( BKJH ) Cetakan Tahun 2006 ; Operasional Haji 1428 H / 2007 M

Bagian I.

Sampul Buku

Laman 1 .01 Kulit Muka Luar a) Berwarna cover hijau. b) Pada sisi atas terdapat nomor seri buku tercetak perforasi sebagai penanda keaslian buku. c) Terdapat kotak jendela untuk melihat isi tulisan kotak RISTI pada laman Identitas Jemaah Haji. d) Terdapat tulisan : “Buku Kesehatan Jemaah Haji Indonesia” (Indonesian’s Hajj Pilgrim’s Medical Record). Disisi bawah terdapat tulisan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, disertai alamat kontak. e) Biarkan laman ini tanpa tambahan tulisan/corat-coret. Laman 1 .02 Kulit Muka Dalam. Biarkan laman ini tanpa tulisan. Laman 1 .03 Kulit Belakang Luar a) Terdapat keterangan dari Kedubes Arab Saudi. b) Terdapat keterangan tahun cetakan buku. c) Terdapat keterangan dan peringatan tentang kepemilikan buku dan larangan melakukan penggandaan. Laman 1 .04 Kulit Belakang Dalam. Biarkan laman ini tanpa tulisan

Bagian II.

Identitas Jemaah Haji (BKJH)

: Halaman 1

Laman 2 .01 Kotak “Jenis RISTI” a) Diisi nama diagnosis RISTI oleh petugas kesehatan kab/kota (bukan kode diagnosis). Contoh nama diagnosis : Diabetes Melitus tipe II terkontrol, Hipertensi Sedang, Penyakit Jantung Koroner, dll. b) Boleh berisi lebih dari satu jenis diagnosis. Contoh pengisian : DIABETES MELITUS tipe II Terkontrol HIPERTENSI Sedang OBESITAS dll.

c) Pengisian dilakukan berdasar hasil pemeriksaan kesehatan kedua dan pemeriksaan kesehatan di Embarkasi. d) Yang berwenang menuliskan nama diagnosis RISTI adalah Dokter Pemeriksa Kesehatan tahap kedua dan Dokter Pemeriksa di Embarkasi. e) Bila kotak ini terisi, maka berikan stempel risiko tinggi (RT) dengan tinta warna merah, sehingga tampak dari kotak transparan. Contoh stempel :

Laman 2 .02 Kotak Nama a) Ditulis nama lengkap calon jemaah haji berikut bin/binti nya (nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP/ tanda pengenal lain) dengan HURUF BALOK. F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

1

b) Ditulis oleh petugas Puskesmas. Laman 2 .03 Kotak Nomor Paspor a) Diisi sesuai nomor paspor b) Ditulis oleh petugas kesehatan di Embarkasi. Laman 2 .04 Kotak Nomor Kloter a) Diisi sesuai nomor Kloter. Contoh ; 046-SOC, 012-BTJ, 025-SUB. b) Ditulis oleh petugas kesehatan di Embarkasi (dibantu petugas Kloter) Laman 2 .05 Kotak Nomor Maktab a) Diisi sesuai nomor Maktab di Mekkah/Madinah (Contoh ; 123-MEKKAH, 100MADINAH) b) Ditulis oleh petugas kesehatan di Kloter Laman 2 .06 Kotak Pas foto a) Ditempelkan pas foto calon jemaah haji terbaru (foto 3 bulan terakhir) dengan ketentuan sesuai rekomendasi DEPAG, berukuran 4x6. b) Ditempel oleh petugas Puskesmas c) Distempel dengan Stempel Sarana Kesehatan Pemeriksa (Puskesmas/Rumah Sakit), dengan mengenai sebagian lembar pas foto.

Bagian III. IDENTIFICATION CARD ANNEX No. 3

: Halaman 3

Laman 3 .01 Name a) Ditulis sesuai ketentuan penulisan nama. b) Bisa ditulis oleh Jemaah sendiri, Ketua Regu atau Ketua Rombongan. Laman 3 .02 Pass. No. a) Ditulis sesuai ketentuan penulisan nomor paspor. b) Bisa ditulis oleh Jemaah sendiri, Ketua Regu atau Ketua Rombongan. Laman 3 .03 Muttawwaf, a) Ditulis sesuai ketentuan penulisan Maktab, ditambahi alamat Maktab. Misal : Maktab 15, Sektor IV-Jarwal. b) Bisa ditulis oleh Jemaah sendiri, Ketua Regu atau Ketua Rombongan. Laman 3 .04 Guide, a) Ditulis nama pengurus Maktab atau organisasinya oleh Petugas Kloter (TPHI). Misal : Syech Muhammad. b) Bisa ditulis oleh Jemaah sendiri, Ketua Regu atau Ketua Rombongan. Laman 3 .05 Past history a) Ditulis oleh Petugas kesehatan di Embarkasi ; b) BP (Bronchopneumonia) ditulis Yes untuk Ada atau No untuk Tidak Ada. c) Epilepsi ditulis Yes untuk Ada atau No untuk Tidak Ada. d) Drugs ditulis jenis obat yang menjadi alergen atau dihindari atau tidak boleh dipakai. e) Diabetes ditulis Yes untuk Ada atau No untuk Tidak Ada. f) Alergy to ditulis Yes untuk Ada dan sebutkan jenis alergennya atau No untuk Tidak Ada. g) Others ditulis keterangan lain yang perlu.

F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

2

Bagian IV. Lembar-Lembar Informasi

: Halaman 4-12

Laman 4 .01 TELEPON PENTING di Jeddah, Makkah dan Madinah Laman 4 .02 Tindasan Kulit Buku Laman 4 .03 Kata Pengantar Laman 4 .04 Hak Jemaah Haji Indonesia Laman 4 .05 Kewajiban Jemaah Haji Indonesia Laman 4 .06 Kesiapan Jemaah Haji Menghadapi Musim Dingin Laman 4 .07 Anjuran

Bagian V.

Keterangan Tentang Jemaah Haji

: Halaman 13–14

Laman 5 .01 Baris Nama (Name) a) Ditulis nama lengkap calon jemaah haji dan bin/binti b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .02 Baris No. paspor (Passport number) a) Ditulis nomor paspor b) Diisi oleh petugas embarkasi haji Laman 5 .03 Baris Tempat/Tanggal lahir (Place/Date of birth) a) Ditulis sesuai data identitas pada kartu tanda pengenal b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .04 Baris Pria/wanita (Male/Female) a) Ditulis sesuai data identitas pada kartu tanda pengenal b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .05 Baris Pekerjaan (Occupation) a) Ditulis sesuai data identitas pada kartu tanda pengenal b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .06 Baris Berat Badan (Weight) a) Ditulis sesuai data pemeriksaan terakhir b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .07 Baris Tinggi Badan (Height) a) Ditulis sesuai data pemeriksaan terakhir b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .08 Baris Alamat Indonesia (Address in Indonesia) a) Ditulis sesuai data identitas pada kartu tanda penngenal b) Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas menggunakan huruf balok Laman 5 .09 Baris Keluarga terdekat (Relatives) a) Di Arab Saudi : i) Nama, diisi nama ahli waris yang berada di Arab Saudi (bila ada) ii) Alamat, diisi alamat tempat tinggal/korespondensi yang bisa dihubungi. b) Di Indonesia : i) Nama, diisi nama ahli waris yang berada di Indonesia ii) Alamat, diisi alamat tempat tinggal/korespondensi yang bisa dihubungi di Indonesia.


3

Bagian VI. Pemeriksaan Kesehatan Pertama

: Halaman 15 - 25

Laman 6 .01 Data Pemeriksa a) Nama dokter, diisi nama jelas dokter pemeriksa, berikut gelar. b) Jabatan, diisi jabatan fungsional sebagai Dokter Pemeriksa atau Dokter Puskesmas. c) Alamat Puskesmas, diisi dengan alamat lengkap surat dan telpon. d) Tanggal pemeriksaan, diisi sesuai dengan tanggal penetapan diagnosis. Laman 6 .02 Faktor risiko jemaah haji a) Pengisian bagian ini dilakukan seusai pengisian bagian lain. b) Urutkan nomor pengisian faktor risiko berdasarkan potensi ancaman terhadap keselamatan jemaah. Faktor risiko paling berbahaya ditulis paling atas. c) Bila ada jenis faktor risiko yang mirip/bersinggungan/berhubungan erat, pilihkan istilah yang paling ringkas dan informatif yang mampu menampung seluruhnya. d) Upayakan agar semua faktor risiko calon jemaah haji dapat tertulis, termasuk perilaku beresiko (Mis: Merokok). Laman 6 .03 Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang i) Bila memiliki penyakit maka isilah dengan lengkap dan jelas secara naratif menurut kronologis-nya, mencakup : awitan masalah, keadaan pemicu kejadian, manifestasinya, serta semua pengobatannya (yang telah diberikan). ii) Gejala-gejala penting digambarkan dengan jelas (letak, kualitas, kuantitas atau keparahan, awitan, durasi, frekuensi, faktor-faktor yang memperberat atau mengurangi). Terutama perhatian pada : penyakit menular tertentu dan penyakit/disabilitas b) Riwayat Penyakit Dahulu. i) Diisi lengkap secara kronologis meliputi penyakit yang pernah diderita pada masa kanak-kanak, dewasa, penyakit psikiatri, kecelakaan dan cedera, operasi dan perawatan di rumah sakit. ii) Bila terdapat keterangan yang panjang, buatlah resume secara terpisah untuk memudahkan penyampaian informasi secara lengkap. Misal : Fraktur Patologis, dengan tindakan operasi. c) Riwayat Penyakit Keluarga. Diisi lengkap tentang riwayat penyakit dan atau penyebab kematian pada anggota keluarga yang berhubungan secara genetik. Misalnya: penyakit diabetes, jantung, hiperkolesterolemia, kanker, asma, alergi, stroke, tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, epilepsi, penyakit mental, anemia, artritis, dll Laman 6 .04 Pemeriksaan Fisik : Halaman 17 -21 a) Kesadaran i) Isi dengan pilihan ; composmentis/apatis/somnolen/sopor/koma ii) Tambahan keterangan dengan sistem skore (mis. GCS) diperbolehkan. b) Tanda Vital i) Tekanan Darah, hasil pemeriksaan dengan tensimeter air raksa. ii) Nadi, hasil pemeriksaan nadi arteria radialis dengan 3 jari selama 1 menit. iii) Pernafasan, hasil pemeriksaan selama 1 menit iv) Suhu, hasil pemeriksaan dengan termometer air raksa/digital di axial, selama 2 menit. c) Postur F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

4

i) Bentuk/habitus, Isi dengan pilihan : leptosom, picnicus atau atletikus. Tambahkan keterangan simetrisitas tubuh. ii) IMT (indeks massa tubuh) diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, rumus

=

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

BB ( kg ) TB ( m 2 )

.

iii) Hasil Penilaian : Kategori BB lebih sekali ( > 27) ; Kategori BB lebih (25 27,0) ; Kategori BB normal (18,5 - 24,9) ; Kategori BB kurang (17 - 18,4) ; Kategori BB kurang sekali (< 17). iv) Rasio LPP (lingkar pinggang pinggul) diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Nilai normal: 0,8 – 1,2. Kulit i) Isilah sesuai hasil pemeriksaan. Nilailah : turgor, intak, kelainan klinis. ii) Bila tidak tampak kelainan, isilah sesuai tampilan klinis, atau dengan keterangan : dalam batas normal (d.b.n), tidak ada kelainan (t.a.k). Kepala i) Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Nilailah simestrisitasnya, kualitas rambut, pemeriksaan syaraf kranial, anatomis dan fungsi organ di bagaian ini dan kelainan klinis. ii) Bila tidak tampak kelainan, isilah sesuai tampilan klinis, atau dengan keterangan : dalam batas normal (d.b.n), tidak ada kelainan (t.a.k). Leher i) Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Nilailah simetrisitasnya, pembesaran kelenjar, kelainan organ, tanda-tanda kelainan lain yang dapat dilihat di bagian ini. ii) Bila tidak tampak kelainan, isilah sesuai tampilan klinis, atau dengan keterangan : dalam batas normal (d.b.n), tidak ada kelainan (t.a.k). Kelenjar dan pembuluh getah bening i) Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Nilailah jumlah, kekenyalan, nyeri tekan pada bijih kelenjar. ii) Bila tidak tampak kelainan, isilah sesuai tampilan klinis, atau dengan keterangan : dalam batas normal (d.b.n), tidak ada kelainan (t.a.k). Dada: i) Isi sesuai hasil pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi. ii) Terangkan gambaran hasil pemeriksaan anatomis dan fungsi organ-organ di bagian ini. iii) Hindari penggunaan keterangan : d.b.n atau t.a.k. Perut i) Isi sesuai hasil pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi. ii) Terangkan gambaran hasil pemeriksaan anatomis dan fungsi organ-organ di bagian ini. iii) Hindari penggunaan keterangan : d.b.n atau t.a.k. Ekstremitas i) Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Nilailah reflek fisiologis dan patologisnya, simetrisitasnya, aligmentnya, kekuatan ototnya. ii) Hindari penggunaan keterangan : d.b.n atau t.a.k. Rektum dan Urogenital: i) Isi sesuai hasil pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi. ii) Terangkan gambaran hasil pemeriksaan anatomis dan fungsi organ-organ di bagian ini. iii) Hindari penggunaan keterangan : d.b.n atau t.a.k.


5

Laman 6 .05 Pemeriksaan Jiwa : Halaman 22 a) Keluhan somatik tanpa kelainan organik, diisi jika ada keluhan dengan jelas b) Keluhan psikosomatis, diisi jika ada keluhan dengan jelas c) Keluhan mental emosional, diisi jika ada keluhan dengan jelas Laman 6 .06 Pemeriksaan Penunjang : Halaman 22 - 25 a) Laboratorium i) Darah, diisi sesuai hasil pemeriksaan ii) Urin, diisi sesuai hasil pemeriksaan dan dilampirkan hasil pemeriksaan iii) Khusus, diisi sesuai hasil pemeriksaan & cantumkan jenis pemeriksaannya b) Elektrokardiografi (EKG) i) Istirahat, diisi hasil penilaian serta dilampirkan hasil pemeriksaan ii) Kerja, diisi hasil penilaian serta dilampirkan hasil pemeriksaan c) Radiologi i) Toraks-PA, diisi hasil penilaian serta dilampirkan hasil pemeriksaan ii) Khusus, diisi hasil penilaian serta dicantumkan jenis dan hasil pemeriksaan d) Barthel Indeks, untuk usia ≥ 60 tahun i) Skore: diisi sesuai dengan 3 hasil penilaian pemeriksaan yaitu: ii) Penilaian fungsi perawatan diri/penilaian fungsi kerumah tanggaan dalam aktifitas keseharian/ penilaian fungsi perilaku (..../..../....) iii) Keterangan: diisi hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus dari ke-3 hasil penilaian Barthel Indeks e) Tes Kebugaran i) Metode: diisi jenis metode yang digunakan dalam menilai kebugaran pendamping cjh ii) Nilai: Dicoret pilihan yang salah ( istimewa/baik/cukup/kurang ) Laman 6 .07 Diagnosa, halaman 25 a) Isi dengan nama penyakit sesuai pola penamaan diagnosa pada ICD-X b) Sertakan kode ICD-X Laman 6 .08 Kesimpulan, halaman 25 a) Kategori: Pilih salah satu kategori : ( Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda) b) Saran/anjuran: Isilah sesuai dengan saran/anjuran dokter pemeriksa. Laman 6 .09 Dokter Pemeriksa a) Isilah lengkap pada isian tanda tangan Dokter Pemeriksa, nama lengkap dokter, NIP/NRPTT dan stempel puskesmas. b) Tanda tangan harus asli (bukan stempel). Gunakan tinta hitam dan awet (tidak luntur). c) Nama boleh disingkat, bila terlampau panjang. Boleh dengan cap. Gunakan tinta sewarna dengan NIP/NRPTT. d) NIP/NRPTT boleh dengan cap. Gunakan tinta sewarna (dengan nama), dianjurkan berwarna hitam. e) Stempel Puskesmas/Sarana Kesehatan/Dinas Kesehatan, sesuai ketentuan berlaku.

Bagian VII. Formulir-Formulir Pernyataan Laman 7 .01 Surat Pernyataan Calon Haji Wanita PUS : Halaman 26 a) Isian data identitas sesuai pada kartu tanda pengenal (KTP). b) Penanda tangan Surat Pernyataan oleh Calon Haji Wanita PUS, disertai saksisaksi. Saksi keluarga utamakan Pria (suami, mahrom). Saksi Petugas Puskesmas utamakan Pria. F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

6

c) Materai berfungsi sebagai penanda pernyataan tersebut memiliki kekuatan hukum. d) Puskesmas diperbolehkan menyalin format blangko tanpa merubah format dan isi. Laman 7 .02 Hasil Rujukan Tim Kesehatan Haji Kabupaten/Kota : Halaman 27-28 a) Blangko Pernyataan Tim Pemeriksa : i) Identitas Dokter diisi sesuai posisinya dalam Tim Pemeriksa Kesehatan, merujuk pada SK yang dibuat oleh Dinas Kesehatan Provinsi. ii) Identitas Calon Haji, sesuai dengan data pada kartu tanda pengenal (KTP). b) Blangko Catatan Hasil Pemeriksaan Rujukan : i) Diisi dengan resume hasil penilaian kesehatan oleh Tim Pemeriksa Tingkat Kabupaten/Kota. ii) Lengkapi dengan kesimpulan hasil pemeriksaan penunjang, meliputi : Laboratorium, EKG, Rongent, dan Pemeriksaan penunjang lainnya. Laman 7 .03 Hasil Rujukan Tim Pemeriksa Kesehatan Haji Propinsi : Halaman 29 – 30 a) Blangko Pernyataan Tim Pemeriksa : i) Identitas Dokter diisi sesuai posisinya dalam Tim Pemeriksa Kesehatan, merujuk pada SK yang dibuat oleh Dinas Kesehatan Provinsi. ii) Identitas Calon Haji, sesuai dengan data pada kartu tanda pengenal (KTP). b) Blangko Catatan Hasil Pemeriksaan Rujukan : i) Diisi dengan resume hasil penilaian kesehatan oleh Tim Pemeriksa Tingkat Provinsi. ii) Lengkapi dengan kesimpulan hasil pemeriksaan penunjang, meliputi : Laboratorium, EKG, Rongent, dan Pemeriksaan penunjang lainnya. Laman 7 .04 Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama : Halaman 31 – 33, a) Kotak Golongan Darah, diisi sesuai golongan darah. b) Kotak Kode Diagnosa, diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan kode ICD-X. c) Lengkapi identitas Dokter sesuai SK Tim Pemeriksa Kesehatan CJH. d) Lengkapi identitas CJH sesuai dengan KTP. e) Tahun perjalanan Haji diisi sesuai rencana keberangkatan menurut informasi dari Calon Jemaah. f) Ketentuan penempatan Pas Foto sesuai ketentuan Pas Foto dalam BKJH. g) Lembaran ini dapat disalin tanpa merubah isi dan format, sejumlah kebutuhan.

Bagian VIII. Pemeriksaan Kesehatan Kedua

: Halaman 35 - 45

Laman 8 .01 Data Pemeriksa : Halaman 35 a) Nama dokter, diisi nama jelas dokter pemeriksa, berikut gelar. b) Jabatan, diisi jabatan fungsional sebagai Dokter Pemeriksa Dinas kesehatan Kabupaten/kota atau Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit c) Alamat Dinas kesehatan Kabupaten/kota atau Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit, diisi dengan alamat lengkap surat dan telpon. d) Tanggal pemeriksaan, diisi sesuai dengan tanggal penetapan diagnosis. Laman 8 .02 Faktor risiko jemaah haji. Sesuai keterangan laman 6.02. Laman 8 .03 Riwayat Kesehatan. Sesuai keterangan laman6.03. Laman 8 .04 Pemeriksaan Fisik dari halaman 37 41. Sesuai keterangan laman 6.04. Laman 8 .05 Pemeriksaan Jiwa, halaman 42. Sesuai keterangan pada laman 6.05 Laman 8 .06 Pemeriksaan Penunjang, halaman 42 – 45. Sesuai keterangan laman 6.06 Laman 8 .07 Diagnosa, halaman 45. Sesuai keterangan laman 6.07. F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

7

Laman 8 .08 Kesimpulan, halaman 45. Sesuai keterangan pada laman 6.08. Laman 8 .09 Kolom Dokter Pemeriksa, halaman 45. Sesuai keterangan laman 6.09.

Bagian IX. Catatan Khusus

: Halaman 46

Laman 9 .01 Keterangan : a) Lembaran ini merupakan catatan khusus dokter pemeriksa pertama, kedua dan layanan rujukan tentang kelainan yang perlu mendapat perhatian selanjutnya. b) Sumber data asli dicantumkan disini. Misal : Nomor Register milik CJH di RS tertentu. Laman 9 .02 Kolom : a) Tanggal, berisi tanggal periksa, diagnosa atau tindakan medis tertentu. b) Diagnosis dan Pemeriksaan Pendukung, berisi keterangan ringkas. c) Terapi, termasuk tindakan yang dilaksanakan untuk keperluan tersebut sesuai diagnosa. Tuliskan secara ringkas.

Bagian X.

Catatan Pemeriksaan Kesehatan Akhir

: Halaman 47

a) Diisi oleh Dokter Pemeriksa di pelabuhan embarkasi haji, dengan mencantumkan nama lengkap, tanda tangan, NIP/NRPTT dan stempel Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) setempat. b) Keterangan yang dimasukkan dalam catatan adalah hasil pemeriksaan kesehatan akhir di embarkasi haji yang belum tercatat sebelumnya.

Bagian XI. Kartu Status

: Halaman 48 - 50

a) Diisi oleh dokter yang bertugas memberikan pelayanan medis kepada jemaah haji selama perjalanan ibadah haji. b) Diisi sesuai keterangan dan data yang pelayanan medis yang diberikan.

Bagian XII. Formulir Obat Bawaan Jemaah

: Halaman 51

Laman 12 .01 Pembuat Pernyataan a) Keterangan : To Whom It My Concern Herewith the undersigned: i) Name, diisi dengan Nama lengkap dokter pemeriksa ii) Occupation, diisi dengan Medical Doctor b) Address, diisi dengan alamat sarana kesehatan Dokter c) Diisi oleh Dokter Kloter sebagai obat spesifik atas penyakit yang ada pada jemaah yang dianjurkan/dibawa oleh jemaah berdasarkan hasil pemeriksaan rujukan di Kabupaten/ Kota dan atau Provinsi dan Dokter Embarkasi Haji Laman 12 .02 Subyek Keterangan a) Keterangan : Notifies that : i) Name, diisi dengan nama calon jemaah haji ii) Passport number, diisi dengan nomor paspor jemaah calon haji iii) Flight, diisi dengan nomor kloter Laman 12 .03 Kolom a) Nomor b) Item, diisi dengan nama obat c) Unit, diisi dengan bentuk sediaan obatnya (BSO). d) Amount, diisi dengan jumlah obat yang dibawa Laman 12 .04 Date, a) diisi dengan tanggal penandatanganan formulir ini. F:\Kesehatan Haji\Bahan Cetakan\BKJH\BKJH-2006\PETUNJUK PENGISIAN BKJH 2007-Edy Setting.doc

8

b) Formulir obat-obatan pribadi ke Arab Saudi, terutama calon jemaah haji Risti. Laman 12 .05 Physician: a) Name, diisi dengan nama dokter pemeriksa b) Registered number, diisi dengan NIP c) Stempel, diisi dengan stempel KKP

Bagian XIII. Suplemen

: K3JH

Laman 13 .01 Alamat Tujuan Pengiriman a) Suplemen ini harap tidak disobek, hingga 14 hari sekembalinya jemaah dari Debarkasi. b) Yth. Puskesmas : diisi dengan alamat Puskesmas dimana jemaah mendapatkan pemeriksaan dan alokasi BKJH (domisili). Laman 13 .02 Keterangan dan Identitas a) Nama dan Alamat dari jemaah haji diisi oleh dokter Puskesmas (harus diisi) b) Tanggal kedatangan jemaah haji diisi oleh petugas Kantor Kesehatan Pelabuhan pada waktu Debarkasi Haji (harus diisi)

Bagian XIV. Suplemen

: International Certificate of Vaccination (ICV)

a) Issued to, diisi dengan nama calon jemaah haji (tidak boleh di hapus atau di type ex atau dicoret) b) PPH No. , diisi dengan nomor paspor calon haji c) Nature of vaccine, diisi dengan vaksin dan No. Batch vaksin. Contoh: ACW135Y vax. Lot : N.358-A.41A d) Date, diisi dengan tanggal vaksinasi. e) Dose, diisi dengan 0,5 cc f) Signature and Profesional Status of Vaccinator, ditanda tangani oleh Dokter yang diberi kewenangan, cantumkan lengkap dengan nama jelas/lengkap. Pada prinsipnya penandatanganan dapat dilakukan oleh : i) Dokter Kantor Kesehatan Pelabuhan, atau ii) Dokter Negri (Dinas Kesehatan) yang ditunjuk oleh KKP (sesuai SK Kepala KKP setempat). iii) Secara etis, dokter harus yakin bahwa prosedur vaksinasi telah dilakukan dengan benar. Dokter penandatangan bertanggungjawab atas keabsahan dan kebenaran data pada ICV. g) Stamp – Chachet, dengan stempel khusus untuk ICV dari KKP (Port Health)


9

Petunjuk Pengisian Bkjh 2007

Recommend Documents