Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP )
Kepada yth, Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kabupaten arito Selatan Di ! untok
Dengan hormat, "ang "ang bertanda tangan di di ba#ah ini : $ama
: dr% &ari Kesuma
'empa empatt tang tangga gall lahi lahirr
: Rant Rantau au Pan Panan ang g Kiri Kiri *+ *+ ei ei -..-..-
/enis kelamin
: 0aki 1 0aki
2lamat
: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok
$omor S'R
: -4%-%-%-**%-%-5%-67879 -4%-%-%-**%-%-5%-67879
'ahun lulusan lulusa n
: 4*-6
Status kepega#aian
: S#asta
$omor 'elepon 'elepon &P
: *+-4 9+-* 8..8 8..8
Dengan ini mengaukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI sebagai syarat untuk pengurusan pengurusan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk untuk tempat praktik yang ke 4 dengan alamat di /0% P2&022$ P2&022$ $o% 58 R'%4+ R'%4+ ;$'opy >opy K'P K'P% b% =oto >opy Surat 'anda 'anda Registrasi dokter umum umum ( S'R )% >% Surat pernyat pernyataan aan mempunyai mempunyai tempat tempat praktek praktek atau atau surat keterang keterangan an dari ?asilitas ?asilitas pelayanan pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek lainnya% d% =oto =oto >opy >opy Iaza Iazah h pro?esi pro?esi dokter dokter umum umum%% e% Pas ?oto ber#arna ber#arna ukuran ukuran 6@9 6@9 sebanyak sebanyak 4 ( dua ) lembar% lembar% Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian apak Ibu kami u>apkan terima kasih% untok,
September 4*-5
Pemohon%
Dr% &ari Kesuma
S;R2' PAR$"2'22$
"ang bertanda tangan di ba#ah ini : $ama lengkap
: dr% &ari Kesuma
2lamat
: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok
'empat tanggal lahir
: Rantau Panang Kiri *+ ei -..-
/enis kelamin
: 0aki 1 0aki
'ahun lulusan
: 4*-6
$omor S'R
: -4%-%-%-**%-%-5%-67879
$omor telepon &P
: *+-4 9+-* 8..8
2nggota
: Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kab% arito Selatan
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada : -% $ama Sarana Kesehatan 2lamat Kelurahan ke>amatan hari am
: RS;D /araga Sasameh untok : /ln% Patianom $o% 9 : &ilir Sper Dusun Selatan, arito Selatan : Sesuai /ad#al /aga I3D
Demikian lah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar B benarnya, dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya%
untok,
September 4*-5
"ang membuat pernyataan
atrai 9***
dr% &ari Kesuma
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten arito Selatan Di ! untok Dengan hormat, "ang bertanda tangan di ba#ah ini : $ama
: dr% &ari Kesuma
'empat tanggal lahir
: Rantau Panang Kiri *+ ei -..-
/enis kelamin
: 0aki 1 0aki
2lamat
: /ln% 2D - 3g% 3aruda, untok
$omor S'R
: -4%-%-%-**%-%-5%-67879
'ahun lulusan
: 4*-6
Status kepega#aian
: S#asta
$omor 'elepon &P
: *+-4 9+-* 8..8
Dengan ini mengaukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke 4 dengan alamat di /0% P2&022$ $o% 58 R'%4+ ;$'opy K'P% b% =oto >opy Surat 'anda Registrasi dokter umum ( S'R )% >% Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari ?asilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek lainnya% d% =oto >opy Iazah pro?esi dokter umum% e% Surat rekomendasi dari organisasi pro?esi, sesuai tempat praktek ?% Pas ?oto ber#arna ukuran 6@9 sebanyak 4 ( dua ) lembar% Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian apak Ibu kami u>apkan terima kasih% untok,
