Penyakit arteri perifer atau yang selanjutnya disebut Peripheral Arterial Disease (PAD) ini telah menjadi permasalahan besar baik secara pribadi, secara ekonomi maupun sosial dinegara-negara Amerika, Eropa, Amerika Selatan, Asia dan kini telah menjadi permasalahan utama di dunia. Manifestasi klinisnya dapat bervariasi, dari menyebabkan kesakitan yang akut maupun kronik, dapat menurunkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional, dapat menyebabkan amputasi anggota tubuh dan meningkatkan risiko kematian.
Penyakit arteri perifer meliputi semua sindrom penyakit pada arteri-arteri selain koroner, yang disebabkan kelainan struktural maupun fungsi pada arteri yang memperdarahi otak, organ-organ dalam (viseral) maupun pada batang tubuh. Dalam konteks definisi, selain PAD, selama ini banyak digunakan istilah Peripheral Artery Occlussive Disease (PAOD) dan Peripheral Vascular Disease(PVD).
PAD lebih mencakup berbagai kelainan yang ditandai dengan adanya stenosis atau oklusi yang progresif atau dilatasi aneurisma dari aorta dan cabang-cabang non-koroner, termasuk karotis,ekstremitas atas, viseral dan ekstremitas bawah.
Penyakit arteri mencakup kelainan baik yang menyebabkan obstruksi menetap atau reaktivitas pembuluh darah yang abnormal. Obstruksi ini menurunkan penghantaran darah dan dapat menyebabkan iskemia.
Sementara itu, penyakit vena meliputi inkompetensi vena katup, hipertensi vena, trombosis vena dalam, emboli paru, sindroma posttrombotik danvaricose veins, sedangkan kelainan limfe misalkan limfedema. PVD mencakup kelainan dari ketiga pembuluh ini.
Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah aneurisma atau tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan faktor risiko yang ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan keadaan postmenopause).
PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya integritas struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri pada pembuluh darah bertanggung defek jawab terhadap penyakit degeneratif lainnya seperti Erdheimnekrosis medial sistik, arteriomegaly, neurofibromatosis, aneurisma aterosklerotik Degenerasi dinding arteri dapat menyebabkan aneurisma atau diseksi yang dapat menghasilkan ruptur arteri atau oklusi
Displasia yang paling sering terjadi adalah fibromuskular dysplasia (FMD), yang dapat mengenai arterial noncoronary beds, terutama arteri renalis, karotis dan iliaka
Penyakit vaskulitis juga dapat berefek pada arterial bed
Tromboangiitis obliterans adalah proses obliterasi dan trombosis arteri yang paling sering terjadi pada usia muda
Penyakit protrombotik primer dapat disebabkan oleh: Ketidaknormalan Ketidaknormalan spesifik di sistem pembekuan darah (misalnya protein C, protein S, defisiensi antitrombin III, faktor V Leiden, atau mutasi protrombin; hiperhomosisteinemia atau kelainan lain. Kehadiran Kehadiran antikoagulan Lupus atau antibodi antikardiolipin. Keadaan protrombotik yang dihubungkan Keadaan dengan banyak keganasan dan inflammatorybowel inflammatorybowel disease.
Penyakit arteri tromboembolik oklusif dapat mengenai baik pembuluh darah besar (makroemboli) ataupun pembuluh darah kecil (mikroemboli). Makroemboli biasanya bersumber dari jantung (trombus di appendiks atrium kiri, atrial fibrilasi, trombus sekunder diventrikular akibat infark miokard atau gagal jantung. Sedangkan mikroemboli biasanya disebabkan kelainan jantung (pada kelainan katup atau katup prostetik trombogenik) atau dari arterial (paling sering suatu plak yang mengandung kolestrol yang ruptur, sehingga menciptakan embolisasi distal.
Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan nutrien disirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi.
Terdapat beberapa patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada peningkatan risiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.
Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada sekumpulan otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas
Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri.
Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat aktivitas melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya reseptor sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya.
Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang sering mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan istirahat, ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.
Pasien dengan iskemi tungkai yang berat mengalami penurunan jumlah kapiler kulit yang terperfusi. Penyebab potensial lain penurunan perfusi ini adalah penurunan deformabilitas sel darah merah, meningkatnya adhesivitas lekosit, agregasi platelet,fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriktif eksesif dan edema interstisial.
Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren.
Tidak seperti individu dengan klaudikasio, pasien dengan iskemi tungkai kritis ini sudah mempunyai aliran yang inadekuat saat istirahat, untuk menjaga viabilitas di jaringan distal.
Iskemi tungkai kritis ini biasanya disebabkan penyakit aterosklerotik obstruktif, akan tetapi dapat disebabkan pula oleh penyakit ateroemboli atau tromboemboli, vaskulitis, trombosis in situ terkait status hiperkoagubilitas, tromboangitis obliterans, penyakit kista adventisia, perangkap poplitea atau trauma.
faktor risiko atherosklerosis lainnya (merokok, dislipidemia, hipertensi,hiperhomosisteinemia hipertensi,hiperhomosi steinemia )
Diabetes melitus
Keluhan di kaki saat beraktivitas (curiga kearah klaudikasio) atau nyeri iskemi saat istirahat
Nadi ekstremitas bawah yang abnormal
ankle-toe brachial indices (index),
pengukuran tekanan segmental,
perekaman volume nadi,
Duplex ultrasound imaging ,
Doppler waveform analysis dan
testolahraga ( exercise test ).
MRA (Magnetic Resonance Angiography )
CTA(Compute CTA(Computed d Tomography Angiography) Angiograp hy)
Modifikasi faktor risiko
Exercise rehabilitation
Farmakoterapi
Percutaneus ercutane us Translu Transluminal minal Angioplasty Angioplast y and Stents
Peripheral Arterial Surgery
Berhenti Merokok
Terapi Diabetes
Kontrol Tekanan darah
satu sesi berlangsung dalam durasi 30 menit, 3 kali seminggu selama 6 bulan dan berjalan sebagai modus olahraga. Keuntungan ini pada pasien PAD sebagai akibat perubahan dari fungsi ototskelet, seperti peningkatan aktivitas enzim mitokondria, rate produksi ATP, dan produksi laktat. Pada pasien PAD, perbaikan peformans berkaitan dengan penurunan konsentrasi asil-karnitin rantai pendek di otot skelet dan plasma, yang mengindikasikan perbaikan metabolisme oksidatif dan peningkatan konsumsi oksigen puncak
Olahraga juga meningkatkan performa biomekanik, memungkinkan pasien untuk berjalan lebih efeisien dengan pengeluaran energi yang lebih rendah.
Kelas I : Cilostazol, 2x100 mg per hari, diindikasikan sebagai terapi yang efektif untuk meningkatkan gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah dan klaudikasio intermiten (dalam keadaan absennya gagal jantung).
Kelas II : Pentoxyfilline (3x400 mg) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kedua setelah Cilostazoluntuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten.
Kelas III : Vasodilator oral (prostaglandin) seperti Beraprost dan Iloprost adalah medikasi yang tidak efektif untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermitten. Vitamin E tidak direkomendasikan sebagai terapi pada pasien klaudikasio intermitten. Zat kelasi (asam etilendiamintetraasetat) tidak diindikasikan untuk penanganan klaudikasio intermiten dan dapat memberikan efek berbahaya.
Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara anatomi memungkinkan
Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan iskemi tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan yang palingsering dilakukan adalah aorta-bifemoral aorta-bifemoral bypass
TERIMA KASIH
