PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROSANTE INTRODUCCIÓN Esta entidad se encuentra en la Clasificación de la Enfermedad y Condiciones Periodontales. El término enfermedad periodontal necrosante se emplea como denominador común de la gingivitis, periodontitis y estomatitis necrosante (2,3). ic!as entidades nosológicas son conocidas desde la antig"edad, pues la primera descripción #ue e$iste en la literatura es la de %enofón en el siglo &' .C en los soldados griegos, pero en el ao *++, -o!n unter !ace un estudio cl/nico y un diagnóstico diferencial entre el escor0uto y la enfermedad periodontal destructiva. Plaut y 'incent, descri0ieron los organismos fusiformes, espiro#uetas y 0acterias como agentes etiológicos de esta enfermedad. 1uele aparecer en adolescentes o adultos óvenes y los s/ntomas ms caracter/sticos son la necrosis y la ulceración de la enc/a interdentaria. Clsicamente se !a considerado #ue el Bacillus fusiformis y la Borrelia vicenti son los agentes etiológicos de este cuadro cl/nico. erc! en *4, descri0ió algunas de las caracter/sticas asociadas a la enfermedad 0ucal, como los ganglios inflamados, fie0re y aumento de salivación. 5o e$iste unanimidad en la nomenclatura de este cuadro cl/nico, ya #ue se !an utili6ado muc!as denominaciones para descri0irle, tales como estomatitis vesiculomem0ranosa. 7ergeron en *89, pensó #ue podr/a tratarse de un proceso contagioso y espec/fico y desde entonces tam0ién se la conoce como enfermedad de 7ergeron. :a descripción clsica de esta enfermedad se de0e a Plaut, y a 'incent, a partir de entonces se la denominó enfermedad de 'incent, fusoespiro#uetosis, infección de 'incent, mal de 'incent, gingivitis de 'incent o gingivoestomatitis de 'incent. ;am0ién se le !a denominado con los nom0res de estomatitis espiro#uetal, pútrida, fétida, angina pseudomem0ranosa, gingivitis ulcerosa, ) representa una infección #ue resulta de un cam0io del potencial virulento en la micro0iota 0ucal, o por so0recrecimiento de patógenos, en per/odos en los cuales los mecanismos de defensa del teido estn afectados.
5o siempre se !a !ec!o en la literatura una distinción entre gingivitis, periodontitis y estomatitis ulceronecrosante. =sualmente, el término gingivitis se limita a las lesiones #ue afectan sólo al teido gingival sin pérdida de inserción periodontal , sin em0argo, la gingivitis necrosante origina una pérdida de inserción , y el término ms correcto en estos casos ser/a periodontitis necrosante, siempre #ue las lesiones estén confinadas a los teidos periodontales como enc/a, ligamento periodontal y !ueso alveolar. :a progresión posterior con afectación de los teidos #ue estn fuera del l/mite mucogingival, caracteri6a a la estomatitis necrosante y la distingue de la periodontitis necrosante . :a estomatitis necrosante tiene rasgos en común con la enfermedad muc!o ms grave cancrum oris, tam0ién denominada noma. 1e trata de una estomatitis destructiva y necrosante con frecuencia mortal, en la cual predomina la misma flora fusoespiro#uetal. 1e produce casi e$clusivamente en ciertos pa/ses en desarrollo, so0re todo en nios con enfermedades sistémicas, incluida la desnutrición. 1e !a sugerido #ue el cancrum oris se desarrolla siempre a partir de una gingivitis necrosante pree$istente pero esta cone$ión no !a sido confirmada. En la actualidad se !a esta0lecido de una forma clara y determinante #ue no es transmisi0le de una cavidad 0ucal enferma a otra sana. 1c!?art6man y aos de edad, aun#ue puede aparecer a cual#uier edad. Es rara a partir de los 8> aos. urante muc!o tiempo se pensa0a #ue la enfermedad no se presenta0a en nios, a e$cepción del s/ndrome de o?n. En al actualidad se esta al tanto #ue puede presentarse en nios mal nutridos e inmunodeprimidos. 5o !ay diferencias en cuanto al se$o. asta el momento se seala #ue la enfermedad no es transmisi0le, ya #ue la transferencia e$perimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aun#ue los teidos gingivales se !ayan traumati6ado de antemano. ic!o !alla6go en grupos #ue !acen vida común se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posi0le contagio.
ETIOPATOGENIA 1e !an sealado una gran cantidad de factores, entre ellos la infección de los 0acilos fusiformes y espiro#uetas. :a mayor/a de los autores estn de acuerdo #ue esta enfermedad est causada por la asociación fusoespirilar, formada por un 0acilo, el 7acillus fusiformis y una espiro#ueta, la Borrelia o Spirochetta vincentii #ue coe$isten en sim0iosis. :istgarten y :e?is (2A), reportaron #ue las locali6aciones ms importantes de estos son las 0olsas periodontales y la 6ona posterior cercana a la faringe. Btros autores !an descrito 0acterias y gérmenes del tipo cocceo o de tipo v/rico. :a gingivitis necrosante no !a podido ser reproducida e$perimentalmente en seres !umanos ni en animales por la simple inoculación de material originario de las lesiones de pacientes. El pro0lema de la micro0iolog/a de la enfermedad no est tan claro, ya #ue no se !a conseguido la transmisión directa de la enfermedad de un paciente a un individuo sano, lo #ue nos lleva de la mano a la conclusión de #ue la suscepti0ilidad del !ospedador uega un papel importante. El aumento de ciertos tipos de 0acterias puede ser el resultado de alteraciones en
los niveles de o$/geno, fluo sangu/neo, fluidos gingivales y respuestas inmunológicas. En tiempos de guerra, por la tensión #ue se deriva de estas circunstancias, as/ como las épocas de e$amen, con la li0eración de corticoides, son factores importantes #ue alteran la permea0ilidad tisular y el tono vasomotor y facilitan la presentación de esta enfermedad. El ta0aco podr/a ser un factor predisponente, as/ como es un factor fundamental la mala !igiene y el estrés f/sico y ps/#uico. actores como la desnutrición, deficiencias vitam/nicas, en especial del grupo D y C, alteraciones !ematológicas tales como neutropenia y anemia aplsticas, agranulocitosis, alteraciones digestivas y endocrinas, tam0ién se !an sealado relacionados con esta enfermedad.5o o0stante, el factor principal es el cúmulo del 0iofilm. 1e !a demostrado #ue cuando la micro0iota del 0iofilm se !ace
SIGNOS Y SÍNTOMAS Es muy caracter/stica, ya #ue se trata de un enroecimiento agudo y doloroso de la región gingival, con locali6ación electiva en las papilas interdentarias, generalmente asociado con la presencia de 0iofilm y clculo en estas 6onas. En la región de la mucosa #ue recu0re los teidos molares en erupción, o las coronas mal adaptadas tam0ién e$iste preponderancia para su presentación. :as úlceras se cu0ren de un e$udado fi0rinoso gris amarillento, #ue se conoce con el nom0re de pseudomem0rana, #ue se #uita fcilmente y #ue dea su0yacente una superficie sangrante y dolorosa. :a enc/a insertada se !alla relativamente sana, a veces las lesiones pueden llegar a la región am/gdalar y originan una gran !alitosis, adenopat/as regionales cervicales y fe0r/cula. entro de los signos generales y e$tra0ucales se presenta febrícula y malestar general, adenopatías
regionalesespecialmente en el grupo su0ma$ilar y cadena cervical regional, fatiga, laxitud general, dolor de cabeza, insomnio, depresiones, anorexia, alteraciones gastrointestinales (28, 38). :os s/ntomas y signos intra0ucales se clasifican en 1. Primarios a) Necrosis aguda y ulceración #ue da lugar a depresiones en forma de crter de Gaspecto carcomidoH con mrgenes gingivales inflamados y enroecidos. Puede afectar sólo la punta de la papila o destruir gran parte del teido alrededor de un grupo de dientes. 0) Pseudomembrana, compuesta de un e$udado gris amarillento #ue recu0re las lesiones ulcerosas. 1e puede desprender fcilmente al pasar suavemente una gasa, deando al descu0ierto una superficie cruenta, sangrante y dolorosa. c) olor gingival, es el ms común de todos los pacientes. Es una de las causas por las #ue acuden los pacientes a la consulta. 'ar/a desde una sensación de tensión o #uema6ón !asta un dolor intenso. En ocasiones los pacientes tienen necesidad de apretar los dientes y presentan alivio con este mecanismo. El dolor se limita a la papila interdental o puede ser irradiado. 1e intensifica con la ingestión de alimentos condimentados o picantes y calientes y tam0ién con la masticación. :a consecuencia es la mala !igiene 0ucal, lo #ue origina un cúmulo de 0iofilm. Ierr en *988, demostró #ue e$iste e$posición de las terminaciones nerviosas, siendo esto la causa del dolor. d. Hemorragia gingival #ue se o0serva fcilmente tanto de forma espontnea como provocada por la alimentación o el cepillado. :as formas iniciales sangran con el est/mulo mecnico, mientras #ue las formas avan6adas lo !acen de forma espontnea. ;anto el dolor como la !emorragia estn en relación con el nivel de destrucción tisular y se de0en a la falta de acción protectora del epitelio, ya #ue al desaparecer el mismo, los vasos sangu/neos y los filetes nerviosos #uedan al descu0ierto. 2. Secundarios a. Halitosis con olor metlico o necrótico. Es un olor caracter/stico y desagrada0le. 0. al sabor de cavidad bucal de tipo metlico generalmente. c. Sialorrea. d. Sensación de acu!amiento interdentario, a manera de tro6os de madera o cuerpo e$trao entre los dientes. e. ovilidad de los órganos dentarios. Eo!uci"n de !as !esiones
:a
Los Cráteres interproximales estn rara ve6 asociadas a la formación de sacos profundos, por#ue la necrosis gingival e$tensa coincide a menudo con la pérdida de cresta alveolar. :a necrosis gingival se desarrolla con rapide6 y, en pocos d/as, las papilas afectadas suelen separarse en una porción vesti0ular y otra lingual con una depresión necrótica intermedia, una papila negativa entre am0as. En esta etapa de la enfermedad, el proceso suele afectar al ligamento periodontal y al !ueso alveolar y #ueda esta0lecida la pérdida de inserción. El diagnóstico del proceso patológico, por lo tanto, es la periodontitis necrosante. -unto con la destrucción de la papila, la necrosis suele e$tenderse lateralmente a lo largo del margen gingival en las caras linguales yFo vesti0ulares de los órganos dentarios. :as reas necróticas originadas en los espacios interpro$imales vecinos con frecuencia se fusionan para formar un rea necrótica continua.
La Formación de secuestros . El progreso de la enfermedad puede ser rpido y originar la necrosis de partes mayores o menores del !ueso alveolar. ;al evolución es particularmente evidente en pacientes muy inmunocomprometidos, incluidos los seropositivos frente a '&. El !ueso necrótico, denominado secuestro, inicialmente no se puede e$traer, pero después de algún tiempo se suelta y entonces ya se puede #uitar con unas pin6as. 5o suele ser necesaria analgesia. =n secuestro puede afectar no sólo al !ueso interpro$imal, sino tam0ién al !ueso cortical vesti0ular y lingual adyacente.
La Afectación de la mucosa alveolar. Cuando el progreso necrótico va ms all del l/mite mucogingival, la enfermedad se denomina estomatitis necrosante. :a destrucción tisular grave caracter/stica de esta enfermedad est relacionada con las funciones inmunitarias muy comprometidas #ue se asocian con la infección por '& y la desnutrición. Es importante el !ec!o de #ue puede poner la vida en peligro. :a estomatitis necrosante puede denudar e$tensamente el !ueso, con el resultado de un secuestro mayor y la generación de una f/stula 0ucoantral y oste/tis.
La Tumefacción de los ganglios linfáticos de la región es particularmente evidente en los casos avan6ados. Esos s/ntomas suelen estar confinados a los ganglios linfticos su0mandi0ulares, pero pueden estar afectados tam0ién los cervicales. En los nios con enfermedad periodontal necrosante, la tumefacción de los ganglios linfticos y la mayor tendencia al sangrado suelen ser los !alla6gos cl/nicos ms nota0les.
La Fiebre y malestar no son una caracter/stica constante de la enfermedad periodontal necrosante. lgunas investigaciones indican #ue no es común la !ipertermia corporal en la gingivitis necrosante y #ue, cuando se presenta, suele ser moderada. &ncluso se !a descrito una reducción m/nima de la temperatura corporal en la gingivitis necrosante. El desacuerdo en este punto podr/a, de !ec!o, de0erse al diagnóstico erróneo de gingivoestomatitis !erpética como gingivitis necrosante.
La Higiene bucal de los pacientes con enfermedad periodontal necrosante suele ser escasa. Ks aún, es doloroso el cepillado de los dientes y el contacto con la enc/a, #ue est considera0lemente inflamada. Por lo tanto, es frecuente #ue !aya grandes cantidades de placa en los dientes, especialmente a lo largo del margen gingival. lgunas veces, una pel/cula fina y 0lancu6ca cu0re partes de la enc/a ad!erente. En general, las caracter/sticas cl/nicas de la enfermedad periodontal necrosante en los pacientes seropositivos frente a '& no difieren esencialmente de las o0servadas en los seronegativos. 1in em0argo, las lesiones de los pacientes seropositivos frente a '& pueden no estar asociadas a grandes cantidades de 0iofilm y clculo. e tal manera, la actividad de la enfermedad en estos pacientes a veces muestra una correlación limitada con los factores etiológicos #ue vienen determinados por la cantidad de 0iofilm. Ks aún, las lesiones de enfermedad periodontal necrosante en los pacientes seropositivos frente a '& se manifiestan algunas veces en teido gingival afectado de sarcoma de Iaposi.
Las Formas agudas y recurrentes/crónicas de gingivitis y periodontitis necrosante. En la mayor/a de los casos, el curso de la enfermedad es agudo y se caracteri6a por la rpida destrucción del teido periodontal. 1in em0argo, si no se les trata adecuadamente o nada en a0soluto, la fase aguda puede ceder gradualmente. :os s/ntomas se !acen menos desagrada0les para el paciente, pero la destrucción de los teidos periodontales prosigue, aun#ue con menor velocidad, y los teidos necróticos no se curan por completo. Esta afección se !a denominado gingivitis necrosante crónica, o periodontitis, en el caso de pérdida de inserción.
:as lesiones necrosantes persisten como crteres a0iertos, con frecuencia con un contenido de clculo su0gingival y 0iofilm. un#ue las reas ulcerosas y necróticas de la fase aguda suelen desaparecer, tam0ién pueden producirse e$acer0aciones agudas con per/odos intermedios de latencia. lgunos autores prefieren el término de recurrente en ve6 de crónica para descri0ir esta forma de enfermedad necrosante . 1e pueden fusionar varios crteres interdentarios adyacentes, de manera #ue las enc/as vesti0ulares y linguales se separan y forman dos colgaos distintos. :as formas recurrentes de gingivitis necrosante y periodontitis necrosante pueden producir una destrucción considera0le de los teidos de sostén. :a pérdida de teido ms acentuada suele producirse en relación con los crteres interdentarios.
DIAGNÓSTICO Es generalmente fcil de reali6ar, dada la aparición del dolor, comien6o sú0ito y la tendencia a la !emorragia. El mal gusto de cavidad 0ucal, el malestar, fe0r/cula, presencia de pseudomem0ranas de color gris amarillento, olor fétido y adenopat/as son datos fundamentales. :a afectación de la papila con su forma caracter/stica invertida y la aparición de los crteres interpro$imales #ue ocasiona deformidades en esta región, son signos y datos cl/nicos #ue el profesional no de0e olvidar. :a cavidad 0ucal se e$amina en 0usca de la lesión caracter/stica de las enfermedades periodontales necrosantes, su distri0ución y la posi0le afección de la región 0ucofar/ngea. 1e valora la !igiene 0ucal y se determina la presencia de capuc!ones pericoronarios, sacos periodontales e irritantes locales. Puede !acerse un frotis 0acteriano con material de las 6onas comprometidas, pero sólo es a manera de confirmar el diagnóstico y no depende de su información.
!A"#$%T!C& !F'('#C!AL :a enfermedad periodontal necrosante puede ser confundida con otras enfermedades de la mucosa 0ucal. 5o es poco frecuente #ue se confunda la gingivoestomatitis !erpética con la enfermedad periodontal necrosante. (A8)1e !an descrito criterios importantes de diagnóstico diferencial de las dos enfermedades. :a gingivitis necrosante y la periodontitis necrosante tienen una clara predilección por las papilas interdentarias, mientras #ue la gingivoestomatitis !erpética no tiene tal limitación y puede presentarse en cual#uier punto de la enc/a li0re o ad!erida o en la mucosa alveolar. En la gingivoestomatitis !erpética, el eritema tiene un carcter ms difuso y puede cu0rir la enc/a /ntegra y partes de la mucosa alveolar. :a gingivoestomatitis !erpética y la enfermedad periodontal necrosante pueden coincidir en un mismo paciente y, en tales casos, puede !a0er lesiones fuera de las enc/as y tiende a !a0er malestar general y fie0re con ms frecuencia #ue en la enfermedad periodontal necrosante sola. Entre las enfermedades mucosas 0ucales #ue !an sido confundidas con una enfermedad periodontal necrosante se encuentran la gingivoestomatitis !erpética primaria, gingivitis descamativa, el penfigoide mucoso 0enigno, el eritema multiforme e$udativo, la gingivitis estreptocócica, la gingivitis gonocócica y otras ms.
En algunas formas de leucemia, en especial la aguda, pueden producirse úlceras necrosantes en la mucosa 0ucal y no con poca frecuencia se ven asociadas con el margen gingival, aparentemente como una e$acer0ación de un estado inflamatorio. El aspecto cl/nico puede ser similar a las lesiones de enfermedad periodontal necrosante y los s/ntomas #ue producen pueden ser lo #ue pr imero lleva al paciente a la consulta profesional. En la leucemia aguda, la enc/a a menudo se presenta roo a6ulada y edematosa, con grados varia0les de ulceración y necrosis. El odontólogo de0e tener presente la posi0ilidad de #ue las leucemias e$!i0an esas manifestaciones 0ucales, lo cual e$ige un e$amen médico del paciente donde la 0iopsia no suele estar indicada. En la primera inspección es dif/cil diferenciar la periodontitis relacionada con '& (P@'&) de la gingivitis necrosante. :a P@'& parece gingivitis necrosante superpuesta con una periodontitis grave de evolución rpida e forma contraria, algunos estudios muestran #ue la P@'& es una forma de gingivitis necrosanteL sin em0argo, la naturale6a de la evolución rpida de la P@'& distingue con claridad esta lesión de la gingivitis necrosante.
#ISTOPATO$OGÍA :a gingivitis necrosante es una inflamación aguda inespec/fica del margen gingival infiltrado por neutrófilos, #ue se caracteri6a por ulceraciones con necrosis del epitelio escamoso estratificado y de las capas superficiales del teido conectivo su0yacente En el teido ms profundo, el proceso inflamatorio comprende tam0ién grandes números de monocitos y plasmocitos. lgunas veces, los !alla6gos !istológicos demuestran la formación de capas regulares con ciertas caracter/sticas, pero puede !a0er variaciones en la regularidad. =n aspecto importante es el papel de los microorganismos en las lesiones, por#ue se !an encontrado no sólo en los componentes del teido necrótico sino tam0ién en el epitelio vital y en el teido conectivo. :a cu0ierta superficial de material 0lando 0lanco@amarillento o grisceo, es o0serva0le cl/nicamente como pseudomem0rana superficial. Con el microscopio óptico aparece como una red de fi0rina con células epiteliales degeneradas, leucocitos y eritrocitos y con 0acterias y residuos celulares. nivel ultraestructural, se revelaron 0acterias de distintos tamaos y formas, incluidas espiro#uetas pe#ueas, medianas y grandes entre las células inflamatorias, la mayor/a de las cuales son granulocitos neutrófilos. dems, en partes con vitalidad de la superficie epitelial !an sido encontradas masas compactas de espiro#uetas y 0acilos fusiformes cortos. En el epitelio cercano a la 6ona ulcerada se encuentra edema intracelular, degeneración !idrópica, adems en los espacios intracelulares e intraepiteliales !ay infiltrado de polimorfonucleares. En el teido conectivo se presenta lisis y destrucción en gran parte de las fi0ras gingivales y matri6 interfi0rilar, #ue pueden estar lisadas por colagenasas 0acterianas y las en6imas proteol/ticas del proceso inflamatorio.
:os estudios de :istgarten en *948, indican #ue e$isten en la mucosa cuatro 6onas caracter/sticas la ms superficial, est formada por 0acterias de tamaos y formas diferentes con pocas espiro#uetasL seguidamente e$iste una 6ona rica en neutrófilos y gran cantidad de espiro#uetasL después viene una región de necrosis y tam0ién gran cantidad de espiro#uetas y al final, otra 6ona de infiltración de espiro#uetas. El teido conectivo vital del fondo de la lesión est cu0ierto de teido necrótico, caracteri6ado por células desintegradas, muc!as espiro#uetas grandes y medianas y otras 0acterias #ue, a u6gar por su tamao y forma, pueden ser fuso0acterias. En la parte superior del teido conectivo vital (cercano a la lesión) caracteri6ado por los componentes tisulares intactos, el teido est infiltrado por espiro#uetas grandes y medianas, pero no se ven otros microorganismos. En el teido conectivo vital, los vasos estn dilatados produciendo una e$tensa !iperemia.
TRATAMIENTO :as enfermedades periodontales necrosantes pueden aparecer e n una cavidad 0ucal esencialmente li0re de cual#uier otra afección gingival, o superponerse con la enfermedad gingival crónica su0yacente. :a terapéutica se divide en 2 fases tratamiento de la fase aguda y tratamiento de la fase de mantenimiento.
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