Patogenesis Periodontitis Kronis
Periodontitis kronis bisa terjadi akibat adanya perubahan keseimbangan antara bakteri dengan respons host pada lesi gingivitis kronis. Hal yang bisa menyebabkan perubahan keseimbangan tersebut misalnya berupa munculnya mikroflora yang lebih patogenik atau adanya kerusakan pada respons pertahanan tubuh host (stress, fungsi imun terganggu, merokok). Kerusakan jaringan periodontal akibat periodontitis bisa disebabkan karena kerusakan langsung akibat toksin yang diproduksi bakteri pada plak gigi, namun utamanya kerusakan disebabkan oleh respons inflamasi lokal dan aktivitas mediator inflamasi.
Kerusakan langsung langsung akibat akibat bakteri pada plak gigi gigi Banyak patogen periodontal yang memproduksi substansi yang berpotensi merusak jaringan host seperti enzim tertentu (protease, kolagenase, hyaluronidase) hyaluronid ase) dan sisa metabolisme seperti NH3, H2S, dan asam butirat. Peran bakteri menjadi penting dalam inisiasi penyakit periodontal.
Kerusakan akibat akibat inflamasi inflamasi Mekanisme kerusakan jaringan periodontal oleh sistem pertahanan tubuh host : inflamasi pada sulkus gingiva ↓
muncul sel-sel dan cairan inflamasi ↓
terjadi degenerasi dan pembengkakan ↓
serat kolagen pada junctional epithelium bagian apikal mulai rusak ↓
akibatnya sel-sel apikal junctional epithelium berproliferasi + pergerakan PMN dalam jumlah banyak ke ujung koronal junctional epithelium ↓
junctional junctional epithelium epithelium kehilangan kehilangan sifat kohesifnya kohesifnya dan dan menjadi menjadi terpisah terpisah dari permukaan permukaan akar akar ↓
dasar sulkus bergerak ke apikal (terbentuk poket)
Penjabaran : Neutrofil merupakan mekanisme pertahanan tubuh host yang pertama kali melawan bakteri
pada plak dan jumlahnya mendominasi pada sulkus gingiva dan junctional epithelium.
Neutrofil
mengeluarkan enzim lisosom dan isi granul (meliputi lisozim, elastase,
kolagenase, myeloperoxidase) selama fagositosis atau setelah nekrosis, menyebabkan kerusakan jaringan disekitarnya. Stimulasi neutrofil mengakibatkan peningkatan penggunaan O2 oleh sel (respiratory burst ), -
yang dipakai untuk mengoksidasi NADPH lalu membentuk radikal superoksida (O2 ) dan hidrogen peroksida (H2O2), yang kemudian diubah oleh enzim myeloperoksidase menjadi asam hipoklorik. Baik radikal superoksida, hidrogen peroksida, dan asam hipoklorik merupakan bahan perusak bagi bakteri maupun jaringan tubuh host. Jika neutrofil gagal mengontrol patogen, maka monosit akan direkrut dari darah. Monosit
kemudian berkembang menjadi makrofag. Makrofag bisa memakan antigen sepenuhnya atau berfungsi menjadi antigen presenting cells (APC). Kolagenase dari neutrofil dan fibroblas dapat merusak serat jaringan ikat pada ligamen
periodontal Proliferasi sel epitel pada epitel junctional terjadi setelah kerusakan serat kolagen pada
ligamen periodontal; sel epitelnya bermigrasi ke arah apikal sepanjang permukaan akar gigi sehingga menyebabkan terbentuknya poket. Hal ini memungkinkan meluasnya plak subgingival ke poket periodontal, sehingga
mendukung pertumbuhan bakteri anaerob patogenik. Osteoklas distimulasi untuk meresorpsi tulang alveolar oleh sitokin dan mediator inflamasi
yang dilepaskan oleh netrofil dan makrofag (contohnya adalah interleukin dan prostaglandin E2 /PGE2)
Neutrofil terlibat pada respons akut awal pada periodontitis. Sementara makrofag dan limfosit terlibat pada respons inflamasi kronik dan diaktivasi sebagai respons terhadap penetrasi yang lebih dalam dari bakteri dan toksinnya. Jika respons pertahanan tubuh bisa mengalahkan
bakteri, progresi penyakitnya berhenti. Namun jika pertahanan tubuh host melemah, penyakitnya bisa terjadi kembali.
Mediator-mediator yang berperan selama respons inflamasi antara lain : Histamin terutama terkandung dalam sel mast dan basofil. Saat sel mast mengalami
degranulasi akan terjadi pelepasan histamin. Histamin menyebabkan vasodilatasi dan meningkatnya permeabilitas vaskuler pembuluh darah. Sistem komplemen terdiri dari protein-protein dalam bentuk inaktif dalam serum dan
menjadi aktif saat ada inflamasi. Aktivasi komplemen menyebabkan berbagai hal, seperti kemotaksis leukosit, opsonisasi antigen, stimulasi respiratory burst pada neutrofil dan degranulasi sel mast. Protein komplemen yangaktif bisa merusak baik sel bakteri maupun sel host dengan berikatan pada membran sel dan menyebabkan lisis. Kinin adalah hasil aktivasi kallikrein saat terjadi inflamasi,
contohnya bradykinin.
Bradykinin dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan emigrasi leukosit dari
pembuluh darah. Metabolit
asam arakidonat meliputi prostaglandin dan leukotrien. Prostaglandin
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskuler, mengatur fungsi limfosit dan menstimulasi aktivitas osteoklas meresorpsi tulang. Leukotrien menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler, bersifat kemotaktik bagi neutrofil dan meningkatkan adhesi neutrofil ke sel endotel. Radikal bebas oksigen
memiliki kemampuan membunuh bakteri pada neutrofil, namun
bisa mengenai jaringan disekitarnya. Radikal bebas juga bisa merusak sel pertahanan tubuh, fibroblas, endotel, dan matriks jaringan ikat serta mengaktivasi kolagenase yang berada di lingkungan ekstraseluler. Matrix metalloproteinase (MMP) adalah sekelompok enzim yang mampu mendegradasi
molekul matriks ekstraseluler seperti kolagen, elastin, fibronektin, dan proteoglikan. MMP dapat menjadi aktif oleh aktivitas proteolitik bakteri atau reaksi radikal bebas. MMP diproduksi oleh neutrofil, makrofag, fibroblas, dan keratinosit. Sitokin adalah polipeptida bioaktif yang diproduksi oleh limfokin dan monokin. Yang
termasuk sitokin antara lain adalah interleukin, TNF (tumour necrosis factor ) dan interferon-γ. o
Interleukin-1 (IL-1) terdiri dari 3 bentuk IL-1α, IL-1β, dan antagonis IL -1α (menghambat kerja IL-1 α dan β). IL-1α & β mempunyai efek proinflamasi seperti
meningkatkan resorpsi tulang, menghambat pembentukan tulang, meningkatkan produksi kolagenase, proliferasi fibroblas, dan potensiasi degranulasi neutrofil. o
TNF-α & TNF-β merupakan mediator proinflamasi yang diproduksi oleh makrofag
(α) dan limfosit (β). TNF-α merangsang pembentukan kolagenase, PGE2 dan interleukin serta merangsang resorpsi tulang dan menghambat pembentukan tulang. o
Interferon-γ diproduksi oleh sel limfoist T yang aktif dan merupakan inhibitor IL-1 dan TNF yang poten. Interferon memiliki efek menghambat resorpsi tulang.
Imunopatogenesis
Bakteri yang dapat menyebabkan periodontitis kronis adalah: P. gingivalis, B. forshytus, P. intermedia, C. rectus, E. corrodens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans, P. micros, P. nigrescens, S. intermedius, dan T. denticola.
Bakteri berpenetrasi dinding sel bakteri memiliki rantai karbohidrat yang kemudian dikenali sebagai antigen aktifnya sistem komplemen C1 – C1 mengaktifkan C2 - C2 mengaktifkan C3 – C3 membawa C5-C9 (membrane attack complex) yang melubangi membran sel bakteri sehingga terjadi influks cairan sel bakteri membengkak lisis. Selain lewat sistem komplemen jalur alternatif, sistem imun juga melawan bakteri dengan menghasilkan antibodi seperti skema berikut :
Bakteri berpenetrasi bakteri dikenali sebagai antigen oleh reseptor di permukaan limfosit B maupun IgM limfosit B berubah menjadi sel plasma sel plasma menghasilkan antibodi yang kemudian berikatan secara spesifik dengan bakteri tersebut bakteri kemudian akan difagosit (oleh neutrofil atau makrofag) atau dilisiskan (oleh sistem komplemen) atau dibunuh (oleh killer cells).
Histopatologi Periodontitis Kronis
Perubahan dari gingivitis menjadi periodontitis ditandai dengan : Proliferasi vaskuler dan vasodilatasi; pembuluh darah terisi lebih banyak darah Terdapat sel plasma dan limfosit B di jaringan ikat Lapisan epitel pada poket menjadi sangat tipis, sering mengalami ulserasi dan permeabel
terhadap toksin bakteri, mediator inflamasi dan sel pertahanan tubuh Jaringan ikat mengalami degenerasi dan nekrosis Serat ligamen periodontal apikal dari junctional epithelium dirusak oleh kolagenase Junctional epithelium berproliferasi ke arah apikal Sementum yang terekspos menyerap toksin bakteri lalu menjadi lembut dan nekrotik
Resorpsi tulang alveolar oleh osteoklas menjadi jelas. Hal ini dipicu oleh plak dan
mediator seperti endotoksin, prostaglandin, interleukin, dan TNF.
