Capítulo 34 Plano de Tratamento Fermin A. Carranza, Henry H. Takei Sumário Sumá rio do capítulo PLANO-MESTRE PARA O TRATAMENTO TOTAL Extrair ou Preservar um Dente SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS EXPLICANDO EXPL ICANDO O PLANO DE TRATAMENTO PARA O PACIENTE
Depois que o diagnóstico e o prognóstico tiverem sido estabelecidos, o tratamento é planejado. O planejamento deve abranger objetivos a curto e longo prazos. Os objetivos a curto prazo são a eliminação de todos os processos infecciosos e inflamatórios que causam problemas periodontais e outros problemas orais que podem impedir a saúde sistêmica sistêmica do paciente. pa ciente. Basicamente, os objetivos a curto curto prazo pra zo visam trazer a cavidade oral a um estado de saúde. Isso pode requerer procedimentos periodontais, bem como outra terapia tera pia odontológica, odontológica, como endodôntica endodôntica ou correção correção de patologias da mucosa oral. Encaminhamentos a outras especialidades médicas e odontológicas odontológicas podem ser necessários. necessários. Do ponto de vista periodontal, os objetivos a curto prazo são importantes, uma vez que eles consistem consistem na eliminação eliminação da inflamação inf lamação gengival geng ival e correção correção das condições condições que causam e perpetuam isso. Isso inclui não apenas a eliminação de depósitos radiculares mas também a erradicação ou redução de bolsas e estabelecimento de um bom contorno gengival e relações mucogengivais que levam a boa saúde periodontal. Restauração de lesões cariosas e a correção de restaurações defeituosas podem também ser necessá n ecessárias. rias. Os objetivos a longo prazo são a reconstrução de uma dentição saudável que preencha todos os requisitos estéticos e funcionais. Planejamento a longo prazo envolve a consideração de reabilitação protética, que pode requerer tratamento com implantes, incluindo incluindo preparo prep aro cirúrgic cirúrgicoo do sítio do implante. implan te. Além disso, a necessidade necessidade de tratamento ortodôntico deve ser avaliada. O impacto financeiro do tratamento a longo prazo requer cuidadosa consideração e entendimento do paciente. Também devem ser consideradas a idade e condição sistêmica do paciente. O plano de
tratamento é o projeto para o gerenciamento do caso. Ele inclui todos os procedimentos necessários para o estabelecimento e a manutenção da saúde oral e envolve as seguintes seg uintes decisões: decisões: • Necessidade Necessidade de tratamento de emergência (dor, infecções agud ag udas). as). • Dentes que vão requerer extração. • Técnicas de terapia terap ia da bolsa period p eriodonta ontall (cirúrgicas (cirúrgicas ou não cirúrgicas). cirúrgicas). • Terapia endodôntica. • Necessidade de correção oclusal, incluindo terapia ortodôntica. • Utilização da terapia de implante. • Necessidade de remoção de cáries e colocação de restaurações provisórias e finais. • Reabilitações protéticas que podem ser necessárias e quais dentes serão os pilares se for utilizada utilizada uma prótese p rótese fixa. • Decisões concernentes a considerações estéticas na terapia periodontal. • Sequência da terapia. Desdobramentos imprevistos durante a terapia podem obrigar a uma modificação do plano de tratamento inicial. Todavia, à exceção das emergências, nenhum tratamento deve ser iniciado até que o plano de tratamento tenha sido estabelecido.
Plano-mestre para o tratamento total O alvo do plano plan o de tratamento é o tratamento total, isto é, a coordenação de todos os objetivos de curto curto e longo long o prazos pra zos com o propósito de criar uma dentição dentição funcional em um quadro periodontal saudável. O plano-mestre do tratamento periodontal inclui diferentes áreas de objetivos terapêuticos para cada paciente, de acordo com suas necessidades. Ele é baseado no diagnóstico, na gravidade da doença, nos fatores de risco, risco, e em outros fatores delineados em capítulos anteriores. an teriores.
Extrair ou Preservar um Dente O tratamento periodontal requer um planejamento de longo prazo. Seu valor para o paciente é medido em anos de funcionamento saudável de toda a dentição e não pelo número de dentes mantidos no momento do tratamento. O tratamento é direcionado ara o estabelecimento e a manutenção da saúde do periodonto em toda a boca, em vez da tentativa tentativa de e sforç sforços os espe e speta tacula cularre s de “firmar “firmar dentes de ntes sem se m inserç inse rção ão.” .”
Nas duas últimas décadas, a substituição de um dente perdido por implante tem se tornado uma modalidade terapêutica previsível. Portanto, tentativas de salvar dentes problemáticos pode pôr em perigo dentes adjacentes e levar à perda do osso
necessário para terapia com implantes. Dentes no limite do prognóstico sem esperança não contribuem para a utilidade total da dentição. Tais dentes se tornam fontes de problemas para o paciente, depreciando o valor do serviço maior prestado pelo estabelecimento da saúde periodontal no restante da cavidade oral. A remoção, a manutenção ou a manutenção temporária (provisória) de um ou mais dentes é parte muito importante do plano de tratamento total. O dente deve ser extraído nas na s seguintes condições: • Se estiver com tanta mobilidade mobilidade que que a função se torne dolorosa. • Se puder causar causar abscess a bscessos os agudos durante durante a terapia. tera pia. • Se houver qualquer uso para ele no plano de tratamento total. Em alguns casos, um dente pode ser mantido temporariamente, postergando-se a decisão de extrair até após a finalização do tratamento. Um dente nessa categoria, deve ser mantido man tido nas seguintes condições: condições: • Se mantiver os contatos posteriores; o dente pode ser removido após o tratamento, quando puder ser substituído por um implante ou qualquer tipo de prótese. • Se mantiver os contatos posteriores e puder ser funcional após a colocação de implante em áreas adjacentes. Quando o implante estiver restaurado, esses dentes podem ser extraídos. extra ídos. • Em áreas anteriores estéticas, um dente pode ser mantido durante a terapia periodontal e removido quando o tratamento estiver completo e um procedimento restaurador permanente puder ser executado. A retenção desse dente não pode colocar em risco os dentes adjacentes. Essa abordagem evita a necessidade necessidade de dispositivos temporários temporários durante a terapia. terap ia. • A extração de dentes condenados também pode ser executada durante a cirurgia periodontal de dentes adjacentes. Essa abordagem reduz o número das consultas necessárias para cirurgia na mesma área. Na formulação do plano de tratamento, além da função apropriada da dentição, considerações estéticas desempenham papel importante. Diferentes pacientes valorizam a estética diferentemente, de acordo com sua idade, sexo, e posição social. O clínico deve avaliar cuidadosamente e considerar o resultado final estético do tratamento que será aceitável para o paciente, sem pôr em risco a necessidade básica de manutenção da saúde. Com a utilização prevista de implantes, dentes problemáticos devem ser cuidadosamente avaliados com relação a se sua remoção e reposição por um implante pode constituir constituir um curso curso melhor melhor e mais ma is satisfatório da terapia. terap ia. Em casos complexos, consultas interdisciplinares com outras áreas de
especialização são necessárias antes que um plano final possa ser feito. A opinião de ortodontistas e protéticos é especialmente importante para a decisão final nesses pacientes. Avaliação e terapia oclusais podem ser necessárias durante o tratamento, o que pode requerer planejamento para ajuste oclusal, ( Caps. 49 e 50 50), ), ortodôntico e esplintagem. A correção de bruxismo e de outros hábitos parafuncionais também podem ser necessários. necessários. As condições sistêmicas devem ser cuidadosamente avaliadas, pois podem requerer precauções especiais durante o curso do tratamento periodontal. A resposta tecidual aos procedimentos do tratamento pode ser afetada ou a preservação da saúde periodontal pode estar ameaçada depois que o tratamento estiver completo. O médico do paciente deve sempre ser consultado quando ele apresentar problemas sistêmicos que que possam afetar a fetar a terapia peri p eriodo odontal. ntal. A terapia periodontal de suporte também é de importância suprema para a manutenção do caso. Tal terapia requer todos os procedimentos para a manutenção da saúde periodontal depois que esta tiver sido alcançada. Ela consiste em instrução de saúde oral e terapia de manutenção em intervalos regulares, de acordo com as necessidades necessidades do paciente. p aciente.
Sequência de procedimentos terapêuticos terapia periodontal é uma parte inseparável da terapia odontológica. A lista de
procedimentos apresentados no Quadro 34-1 34-1 inclui procedimentos periodontais (em itálico) e outros procedimentos não considerados como do campo de atuação do periodontista. Esses procedimentos estão listados em conjunto no Quadro 34-1 34-1 para enfatizar o íntimo relacionamento da terapia periodontal com outras fases da terapia executada executada por p or dentistas generalistas genera listas ou outros outros especialistas. Quadro 34-1 Fases da Terapia Periodontal Fase Preliminar Tratamento das emergências: • Dentárias ou periapicais p eriapicais Peri odontaiss • Periodontai
• Outras Extração de dentes condenados e reposição provisória, se necessário (pode ser postergada para um momento mais conveniente) conveniente)
Fase não Cirúrgica Cirúrgica (Terapia da Fase I)
Controle de placa e educação do paciente: • Controle da dieta (em pacientes com cáries rampantes) alis amento nto radicular • Re moção de cálculo e alisame Corre ção ção de fator fatoree s irritan irritantes tes restaurador restauradoree s e protétic protéticos os • Corre
• Remoção de cáries e restauração (temporária ou final, dependendo se foi determinado um prognóstico prog nóstico definitivo para o dente dente e da localização localização da cárie) cá rie) Te rapia antimicrobiana antimicrobiana (local ou sistêmica s istêmica)) • Terapia
• Terapia de oclusão Movi mentação ntação ortodôntica me nor • Movime Espl intage m e próte se provisó provi sória ria • Esplintage
Avaliação da Resposta à Fase não Cirúrgica Nova checagem: • Profundidade Profundidade de sondage so ndage m e inflamação ge ngival • Placa e cálculo, cárie s
Fase Cirúrgica (Fase II da Terapia) • Terapia periodontal, incluindo a colocação de implantes • Terapia endodôntica
Fase Restauradora (Terapia da Fase III) • Restaurações finais • Dispositivos protéticos fixos e removíveis • Avaliação Avaliação da d a resposta aos procedimen p rocedimentos tos restauradores r estauradores • Exame periodontal
Fase de Manutenção (Terapia da Fase IV) Nova checagem periódica: • Placa e cálculo • Condição gengival (bolsas, inflamação) mobilidade dentária dentária • Oclusão, mobilidade Outras alteraçõe alteraçõe s patológicas patológicas • Outras
A sequência na qual as fases dessa terapia são executadas pode variar em algum
grau em resposta às necessidades do caso. Todavia, a sequência de preferência, que cobre a maioria dos casos, é mostrada na Figura 34-1. 34-1.
Figura 34-1 Sequência de preferência da terapia periodontal.
Apesar das fases do tratamento terem sido numeradas, a sequência recomendada não segue os números. A fase I, ou fase não cirúrgica, é direcionada para a eliminação dos fatores etiológicos das doenças gengivais e periodontais. Quando executada com êxito, essa fase interrompe a progressão da doença dentária e periodontal. Imediatamente após a conclusão da terapia da fase I, o paciente deve ser posto na ase de manutenção (fase IV) para preservar os resultados obtidos e evitar qualquer deterioração e recidiva adicionais da doença. Durante a fase de manutenção, com suas avaliações periódicas, o paciente entra na fase cirúrgica (fase II) e na fase restauradora (fase III) do tratamento. Essas fases incluem a cirurgia periodontal para tratar trata r e melhorar melhorar a condição condição dos tecidos tecidos periodontais e circundantes. circundantes. Isso deve incluir regeneração da gengiva e do osso para melhorar a função e estética, a colocação de implantes e tratamento restaurador.
Explicando o plano de tratamento para o paciente A discussão a seguir inclui sugestões para a explicação do plano de tratamento para o paciente. Seja e spe cífico. Diga para seu paciente: “Você tem gengivite” ou “Você tem
periodontite”; então, explique exatamente o que são essas condições. condições. Evite afi afirmaçõe rmaçõess vagas. Não use frases, como: “Você tem problemas com sua gengiva”, ou “Algo deve ser feito com relação à sua gengiva”. Os pacientes podem não entender enten der o sentido de tais afirmações, af irmações, desconsiderando-as. desconsiderando-as. Comece sua argumentação com uma observação positiva. Converse sobre os dentes que podem ser mantidos e o benefício a longo prazo que eles podem apresentar. Não comece sua argumentação com a afirmação: “Os seguintes dentes têm de ser
extraídos.” Isso cria uma impressão negativa, que aumenta a postura errônea de desesperança que o paciente já possa ter no que se refere à sua boca. Deixe claro que todo esforço será feito para manter tantos dentes quanto possível, mas não se delongue com relação aos dentes perdidos do paciente. Enfatize que o objetivo essencial do tratamento é impedir que os outros dentes se tornem tão gravemente comprometidos comprometidos quanto os dentes perdid p erdidos. os. Apre Apre se nte o plano de tratame tratame nto inteiro inte iro como uma um a unidade u nidade . Evite criar a impressão de que o tratamento consiste em procedimentos separados, em que alguns ou todos possam ser selecionados pelo paciente. Deixe claro que as restaurações e próteses dentárias contribuem para a saúde da gengiva tanto quanto a eliminação da inflamação e das bolsas periodontais. Não fale de modo a “ter a gengiva tratada e então cuidar mais tarde das restaurações necessárias”, como se estes fossem tratamentos não relacionados. Os pacientes frequentemente procuram por orientação do dentista com perguntas como as seguintes: • “Vale a pena tratar meus dentes?” • “Você “Você os trataria trata ria se tivesse o meu problema?” • “Por que eu apenas não prossigo do modo como estou até que os dentes realmente me incomodem incomodem e então en tão eles sejam extraídos?” Explique que “fazer nada” ou manter dentes comprometidos condenados tanto quanto possível é desaconselhável pelas seguintes razões: 1. A doença periodontal é uma infecção microbiana, tendo as pesquisas claramente demonstrado ser ela um importante fator de risco para doenças graves com risco de vida, como derrame, doença cardiovascular, doença pulmonar e diabetes, bem como para bebês prematuros com baixo peso ao nascimento em mulheres na idade fértil. A regulação da condição periodontal elimina um sério risco potencial de doença sistêmica, que em alguns casos se classifica como alto na tabela de risco, como como o tabagismo. ta bagismo. 2. Não é possível colocar restaurações ou pontes fixas em dentes com doença periodontal não n ão tratada, pois a utilidade utilidade da da restauração resta uração ficaria ficaria limitada limitada pela condição condição incerta das estruturas estruturas de suporte. 3. O fracasso na eliminação da doença periodontal não apenas resulta na perda de dentes já gravemente envolvidos, mas também encurta o período de vida de outros dentes. Com um tratamento apropria a propriado, do, esses dentes podem servir como como alicerce alicerce para pa ra uma dentição saudável saudável e funcional. Portanto, o dentista deve deixar claro para o paciente que, se a condição periodontal for tratável, melhores resultados são obtidos com um tratamento imediato. imediato. Se a condição condição não for tratável, os dentes devem ser extraídos. É responsabilidade do dentista advertir o paciente acerca da importância do
tratamento periodontal. Portanto, caso se pretenda que o tratamento tenha sucesso, o paciente deve estar suficientemente interessado em preservar seus dentes naturais e manter a higiene higiene oral ora l necessária. necessária. Indivíduos Indivíduos que não ficam incomodados incomodados pela ideia ideia de perder seus dentes geralmente não são bons candidatos ao tratamento periodontal. Transferência científica O Planejamento do tratamento não deve resultar em apenas uma lista de procedimentos, mas deveria incluir fases. A fase preliminar inclui o tratamento de emergência e é seguido pela fase I não cirúrgica, que leva à fase II, a fase cirúrgica, depois a fase III, a fase restauradora e a fase final é a de manutenção. Parte dessa abordagem para o planejamento do tratamento é a incorporação de reavaliação exaustiva do estado periodontal na conclusão de cada fase. Este novo conjunto de dados atualizados sobre a condição periodontal do paciente é então usado para validar ou modificar o plano de tratamento inicial. O envolvimento do paciente é essencial, os dentistas precisam desenvolver boas habilidades de comunicação para que os pacientes sejam informados e motivados para otimizar a sua condição periodontal e tenham suas vidas melhoradas por uma adentição saudável e funcional.
