LAMPIRAN 1. PANDUAN PENYIMPANAN PENYIMPANAN PRODUK STERIL/NUTRISI STERIL/NUTRISI DI RUMAH RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN NOMOR : 445/081/11/2017 TANGGAL : 1 JULI 2017 :
PANDUAN PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI PARENTERAL BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajeman holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal penting lain yang tidak bisa b isa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang baik. Nutisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuyk menggunakan nutrisi parenteral. Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasohastrik) atau cara parenteral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.
TUJUAN Adapun maksud dan tujuan penyimpanan nutrisi parenteral adalah 1. Membantu penjaminan kualitas sediaan farmasi khususnya sediaan nutrisi parenteral dalam rangka peningkatan pelayanan instalasi farmasi 2. Menjaga sterilitas dan stabilitas produk nutrisi selama dalam penyimpanan agar aman digunakan oleh pasien. DEFINISI Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh. Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa
intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang d iberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi Manfaat pedoman penyimpanan nutrisi parenteral adalah sebagai berikut: 1. Terjaganya kualitas dan kuantitas perbekalan farmasi 2. Tertatanya perbekalan farmasi 3. Kemudahan akses dalam pengendalian dan pengawasan
BAB II RUANG LINGKUP
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h.
Pasien-pasien yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat Pankreatitis akut ringan Kolitis akut AIDS Penyakit Paru yang mengalami eksaserbasi Luka Bakar Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness)
HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SELAMA PEMBERIAN Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pascatrauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai. Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut: 24 jam pasca-bedah/trauma
gagal napas
shock
demam tinggi
brain death (alasan cost-benefit)
JENIS- JENIS NUTRISI PARENTERAL a. Lemak Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer . Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic acids. Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter. b. Karbohidrat Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan
insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik. c. Protein/ Asam Amino Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukanasam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. d. Mikronutrien dan Immunonutrien Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing: 1) Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari 2) Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari 3) Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari 4) Zink : 3 – 10 mg/ hari Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah: 1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin ) 2) Fatty acid. 3) Nucleotide. CONTOH SEDIAAN a. Nutrisi Parenteral Total 1. Clinimix N9G15E Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter Composition: Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4 – (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845 2. Minofusin Paed larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi: Tiap 1000 ml mengandung:
L-Isoleusin
2.511 g
L-Leusin
2.790 g
L-Lisin
2.092 g
L-Metionin
0.976 g
L-Fenilalanin
1.813 g
L-Treonin
1.743 g
L-Triptofan
0.558 g
L-Valin
2.092 g
L-Arginin
3.487 g
L-Histidin
0.698 g
L-Alanin
9.254 g
L-Aspartic acid
4.045 g
N-Acetyl-L-cysteine
0.160 g
L-Glutamic acid
9.500 g
Glisin
3.845 g
L-Prolin
4.185 g
N-Acetyl-L-tyrosine
0.344 g
Nicotinamide
0.060 g
Piridoksin hidroklorida
0.040 g
Riboflavin-5′-phosphate sodium salt
0.0025 g
Kalium hidroksida
1.403 g
Natrium hidroksida
1.200 g
Kalsium klorida
0.735 g
b. Nutrisi Parenteral parsial 1. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan
vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition Setiap vial mengandung: Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9. METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL 1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian k ebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino 2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid 3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki. KONDISI PENYIMPANAN SEDIAAN NUTRISI PARENTERAL a. Nutrisi parenteral dan bahan-bahan yang digunakan untuk membuat nutrisi parenteral harus disimpan pada suhu dan kondisi yang disarankan oleh pabrik pembuat sebelum diracik ataupun digunakan. Setelah peracikan maupun penambahan bahan lain, sediaan nutrisi parenteral harus disimpan dalam lemari es hingga nantinya digunakan pasien (simpan pada suhu 2 - 8° C) sediaan yang mengandung lipid tidak boleh membeku karena dapat membahayakan pasien, sebelum digunakan nutrisi parentereal harus sudah dikeluarkan dalam lemari es 1 – 2 jam sebelumnya b. Terhindar dari cahaya matahari. Cahaya dan peningkatan suhu dapat mempengaruhi stabilitas secara kimia contohnya vitamin A dan E yang sensitif akan cahaya. Lemak dapat mengalami oksidasi ketika terkena cahaya matahari. Nutisi parenteral harus terlindung dari sinar matahari menggunakan cover pelindung yang disediakan produsen. Sediaan yang sudah dibuka maksimal penyimpanan 24 jam, khusus sediaan lipid hanya 12 jam.
BAB III TATA LAKSANA
Penyimpanan obat adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan obat-obatan yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan dari fifik dan kimia yang dapat merusak mutu obat Cara penyimpanan Produk Nutrisi Parenteral antara lain : 1. Melakukan pengecekan/monitoring terhadap produk nutrisi parentral yaitu : a. Segera dibuatkan laporan obat rusak atau kadaluarsa untuk di retur atau dikembalikan ke distributor, apabila ditemukan produk nutrisi parentral rusak atau kadaluarsa b. cek suhu ruang penyimpanan: yaitu pada suhu kamar, dibawah 25oC. c. Mengontrol kondisi Pallet alas karton sediaan nutrisi parentral. d. Mengontrol kondisi lemari penyimpanan 2. Mencatat hasil pengecekan/monitoring, dengan melakukan kegiatan: a. Mencatat stok produk nutrisi parentral di depo farmasi yang habis untuk di suplai kembali dari gudang. b. Mencatat stok produk nutrisi parentral di gudang medis yang habis untuk di order kembali ke distributor. c. Mencatat semua kerusakan tempat penyimpanan, untuk dibuatkan laporan perbaikan. 3. Menyimpan perbekalan farmasi dengan memperhatikan kondisi berikut: a. Simpan produk nutrisi parenteral pada suhu 13 – 24 °C. Paparan yang terlalu lama pada suhu dibawah 0°C atau diatas 35°C dapat mempengaruhi konsistensi fisik dari produk. b. Produk disimpan pada kelembapan ruangan 70 – 73% c. Hindarkan produk dari sinar matahari langsung, d. Simpan produk nutrisi parentral dilakukan dalam kondisi kardus/box produk. Untuk melindungi produk dari intesitas cahaya yang berlebihan. e. Letakkan Kardus/Box produk diatas pallet dengan jarak ± 30 (tiga puluh) cm dari lantai, 15 (lima belas) cm dari dinding dan tersusun berdasarkan aturan penyimpanan masingmasing nutrisi parenteral. f. Jauhkan dari bahan-bahan berbahaya dan beracun.
BAB IV DOKUMENTASI
1. SPO Penyimpanan Produk Steril / Nutrisi Parenteral
