BAB 1 PENDAHULUAN Perdar Perdaraha ahan n vitreu vitreuss merupa merupakan kan penyeb penyebab ab kedua kedua kekeru kekeruhan han media media setelah setelah katara katarak k Menurut Menurut penyebabnya penyebabnya
dapat diklasifika diklasifikasikan sikan sebagai berikut: berikut: karena proses degenerasi, degenerasi,
peradangan, perdarahan dan neoplasma. Kekeruhan karena proses degenerasi biasanya ditemukan antara lain pada miopia tinggi, keadaan senil, degenerasi vitreoretina. (5,6) Insidens perdarahan vitreus terjadi 7:100.000 kasus, yang menjadikannya salah satu penyebab penurunan penglihatan paling umum dari akut atau subakut. Meskipun diagnosis perdarahan vitreus umumnya langsung, manajemen ditentukan oleh etiologi yang mendasari . (1,8)
Korpus vitreus dibatasi di bagian posterolateral oleh membran limitans internal retina, bagian anterolateral oleh epitel nonpigmen dari badan siliar, dan anterior oleh serat zonular lensa dan kapsul lensa posterior. Ruang retrolental dari erggelet dan kanal petit adalah ruang yang yang terl terleta etak k anta antara ra memb membra ran n anter anterio iorr hialo hialoid id,, kaps kapsul ul lens lensaa poste posteri rior or,, dan dan bagi bagian an orbikulop orbikulopostero osterokapsu kapsular lar dari serat zonular. zonular. Ligamentum Ligamentum Hialoideok Hialoideokapsula apsularr memisahkan memisahkan bagian tersebut dari satu sama lain.(1,2) Kavitas Kavitas pada pada vitreu vitreuss dapat dapat dieval dievaluas uasii dari dari adanya adanya kekeru kekeruhan han dari dari cairan cairan vitreu vitreuss (sin (siner eres esis is), ),se sell
mera merah h
yang yang
menu menump mpuk uk
(per (perda dara raha han) n),,
infl inflam amas asii
(uve (uveit itis is), ),
infe infeks ksii
(endoftalmitis), atau karena asteroid hialoids.(4,7) Cloquet kanal dan bursa premakularis adalah ruang berisi cairan di dalam vitreus yang menyebabkan darah dapat masuk selama perdarahan vitreus. Anterior ruang akous untuk vitreu vitreuss terben terbentuk tuk disebu disebutt kanal kanal Hanno Hannover ver.. Ruang Ruang ini terleta terletak k di antara antara bagian bagian-bag -bagian ian orbikuloanterokapsular dan posterokapsular dari serat zonular .(2,5) Pada tanggal 20 April 1970, pertama kali Machemer melakukan pars plana vitrektomi untuk untuk perdarahan vitreus. vitreus. Sebelum Sebelum pars plana vitrektomi, vitrektomi, penghapusan penghapusan perdarahan perdarahan vitreus vitreus telah dicoba dengan pemotongan vitreus gel melalui celah pupil menggunakan selulosa spons dan gunting melalui sayatan korneoskleral, yang disebut open sky vitrektomi yang diciptakan oleh Kasner. prosedur ini sering tidak berhasil, dan pasien sering mengalami penurunan permanen dalam penglihatan.(2) 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Anatomi Vitreus Vitreus mempunyai sifat gelatin, jernih, avaskuler dan terdiri atas 99 % air dan
selebihnya campuran kolagen dan asam hialuronik yang memberi sifat fisika normal lainnya. Sesungguhnya fungsi vitreus sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina . (3,4)
Vitreus memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar (korteks) vitreus bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan papil saraf optik. Vitreus melekat sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Kebeningan vitreus disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Vitreus melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa. (3,4)
Vitreus yang normal sangat jernih sehingga tidak nampak apabila diperiksa dengan oftalmoskopi direk maupun oftalmoskopi indirek. Apabila terjadi perubahan struktur vitreus seperti misalnya pencairan sel, kondensasi, pengerutan, barulah keadaan ini dapat dilihat dan inipun hanya dengan slit-lamp dan bantuan lensa kontak. (9,10)
2
Gambar 2.1 Anatomi Vitreus(8) 2.2
Definisi Korpus vitreus didefinisikan sebagai membran yang membatasi internal retina di
bagian posterolateral, bagian anterolateral membatasi epitel tak berpigmentasi dari korpus siliare, dan kapsul lensa posterior dan anterior serat zonular lensa. Ruang ini merupakan 80 persen dari mata dan memiliki volume sekitar 4 ml. Vitreus melekat erat di retina pada tiga tempat, lapisan terkuat adalah anterior di dasar vitreus, diikuti oleh papil saraf optik dan pembuluh darah retina.(2) Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkan langsung oleh robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau dapat berhubungan dengan perdarahan dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. (2,8) Perdarahan vitreus dapat terjadi akibat dari retinitis proliferans, oklusi vena sentral, oklusi vena cabang, ablasio retina, kolaps posterior vitreus akut tanpa harus ada robekan. Perdarahan tersebut terletak pada belakang gel vitreus atau dengan sineretic kavitas.(7)
2.3
Epidemiologi Prevalensi perdarahan vitreus adalah 7 per 100.000 kasus. Prevalensi penyebab
perdarahan vitreus tergantung pada populasi penelitian, rata-rata usia pasien, dan wilayah geografis di mana penelitian dilakukan. Pada orang dewasa, retinopati diabetik proliferatif merupakan penyebab paling sering pada perdarahan vitreus, 31,5-54% di Amerika Serikat, 6% di London, dan 19,1% di Swedia.(2) Penyebab lain dari perdarahan vitreus meliputi: (2,10) • Robekan retina (11,4-44%) • Posterior Vitreous Detachment (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (3,7-11,7%) • Ablasio retina Regmatogen (7-10%) 3
•
Proliferatif sickle cell retinopati (0.2-5.9%)
• Makroaneurisma (0,6-7,4%) • Age Related Macular Degeneration (0,6-4,3%) •
Terson syndrome (0.5-1%)
• Trauma (12-18,8%) • Neovaskularisasi retina sebagai akibat dari cabang atau pusat oklusi vena retina (3,5-16%) Penyebab langka perdarahan vitreus sekitar 6,4-18%. Dalam beberapa penelitian, 2-7,6% dari perdarahan tidak bisa dikaitkan dengan penyebab spesifik. Retinoskisis bawaan dan pars planitis juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus pada anak-anak dan orang dewasa. Penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda adalah trauma .(2) Pada kulit hitam, diabetes merupakan penyebab yang paling umum pada perdarahan vitreus. Pada orang tua berkulit putih dengan perdarahan vitreus, robekan vaskular retina dan neovaskularisasi yang disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif dan cabang oklusi vena retina yang lebih umum terjadi. Pada populasi yang sama, degenerasi makula dan perdarahan vitreus jarang terjadi.(2)
2.4
Etiologi Etiologi terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama yaitu: (1,5,6,8) 1.
Pembuluh darah retina abnormal Pembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakit seperti diabetik retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopati prematuritas atau sindrom iskemik okular. Retina mengalami pasokan oksigen yang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor (VEGF) dan faktor kemotaktik lainnya menginduksi neovaskularisasi. Pembuluh darah baru ini terbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yang sering menempatkan tekanan tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuh
4
serta traksi vitreus normal dengan gerakan mata dapat menyebabkan pecahnya pembuluh tersebut.(1) 2.
Pecahnya pembuluh darah normal Pecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik yang tinggi. Selama PVD, traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapat membahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi dengan robekan retina atau ablasio. Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD akut harus diwaspadai
dokter
karena
risiko
robeknya
retina
bercukup
tinggi
(70-95 persen). Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuh secara langsung dan merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda terutama umur kurang dari 40 tahun. Penyebab yang jarang dari perdarahan vitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari ekstravasasi darah ke dalam vitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan
tekanan
intrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah .(1)
3. Darah dari sumber lainnya Darah dari sumber lainnya, keadaan patologi yang berdekatan dengan vitreus juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahan dari makroaneurisma retina, tumor dan neovaskularisasi koroidal, semua dapat memperpanjang melalui membran batas dalam vitreus dan menyebabkan perdarahan.(1) Tabel 2.1 :Mekanisme Perdarahan Vitreus (1) 1. Pembuluh darah Abnormal Diabetik retinopati (31-54 persen perdarahan vitreus disebabkan oleh diabetes) Neovaskularisasi dari cabang atau pusat oklusi vena retina (4-16 persen) Retinopati sickle sel (0,2-6 persen)
5
2.
Pecahnya Pembuluh darah normal Robekan retina (11-44 persen) Trauma (12-19 persen) Posterior Vitreous Detachement (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (4-12 persen) Ablasio retina (7-10 persen) Sindrom Terson (0,5-1 persen)
3. Darah Dari Sumber Lain Makroaneurisma (0,6-7 persen) Age Related Macula Degeneration (0,6-4 persen)
Gambar 2.2 Mekanisme perdarahan vitreus(8)
2.5
Gejala klinis
6
Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kabur atau berasap, ada helai rambut atau garis (floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring labalaba. Gejala subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters. Fotopsia ialah keluhan berupa kilatan cahaya yang dilihat penderita seperti kedipan lampu neon di lapangan. Kilatan cahaya tersebut jarang lebih dari satu detik, tetapi sering kembali dalam waktu beberapa menit. Kilatan cahaya tersebut dilihat dalam suasana redup atau dalam suasana gelap. Fotopsia diduga oleh karena rangsangan abnormal vitreus terhadap retina .(1,2,5,6) Floaters adalah kekeruhan vitreus yang sangat halus, dilihat penderita sebagai bayangan kecil yang berwarna gelap dan turut bergerak bila mata digerakkan. Bayangan kecil tersebut dapat berupa titik hitam, benang halus, cincin, lalat kecil dan sebagainya. Floaters tidak memberikan arti klinik yang luar biasa, kecuali bila floaters ini datangnya tiba-tiba dan hebat, maka keluhan tersebut patut mendapat perhatian yang serius, karena keluhan floaters ini dapat menggambarkan latar belakang penyakit yang serius pula, misalnya ablasio retina atau perdarahan di vitreus .(2,4,5) Perdarahan vitreus ringan sering dianggap sebagai beberapa floaters baru, perdarahan vitreus moderat dianggap sebagai garis-garis gelap, dan berat pada perdarahan vitreus cenderung untuk secara signifikan mengurangi penglihatan bahkan persepsi cahaya. Biasanya, tidak ada rasa sakit yang terkait dengan perdarahan vitreus. Pengecualian mungkin terjadi apabila termasuk kasus glaukoma neovaskular, hipertensi okular akut sekunder yang parah atau trauma.(1,2,7,8) Pasien harus ditanyakan mengenai riwayat trauma, operasi mata, diabetes, anemia sickle sel, leukemia dan miopia tinggi .(1) Pemeriksaan lengkap terdiri dari oftalmoskopi langsung dengan depresi skleral, gonioskopi untuk mengevaluasi neovaskularisasi sudut, TIO dan B-scan ultrasonografi jika tampilan lengkap segmen posterior tertutup oleh darah. Pemeriksaan dari mata kontralateral dapat membantu memberikan petunjuk etiologi dari perdarahan vitreus, seperti retinopati diabetik proliferatif .(1,7) Gambaran perdarahan pada vitreus melalui ultrasonografi berbentuk kecil dan semakin banyak terlihat dan semakin tebal diartikan banyak perdarahan di dalamnya. Dapat pula dibedakan perdarahan yang masih baru “fresh hemorrhage” atau sudah lama “clotted
7
hemorrhage”. Bila perdarahan disebabkan oleh PVD, akan terlihat gambaran membran yang sejajar di B-scan ultrasonografi.(1,5,6) Kehadiran perdarahan vitreus tidak sulit untuk dideteksi. Pada slit lamp, sel darah merah dapat dilihat di posterior lensa dengan cahaya set "off-axis" dan mikroskop pada kekuatan tertinggi. Dalam perdarahan vitreus ringan, pandangan ke retina dimungkinkan dan lokasi dan sumber perdarahan vitreus dapat ditentukan. (1,5,6) Perdarahan vitreus hadir dalam ruang subhialoid juga dikenal sebagai perdarahan preretinal. Perdarahan berbentuk seperti perahu dimana darah terperangkap dalam ruang potensial antara hialoid posterior dan basal membran, dan mengendap keluar seperti hifema. Perdarahan vitreus yang tersebar ke dalam korpus vitreus tidak memiliki batas dapat berkisar dari beberapa bintik sel darah merah sampai memenuhi keseluruhan dari segmen posterior. (1,5)
Gambar 2.3 Perdarahan vitreus dilihat dari segmen anterior dan segmen posterior (3)
2.6
Penatalaksanaan Adanya ablasio retina dapat ditentukan dengan menggunakan ultrasonografi jika tidak
dapat diperiksa secara oftalmoskopi . Vitrektomi dilakukan segera apabila teridentifikasi. Jika pemeriksaan segmen posterior tidak dapat dilakukan, maka dapat dilakukan pembatasan kegiatan dan saat tidur kepala dapat ditinggikan 30-45 ° sehingga memungkinkan darah untuk turun ke inferior agar dapat terlihat periferal fundus superior. Robekan retina dapat dilihat dengan kriotherapi atau laser fotokoagulasi. Jika ablasio retina telah dikesampingkan, 8
pasien dapat kembali ke aktifitas normal serta hindari penggunaan obat anticlotting seperti aspirin dan sebagainya.(1,2,8,9) Setelah retina dapat divisualisasikan, pengobatan ditujukan untuk etiologi yang mendasari sesegera mungkin. Jika neovaskularisasi dari retinopati proliferatif adalah penyebabnya, dilakukan laser fotokoagulasi panretinal untuk meregresi neovaskularisasi, akan lebih baik hasilnya apabila melalui perdarahan residual
.(1,2)
Sebuah laser kripton dapat membantu fotokoagulasi saat melewati perdarahan lebih baik daripada argon laser. Sebuah sistem laser yang tidak langsung juga memungkinkan pengiriman energi pada retina sekitar perdarahan vitreus. Atau intravitreal anti-VEGF dapat menyebabkan regresi neovaskularisasi sampai laser fotokoagulasi .(1)
Vitrektomi diindikasikan untuk perdarahan vitreus, neovaskularisasi dari iris atau glaukoma. Waktu vitrektomi tergantung pada etiologi yang mendasari .(1) Timing of Vitrektomi
Retinal detachment
Urgent
Iris or angle neovascularization Urgent Type 1 diabetes
one month
Subhyaloid vitreus hemorrhage one month Type 2 diabetes
two or three months
Other causes
three months or more Gambar 2.4 Perencanaan vitrektomi berdasar etiologi(1)
2.7
Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan vitreus diantaranya adalah
hemosiderosis bulbi, vitreoretinopati proliferatif dan glaukoma hemolitik. Hemosiderosis bulbi merupakan komplikasi serius yang diduga disebabkan oleh keracunan zat besi ketika hemoglobin dipecah. Ketika hemolisis terjadi secara perlahan, kapasitas besi mengikat protein dalam vitreus biasanya
membuat hemolisis lambat sehingga menghindari
hemosiderosis bulbi. (1) Vitreoretinopati proliferatif dapat terjadi setelah perdarahan vitreus. Diperkirakan bahwa makrofag dan faktor kemotaktik menginduksi proliferasi fibrovaskular, yang dapat 9
menyebabkan jaringan parut dan ablasi retina berikutnya. Sedangkan pada glaukoma hemolitik, hemoglobin yang bebas, hemoglobin dengan makrofag dan debris sel darah merah dapat menghalangi trabecular meshwork .(1)
2.8
Prognosis dan Preventif Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untuk memonitoring
banyaknya perdarahan pada vitreus. Jika pasien memiliki penyakit sistemik, seperti diabetes, tindak lanjut dengan penyedia perawatan primer juga harus dianjurkan. Jika pemeriksaan segmen posterior tidak memungkinkan, pasien harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggu dengan B-scan ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya ablasio retina atau PVD. Pada perdarahan vitreus berulang, dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untuk kemungkinan dilakukan vitrektomi,baik bila ditangani secara tepat .(1) Studi oleh Smith dan Steel menunjukkan sejumlah bukti bahwa penggunaan faktor Anti-VEGF sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat menurunkan terjadinya kejadian perdarahan vitreus setelah operasi.(2)
10
DAFTAR PUSTAKA 1. Berdahl JP, Mruthyunjaya P, Scott IU et al. Vitreous hemorrage: diagnosis and treatment. Diunduh dari www.americanacademyofophtalmology.com, 26 Mei 2013. 2.
Phillpotts BA, Blair NP, Gieser JP et al. Vitreous hemorrage. Diunduh dari www.emedicine.com, 26 Mei 2013.
3. Kanski JJ, Nischal KK. Vitreous. Dalam: Ophtalmology : clinical sign and differential diagnosis 2000; 237. 4. Kincaid MC, Green WR. Anatomy of the vitreous retina, and choroid. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, ed. Vitreoretinal disease the essentials. New York; Thieme 1998;11-24. 5. Dibernardo C. Ultrasonography. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, ed. Vitreoretinal disease the essentials. New York; Thieme 1998; 65-86. 6. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophtalmic ultrasound. Dalam: Ryan SJ, ed. Retina. Edisi-3. Missouri; Mosby 2001; 224-306. 7. Charles S, Edward WO. Vitreus. Dalam: Susanto D, ed.Oftalmologi umum. Edisi-17. Jakarta; EGC 2009; 178-184. 8. Lang GK.Vitreous body. Dalam: Ophtalmology a short textbook; 2009; 287-290. 9. Crick RP, Khaw PT. Painless impairment of vision. Dalam: A textbook of clinical ophtalmology. Edisi-3. London; World Scientific 2003; 111-112. 10. Retina Eye Specialist. Vitreous hemorrage. Diunduh dari www.retinaeye.com, 1 Juni 2013.
11
