BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Penyakit periodontal merupakan suatu kelainan dari jaringan periodontal serta membutuhkan kerjasama yang baik antara dokter gigi yang merawat dengan pasien, untuk proses penyembuhannya serta mencegah bertambah parahnya kelainan tersebut. Informasi dari penderita, pemeriksaan klinis dan penunjang sangat dibutuhkan untuk menentukan diagnosis, mengidentifikasi strategi perawatan serta kebutuhan perawatan. Untuk menentukan perawatan pada penyakit periodontal tidaklah sama setiap pasien. Dokter gigi membutuhkan penentuan perawatan (design making) serta rencana perawatan sebelum memasuki tahap perawatan. Dalam bidang kedokteran gigi, dikenal istilah perawatan bedah periodontal sederhana. Dimana pengertian dari perawatan bedah periodontal sederhana ialah perawatan bedah yang hanya melewatkan gingiva tanpa jaringan tulang. Dalam skenario ini, akan dibahas mengenai macam-macam perawatan yang termasuk pada perawatan bedah periodontal yang meliputi kuretase, gingivektomi serta kuretase. Dari penjelasan tersebut, kita diharapkan bisa mengetahui pengertian, indikasi & kontraindikasi, alat & bahan, teknik & prosedur serta respon jaringan post perawatan kuretase, gingivektomi serta operkulektomi. Sehingga nantinya kita dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah kita dapatkan secara praktek dengan cara yang tepat kepada masyarakat.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1
Apa saja indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari kuretase serta bagaimana respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan kuretase?
1
1.2.2
Apa saja indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari gingivektomi serta bagaimana respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan gingivektomi?
1.2.3
Apa saja indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari operkulektomi serta bagaimana respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan operkulektomi?
1.3 Tujuan
1.3.1
Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari kuretase serta mengetahui respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan kuretase.
1.3.2
Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari gingivektomi serta mengetahui respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan gingivektomi.
1.3.3
Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi, alat dan bahan, teknik dan tahapan dari operkulektomi serta mengetahui respon pada jaringan periodontal setelah dilakukan operkulektomi.
1.4 Skenario
Fadlan (19 tahun) dating ke RSGM Unej untuk memeriksakan gusi yang palig belakang kiri bawah yang sakit bila untuk mengunyah makanan dan untuk menutup mulut, kadang-kadang sakit tanpa sebab. Pasien juga mengluhkan gusinya terasa gatal, giginya terasa kemeng,dan terasa menonjol. Menurut doketr gigi yang memeriksanya, ditemukan p emeriksaan klinis: -
Terdapat operculum hamper ½ pada sisi distooklusal 38, warna kemerahan, bleeding on probing (+), probng dept 7 mm pada sisi distal 38 dan 4 mm pada disto lingual 38 dan terdapat debris.
-
Tidak terdapat gigi berlubang, tapi terdapat kalkulus pada regio kiri atas rahang bawah. 2
-
Probing dept 6mm pada bukal gigi 36 dan 37, merah kebiruan dan pada margin gingival, BOP (+), konsistensi luak, odema.
-
Pada rontgenologis periapikal, gigi 38 telah erupsi sempuna, tidak ada kelainan periapikal dan tidak ada kerusakan tulang alveolar. Pada gigi 36 dan 37 terdapat pelebaran space periodontal, diskontinuitas, lamina dura, resorbsi tulang alveolar horizontal 1/3 panjang akar. Berdasarkan pengakuan pasien, dia mempunyai kebiasan mengunyah
satu sisi sebelah kanan. Dokter menjelaskan bahwa Fadlan membutuhkan perawatan bedah periodontal.
1.5 Mapping
Pemeriksaan ↓ Diagnosa
Periodontitis Kronis
Perikoronitis
↓ Prognosis ↓ Indikasi → Perawatan Bedah Periodontal ← Kontraindikasi ↓ Prosedur ( Alat dan Teknik ) ↓ Evaluasi dan Kontrol
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Bedah Periodontal secara Umum
Adalah teknik yang berkaitan dengan pemotongan atau insisi gingiva yang mempunyai tujuan: 1. Mengontrol atau menghilangkan penyakit periodontal. 2. Mengoreksi kondisi anatomis jaringan pendukung penyakit periodontal, gangguan estetik dan penempatan protesa. 3. Penempatan implant. (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002 : 719) Fase Bedah Terapi Periodontal bertujuan untuk: 1. Memperbaiki prognosis gigi dan penggantinya. 2. Memperbaiki estetik.
Fase bedah terdiri dari perawatan poket dan koreksi defek morfologi atau mucogingiva. Perawatan poket bertujuan untuk: 1. Membuka daerah poket untuk memudahkan pengambilan seluruh iritan. 2. Menghilangkan atau mengurangi kedalaman poket. 3. Menghilangkan perubahan patologis pada dinding poket. 4. Membentuk jaringan periodontal yang stabil, mudah pemeliharaannya. 5. Meningkatkan regenerasi jaringan periodontal. (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002:719)
4
2.2 Macam-macam Perawatan Bedah Periodontal secara Umum
Bedah periodontal terdiri dari bedah periodontal untuk perawatan poket dan koreksi anatomis atau defek morfologi. A. Teknik Bedah Periodontal untuk perawatan poket terdiri dari: 1. Reseksi (gingivektomi, apikal displaced and undispaced flap dengan atau tanpa reseksi osseus). 2. Regenerasi (flap with graps, membranes). B. Koreksi anatomis atau defek morfologi terdiri dari: 1. Bedah plastik (free gingival graft). 2. Bedah estetik (root coverage, re-creation of gingival p apille). 3. Bedah Preprostetik (crown lengthening, ridge augmentasi, vestibular deepening). 4. Penempatan dental implant. (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002:720) Tipe perawatan bedah tergantung pada bentuk lesi sebagai berikut: 1.
Lesi sederhana atau supraboni, dimana semua dinding lesi terletak pada jaringan lunak dan tidak diperumit dengan adanya masalah mukogingiva.
2.
Lesi infraboni dimana dasar poket terletak diapikal dari tepi tulang oleh sebab itu, satu atau beberapa dinding poket dibatasi oleh tulang
3.
Lesi yang disertai dengan kerusakan mukogingiva seperti misalnya perlekatan otot yang tinggi atau absennya perlekatan gingival
(J.D Manson & B.M Eley, 1993:76) Kontraindikasi bedah periodontal secara umum Dapat oral atau sistemik 1.
Pada pasien berusia lanjut dimana gigi-geligi dapat tetap bertahan tanpa perlu melakukan perawatan yang radikal
5
2.
Adanya penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskuler yang parah, keganasan, penyakit ginjal dan penyakit hati, penyakit darah dan gangguan pembekuan darah serta diabetes yang tidak terkontrol dst. Di sini perlu dilakukan rujukan ke dokter yang merawat pasien.
3.
Bila skaling subgingiva dan pembersihan gigi dirumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi.
4.
Bila motivasi pasien kurang adekuat.
5.
Bila ada infeksi akut.
6.
Bila estetik pasca operasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.
7.
Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah.
(J.D Manson & B.M Eley, 1993:76)
6
BAB III PEMBAHASAN 3.1 Kuretase
Kuretase merupakan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak poket yang terdiri dari epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi untuk memulihkan jaringan lunak yang sakit. 3.1.1
Indikasi dan Kontra indikasi
Indikasi kuretase 1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan baru pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut terletak pa-da daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery.” 2. Kuretase dapat dilakukan sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah aggressive karena factor umur, penyakit sistemik, masalah psikologi, atau faktor lain. Namun prognosis dan hasil dari penghilangan poket menggunakan teknik ini kurang baik. Oleh karena itu seorang dokter gigi dan pasien tersebut harus benar benar mengerti akan keterbatasan perawatan ini. 3. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakukan. Kontraindikasi kuretase 1.
Kesulitan teknik dan akses yang tidak adekuat
2.
Poket dalam
3.
Jaringan fibrotic
4.
Poket periodontal dengan dinding yang tipis
5.
Keterlibatan percabangan akar
7
6.
Problem usia dan masalah sistemik.
3.1.2
Alat dan Bahan
ALAT DAN BAHAN KURETASE GINGIVA 1. Alat dasar -
Kaca mulut, sonde semilunar dan lurus, ekskavator, pinset, probe periodontal, neir beiken
2. Scaler 3. Kuret 4. Rubber cusp 5. Semen spatel 6. Tampon + tempat 7. Cotton roll + tempat 8. Cotton pellet + tempat 9. Pumice + tempat 10. Periodontal pack 11. Glass plate 12. Ada juga yang menggunakan ultrasonic kuretase 13. Aquades steril + spuit 14. Alkohol 70 % + tempat 15. Betadine antiseptik 16. Pehacain 2 % ukuran 2 ml + disposible spuit 2.3 ml 17. Larutan saline 18. Untuk causatic drug bisanya menggunakan bahan sodium sulfida, alkaline sodium hypochloride solution dan phenol. 3.1.3
Teknik dan Tahapan
Terdapat dua teknik kuretase, yaitu a. Teknik dasar (basic) b. Teknik yang lain, misalnya: 8
ENAP (Excisional Neew Attachment Prochedure) Prosedur kuretase subgingiva dengan eksisi internal bevel incision pada margin gingival ke arah poket. Jaringan yang terpotong diambil dengan kuret kemudian dilakukan saling an root planing. Tekan tepi luka, bila perlu, rekontur tulang untuk mendapatkan adaptasi tepi luka yang baik. Jahit dan beri periodontal pack
kuretase ultrasonic Sama efektif dengan kuretase manual. Hasil : inflamasi dan pengambila jaringan lebih sedikit. Vibrasi ultrasonic mampu menghilangkan kontinuitas jaringan dan epitel, memotong serabut kolagen, merusak inti sel fibroblast. Ultrasonic : efektif, menyebabkan selapis tipis jaringan yang nekrosis pada dinding poket (microcauterization)
obat-obatan. Menginduksi kuretase gingival secara kimia pada dinding lateral poket atau lapisan epitel. Sodium sulfide, alkaline sodium hypochloride solution, dan phenol. Saat ini sudah tidak direkomendasikan ol eh karena kerusakan jaringan dengan obat tersebut tidak dapat terkontrol.
Tahapan kuretase secara umum adalah sebagai berikut : 1. Indikasi 2. Skeling dan root planning kunjungan I 3. Anaestesi lokal dengan cytoject 4. Masukkan kuret sejajar aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel sulkuler 5. Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali
9
Kuretase diadaptasikan dengan bagian blade menghadap dapat dinding lateral poket. Dilakukan gerakan tarikan kea rah horizontal secara berulangulang untuk mengambil epitel Dinding dinging poket, junctional epithelium dan jaringan granulasi. Bagian luar dinding poket ditahan dengan jari tangan operator untuk menghindari terkoyaknya dinding poket.
Gambar 1. proses pengambilan dinding poket periodontal untuk menghilangkan jaringan lunak yang terinflamasi dengan kuret.
6. Irigasi 7. Tekan daerah operasi 3-5 menit 8. Suturing tentative 9. Aplikasi periodontal dressing 10. Kontrol 1 minggu
3.1.4
1.
Respon Jaringan setelah dilakukan Kuretase
Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan mengisi daerah poket periodontal.
2.
Selanjutnya
terjadi
proliferasi
jaringan
granulasi
secara
cepat
dengan
berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya jaringan.
10
3.
Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva.
4.
Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing.
5.
Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21.
6.
Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan tampak merah terang.
7.
Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit lebih merah
8.
Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang normal.
9.
Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna
(Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, Carranza Part 5, 2002, 747)
3.2 Gingivektomi
Gingivektomi adalah eksisi pada gingival bertujuan mengeliminasi dinding poket dan kalkulus. Menurut sumber lain, gingivektomi adalah eksisi pada gingival yang bertujuan mengeliminasi poket akibat enlargement gingival dan jenis false poket.
3.2.1
Indikasi dan Kontra indikasi
Indikasi gingivektomi : 1.
Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkalikali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat.
2.
Adanya pembengkakan gingival yang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingival yang cukup besar. Bila jaringan gingival merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan
11
cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. 3.
Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.
4.
Abses gingival yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.
5.
Flap perikoronal.
Kontraindikasi gingivektomi : 1.
Keadaan yang membutuhkan bedah tulang.
2.
Keadaan yang membutuhkan pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang.
3.
Dasar poket meluas sampai apical mucogingival junction.
4.
Bila ada infeksi akut.
5.
Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.
6.
Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah.
3.2.2
Alat dan Bahan
Alat dan bahan yang digunakan dalam gingivektomi adalah sebagai berikut: 1.
Alat dasar: kaca mulut, sonde, pinset KG, dan eskavator
2.
Scaler
3.
Periodontal probe
4.
Glass plate
5.
Gunting
6.
Cotton roll + tempat
7.
Alkohol 70% + tempat
8.
Betadine antiseptic
9.
H2O + spuit
10. PMF (pocket marking forcep) 11. Neir beiken
12
12. Semen spatel 13. Tampon + tempat 14. Cotton pelet + tempat 15. Periodontal knife 16. Periodontal pack 17. Scalpel
3.2.3
Teknik dan Tahapan
Tahapan Gingivektomi secara umum adalah sebagai berikut: 1.
Melalakukan perawatan fase I (initial phase terapy)
2.
Menentukan kedalaman poket dengan menggunakan probe periodontal
3.
Menandai poket Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sonde periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. (Manson, 1993)
4.
Insisi gingivektomi Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skalpel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban, atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu gunakan blade yang disposable. Insisi harus dibuat di sebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45° sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinyu (tidak berupa insisi sabit 13
yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade No. 12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan interdental. (Manson, 1993)
5.
Pengambilan atau pemotonagn dinding poket yang sudah diinsii Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine
6.
Kuretase Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang. (Manson, 1993)
7.
Skaling dan root planning Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skalpel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relatif sudah cukup kering. (Manson, 1993) 14
8.
Dressing periodontal Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut : 1. Untuk melindungi luka dari iritasi 2. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih 3. Untuk mengontrol perdarahan 4. Untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi. Dressing periodontal yang ideal harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi. 2. Harus dapat dipasang cekat pada gigi-geligi dan jaringan dan dapat mengalir di antara gigi-geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungkinkan dressing dimanipulasi dengan mudah. 3. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva. 4. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah pertumbuhan bakteri. 5. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser. 6. Rasanya tidak mengganggu. Dressing harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi, dan liidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan. Dewasa ini sudah dipasarkan sejumlah bahan dressing yang berbahan dasar zinc-oxide eugenol namun rasa eugenol ternyata kurang disukai oleh sebagian besar pasien dan bahkan dilaporkan dapat merangsang terjadinya kontak alergi. Karena alasan tersebut, sekarang ini mulai diperkenalkan bahan dressing bebas bahan eugenol misalnya Coe-pack, Peripak, Septopak. Dressing ini cara pemasangannya cukup mudah dan dapat ditolerir dengan baik oleh pasien.
15
Perawatan Pascaoperasi
Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis. 1.
Hindari makan atau minum selama satu jam.
2.
Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.
3.
Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.
4.
Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.
5.
Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.
6.
Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.
7.
Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.
8.
Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda. Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja
misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian. Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari 16
selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras. Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian.
3.2.4
Respon Jaringan setelah dilakukan Gingivektomi
Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.
3.3 Operkulektomi
17
Operkulektomi adalah suatu pembedahan yang bertujuan untuk menghilangkan bagian operculum untuk upaya pencegahan dari pericoronitis akut. 3.3.3
Indikasi dan Kontra indikasi
Indikasi Operkulektomi
1. Erupsi sempurna ( bagian dari gigin terletak pada ketinggian yang sama pada garis oklusal). 2. Adanya ruang yang cukup untuk ditempati coronal, adanya ruangan yang cukup antara ramus dan sisi distal M2 3. Inklinasi yang tegak 4. Ada antagonis dengan oklusi yang baik. Kontraindikasi Operkulektomi
1. Erupsi tegak tetapi erupsi belum sempurna karena tertutup tulang 2. Erupsi horizontal → saat difoto posisi gigi miring.
3.3.4
Alat dan Bahan
Alat dan bahan yang digunakan untuk operkulektomi ada;ah sebagai berikut : 1.
Alat dasar: kaca mulut, sonde, pinset KG, dan eskavator
2.
Pinset chirurgis
3.
Glass plate
4.
Aquades steril + spuit
5.
Cotton roll + tempat
6.
Alkohol 70% + tempat
7.
Betadine antiseptic
8. Neir beiken 9.
Semen spatel
10. Tampon + tempat 11. Cotton pellet + tempat 12. Periodontal pack 13. Periodontal probe 18
14. Gunting 15. Scalpel
3.3.5
1.
Teknik dan Tahapan
Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yangterlibat serta komplikasi toksisitas sistemik yang ditimbulkan.
2.
Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril.
3.
Usap dengan antiseptik.
4.
Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris di bawah operkulum dibersihkan.
5.
Irigasi dengan air hangat/aquades steril. Catatan : a.
Pada kondisi akut sebelum dilakukan pembersihan debris dapat diberikan anastesi topikal. Pada kondisi akut juga tidak boleh dilakukan kuretase maupun surgikal.
b.
Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna mendapatkan drainase. Bila perlu pasang drain dan pasien diminya datang kembali setelah 24 jam guna melepas/mengganti drainnya.
c.
Jika kondisi akut, maka perawatan selanjutnya diberikan di kunjungan kedua. Pasien diinstruksikan agar :
6.
Kumur-kumur air hangat tiap 1 jam
7.
Banyak istirahat
8.
Makan yang banyak dan bergizi
9.
Menjaga kebersihan mulutnya
19
a.
Pemberian antibiotik dapat dilakukan jika diperlukan (bila ada gejala-gejala konstisional dan kemungkinan adanya penyebaran infeksi). Demikian pula analgesik dapat diberikan kepada pasien jika diperlukan.
b.
Kondisi pasien kemudian dievaluasi di kunjungan berikutnya dan dapat dilanjutkan ke tahap selanjutnya bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda.
10. Cek pocket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe pocket (false pocket atau true pocket). Lakukan probing debt pada semua sisi. 11. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal. 12. Lakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian distal M3. a.
Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk menghindari
terjadinya
kekambuhan
perikoronitis.
Ambil
seadekuat
mungkin. Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding terlalu banyak. b.
Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial thickness flap adalah flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya sebagian ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat, tulang masih ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk dilakukannya teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal atau operator tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap dapat
dilakukan
eksisi
seluruh
jaringan
retromolar
pad
kemudian
menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan. 13. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril. 14. Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas. 15. Aplikasikan periodontal pack. 20
a.
Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka (dressing) agar proses penyembuhan tidak terganggu. Dressing periodontal dulu mengandung zinc-oxide eugenol, namun sekarang kurang disukai karena dapat mengiritasi. Karena alasan itu, sekarang ini digunakan bahan dressing periodontal bebas eugenol. Dalam mengaplikasikannya harus hatihati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental karena di situlah letak retensinya. Pada daerah apikal, periodontal pack diaplikasikan jangan melebihi batas epitel bergerak dan epitel tak bergerak dan mengikuti kontur. Pada daerah koronal jangan sampai mengganggu oklusi. Dengan demikian, retensi periodontal pack menjadi baik.
16. Instuksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tidak ada keluhan, satu minggu kemudian) 17. Pada kunjungan berikutnya, pack dibuka dan dievaluasi keadaannya.
3.3.6 Respon Jaringan setelah dilakukan Operkulektomi
Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini. 21
BAB IV KESIMPULAN
1. Macam perawatan bedah periodontal adalah :
Teknik Bedah Periodontal untuk perawatan poket terdiri dari: i. Reseksi (gingivektomi, apikal displaced and undispaced flap dengan atau tanpa reseksi osseus). ii. Regenerasi (flap with graps, membranes).
Koreksi anatomis atau defek morfologi terdiri dari: i. Bedah plastik (free gingival graft). ii. Bedah estetik (root coverage, re-creation of gingiv al papille). iii. Bedah Preprostetik (crown lengthening, ridge augmentasi, vestibular deepening). iv. Penempatan dental implant.
2. Indikasi perawatan bedah periodontal : a. Lesi sederhana atau supraboni, dimana semua dinding lesi terletak pada jaringan lunak dan tidak diperumit dengan adanya masalah mukogingiva. b. Lesi infraboni dimana dasar poket terletak diapikal dari tepi tulang oleh sebab itu, satu atau beberapa dinding poket dibatasi oleh tulang c. Lesi yang disertai dengan kerusakan mukogingiva seperti misalnya perlekatan otot yang tinggi atau absennya perlekatan gingival 3. Kontraindikasi perawatan bedah periodontal : a. Pada pasien berusia lanjut dimana gigi-geligi dapat tetap bertahan tanpa perlu melakukan perawatan yang radikal b. Adanya penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskuler yang parah, keganasan, penyakit ginjal dan penyakit hati, penyakit darah 22
dan gangguan pembekuan darah serta diabetes yang tidak terkontrol dst. Di sini perlu dilakukan rujukan ke dokter yang merawat pasien. c. Bila skaling subgingiva dan pembersihan gigi dirumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi. d. Bila motivasi pasien kurang adekuat. e. Bila ada infeksi akut. f.
Bila estetik pasca operasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.
g. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah. 4. Perawatan yang dilakukan untuk lesi sederhana atau supraboni : a. Kuretase Indikasi kuretase : a.
Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan baru pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut terletak pa-da daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery.”
b.
Kuretase
dapat
dilakukan
sebagai
prosedur
nondefinitif
untuk
mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. c.
Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakuk Kontraindikasi kuretase
a. Kesulitan teknik dan akses yang tidak adekuat b. Poket dalam c. Jaringan fibrotic 23
d. Poket periodontal dengan dinding yang tipis e. Keterlibatan percabangan akar f. Problem usia dan masalah sistemik. b. Gingivektomi Indikasi gingivektomi : -
Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat.
-
Adanya
pembengkakan
gingival
yang
menetap
dimana
poket
sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingival yang cukup besar. Bila jaringan gingival merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. -
Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.
-
Abses gingival yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.
-
Flap perikoronal.
Kontraindikasi gingivektomi : -
Keadaan yang membutuhkan bedah tulang.
-
Keadaan yang membutuhkan pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang.
-
Dasar poket meluas sampai apical mucogingival junction.
-
Bila ada infeksi akut.
-
Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.
-
Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah.
24
DAFTAR PUSTAKA
J.D. Manson, dkk. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Alih bahasa : drg. Anastasia S. Hipokrates: Jakarta Carranza, AF, 1984, Gilkman’s Clinical Periodontology, 7th ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Lelyati S. Kalkulus hubungannya dengan penyakit periodontal dan penanganannya. Cermin
dunia
kedokteran.
1996;
n113:1
Available
from:http://www.kalbeframa.com/files/cdk/files/08113.pdf/html. Tim Penyusun Periodonsia. Buku Praktikum Periodonsia FKG Unej
Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut . Jakarta : EGC http://www.scribd.com/doc/16732204/Terapi-Penyakit-Gingiva-Dan-Periodontal
25
