TUGAS TERJEMAH JURNAL
Perawatan Palliatif
Fahmi Anshori
H1A006013
Pembimbing
Dr. Erwin Kresnoadi Sp.An, Msi.Med
Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya
Fakultas kedokteran/SMF anestesi RSUP NTB
Mataram
2013
PERAWATAN PALLIATIF
dr. Erwin Kresnoadi, M.Si.Med, Sp.An
Bagian / SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK Unram / RSU Provinsi NTB
ABSTRACT
Perawatan paliatif adalah pelayanan aktif total dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak berespon terhadap pelayanan kuratif. Hal tersebut membutuhkan kerja tim yang profesional yang dialamatkan pada prioritas pasiennya. perawatan paliatif semestinya tersedia atas dasar dari kebutuhan, terhadap pasien dengan berbagai diagnosis, tanpa memperhatikan stadium dari penyakit. Perawatan paliatif membutuhkan manajemen aktif dari gejala-gejala, termasuk didalamnya psikologi, sosial, finansial dan isu spiritual
Kata kunci : perawatan paliatif, penatalaksanaan, multi-kerja tim profesional
PENDAHULUAN
Di 1990 organisasi kesehatan dunia (WHO) mendefinisikan perawatan paliatif sebagai perawatan aktif menyeluruh dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak berespon terhadap pengobatan kuratif. Kontrol dari nyerim dan gejala-gejala lainnya, dan masalah psikologis, sosial dan spiritual. Tujuan dari perawatan paliatif adalah mendapatkan kualitas hidup terbaik untuk pasien dan keluarga mereka. Kalimat tersebut mendeskripsikan bagaimana perawatan paliatif modern dikembangkan dari pendampingan pasif dari pasien sekarat, kepada pendekatan multidisiplin yang lebih dinamis dimana yang berusaha mengalamatkan prioritas dari perspektif pasiennya. hal itu dikenali bahwa pasien berhak untuk menerima perawatan seperti itu walaupun pada stadium awal dari penyakit mereka dan bahwa perawatan paliatif adalah relevan untuk pasien dengan kanker maupun penyakit lainnya. Hal itu menegaskan kebutuhan untuk bantuan terhadap keluarga dan perawatan dan untuk melanjutkan dukungan tersebut hingga ke masa berkabung. Konsep menyeluruh adalah bahwa memungkinkan masyarakat untuk "hidup lebih baik" meskipun memiliki diagnosis yang mematikan tabel 1.
Prinsip kunci dari perawatan paliatif
Fokus pada kualitas hidup
Mempertahankan kontrol gejala yang baik
Pendekatan holistik yang mana memperhitungkan pengalaman hidup seseorang dan situasi terkini
Bahwa perawatan meliputi pasien dan orang yang berarti bagi mereka, termasuk didalamnya dukungan dalam masa berkabung
Komunikasi terbuka dan sensitif dengan pasien, pengasuh dan kerabat profesional
Ahli perawatan paliatif membutuhkan suatu pendekatan tim untuk mengidentifikasi dan mengalamatkan persoalan yang memiliki dampak negatif terhadap kualitas hidupnya pasien. Tim ahli perawatan paliatif sekarang ini tersedia sebagai sumber daya pada sebagian rumah sakit, tim perawatan primer dan unit khusus rawat inap atau rumah perawatan paliatif. Di sini, tambahan bagi para dokter dan perawat, berbagai disiplin ilmu dengan dengan keahlian khusus dikumpulkan. Pekerja sosial perlu sekali untuk membantu dengan berbagai permasalahan yang kompleks sebagai konselor psikologis, masalah finansial dan perumahan, imigrasi, persiapan anggota keluarga yang muda terhadap kehilangan dan dukungan masa berkabung. Terapis okupasi membantu pasien untuk melindungi dengan (kadang-kadang) peningkatan disabilitas dengan cepat dan dapat mengizinkan pasien untuk menetap di rumah mereka sendiri untuk waktu yang lebih lama. Psikoterapis penting utuk memaksimalkan mobilitas, untuk mengajarkan tehnik relaksasi dan manajemen nonfarmakologis dari kesulitas bernapas. Mereka dapat dibantu oleh psikologis, penasihat spiritual, terapis seni dan musik, ahli diet, farmasi, sukarelawan dan terapis komplementer.
Kontrol gejala
Penyakit yang lebih lanjut adalah berhubungan dengan pengalaman dari gejala-gejala bahwa dapat dihubungkan dengan penderitan. Sebagian besar penelitian dalam area ini berhubungan pada pasien dengan kanker. Meskipun, beberapa penelitian juga dilakukan pada populasi yang lain, termasuk didalamnya pasien dengan gagal jantung berat, penyakit respirasi lanjut dan penyakit yang berhubungan dengan HIV. Tinjauan gejala sangat bervariasi bergantung atas :
Stadium penyakit
Persoalan metode
Populasi yang diteliti (misalnya pasien rawat jalan atau rawat inap)
Prevalensi dari gejala di keadaan penyakit yang berbeda bervariasi, tetapi ada hal yang menarik bahwa gejala distress atau sedih sering di penyakit non-malignansi maupun kanker (table 2). Hal tersebut menyokong argumen untuk pelayanan perawatan paliatif untuk ditawarkan ke seluruh pasien (tanpa memperhatikan dari diagnosis), atas dasar kebutuhan.
Prinsip dari manajemen gejala
Langkah-langkah bahwa semestinya dipertimbangkan untuk kontrol gejala-gejala telah ditampilkan di tabel 2. Psikologi individual dan faktor sosial berdampak atas pengalaman dan ekspresi dari gejala-gejala. Pengetahuan bahwa hidup dapat menjadi singkat, dengan gejala-gejala tersebut secara potensial merepresentasikan penyakit yang memburuk, meningkatkan distress yang berhubungan dengan gejala itu. Penjelasan dan mengembalikan kepercayaan diri dimana yang tepat atau sesuai dapat juga menjadi sangat membantu. Pasien dan keluarga mereka merasa dihargai dilibatkan dalam pengambilan keputusan mengenai terapi simptomatis. Mereka dapat merasakan bahwa mereka telah kehilangan kontrol dari sebagian besar dengan apa yang terjadi pada mereka. Manajemen paliatif atau simptomatis memasukkan suatu jangkauan yang sangat luas dari intervensi, dari melatih tehnik pernapasan hingga manajemen modifikasi-penyakit, misalnya pembedahan. Tujuan umum dari terapi tersebut adalah bukan untuk mengobati pasien, tetapi sebaliknya untuk membuat mereka merasa lebih baik walaupun hanya untuk sementara
Keputusan mengenai investigasi dan tatalaksana haruslah sesuai untuk keadaan individu. Beberapa pasien dapat sangat tidak sehat untuk ditoleransi, atau keuntungan dari, terapi spesifik. Pada situasi ini terapi semestinya dipakai ke arah ukuran kenyaman. Pasien akan sering memiliki masalah multipel dan dapat dimasukkan dalam memprioritaskan mereka
Tabel 2 prevalensi dari gejala distressing dilaporkan secara retrospektif dengan perawatan selama tahun terakhir masa kehidupan
Gejala
Populasi kanker (%)
Populasi non kanker (%)
nyeri
71
72
Dispneu
63
64
Batuk menetap
50
42
Mulut kering
43
34
Anoreksia
33
21
Kesulitan menelan
63
53
Mual muntah
66
50
Konstipasi
65
69
kebingungan
42
44
Insomnia
44
45
Mood rendah
67
73
Tabel 3. Prinsip dari manajemen gejala
Penilaian gejala
Diagnosis dari penyebab
penjelasan
terapi kausatif
terapi simptomatis
Penilaian gejala
Penilaian Gejala yang akurat esensial untuk mengidentifikasi penyebab dan terapi yang sesuai. Hal tersebut penting untuk mengenali bahwa tidak semua gejala akan menjadi hasil langsung dari proses penyakit. Beberapa akan muncul sebagai hasil dari kelemahan umum, yang lain akan menjadi efek samping dari terapi, tetapi gejala dapat juga muncul secara tiba-tiba dari patologis yang tidak berhubungan. Riwayat gejala terperinci dan pemeriksaan dapat memunculkan pola yang dikenali, merujuk kepada penyebabnya. Hal ini akan memandu terapi dan investigasi yang sesuai. Tabel 4 meng-ilustrasikan proses tersebut menggunakan penyebab dari muntah di pasien dengan kanker stadium lanjut sebagai contohnya. Di pasien dengan penyakit stadium lanjut, investigasi semestinya hanya dikerjakan apabila gejala tersebut mempengaruhi manajemen terapi. Apabila seorang individu terlalu lemah untuk menerima terapi untuk masalah spesifik, maka kemudian tes invasif untuk mendiagnosis masalah tersebut biasanya tidak dapat dibenarkan
Terapi paliatif dengan modifikasi penyakit
Terapi modifikasi penyakit dapat sangat membantu untuk mempaliasi gejala meskipun ketika pengobatan tidak lagi mungkin. Pada keganasan stadium lanjut kemoterapi, radioterapi, terapi hormonal dan pembedahan seluruhnya dapat sesuai dibawah beberapa kondisi. Hal ini penting ketika mempertimbangkan seperti terapi paliatif untuk menyeimbangkan keuntungan potensial dengan efek samping. Pada pasien dengan hemoptisis dari kanker paru, radioterapi atau laser brakiterapi dapat menawarkan keringanan gejala yang terbaik dan mungkin dapat dipertimbangkan meskipun di individu yang lemah. Pembedahan juga seharusnya dipertimbangkan. Sebagai contoh pada pasien dengan fraktur panggul patologis ia mungkin tidak dapat membungkuk untuk dilakukan blok anestesi regional, fiksasi pembedahan menjadi kesempatan terbaik untuk mengendalikan nyeri. Dalam paliasi dari penyakit non-malignansi, prinsip ini juga berlaku. Pasien dengan gagal ginjal kronis stadium akhir yang telah menerima bahwa mereka menjelang kematian dapat memilih untuk melanjutkan perjalanan yang menganggu ke rumah sakit beberapa kali dalam seminggu untuk hemodialisis dalam rangka mencegah gejala yang tidak diinginkan.
Terapi simptomatis
Dalam banyak kasus, pengobatan penyakit mendasar tidaklah mungkin atau tidak dapat dikontrol sendri gejalanya. Terapi simptomatis kemudian dibutuhkan. Terapi ini dapat berupa :
Farmakologis (tabel 4)
Non farmakologis (tabel 5)
Kombinasi dari keduanya
Kontrol gejala akan sering membutuhkan terapi obat, yang mana semestinya disesuaikan terhadap penyebab dari gejala. Terdapat beberapa prinsip dasar bahwa seharusnya memandu seluruh pengresepan untuk gejala-gejala di pasien dengan penyakit stadium lanjut.
Beberapa gejala yang menetap membutuhkan terapi secara teratur, lebih dari yang dibutuhkan agar mencegah munculnya gejala.
Tiap obat baru seharusnya memiliki manfaat yang lebih besar dibandingkan dengan besarnya potensi efek samping yang dimilikinya (sesuai dengan kondisi pasien)
Harus diupayakan untuk membatasi jumlah penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan kepatuhan.
Obat-obatan yang sekiranya kurang bermanfaat dalam jangka pendek (misalnya, statin) sebaiknya dihentikan.
Jika pasien mengeluh mual dan muntah, perlu dipikirkan rute pemberian obat yang lain.
Mengidentifikasi penyebab untuk gejala-gejala tertentu sehingga dapat diberikan terapi simtomatik yang spesifik.
Tabel 4. Ilustrasi ini menggunakan gejala muntah sebagai contoh. Berbagai penyebab timbulnya gejala muntah meliputi berbagai kelompok reseptor yang berbeda dan terapi terbaik menggunakan anti emesis yang berbeda-beda. Sama seperti nyeri, terkadang obat yang terbaik sama sekali bukanlah obat anti emetik.
Tabel 4. Terapi simtomatik sesuai dengan penyebab : beberapa contoh merupakan muntah yang disebabkan oleh keganasan tingkat lanjut.
Penyebab
bentuk
Lokasi Reseptor yang terlibat dari stimulasi muntah
Terapi yang dipilih
Komentar
Obstruksi akibat malignansi urologi-gynecology
Dominan mual, mengantuk dan kebingungan
Dopamin, 5HT3 receptor, chemoreseptor trigger zone
Haloperidol
Sangat berguna apabila diberikan satu dosis perhari secara subkutan
obstruksi usus malignant
Distensi abdomen, muntah, nyeri dan konstipasi
Efek vagal
Cyclizine, haloperidol, dan analog somatostatin
Lebih efek dibandingkan drip analgetik dan hanya sedikit mengurangi gejela kecuali pasien menjalani pembedahan
Obstruksi erosif gaster
stasis cairan dalam jumlah besar, muntah dan mual
Dopamine. Reseptor 5HT4 dan efek vagal
metoklopropamid, domperidone
Muncul pada pasien dengan kanker lambung, dihubungkan dengan asites dan hepatomegali
Kecemasan
Mual, muntah
Reseptor GABA pada korteks serebri
Ansiolitik (misalnya benzodiazepin)
Batuk
Muntah-muntah dengan batuk
faring
Antitusif (misalnya kodein)
Tabel 5. Beberapa contoh pendekatan terapi melalui terapi non-farmakologi
Tehnik relaksasi untuk serangan sesak napas
Posisi saat tidur untuk mengurangi sekresi dahak yang tertahan
Modifikasi diet pada disfagia
Bantuan mobilisasi pada kelumpuhan
Akupunktur dan acupressure untuk mual
Penggunaan transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) untuk nyeri
Komunikasi dan informasi dalam perawatan paliatif
Inti dari perawatan paliatif adalah kemampuan komunikasi yang baik. Mendengarkan secara aktif merupakan kemampuan yang membutuhkan latihan, namun tanpa adanya hal tersebut keluhan utama pasien tidak kita dapatkan. Memberikan informasi membutuhkan kemampuan dan latihan yang sama, selain itu dibutuhkan untuk mengalokasikan waktu secukupnya. Masing-masing individu membutuhkan (dan menginginkan) tingkat informasi yang berbeda-beda. Beberapa mungkin hanya mendapatkan informasi yang terbatas terkait dengan diagnosis.seorang yang profesional perlu memperhatikan hal-hal penting, baik pada saat pemberian informasi maupun berita yang bersifat rahasia. Perawatan yang dilakukan oleh keluarga merupakan hal penting dalam menerapkan terapi holistik pada pasien dan (sesuai dengan persetujuan pasien) jika dimungkinkan harus dibicarakan secara bersama-sama. cara tersebut dapat mencegah terjadinya situasi dimana pasien dan keluarganya tidak memberikan informasi yang sebenarnya karena mereka melindungi rahasia masing-masing. Kepekaan khusus dibutuhkan pada tahap tertentu dari perjalanan hidup pasien. berita buruk mungkin membutuhkan beberapa waktu untuk disampaikan kepada pasien (misalnya pada saat penyampaian diagnosis, kegagalan terapi dan komplikasi). Pada penyakit yang bersifat lanjut, tiap individu menbutuhkan dukungan untuk menyuarakan pemikirannya tentang masa depan sehingga mereka mulai dapat membuat rencana untuk mewujudkannya.
Isu etik dalam perawatan paliatif
Manajemen etik pada pasien dapat didasarkan pada prinsip-prinsip berikut :
beneficience
Non-maleficence
Menghargai autonomi pasien
Mempertimbangkan asas keadilan
Selama perawatan paliatif, prinsip-prinsip tersebut harus digunakan dalam pemikiran bahwa pasien yang menderita penyakit tidak dapat disembuhkan. Objektivitas bisa saja sulit dilakukan ketika memutuskan agar mereka merasa kuat dalam menghadapi hidup atau mati. Pasien harus dilibatkan dalam pengambilan keputusan, tapi mungkin tidak realistik menyangkut prognosis mereka, kemudian memberikan dorongan untuk melakukan terapi aktif (seperti kemoterapi) meskipun tidak ada kesempatan kearah perbaikan. Prinsip Non malificence dan justice (sumber terbatas) dapat mencapai hak azasi pasien dan autonomi pada situasi ini. Dalam kasus yang lain mungkin sulit mendapatkan perspektif pasien, karena mereka dalam keadaan tidak sadar atau tidak berkompeten dalam mengambil keputusan.
Menahan dan menghentikan terapi pada perawatan paliatif
Dengan semakin berkembangnya bidang pengobatan, semakin sulit juga untuk menerima kematian yang tak terelakkan. Dengan fokus (minimal di rumah sakit) pada terapi kuratif, membiarkan seseorang meninggal secara "alami" dapat dirasakan seperti sebuah kegagalan. Kami bisa tidak menyadari bahwa pasien meninggal, dengan hasil dari institusi kami yang sia-sia dan pemeriksaan invasif yang kurang tepat. Hal ini digambarkan oleh penelitian SUPPORT yang kelemahannya didokumentasikan dalam komunikasi dan frekuensi dari terapi agresif untuk 9105 orang dewasa yang meninggal dalam rumah sakit-rumah sakit di Amerika Serikat. Tahun 1999 di British Medical Association mempublikasikan panduan dalam terapi jangka panjang baik withdrawing dan withholding therapy, dengan respon berupa peningkatan jumlah permintaan. Mereka menekankan bahwa panduan tersebut harus disesuaikan pada tiap kasus individu, dengan kebijaksanaan dari pasien menjadi penting, tetapi pertimbangan juga memberikan pandangan terhadap keluarga dan tim perawatan kesehatan. Komunikasi dan konsultasi sangatlah penting. Yang sangat mendasar dari acuan ini adalah kepercayaan bahwa tidaklah patut untuk memperpanjang hidup dengan berapapun biayanya. Tanpa memperhatikan terhadap kualitas atau beban dari intervensi. Sebagai contoh, diskusi mengenai apakah membentuk hidrasi buatan pada akhir dari kehidupan akan berpusat disekitar keterbatasan dari bukti keuntungan yang didapat dan pontensial untuk menjadi berbahaya (kanulasi dan kelebihan cairan). Pemberian waktu dan informasi, pengasuh dapat menerima bahwa intervensi seperti itu mungkin tidak menjadi kepentingan yang terbaik bagi orang yang mereka cintai. Pendekatan yang mirip dapat diambil dengan isu yang dihubungkan dengan menolak pengobatan, yang mana BMA mempertimbangkan persamaan secara moral. Bantuan nutrisi via gastrostomi mungkin dapat dihentikan ketika disadari bahwa pasien sudah memasuki fase terminal. Baik karena pemburukan kondisi mereka atau apabila terjadi kegagalan untuk membaik. Prinsip acuannya adalah harus memproteksi martabat, kenyamanan dan hak-hak dari pasien (tabel 6). Akan tetapi, mereka menggarisbawahi pentingnya perbedaan antara menarik diri terhadap terapi dan tindakan yang tidak sesuai atau kelalaian yang mana mempunyai tujuan menyebabkan kematian.
Euthanasia
Euthanasia berbeda prinsip dari yang digarisbawahi diatas, sebagaimana hal tersebut membutuhkan intervensi aktif yang mana memiliki pengungkapan niat untuk mengakhiri hidup. Ini adalah area dimana terdapat spektrum yang luas dari pandangan-pandangan, dengan banyak cerita pribadi yang emosional dari pasien yang merasakan hanya inilah satu-satunya jalan untuk mendapatkan kematian yang terhormat tanpa melalui penderitaan. Mayoritas dari praktisi perawatan paliatif menentang untuk melakukan euthanasia legal karena beberapa alasan :
Permintaan untuk euthanasia berhubungan denga kemunculan dari nyeri yang tidak terkontrol dan depresi yang tidak tertangani. Pasien dapat mengubah pikiran mereka mengenai permintaan tersebut ketika gejala-gejala tersebut telah dimanajemen secara aktif
Hal tersebut akan menjadi sangat sulit untuk memastikan bahwa euthanasia akan selalu benar-benar sukarela, oleh karena itu, pada kasus ini, untuk kepentingan yang lebih baik dari masyarakat luas hak otonomi dari individu untuk memutuskan masa depan mereka
Beberapa perhatian mengenai efek atas profesional tenaga kesehatan yang menggabungkan "membunuh atas belas kasih" kedalam tugas mereka sebagai penyembuh
Tabel 6 waktu untuk mempertimbangkan menghentikan atau mempertahankan dari terapi medis (keputusan non-terapi)
Ketika kondisi pasien mengindikasikan bahwa terapi sepertinya tidak berhasil
Ketika terapi bertentangan terhadap ekspresi keinginan pasien sebelumnya
Dimana terapi kemungkinan besar diikuti dengan kualitas hidup yang tidak dapat diterima oleh pasien
Doktrin dari efek ganda
Doktrin dari efek ganda adalah justifikasi etikal untuk memberi suatu terapi penghilang gejala yang mana dapat memiliki efek yang tidak diinginkan dari memperpendek hidup pasien. Hal ini hanya berlaku pada akhir dari kehidupan dan membutuhkan bahwa efek berbahaya (kematian) adalah hasil yang tidak direncanakan dari satu keuntungan (menghilangkan distress). Tidak dapat diterima bahwa untuk mencapai efek yang "baik" melalui suatu cara yang berbahaya: oleh sebab itu, tidak diizinkan untuk menghilangkan nyeri dengan niatan untuk membunuh. Contoh praktis adalah dengan penggunaan benzodiazepin untuk meringankan agitasi terminal. Doktrin telah digunakan secara tepat dan didukung oleh hukum undang-undang inggris
Kesimpulan
Perawatan paliatif adalah perawatan aktif total dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak berespon terhadap terapi kuratif. hal ini membutuhkan kerja tim multi-profesi untuk mengalamatkan prioritas dari pasien. Perawatan paliatif semestinya tersedia atas dasar kebutuhan, untuk pasien dengan berbagai diagnosis, tanpa memperhatikan stadium dari penyakit. Perawatan paliatif membutuhkan manajemen aktif dari gejala-gejala, termasuk didalamnya psikologi, sosial, finansial dan isu spiritual. Perawatan paliatif bertujuan untuk menyediakan bantuan untuk pasien dan pengasuh mereka menghadapi penyakitnya, dan untuk menyokong pengasuh mereka dalam masa berkabung. Pertimbangan yang hati-hati harus diberikan terhadap dilema etik yang mana muncul dalam terapi dari psien dengan penyakit stadium lanjut
DAFTAR PUSTAKA
Addington-Hall, J., Fakhoury, W. & McCarthy, M. 2008. Specialist Palliative Care In Non-Malignant Disease. Pall Med., 12: 417-27.
British Medical Association. 2009. Withholding And Withdrawing Life Prolonging Medical Treatment. Br Med J. London.
National Council Of Hospices And Specialist Palliative Care Services. 2005. Specialist Palliative Care : A Statement Of Definition. 8-21.
The SUPPORT Principle Investigators. 2005. A Controlled Trial To Improve Care For Seriously ill Hospitalized Patients. J Am Med Assoc., 274: 1591-8.