Peran Stroke Unit Dalam Penanganan Komprehensif Penderita Stroke Eko Arisetijono Pusat Penanggulangan dan Pelayanan Stroke Terpadu RSSA/FKUB & Stroke Unit RS Panti Nirmala Pendahuluan Stroke merupakan kumpulan gejala akibat proses patologi di otak yang didasari oleh berbagai factor resiko. Menurut EUSI 2003, stroke atau serangan otak (brain (brain attack ) adalah defisit neurologis mendadak susunan saraf pusat yang disebabkan oleh peristiwa iskemik atau hemoragik. 4) Berdasarkan Berdasarkan proses patologi, stroke terbagi dalam beberapa beberapa jenis. jenis. (1) stroke infark atau stroke stroke iskemi iskemik, k, dan (2) stroke stroke perdar perdaraha ahan n yang yang mencak mencakup up perdar perdaraha ahan n intra intra serebr serebral al dan perdarahan subarakhoid. Penelitian di Indonesia menunjukkan 65% stroke adalah infark serebral, 33% perdarahan intra serebral, dan sekitar 2% disebabkan oleh perdarahan sub arakhoid.2 Pendek Pendekata atan n terhad terhadap ap kasuskasus-kas kasus us neurolo neurology gy belaka belakangan ngan mulai mulai berkem berkembang bang kearah kearah penang penangana anan n yang yang lebih lebih agresi agresiff dan sesege sesegera ra mungki mungkin n dengan dengan tujuan tujuan menuru menurunkan nkan tingkat tingkat kematian, kematian, menurunkan menurunkan angka kesakitan, mempersingkat mempersingkat lama perawatan, menurunkan angka kecaca kecacatan tan dan meneka menekan n biaya biaya perawa perawatan tan.. Sebagi Sebagian an dari dari kasus kasus neurolo neurology gy termas termasuk uk stroke stroke merupakan kasus dengan kondisi kritis yang membutuhkan penanganan intensif yang cepat, tepat dan cermat. Cerebrovascular disease atau stroke merupakan keadaan emergensi sehingga akhir-akhir ini muncul istilah brain attack. Istilah ini harus dikampanyekan dan dimasyarakatkan dengan harapan harapan timbul timbul kesadaran kesadaran dalam masyarakat masyarakat bahwa begitu begitu mengalami/me mengalami/menghadap nghadapii serangan serangan stroke, harus segera meminta pertolongan kepada yang berkompeten. Sehubungan dengan itu tentu saja dituntut kesiapan rumah sakit, terutama sumber daya manusianya (dokter) dalam penanggulangan emergensi stroke.Pemanfaatan waktu emas (golden period) 6-8 jam hendaklah sema semaks ksim imal al mungk mungkin in dan dan harus harus tepa tepatt sert sertaa akur akurat at sehi sehing ngga ga keru kerusa saka kan n otak otak lebi lebih h lanj lanjut ut secondary insult) dapat dicegah. ( secondary
Paradigma stroke yang terbaru adalah stroke tidak semata mata gangguan fungsi otak saja teta tetapi pi meru merupa paka kan n satu satu kesa kesatu tuan an denga dengan n adan adanya ya gangg ganggua uan n pemb pembul uluh uh darah darah otak otak yang yang mengakibatakan gangguan fungsi otak tersebut. Otak merupakan organ yang paling aktif secara metabolic dalam tubuh kita. Berat otak hanya 2% dari berat badan tubuh kita,tetapi otak memerlukan 15-20% dari kardiak output total saat beristirahat yang diperlukan untuk memastikan terpenuhinya kebutuhan otak terhadap oksigen dan glukosa sebagai satu satunya makanan otak. Kecepatan aliran darah otak yang normal adalah lebih dari 100mL/100mg/min. Stroke yang merupakan manifestasi dari menurunnya fungsi neuron terjadi apabila kecepatan aliran darah otak terjadi pada level kurang dari 18 mL/100 mg/min. Ischemic cascade
Proses yang terjadi pada stroke pada tingkat selular adalah hal yang kita sebut sebagai “ ischemic cascade” Banyak factor yang mempengaruhi terjadinya kematian neuron dan factor tersebut mempengaruhi dalam waktu yang relative cepat. Dalam hitungan detik sampai ke menit akibat terganggunya suplai oksigen dan glukosa tersebut mulailah terjadinya proses yang kita sebut dengan “ ischemic cascade”. Proses ini merupakan proses yang rumit dan akan terus berlanjut apabila tidak segera dihentikan yang akan berakibat semakin luasnya kerusakan sel otak tersebut bahkan pada area otak yang tidak terganggu. Ischemic penumbra
Merupakan area di sekitar neuron yang mengalami kerusakan akibat stroke yang mana daerah ini biasanya juga sudaah mengalami penurunan kecepatan aliran darah yang apabila tidak segera dilakukan tindakan akan berakibat kematian sel neuron. Di Indonesia stroke menjadi penyebab penyebab kematian pertama di rumah sakit sejak tahun 1996 hingga 2005. Data insiden stroke di masyarakat hingga saat ini belum ada. Menurut data Depkes, jumlah penderita stroke yang dirawat di rumah sakit mengalami kenaikan dari waktu ke waktu; Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, sampai tahun 1995 rata-rata dirawat 726 penderita stroke dengan CFR (case (case fatality rate) rate) rata-rata 37,2% sedangkan pada tahun 2000 terdapat 1000 orang penderita yang dirawat; RSUP Djamil Padang tahun 1995
jumlah 37 pada tahun 1999 menjadi 279; RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi pada tahun 1999 menjadi 830 dan RSUP Sanglah Bali pada tahun 1999 748 penderita. Sumber data ASNA ( Asean Neurological Association) melaporkan selama kurun waktu 6 bulan (Oktober 1996-Maret 1997) terdapat 2065 pasien stroke akut yang terdaftar di 28 Rumah Sakit yang mewakili daerah dengan populasi padat di Indonesia. Sejumlah 13 Rumah sakit berlokasi di Jawa, Sumatera dan Jakarta. Permasalahan yang mendasari dibutuhkannya unit stroke, antara lain: 1. Insiden stroke di Indonesia yang tinggi dan cenderung meningkat terus, seiring dengan meningkatnya faktor resiko, penyebab dan pencetus stroke (gaya hidup masyarakat di perkotaan meliputi pola makan, merokok, aktifitas dan stress; dampak urbanisasi dan globalisasi), serta pengaruh dari meningkatnya jumlah populasi lanjut usia sebagai akibat bertambahnya umur harapan hidup. 2. Stroke dapat menyebabkan kematian dan menjadi penyebab kecacatan yang utama. 3. Pemahaman pimpinan Rumah Sakit dan para klinisi selain neurolog tentang stroke dan cara penanggulangannya masih perlu ditingkatkan. 4. Dibutuhkan manajemen/penatalaksanaan khusus dalam penatalaksanaan stroke di rumah sakit. 5. Belum adanya standarisasi pelayanan yang menyeluruh dan terpadu dalam penanganan stroke secara menyeluruh dan terpadu. 6. Belum adanya bentuk pelayanan multidisiplin untuk penderita stroke di Rumah Sakit. 7. Belum ada konsep-konsep dan prosedur penanganan terpadu neurorestorasi pada stroke. 8. Tantangan dalam pengobatan/penatalaksanaan stroke akut masih terus berkembang. 9. Belum tersebarluasnya pedoman penatalaksanaan stroke yang melibatkan baik pasien, keluarga
maupun
masyarakat
mengenai
kedaruratan
stroke
dan
upaya-uapaya
preventifnya. 10. Kurangnya kemampuan dan ketrampilan tenaga kesehatan di rumah sakit dalam penatalaksanaan stroke akut. 11. Kurangnya penelitian /kajian tentang data dasar stroke.
Menurut data AHA 2004 Stroke merupakan ranking ke 2 atau 18 % penyebab kematian di USA
3).
Golden period managemen stroke < 3 jam (Trombolisis)
sehingga diperlukan
penatalaksanaan stroke terpadu dengan multidisipliner 4). Menurut data EUSI 2003 Stroke Unit Trialist Collaboration 2003 : adanya Stroke Unit menurunkan angka kematian 18%, penurunan kematian atau ketergantungan sebanyak 29% dan penurunan kematian atau kebutuhan perawatan khusus 25 % 4). Di RSCM sejak 1994 dengan adanya stroke unit menurunkan kematian stroke 13% 4) Data Evidence Base Medicine dari Royal College pada buku “ National clinical guidelines for Stroke “ edisi kedua tahun 2004, oleh Stroke Unit Trialist Collaboration 2004 Cohrane review meta analisis 26 RCT pada 4911 pasien , membandingkan pelayanan Stroke Unit
dengan perawatan ruang biasa, menunjukkan menurunkan mortalitas dan morbiditas,
sedang lama perawatan tidak memanjang secara signifikan 6) Data Evidence Base Medicine di Swedia 1999 dari 80 rumah sakit dengan 14308 pasien, membandingkan pelayanan Stroke Unit
dengan perawatan ruang biasa, menunjukkan
menurunkan mortalitas dan morbiditas, sedang lama perawatan tidak memanjang secara signifikan 6) Faktor-faktor yang mendukung didirikannya Unit Stroke. 1. Beberapa negara maju (Inggris, Australia dan Amerika Serikat) telah menyelenggarakan pelayanan unit stroke yang berdasarkan evidence based medicine berhasl menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat stroke. 2. Di Indonesia khususnya RSCM dengan menyelenggarakan pelayanan unit stroke,mampu menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat stroke. 3. Penyelenggaraan pelayanan unit stroke, bukan merupakan pelayanan yang membutuhkan biaya operasional yang mahal, sehingga dinilai cukup feasible, atau layak untuk diterapkan.
4. Penyelenggaraan pelayanan unit stroke membutuhkan pengorganisasian tim yang baik dan terpadu dengan dukungan tenaga terampil dan profesional. 5. Evaluasi kegawatdaruratan dan terapi pada jam-jam pertama menentukan prognsis; penyakit dan kualitas hidup. 6. Protocol medis yang tertulis
D.
Landasan Hukum Stroke Unit Di Indonesia •
Undang-undang Kesehatan no 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
•
Undang-undang no 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.
•
Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
•
Peraturan Pemerintah no 25 tahun 2000 tanggal 6 mei tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom.
Dalam Konsensus National Asosiasi Stroke di Amerika Serikat yang berjudul “Stroke The First Hours Emergency Evaluation and Treatment ” menyatakan bahwa stroke membutuhkan pemahaman dan penanganan secara khusus baik oleh tenaga kesehatan maupun masyarakat setempat dalam penatalaksanaannya. Rumah sakit harus dapat memberikan pelayanan gawat darurat yang cepat. Tersedianya unit perawatan khusus stroke, termasuk pelayanan ICU. Perawatan khusus ini di banyak negara diselenggarakan dalam bentuk perawatan terpadu di Unit Stroke.4,5 Berdasarkan evidence based medicine di negara maju, terbukti adanya penurunan angka kematian dan angka kecacatan stroke sejak diterapkan perawatan di Unit Stroke. Di RSCM dikembangkan dua macam jenis pelayanan stroke yaitu Sroke Corner dan Stroke Unit dengan keuntungan dan kerugiannya sebagai berikut 4) :
Stroke Unit
Stroke Corner
• high care management
• moderate care management
• angka mortalitas & morbiditas turun
•
• diperlukan spesialis multi disiplin yang
angka mortalitas & morbiditas turun
• tidak perlu spesialis multidisiplin
• sarana prasarana komplit & mahal
•
sarana prasarana sederhana& murah
• perlu paramedis mahir stroke unit
• cukup paramedis terlatih
• standard internasional
• standard lokal
DASAR RASIONAL
1.
Insiden stroke di Indonesia yang tinggi dan cenderung meningkat terus, seiring dengan
meningkatnya faktor resiko, penyebab dan pencetus stroke (gaya hidup masyarakat di perkotaan meliputi pola makan, merokok, aktifitas dan stress; dampak urbanisasi dan globalisasi), serta pengaruh dari meningkatnya jumlah populasi lanjut usia sebagai akibat bertambahnya umur harapan hidup. 2. Sesuai dengan PERMENKES tentang: “ Standart Pelayanan Stroke Unit “ yang menyatakan bahwa semua rumah sakit harus mempunyai STROKE UNIT . 3. Stroke merupakan penyakit nomer 1 dari 10 penyakit terbanyak di IRNA I RSSA (sumber Laporan IRNAI RSSA 2002 -2005) 4. Stroke dapat menyebabkan kematian nomer 2 di dunia, nomer 1 di IRNA I RSSA (sumber Laporan Tahunan RSSA 2005) dan menjadi penyebab kecacatan nomer 1 di dunia 5. Data Evidence Base menunjukkan adanya stroke unit menurunkan mortalitas dan morbiditas stroke secara signifikan. 6.
Penanganan stroke pra hospital, hospital dan post hospital masih jauh dari standar
international. 7. Diperlukan suatu ruangan khusus/ tersendiri untuk penanganan stroke denga pertimbangan : a. Dalam waktu singkat (Time window 3 jam) diperlukan kerjasama multidsiplin (Neurologi, Emergency Medicine, Radiology, Patologi klinik, kardiologi, Penyakit Dalam, Bedah saraf.
b. Perawatan khusus untuk penderita stroke dikarenakan adanya masalah yang terkait stroke (Gangguan kesadaran, gangguan pernafasan, gangguan menelan, kejang, stress ulcer dll). c. Perlu spesifikasi ruangan yang berbeda dengan ruangan lain seperti, bed khusus (anti dekubitus), toilet khusus, ruangan rehabilitasi khusus. 8. Tantangan dalam pengobatan/penatalaksanaan stroke akut masih terus berkembang (Trombolisis terapi, Interventional neuroradiologi, Endoscopic evacuation, Radiosurgery) 9. Belum tersebar luasnya pedoman penatalaksanaan stroke yang melibatkan baik pasien, keluarga maupun masyarakat mengenai kedaruratan stroke dan upaya-uapaya preventifnya. 10. Kurangnya kemampuan dan ketrampilan tenaga kesehatan di rumah sakit dalam penatalaksanaan stroke akut. 11. Kurangnya penelitian / kajian tentang data dasar stroke. Sekurang-kurangnya ada 5 komponen dalam strategi penanggulangan stroke (Warlow, 1996; Pokdi Serebrovaskuler & Neurogeniatri, 2000) . Kelima komponen tersebut adalah: 1.
Promotif. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kejadian stroke dengan
mencegah peningkatan faktor resiko stroke di masyarakat. Termasuk upaya ini adalah kampanye atau penyuluhan tentang gaya hidup sehat agar terhindar dari berbagai faktor resiko stroke, seperti merokok, minum alkohol, inaktivitas, dan obesitas. 2.
Prevensi primer. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kejadian stroke dengan
mencari dan mengobati individu yang mempunyai faktor resiko tinggi terserang stroke, antara lain: hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung. 3.
Prevensi sekunder, untuk mencegah serangan ulang pada penderita yang pernah
mengalami serangan stroke atau TIA (transient ischemic attack). Upaya ini diharapkan dapat menurunkan angka kekambuhan (rekurensi). 4.
Terapi stroke fase akut. Upaya ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian dan
kecacatan pada penderita yang mengalami serangan stroke untuk pertama kalinya maupun serangan ulang.
5.
Rehabilitasi. Di samping keempat komponen di atas, tidak kalah pentingnya adalah
usaha meningkatkan kemandirian penderita melalui upaya rehabilitasi.
Tabel 1. Beberapa Bentuk Pelayanan Stroke
Strategi
Tujuan
Sasaran
Promotif
Menurunkan angka Masyarakat kejadian (insidens)
Bentuk Pelayanan
sehat Kampanye
tanpa faktor resiko
atau
penyuluhan
untuk
menghindari berbagai
faktor
resiko stroke, seperti merokok,
minum
alkohol, inaktivitas, dan obesitas. Prevensi primer
Menurunkan angka Individu kejadian (insidens)
resiko Stroke Check Up
tinggi
Untuk mencari dan mengobati individu yang
mempunyai
faktor resiko tinggi terserang
stroke,
antara
lain
hipertensi, diabetes melitus,
dan
penyakit jantung. Terapi fase akut
Menurunkan angka Penderita kematian kecacatan
Rehabilitasi
Meningkatkan
dan akut
stroke Rawat serangan
pertama atau ulang Penderita
inap
di
bangsal
saraf
atau
unit
stroke pasca Klinik fisioterapi,
kemandirian
Prevensi sekunder
stroke (yang tidak
terapi
mandiri)
wicara/bahasa,
Menurunkan angka Penderika kekambuhan
terapi okupasi. pasca Klinik rawat jalan,
stroke
neurovaskular invasif
“STROKE CHAIN SURVIVAL AND RECOVERY”
Salah satu komponen krusial dalam penanggulangan stroke adalah upaya terapi stroke fase akut. Paradigma lama memandang terapi stroke akut dengan cara pandang “wait and see”, sehingga penderita yang mengalami serangan stroke dibawa ke rumah sakit hanya jika gejala stroke semakin memberat. Berbagai studi klinik telah menyimpulkan bahwa serangan stroke merupakan keadaan darurat yang harus segera ditangani, sebagaimana penanganan trauma berat atau infark miokard akut. Dengan demikian, “time is brain” merupakan cara pandang yang lebih tepat dalam terapi stroke fase akut (Warlow, 1996; Lewandowski, 2001). Terapi trombolitik pada penderita stroke iskemik akut, misalnya, saat ini hanya dilakukan saat selang waktu 3 jam sejak terjadinya serangan stroke (Marler, 2001 ).. Keberhasilan terapi stroke akut sangat ditentukan oleh beberapa tahap yang merupakan mata rantai yang saling berkait (Gambar 2). “Stroke chain survival and recovery” tersebut meliputi (Kidwell, 2000; Lewandowski, 2001): 1.
Detection. Pengenalan gejala dan tanda-tanda stroke oleh penderita, keluarga atau orang
di sekitar penderita. 2.
Dispatch. Sistem komunikasi yang baik antara masyarakat dan rumah sakit.
3.
Delivery. Fasilitas pengiriman penderita ke rumah sakit. Berdasarkan hasil pelayanan
ambulans darurat merupakan komponen paling signifikan yang berhubungan dengan kecepatan penderita stroke tiba di unit pelayanan stroke 4.
Door. Bagian triage dari instansi rawat darurat.
5.
Data. Evaluasi penderita, termasuk pemerisaan CT scan kepala.
6.
Decision. Penentuan diagnosis dan rencana penanganan selanjutnya. Di sini, peran
neurologist sangat menentukan keberhasilan terapi. 7.
Drug therapy. Pengobatan umum dan spesifik, termasuk tindakan bedah bila diperlukan.
8.
Device. Perlengkapan atau sarana perawatan akut dan rehabilitasi dini. Dari penelitian
yang dilakukan Indredavik dkk (1999a), mobilisasi atau latihan dini merupakan faktor terpenting yang berkaitan dengan keberhasilan terapi.
ORGANISASI PELAYANAN PENDERITA STROKE AKUT
Sampai saat ini terdapat berbagai bentuk organisasi pelayanan penderita stroke akut. Setelah tiba di triage dan menjalani evaluasi
di instalasi rawat darurat, sebagian besar
penderita dirawat di bangsal umum (general medical/neurologist words). Sebagian yang lain di
rawat
di
bangsal
perawatan
khusus
stroke
(stroke-spesific
units)
(Warlow,
1996;Langhorne,1998). Bangsal Umum
Di bangsal umum, penderita stroke akut dirawat bersama-sama dengan penderita lain. Dalam bangsal, dilakukan perawatan penderita
sesuai prosedur perawatan stroke akut.
Penderita dirawat oleh dokter dan paramedik dengan kemampuan yang baik dalam merawat setiap penderita darurat pada umumnya. Perawatan neurorehabilitasi dan konsultasi kepada bagian lain biasanya dilakukan bila dianggap perlu oleh dokter yang merawat. Bangsal Perawatan Khusus Stroke
Saat ini terdapat berbagai model perawatan khusus bagi penderita stroke, antara lain unit perawatan intensif penderita stroke akut, unit neurorehabilitasi stroke, serta unit perawatan stroke akut dan rehabilitasi dini. Unit Perawatan Intensif
Unit perawatan intensif penderita stroke akut (stroke intensive care unit) disediakan khusus untuk merawat penderita stroke akut yang berat. Mencontoh keberhasilan unit perawatan intensif penyakit jantung koroner (ICCU), unit ini hanya melakukan perawatan singkat sampai beberapa hari saja. Unit ini dilengkapi berbagai fasilitas canggih, antara lain
alat pemantau intensif berbagai fungsi fisiologik (jantung, rehabilitatif respiratorik, dan neurologik), serta kemampuan untuk melakukan tindakan intensif terhadap peningkatan tekanan intrakranial dan keadaan gawat lainnya. Dengan fasilitas pemeriksaan canggih, pemantauan ketat, dan perawatan yang sangat intensif, diharapkan “accute neurovascular intensive care unit” ini mampu menurunkan angka kematian penderita stroke akut.
(Mansbach, 1997). Unit Neurorehabilitasi Penderita Stroke
Unit ini menekankan perawatan penderita pasca stroke daripada perawatan stroke akut. Penderita yang dirawat di unit ini biasanya sudah selesai menjalani terapi stroke akut di bangsal umum atau bangsal perawatan khusus stroke akut. Fisioterapi, terapi wicara, terapi okupasi, dan upaya neurorehabilitatif lain yang dilakukan terutama untuk menurunkan angka ketergantungan, atau meningkatkan kemandirian penderita yang mengalami cacat akibat stroke. Perawatan di unit ini menunjukkan perbaikan fungsional yang nyata dan lebih cepat (Kalra, 1994a). Kalra (1994b) juga melaporkan adanya perbaikan fungsional yang lebih mencolok pada kelompok usia dibawah 75 tahun dibanding kelompok usia diatas 75 tahun. Unit Perawatan Stroke Akut dan Rehabilitasi Dini
Unit ini melakukan perawatan penderita stroke akut sesuai prosedur terapi stroke akut dan komplikasinya, disertai neurorehabilitasi yang dimulai sedini mungkin. Unit semacam inilah yang sekarang lebih sering dikembangkan sebagai unit stroke. Unit Stroke
Tidak ada satu model baku unit stroke. Unit stroke di satu negara mungkin berbeda dengan unit stroke di negara lain. Bahkan beberapa unit stroke di satu negara mungkin saja berbeda satu sama lain. Kendati demikian, dapat dijumpai beberapa karakteristik berikut ini pada berbagai model unit stroke (Warlow, 1996; Mansbach, 1997; Davis, 1997; Langhorne, 1998; Adam, 1998; Caplan, 2000). Program pelayanan penderita stroke akut dan rehabilitasi dini. Perawatan penderita dikendalikan oleh tim multidisipliner (TMD). Perawatan dilakukan dalam bangsal khusus. Prosedur tetap yang terus dikembangkan sesuai tujuan perawatan.
Pendidikan dan pelatihan staf dilakukan secara terprogram. Keterlibatan keluarga penderita selama perawatan.
Program Pelayanan Penderita Stroke dan Neurorehabilitasi Dini
Unit stroke melakukan aktivitas diagnosis dan terapi stroke akut, termasuk upaya penanganan penyakit vaskular yang mendasari terjadinya stroke, serta komplikasinya. Untuk itu, unit stroke memerlukan fasilitas yang memungkinkan untuk mengakses secara cepat berbagai pemeriksaan laboratorium yang diperlukan, foto thoraks, dan elektrokardiografi, yang tersedia dalam 24 jam. Klinik neurovaskular non-invasif (misalnya CT scan, MRI, Doppler transkranial, dan ekokardiografi), maupun invasif (misalnya angiografi), sangat mendukung keberhasilan unit stroke. Upaya neurorehabilitasi dilakukan secara integratif dengan pengobatan stroke akut sejak saat penderita dirawat di unit stroke. Dengan demikian, neurorehabilitasi merupakan unsur yang tak terpisahkan dari perawatan penderita stroke akut, termasuk pula dalam penentuan dan pemecahan masalah serta tujuan terapi.
Tim Multidisipliner (TMD).
Perawatan penderita di unit stroke di kendalikan oleh TMD yang terdiri dari dokter, perawat, fisioterapist, terapist wicara/bahasa, terapist okupasi, pekerja sosial, dan ahli gizi. Dokter spesialis saraf (sebagai ketua tim) mengendalikan perawatan penderita di unit stroke. Dokter spesialis lain (kardiolog, radiolog, penyakit dalam, psikiatrist, bedah saraf, dan anestesi) bertindak sebagai konsultan yang dihubungi sesuai masalah yang dihadapi. Kegiatan masing-masing anggota TMD dicatat dan dievaluasi. Untuk menilai dan mengatasinya berbagai masalah penderita yang dirawat, TMD mengadakan pertemuan berkala (biasanya setiap minggu). Bangsal Khusus
Unit stroke menempati bangsal khusus dengan kapasitas sekitar 6 sampai 15 tempat tidur. Jumlah tempat tidur ini tergantung pada kemampuan perawatan dan tenaga medik maupun paramedik yang tersedia. Agar perawatan bisa dilakukan secara efektif, idealnya rasio tenaga
paramedik dan penderita adalah 1:1. Selain sarana perawatan akut, bangsal khusus ini dilengkapi juga dengan sarana rehabilitasi dini. Manfaat Unit Stroke
Beberapa peneliti telah menunjukkan hasil (outcome ) yang lebih baik bagi penderita stroke yang dirawat di unit stroke dibandingkan bangsal umum. Sebagian diantaranya dapat dilihat pada tabel 2. Indredavik dkk (1991) melaporkan penurunan angka kematian dalam 6 minggu setelah dirawat di unit stroke. Selain itu, dijumpai pula perbaikan status fungsional dalam waktu 6 dan 12 minggu setelah penderita yang dirawat di unit stroke. Langhorne dkk (1993) membuktikan pula bahwa perawatan di unit stroke mampu menurunkan angka kematian dan ketergantungan angka kematian dan ketergantungan penderita Stroke Unit Triallists Collaboration (1997) menyimpulkan bahwa menurunnya angka kematian penderita yang
dirawat di unit stroke terutama karena berkurangnya kematian akibat komplikasi sekunder. Sedangkan penurunan angka ketergantungan adalah sebagai akibat penurunan disabilitas.
Tabel 2. Manfaat Unit Stroke
Manfaat Unit Stroke
Beberapa Sumber Penelitian
1. Menurunkan
angka
kematian, Indredavik
meningkatkan angka survival; saat Jorgensen dirawat, jangka pendek, panjang 2. Menurunkan
angka
(1991),
Langhorne
(1995),
Ronning
(1993), (1998a),
jangka Jorgensen (1999), Indredavik (1999b)
kekambuhan Ronning (1998b).
selama dirawat 3. Memperbaiki status
fungsional: Indredavik (1991) (1997) (1999b)
jangka pendek, jangka panjang 4. Menurunkan kecacatan dan Indredavik (1998) (1999b), Glader (2001) ketergantungan,
meningkatkan
kualitas hidup (jangka panjang)
5. Mempersingkat
masa perawatan, Jorgensen (1995) (2000)
menghemat biaya perawatan
TUJUAN UNIT STROKE:
1. Menurunkan angka kematian penderita stroke 2. Menurunkan angka kecacatan fisik penderita stroke 3. Menurunkan angka kesakitan penderita stroke 4. Mempersiapkan penderita stroke untuk kembali pada fungsi semula di masyarakat 5. Meningkatkan rasa percaya diri penderita stroke 6. Mendidik, melatih sumber daya manusia dan menyebarkan metode perawatan dan pelatihan penderita stroke 7. Mengintensifkan pencegahan primer dan pentingnya penanganan yang cepat pada penderita stroke baru 8. Mendidik masyarakat dan menyebarkan metoda perawatan dan pelatihan bagi penderita pasca stroke.
Anggota tim stroke harus mempunyai kompetensi dan pengetahuan mengenai tatalaksana stroke yang meliputi: 1. Melakukan diagnosa, terapi,perawatan dan evauasi stroke akut. 2. Membantu pemulihan penderita stroke seoptimal mungkin. 3. Menurunkan insiden stroke melalui usaha prevensi primer dengan edukasi. 4. Mengimplementasikan prevensi sekunder untuk menurunkan risiko stroke ulang. 5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke.
B.
RUANG LINGKUP
Berdasarkan patofisiologi dan perjalanan penyakit, penatalaksanaan terhadap penderita stroke dimulai sejak fase prapatogenesa,fase patogenesa dan fase pasca patogenesa, dengan pendekatan pelayanan paripurna dan terpadu. Fase prapatogenesa merupakan suatu fisik seseorang/individu yang mempunyai potensi untuk mendapat serangan stroke, kecenderungan ini umumnyadisebabkan oleh adanya faktor resiko (hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, hiperkolesterol, dll) yang sudah lama diderita pasien. Fase patogenesa umumnya terjadi pada individu yang sedang menderita serangan stroke dan membutuhkan terapi/tindakan klinis di rumah sakit, penatalaksanaan fase
ini terdiri dari
penatalaksanaan stadium hiperakut, stadium akut dan stadium sub akut . Pada fase pasca patogenesa, penatalaksanaan stroke setelah melampaui fase akut mengutamakan prosedur neurorestorasi. Lesi patologik dianggap sudah stabil dan perubahan yang ada hanya merupakan proses adaptif dari sistem saraf terhadap lesi patologik atau adaptasi sosial terhadap kemampuan dan kecacatan yang ada. 1. Stadium Hiperakut Stadium Hiperakut adalah kumpulan gejala klinis yang terjadi pada menit/1 jam pertama serangan otak. Saat ini merupakan waktu yang ideal untuk melakukan tindakan emergency. 2.
Stadium Akut Stadium Akut ditandai oleh keadaan fungsi vital dan keadaan klinis yang belum stabil. Keadaan ini berlangsung sejak fase hiperakut sampai dengan 2 minggu pasca serangan, tergantung dari jenis stroke dan keparahannya.
3. Stadium sub Akut.
Stadium sub akut ditandai oleh adanya pemulihan pada lesi patologik saraf dan reorganisasi dari seluruh sistem saraf (kondisi ini masih tidak stabil), atadium ini disebut juga stadium restoratif. Tergantung dari jenis dan keparahan lesi syaraf serta kondisi ekstraneural yang berpengaruh. Stadium sub akut umumnya berlangsung selama 2 minggu sampai 6 bulan pasca Stroke, namun kompetensi pelayanan pelayanan di Unit Stroke berlangsung sampai 1 bulan pasca serangan otak yang tergantung pada keparahan klinis.
Unsur Penyelenggaraan Unsur penyelenggara Unit stroke, terdiri dari 2 (dua) unsur penyelenggara yaitu tim inti dan tim konsultan. a.
Tim Inti Adalah pelaksana yang mempunyai akses terhadap semua pasien stroke yang dirawat dan terhadap sumber daya (tenaga,sarana dan peralatan)yang digunakan untuk pengobatan, perawatan dan rehabilitasi sesuai dengan mekanisme pelayanan standar yang ditetapkan. Anggota tim inti dapat
merupakan bagian dari Unit Stroke yang secara
geografis terlokalisir atau merupakan tim yang mobile (bergerak yang mengelola seluruh pasien stroke yang dirawat secara berpencar di ruang rawat lainnya yang tidak me mungkinkan untuk dipindahkan ke Unit Stroke.
Dokter spesialis neurologi yang bertindak juga sebagai pimpinan tim.
Dokter spesialis neurologi peminatan kegawatan neurologi, neurovascular/ stroke, neurorehabilitasi, neurobehaviour dan peminatan lain sesuai kebutuhan pasien.
Perawat mahir stroke. Perawat ini merupakan pelaksana utama dalam perawatan pasien di Unit Stroke.
Tenaga keterapian fisik (fisioterapi, terapi wicara dan okupasi terapi).
Dietisien. Perawatan stroke bekerja bekerjasama dengan d ietisien mengatur pemberian nutrisi pada pasien.
b.
Pekerja sosial.
Tim Konsultan Adalah para ahli yang ikut mengelola pasien stroke sesuai dengan probema yang membutuhkan pengelolahan sesuai dengan bidang keahlian yang bersangkutan. Tim konsultan melaksanakan pengelolaan atas dasar konsultatif.
Disiplin Ilmu Penyakit Dalam. Disiplin Ilmu Penyakit Jantung
Disiplin Ilmu Penyakit Paru
Disiplin Ilmu Bedah Saraf.
Disiplin Ilmu Rehabilitasi Medik
Disiplin Ilmu Penyakit Jiwa
Disiplin Ilmu Intensive Care Unit (ICU) / Neuro Critical Care.
Disiplin Ilmu Radiologi/ Neuroradiologi
Disiplin Ilmu Bedah vaskular
Disiplin Ilmu Kesehatan Anak
KEBUTUHAN DASAR, TUGAS DAN FUNGSI UNIT STROKE .
1. Kebutuhan dasar Terdapat 2 kebutuhan dasar yang penting untuk pengembangan Unit Stroke : a. Komitmen manajemen Rumah Sakit dalam memfasilitasi penyelenggaraan Unit Stroke dan menerima sistem rujukan bagi seluruh pende rita stroke yang dirawat. b. Dukungan fasilitas teknis lain yaitu: a) Tersedianya akses untuk pelayanan emergensi.
b) Tersedianya akses untuk perawatan di ICU c) Tersedianya protokol penatalaksanaannya yang yang sudah disepakati. d) Tersedianya akses untuk pemeriksaan imaging (minimal CT Scan) e) Tersedianya akses untuk pemeriksaan laboratorium klinik. f) Tersedianya fasilitas penunjang untuk pemulihan stroke. g) Tersedianya akses untuk pelayanan rehabilitasi. h) Tersedianya akses untuk penatalaksanaan Bedah Saraf. i) Tersedianya paket edukasi keluarga. 2.
Tugas
dan Fungsi
Tim Inti Unit Stroke
Ketua Tim Inti mengkoordinasikan, merencanakan dan melakukan pertemuan tim minimal 1x/minggu atau sesuai kebutuhan, dan mengevaluasi hasil serta pembinaan anggota.
Melaksanakan tatalaksana sesusai Konsensus dan Guideline (Perdossi) Panduan (Depkes) dan protokol yang disepakati bersama. Memfasilitasi tersedianya protokol meliputi standar operasional prosedur baik untuk assessment investigasi, diagnosis cepat, tata laksana medik, tatalaksana keperawatan, perencanaan prevensi primer dan sekunder, edukasi keluarga, serta prosedur rehabilitasi dini.
Pengembangan pendidikan, pelatihan dan riset stroke.
Tugas Dokter dan Paramedis di Unit Stroke
Stadium hiper akut: Tugas dokter: 1.
Menentukan diagnosis stroke berdasarkan anmnesis, pemeriksaan fisik
dan CT scan otak/MRI otak. 2. Menetukan jenis terapi sesuai patologi stroke, SOP dan guidelines. 3.
Mengatasi penyakit
pneumoni dll.
penyerta seperti: DM, hipertensi,ginjal, jantung,
Tugas Perawat mahir: 1.
Mempertahankan jalan napas tetap paten dan sirkulasi agar tetap adekuat
dengan infuse cairan isotonis. 2.
Monitor tanda vital secara berkala (tekanan darah ki/ka, frekuensi nadi,
suhu, dan frekuensi pernafasan). Laporkan bila ada kelainan atau perubahan signifikan. 3.
Monitor status .neurologis (GCS, pupil, fungsi
motorik dan fungsi
sensorik). 4.
Mengatur posisi dengan elevasi kepala 15-30 derajat bila tidak ada kontra
indikasi. 5.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan atau 1-2 L/menit.
6.
Bila gelisah, periksa fundus kandung kencing, bila penuh
keluarkan
dengan kateter Neolation. 7.
Lakukan seizure pre caution.
8.
Monitor kadar gula darah dan pertahankan kadar gula darah dalam batas
normal.
Stadium Akut: Tugas dokter: 1.
Melakukan follow up terhadap perkembangan kondisi pasien dan
mendeteksi serta menangani komplikasi (jenis komplikasi:lihat lampiran). 2.
Mengadakan konsultasi ke bidang lain sesuai dengan penyakit yang
menyertai penderita: jantung, paru, ginjal, hipertensi, endokrinologi, hematologi dll. 3.
Memulai prevensi sekunder.
Tugas dan fungsi perawat mahir Tugas perawat mahir:
1. Melakukan assesment secara teratur: tingkat kesadaran, tanda vital dan besar pupil serta fungsi motorik dan sensorik. 2. Melakukan assesment fungsi kandung kemih berupa pengukuran sisa urin sesudah berkemih. 3. Melakukan assesment terhadap kemampuan menelan pasien. 4. Memonitor keseimbangan cairan. 5. Mengkaji kemampuan pasien untuk mobilisasi (duduk, pindah dan berdiri) 6. Mengkaji kemampuan pasien untuk berkominikasi. 7. Mengawasi fungsi saluran cerna. 8. Mengkaji status gizi pasien dan mengatur kebutuhan nutrisi pasien sesuai petunjuk ahli gizi dan kondisi pasien. 9. Melakukan Basic Cardiac Life support (BCLS). 10. Melakukan Basic Neurology Life Support 11. Membaca EKG secara sederhana. 12. Mengantisipasi terjadinya komplikasi dengan cara mengatur dan merubah posisi secara berkala dan melakukan fisioterapi dada. 13. Melakukan mobilisasi dan stimulasi dini sesuai kondisi pasien. 14. Memonitor adanya komplikasi sedini mungkin dan melaporkan pada dokter. 15. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan keluarga. 16. Memberikan informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga. 17. Membimbing pasien dan keluarga untuk melakukan latihan sesuai petunjuk dokter rehabilitasi medik/dokter/fisioterapist/perawat yang telah dididik.
Stadium sub akut: Tugas dokter: 1.
Melakukan follow up dan mengobati sesuai perkembangan penyakit.
2.
Memberikan terapi terhadap penyakit penyerta.
Tugas perawat mahir:
1. Melibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan diri dan melakukan aktivitas seharihari. 2. Melakukan perawatan kulit. 3. Mempertahankan patensi jalan napas. 4. Memonitor fungsi dan melatih keteraturan defekasi. 5. Melakukan bladder training. 6. Memonitor keseimbangan cairan 7. Melakukan perawatan mata bila perlu.
Tugas dan fungsi terapis/tim rehab: Terapis wicara: 1. Melakukan assessment mengenai kemampuan dan kemajuan pemulihan kemampuan menelan pasien. 2. Memberikan edukasi terhadap perawatat dan keluarga cara menolong pasien untuk mengatasi gangguan menelan dan menghindari aspirasi. 3. Memberikan edukasi mengenai latihan yang dapat mendorong pemulihan gangguan menelan. 4. Membuat diagnosa dan melakukan assessment gangguan komunikasi pada pasien. 5. Memberikan informasi mengenai gejala dan penyebab gangguan komunikasi dan melanjutkan dengan program konseling. 6. Memberikan edukasi mengenai cara mengatasi gangguan komunikasi (bahasa isyarat atau alat bantu). 7. Memberikan terapi yang dapat menolong pemulihan kesukaran komunikasi.
Fisioterapi: Mengembangkan , memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh pasien stroke. Berkolaborasi dengan perawat dan fisioterapi dengan melaksanakan: 1. Latihan gerak pasif untuk memelihara range of motion sendi.
2. Fisioterapi dada untuk memperbaiki fungsi pernafasan 3. Latihan transfer ambulasi dan aktivitas hidup harian. 4. Latihan peningkatan kemampuan gerak dan fungsi tubuh untuk persiapan kemandirian di rumah.
Tenaga Okupasi: 1. Melakukan assessment untuk mengetahui gejala yang mengakibatkan limitasi kebutuhan fungsional pasien. Meliputi kemampuan pasien sebelum stroke dan fasilitas yang tersedia di rumah. 2. Melakukan assessment terhadap fungsi visuopasial. 3. Melatih pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari dalam kondisi yang ada. 4. Menganjurkan pemakaian alat bantu agar pasien dapat beradaptasi untuk menjalankan aktifitas fisik sehari-hari secara mandiri. 5. Mempersiapkan pemulangan pasien termasuk menganjurkan persiapan kondisi di rumah.
Terapis Sosial: 1. Memberikan cara-cara praktis untuk mengatasi persoalan terutama yang berhubugan dengan kondisi sosial yang ada. 2. Terapis sosial mempunyai peran penting untuk mempersiapkan pemulangan pasien termasuk membantu pasien dan keluarga mewujudkan keinginan-keinginan mereka. 3. Bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut ke rumah. 4. Terapis sosial melakukan konseling sesudah pasien pulang rawat.
Dietisien: 1. Memberikan terapi gizi berdasarkan pengkajian status gizi yang meliputi riwayat gizi, pengukuran antropometri, review data laboratorium, perkiraan kebutuhan gizi, intervensi gizi dan hasil intervensi tersebut (hasil evaluasi).
2. Bekerja sama dengan ketua tim dan anggota tim lainnya dalam menangani pasien stroke sesuai dengan keterbatasannya. 3. Memberikan konsultasi gizi kepada pasien dan keluarga pada saat dirawat dan sesuadah pulang rawat. 3. Tugas dan Fungsi Tim Konsultasi a. Memeriksa pasien dan memberi diagnosis pasien yang dikonsultasikan. b. Anjuran pemeriksaan tambahan yang diperlukan. c. Anjuran pengobatan dan tindakan. d. Komunikasi dengan tim inti. e. Tindak lanjut pada masa konsultasi.
Dari uraian diatas dapat kita lihat bahwa dengan adanya stroke unit akan mampu memberikan kesempatan kepada pasien yang mengalami stroke bahwa mereka mempunyai kesempatan untuk sembuh secara maximal.
Kepustakaan
1. Rieke K, Schwab S, Krieger D. Et.al. Decompressive Surgery in Space-Occupying Hemispheric Infarction: Results of an Open, Prospective Trial. Crit Care Med,1995;23:157687. 2. Dunn LT. Raised intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Pscyhiatry.2002; 73-:3-27. 3. Williams MA. Intracranial Pressure Monitoring and Management for Neurologist AAN, 1998. 4. Muizelaar JP. Marmarou A. Ward JD et el. Adverse Effect of Prolonged Hyperventilation in Patients with Severe Head injury: a Randomized Clinical Trial.J Neurosurg.1991;75:731-9. 5. Abrams, KJ.Airway Management and Mechanical Ventilation. New Horiz, 1995;3,479-487. 6. Strand T. Evaluation of Long-term Outcome and Safety after Hemodilution therapy in Acute ischemic Stroke. Stroke, 1992;23:657-662. 7. The Hemodilution in Stroke Study Group. Hypervolemic Hemodilution Treatment of Acute Stroke: Result of Randomized Multicenter Trial Using Pentastarch Stroke, 1989; 20: 317323. 8. Muizelaar, JP, Wei, EP, Kontos, HA, et al Mannitol Causes Compensatory Cerebral Vasoconstriction and Vasodilation in Response to Blood Viscosity Changes. J Neurosurg, 1983: 59:822-828 9. Hacke W, Stingele R, Steiner T, et al. Critical Care of Acute Ischemic Stroke. Intensive Care Med, 1995:21:856-62. 10. Shapiro, HM, Wyte, SR, Loeser, J Barbiturate-augmented Hypothermia for Reduction of Persistent Intracranial Hypertension. J Neurosurg, 1974;40:90-100 11. Schwartz,ML, Tator, CH, Rowed, DW, et al The University of Toronto Head Injury Traetment Study: a Prospective, Randomize Comparison of Pentobarbital and Mannitol. Can J Neurol Sci, 1984: 11,434-440. 12. Kreiger DW. Therapeutic Hypothermia may Enchance Reperfusion in Acute Ischemic Stroke. Cleveland Clin J of Med, 2004; 71: Suplement 1. 13. Hashimoto T. Yonetani M, Nakamura H. Selective Brain Hypothermia Protects against Hypoxic-ishemic injury in Newborn Rats by Reducing Hydroxyl Radical Production. Kobe J. Med. Sci.,2003;49:83-91.
14. Busto R, Globus My, Dietrich, et al. Effect of Mild Hypothermia on Ischemic-Induced Release of Neurotransmitter in Rat Brain, Stroke, 1989;20:904-10. 15.Schwab
S.Schwarz, Spange M, et al. Moderate hypothermia in the Treatment of Patients with
Severe Middle Cerebral Artery Infarction, Stroke, 1998;29:2461-2466. 16. McGraw, CP. Howard, G Effect of Mannitol on Increase Intracranial Pressure, Neurosurgery, 1983;13:269-71 17. Bullock, MR, Chestnut, RM, Clifton, GL, et al Use of Mannitol. JNeurotrauma, 2000;17:521-5. 18. Vialet R, AlbaneseJ, Thomachot, L. Isovolume Hypertonic Solutes (Sodium Chloride or Mannitol) in the Treatment of Refractory Posttraumatic Intracranial Hypertension:2 mL/kg 7.5% Saline is More Effective than 2 mL/kg 20% Mannitol. Critical Care Medicine, 2003;31,6. 19. Hacke. W. et al, Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000; 10(supple 3):22-33. 20. Harold P Adam et al, Guideline for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke.Stroke 2003:34:1056. 21. Special Writing Group of Stroke Council AHA. Guidelines for The Management of Patients with Acute Ishemic Stroke.Circulation 1994; 90:1558-1601. 22.Morfis
L, Schwartz RS, Poulos R, et al. Blood Presure Changes in Acute Cerebral Infarction
and Hemorrhage. Stroke 1997;28:1401-1405. 23. Adams H, Aktinson R, Broderick J, et al. Basic Principles of Modern Management for Acute Stoke. American Academy of Neurology 1999; 2 FC.004:18-22. 24. Lip GYH, Zarifis J, Farooqi S, et al.Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Acute Stroke. Stroke 1997:28:31-35/ 25. Aboderin I, Venables G. Stroke Management in Europe. Pan Europe Consensus Meeting on Stroke Managemen.J Intern Med 1996: 240: 173-180.
