1
DEFINISI STROKE
Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yangsesuai dengan daerah otak yang terganggu. Kejadian serangan penyakit ini bervariasi antar tempat, waktu dan keadaan penduduk. (Chris W. Green dan Hertin Setyowati 2004)
Chandra B. mengatakan stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal daerah otak yang terganggu.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia,stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Kejadian stroke di Indonesia punselalu meningkat dari tahun ke tahun. Sebanyak 33 % pasien stroke membutuhkan bantuan orang lain untuk aktivitas pribadi, 20 % membutuhkanbantuan orang lain untuk dapat berjalan kaki, dan 75 % kehilangan pekerjaan.
Menurut WHO (2011), Indonesia telah menempati peringkat ke-97 dunia untuk jumlah penderita stroke terbanyak dengan jumlah angka kematian mencapai 138.268 orang atau 9,70% dari total kematian yang terjadi pada tahun 2011. Menurut data tahun 1990-an, diperkirakan ada 500.000 orang penderita stroke di Indonesia, sekitar 125.000 diantaranya meninggal atau cacat seumur hidup. Tetapi jumlah sebenarnya sulit diketahui karena banyak yang tidak dibawa ke dokter karena ketiadaan biaya atau jarak rumah sakit yang jauh dari tempat tinggal. Kasus stroke di Indonesia menunjukkan kecenderungan terus meningkat dari tahun ke tahun. Setelah tahun 2000 kasus stroke yang terdeteksi terus melonjak. Pada tahun 2004, beberapa penelitian di sejumlah rumah sakit menemukan pasien rawat inap yang disebabkanstroke berjumlah 23.636 orang. Sedangkan yang rawat jalan atau yang tidak dibawake rumah sakit tidak diketahui jumlahnya (Kompas, 2008) Di Bali jumlah penderita Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik yang masuk ke RSUP Sanglah Denpasar tidak bisa dikatakan sedikit.
Dari data catatan medik RSUP Sanglah Denpasar didapatkan jumlah penderita stroke 2 tahun terakhir memang mengalami penurunan, namun jumlah kasusnya masih tergolong banyak. Pada tahun 2011 jumlah penderita stroke yang menjalani perawatan adalah 848 orangdimana bila dirata-ratakan terdapat 71 kasus per bulan. Sedangkan pada tahun 2012 menjadi 715 orang dimana bila dirata-ratakan terdapat 60 kasus per bulan.
ETIOLOGI STROKE
Sroke biasanya disebabkan oleh:
Trombosis Serebral. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. Beberapa keadaaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis aterosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut; lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis, merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
Hiperkoagulasi pada Polisitema. Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.
Arteritis (radang pada arteri) maupun Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa.
Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik).
Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit).
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli, yaitu:
Katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark miokardium, fibrilasi, dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-embolus kecil. Endokarditis oleh bakteri dan nonbakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium. Sumber di jantung fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium, penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopati iskemik.
Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri : bifurkasio karotis komunis, arteri vertrebralis distal.
Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.
Hemoragik. Perdarahan intracranial dan intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab otak yang paling umum terjadi:
Aneurisma berry, biasanya defek congenital
Aneurisma fusiformis dari arterosklerosis
Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis
Malformasi asteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
Rupture arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalam dan degenerasi pembuluh darah.
Hipoksia umum. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
Hipertensi yang parah
Henti jantung paru
Curah jantung turun akibat aritmia.
Hipoksia lokal. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid
Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
(Muttaqin, 2011)
FAKTOR RESIKO STROKE
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
Usia
Insidensi stroke sebanding dengan meningkatnya usia di atas umur 55 th, insidensinya meningkat 2 kali lipat. Hal ini berkaitan dengan adanya proses penuaan (degenerasi) yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya pada orang lanjut usia pembuluh darahnya lebih kaku karena adanya plak (atheroscelorsis).
Jenis kelamin
Insidensi pada pria 19% lebih tinggi daripada wanita. Hal ini mungkin terkait bahwa laki-laki cenderung merokok. Dan, rokok ternyata dapat nerusak lapisan dari pembuluh darah tubuh.
Berat badan lahir rendah
Risiko stroke meningkat dua kali pada orang dgn berat badan yg rendah (< 2500 g) ketika lahir
Ras/etnis
Dari beberapa penelitian dikemukakan bahwa ras kulit putih memiliki peluang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan ras kulit hitam. Hal ini disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan gaya hidup. Pada tahun 2004 di Amerika terdapat penderita stroke pada laki-laki yang berkulit putih sebesar 37,1% dan yang berkulit hitam sebesar 62,9% sedangkan pada wanita yang berkulit putih sebesar 41,3% dan yang berkulit hitam sebesar 58,7%.
Genetik / Hereditas
Hal ini terkait dengan riwayat stroke pada keluarga. Orang dengan riwayat stroke pada keluarga, memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan orang tanpa riwayat stroke pada keluarganya. Gen berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke, misalnya hipertensi, jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga, terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada usia kurang dari 65 tahun, meningkatkan risiko stroke.
2. Modifiable risk factors
a. Well-documented and modifiable risk factors
Hipertensi
Hipertensi adalah faktor resiko yang paling penting untuk stroke, terutama Stroke sumbatan. Tidak ada bukti bahwa wanita lebih tahan terhadap hipertensi daripada laki-laki. Insiden stroke sebagian besar diakibatkan oleh hipertensi, sehingga kejadian stroke dalam populasi dapat dihilangkan jika hipertensi diterapi secara efektif. Peningkatan tekanan darah yang ringan atau sedang (borderline) sering dikaitkan dengan kelainan kardiovaskuler, sedangkan pada peningkatan tekanan darah yang tinggi, stroke lebih sering terjadi. Hipertensi menyebabkan aterosklerosis darah serebral sehingga pembuluh darah mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah dan menimbulkan perdarahan. Stroke yang terjadi paling banyak oleh karena hipertensi adalah hemoragik.
Paparan asap rokok
Merokok merupakan faktor resiko tinggi terjadinya serangan jantung dan kematian mendadak, baik akibat stroke sumbatan maupun perdarahan. Pada meta analisis dari 32 studi terpisah, termasuk studi-studi lainnya, perokok memegang peranan terjadi insiden stroke, untuk kedua jenis kelamin dan semua golongan usia dan berhubungan dengan peningkatan resiko 50% secara keseluruhan, bila dibandingkan dengan bukan perokok. Resiko terjadinya stroke, dan infark otak pada khususnya, meningkat seiring dengan peningkatan jumlah rokok yang dikonsumsi, baik pada laki-laki ataupun wanita.
Diabetes
Diabetes meningkatkan kemungkinan aterosklerosis pada arteri koronaria, femoralis dan serebral, sehingga meningkatkan pula kemungkinan stroke sampai dua kali lipat bila dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes. Dari arterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah sehingga mengakibatkan iskemia. Iskemia menyebabkan perfusi otak menurun dan akhirnya terjadi stroke. Pada DM, akan mengalami penyakit vaskuler sehingga juga terjadi penurunan makrovaskulerisasi. Makrovaskulerisasi menyebabkan peningkatan suplai darah ke otak. Dengan adanya peningkatan suplai tersebut, maka TIK meningkat, sehingga terjadi edema otak dan menyebabkan iskemia. Pada DM juga terjadi penurunan penggunaan insulin dan peningkatan glukogenesis, sehingga terjadi hiperosmolar sehingga aliran darah lambat, maka perfusi otak menurun sehingga stroke bisa terjadi.
Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
Kelainan jantung merupakan kelainan atau disfungsi organ yang mempredisposisikan timbulnya stroke. Meskipun hipertensi merupakan faktor resiko untuk semua jenis stroke, namun pada tekanan darah berapapun, gangguan fungsi jantung akan meningkatkan resiko stroke secara signifikan. Peranan gangguan jantung terhadap kejadian stroke meningkat seiring pertambahan usia .Selain itu, total serum kolesterol , LDL maupun trigliserida yang tinggi akan meningkatkan resiko stroke iskemik ( terutama bila disertai dengan hipertensi ), karena terjadinya aterosklerosis pada arteri karotis.
Dislipidemia
Dislipidemia adalah kelainan yang ditandai oleh kelainan baik peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kolesterol LDL yang tinggi (normal : < 100 mg/dl), kolesterol HDL (normal : 35-59 mg/dl) yang rendah, dan rasio kolesterol LDL dan HDL yang tinggi dihubungkan dengan peningkatan risiko terkena stroke. Hal ini akan diperkuat bila ada faktor risiko stroke yang lain (misalnya:hipertensi, merokok, obesitas). Berbagai penelitian epidemiologi secara konsisten menghubungkan peningkatan risiko stroke pada penyandang dislipidemia. Peningkatan 1 mmol/ L (38,7 mg/dL) kadar kolesterol darah total akan meningkatkan risiko stroke sebesar 25%. Di lain sisi peningkatan 1 mmol/ L kadar kolesterol HDL (kolesterol baik) akan menurunkan risiko stroke sebesar
Stenosis arteri karotis
Stenosis arteri karotis adalah penyempitan atau penyempitan permukaan dalam (lumen) dari arteri karotis, biasanya disebabkan oleh aterosklerosis.
Sickle cell disease
Bentuk eritrosit yang seperti bulan sabit dapat menyumbat suplay darah ke otak
Terapi hormonal pasca menopause
Diet yang buruk
Inaktivitas fisik
Obesitas
Pasien obesitas/ kegemukan memiliki tekanan darah, kadar glukosa darah dan serum lipid yang lebih tinggi, bila dibandingkan dengan pasien tidak gemuk. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya stroke, terutama pada kelompok usia 35-64 tahun pada pria dan usia 65-94 tahun pada wanita. Namun, pada kelompok yang lain pun, obesitas mempengaruhi keadaan kesehatan, melalui peningkatan tekanan darah, gangguan toleransi glukosa dan lain-lain. Pola obesitas juga memegang peranan penting, dimana obesitas sentral dan penimbunan lemak pada daerah abdominal, sangat berkaitan dengan kelainan aterosklerosis. Meskipun riwayat stroke dalam keluarga penting pada peningkatan resiko stroke, namun pembuktian dengan studi epidemiologi masih kurang.
b. Less well-documented and modifiable risk factors
Sindroma metabolik
Penyalahgunaan alkohol
Pecandu alkohol berat memiliki resiko stroke dan kematian akibat stroke yang lebih tinggi. Pada penelitian di Yugoslavia terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan insiden stroke perdarahan. Namun, tidak ada hubungan yang signifikan dengan stroke sumbatan.
Penggunaan kontrasepsi oral
Resiko strok meningkat pada penggunaan kontrasepsi oral, terutama pada wanita berumur lebih dari 35 tahun, dan yang memiliki faktor resiko penyakit kardiovaskuler, seperti hipertensi dan merokok. Resiko relatif stroke pada pemakai ataupun bekas pengguna kontrasepsi oral meningkat 5 kali lipat, terutama pada kelompok perokok dan diatas usia 35 tahun.
Sleep-disordered breathing
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah suatu bentuk gangguan tidur yaitu berhentinya nafas pada saat tidur lebih dari 10 detik karena tertutupnya atau menyempitnya saluran pernafasan. Tertutupnya saluran pernafasan itu sendiri terjadi karena turunnya lidah dan pengenduran otot serta jaringan lunak saluran pernafasan. Penyempitan saluran pernafasan akan menurunkan saturasi oksigen lebih dari tiga persen, misalnya suplai oksigen ke otak dan juga melambatkan detak jantung.
Nyeri kepala migren
Peningkatan aktivasi platelet diakibatkan proses up- regulasi dari ikatan leukosit spesifik yang dapat mencetuskan terjadinya inflamasi. Proses ini dihasilkan oleh leukosit yang menyebabkan terjadinya hambatan pada endhotelium. Mekanisme ini dapat diterangkan melalui peristiwa pada stroke dan akhirnya dihubungkan dengan migrain.
Kondisi medis/ Medical Condition
Tekanan Darah hipertensi dapat sangat meningkatkan risiko stroke. Merokok, makan diet tinggi garam, dan minum alkohol terlalu banyak semua dapat meningkatkan tekanan darah Anda.
darah cholesterol.High kolesterol darah yang tinggi dapat membangun timbunan lemak (plak) pada dinding pembuluh darah. Deposito dapat memblokir aliran darah ke otak, menyebabkan stroke. Diet, olahraga, dan sejarah keluarga mempengaruhi kadar kolesterol darah.
gangguan o disease.Common Jantung jantung dapat meningkatkan risiko stroke. Misalnya, penyakit arteri koroner (CAD) meningkatkan risiko Anda karena zat lemak yang disebut plak blok arteri yang membawa darah ke jantung. Kondisi jantung lainnya, seperti cacat katup jantung, denyut jantung tidak teratur (termasuk fibrilasi atrium), dan bilik jantung membesar, bisa menyebabkan penggumpalan darah yang bisa pecah longgar dan menyebabkan stroke.
Diabetes. Memiliki diabetes dapat meningkatkan risiko stroke dan bisa membuat hasil stroke parah. Diabetes adalah suatu kondisi yang menyebabkan darah untuk membangun terlalu banyak gula bukannya memberikan kepada jaringan tubuh. Gula darah tinggi cenderung terjadi dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi.
Kegemukan dan obesitas. Kelebihan berat badan atau obesitas dapat meningkatkan kadar kolesterol total, meningkatkan tekanan darah, dan mempromosikan perkembangan diabetes.
Sebelumnya stroke atau transient ischemic attack (TIA). Jika Anda telah memiliki stroke atau TIA, juga dikenal sebagai "mini-stroke," ada kemungkinan besar bahwa Anda bisa mengalami stroke di masa depan.
penyakit sel sabit. Ini adalah kelainan darah yang berhubungan dengan stroke iskemik, dan terutama mempengaruhi anak-anak Afrika-Amerika dan Hispanik. Stroke dapat terjadi jika sel-sel sabit terjebak dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah ke otak. Sekitar 10% dari anak-anak dengan penyakit sel sabit akan memiliki stroke.
Perilaku / Behaviour
Gunakan Tembakau. Merokok melukai pembuluh darah dan mempercepat pengerasan arteri. Karbon monoksida dalam asap rokok mengurangi jumlah oksigen yang dapat membawa darah Anda. Canincrease asap rokok risiko stroke bagi orang yang tidak merokok.
Alkohol Gunakan. Minum terlalu banyak alkohol meningkatkan tekanan darah Anda, yang meningkatkan risiko stroke. Hal ini juga meningkatkan kadar trigliserida, suatu bentuk kolesterol, yang bisa mengeras arteri Anda.
Ketidakaktifan fisik. Tidak mendapatkan cukup latihan bisa membuat Anda mendapatkan berat badan, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar kolesterol. Ketidakaktifan juga merupakan faktor risiko untuk diabetes.
Keturunan/Heredity
Riwayat keluarga. Memiliki riwayat keluarga stroke meningkatkan kemungkinan stroke. Cari tahu lebih lanjut tentang jenis risiko pada genomik CDC dan penyakit situs Web pencegahan.
Usia dan jenis kelamin. Semakin tua Anda, semakin besar kemungkinan Anda untuk mengalami stroke. Untuk usia 65 dan lebih tua, laki-laki berada pada risiko yang lebih besar daripada wanita untuk mengalami stroke.
Ras dan etnis. Kulit hitam, Hispanik, dan Indian / Alaska Amerika Pribumi memiliki kesempatan lebih besar untuk mengalami stroke daripada non-Hispanik kulit putih atau Asia. Lihat peta interaktif CDC untuk mempelajari lebih lanjut tentang ras dan risiko stroke.
PATHOPHYSIOLOGY STROKE
(TERLAMPIR)
KLASIFIKASI STROKE
Klasifikasi stroke debedakan menurut ptologi dari serangan stroke meliputi:
Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiaannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istorahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi menjadi dua, yaitu
Perdarahan intraserebri (PSI)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningktan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, talamus, pons dan serebellum
Perdarahan subaraknoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal adari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar perenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak , meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri sehingga nyeri kepala hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesdaran. Perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5 sampai dengan ke-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan ke-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang subaraknoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global maupun fokal.
Perbedaan Perdarahan Intraserebri dengan perdarahan subarakhnoid
Gejala
PIS
PSA
Timbunlnya
Dalam 1 jam
1-2 menit
Nyeri kepala
hebat
Sangat hebat
Kesadaran
Menurun
Menurun sementara
Kejang
Umum
Sering fokal
Tanda rangsngan meninggal
+/-
+++
Hemiparese
++
+/-
Gangguan saraf otak
+
+++
Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namum terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Perbedaan antara stroke nonhemoragik dengan stroke hemoragik
Gejala (anamnesa)
Stroke nonhemoragik
Stroke hemoragik
Awitan (onset)
Sub-akut kurang
Sangat akut/mendadak
Waktu (saat terjadi awitan)
Mendadak
Saat aktivitas
Peringatan
Bengun pagi/istirahat
+
Nyeri kepala
+50% TIA
+++
Kejang
+/-
+
Muntah
-
+
Kesadaran menurun
-
Kadang sedikit
+++
Koma/kesadaran menurun
+/-
+++
Kaku kuduk
-
++
Tanda kering
-
+
Perdarahan retina
-
+
Edema pupil
-
+
bradikardia
Hari ke-4
Sejak awal
Penyakit lain
Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer, emboli pada kelianan katub, fibrilasi, bising karotis
Hampir selalu hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung hemolisis (HDH)
Pemeriksaan darah pada LP
-
+
Rontgen
+
Kemungkinan pergeseran plandula pineal
angiografi
Oklusi, stenosis
Aneurisma, AVM, massa intrahemister/vasospasme
Ct scan
Densitas berkurang (lesi hipodensi)
Massa intrakranial densitas bertambah (lesi hiperdensi)
oftalmoskop
Fenomena silang silver wire art
Perdarahan retina dan korpus vitreum
Lumbal pungsi
Tekanan
Warna
Eritrisit
Normal
Jernih
<250/mm3
Meningkat
Merah
>1000/mm3
EEG
Di tengah
Bergeser dari bagian tengah
Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam
Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari
Stroke komlet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilah komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang. ( Arif muttqin, 2008)
MANIFESTASI KLINIS STROKE
Manifestasi klinis dari stroke secara umum Menurut Soeharto (2002) menyebutkan
adalah sebagai berikut :
Nyeri kepala yang sangat hebat menjalar ke leher dan wajah
Mual dan muntah
Kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Hilangnya kekuatan (atau timbulnya gerakan canggung) di salah satu bagian tubuh, terutama di salah satu sisi, termasuk wajah, lengan atau tungkai.
Rasa baal (hilangnya sensasi) atau sensasi tak lazim di suatu bagian tubuh, terutama jika hanya salah satu sisi.
Hilangnya penglihatan total atau parsial di salah satu sisi
Kerusakan motoric dan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motoric
Gangguan komunikasi seperti : disatria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (kerusakan komunikasi/ kehilangan fungsi biacara), apraksia (ketidak mampuan melakukan tindakan yang dipelajari).
Gangguan persepsi
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Disfungsi kandung kemih
Manifestasi klinis stroke dapat dilihat dari deficit neurologiknya, yaitu:
Defisit Lapangan Penglihatan
Homonimus heminopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan):
Tidak menyadari orang atau objek di tempat hehilangan penglihatan
Mengabaikan salah satu sisi tubuh
Kesulitan menilai jarak
Kehilangan penglihatan perifer:
Kesulitan melihat pada malam hari
Tidak menyadari objek atau batas objek
Diplopia:
Penglihatan ganda
Defisit Motorik
Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh):
Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi):
Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Ataksia:
Berjalan tidak mantap, tegak
Tidak mampu menyatukan kaki. Perlu dasar berdiri yang luas
Disartria:
Kesulitan dalam membentuk kata
Disfagia:
Kesulitan dalam menelan
Defisit Sensori
Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi):
Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
Kesulitan dalam propriosepsi
Defisit Verbal
Afasia ekspresif:
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami
Mungkin mampu bicara dalam respon kata-tunggal
Afasia reseptif:
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan
Mampu bicara tetapi tidak masuk akal
Afasia global:
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
Defisit Kognitif
Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
Penurunan lapang perhatian
Kerusakan kemampuan untuk berkosentrasi
Alasan abstrak buruk
Perubahan penilaian
Defisit Emosional
Kehilangan control diri
Labilitas emosional
Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
Depresi
Menarik diri
Rasa takut, bermusuhan, dan marah
Perasaan isolasi
(Smeltzer dan Bare, 2002).
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
Stroke hemisfer kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan
Stroke hemisfer kiri
Mengalami hemiparese kanan
Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
Kelainan bidang pandang sebelah kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi
Adapun tanda dan gejala dilihat dari jenis stroke, yaitu:
Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa:
Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodormal yang terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.
Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran
Terjadi trauma pada usia > 50 tahun
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
Gejala klinis pada stroke akut berupa:
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
Ganguan sensibilitas pada suatu anggota badan (gangguan hemisensorik)
Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor/koma)
Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)
Disartria (bicara pelo atau cade)
Afaksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran)
Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala).
Secara klinis perbedaan stroke iskemik dan hemoragik adalah sebagai berikut :
Gejala Klinis
PIS*
PSA*
Non Hemoragik
Defisit fokal
Berat
Ringan
Berat ringan
Onset
Menit/jam
1-2 menit
Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala
Hebat
Sangat hebat
Ringan
Muntah
Pada awalnya Sering
Sering
Tidak, kec lesi di batang otak
Hipertensi
Hampir selalu
Biasanya tidak
Sering kali
Penurunan kesadaran
Ada
Ada
Tidak ada
Kaku kuduk
Jarang
Ada
Tidak ada
Hemiparesis
Sering dari awal
Permulaan tidak ada
Sering dari awal
Gangguan bicara
Bisa ada
Jarang
Sering
Likuor
Berdarah
Berdarah
Jernih
Paresis/gangguan N III
Tidak ada
Bisa ada
Tidak ada
*: Merupakan Stroke Hemoragik
PIS: perdarahan intra serebral
PSA: perdarahan subarakhnoid
(Israr, Yayan. 2008)
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah tmbulnya defisit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dengan kesadaran biasanya tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
Menurut WHO, dalam International Statistical Classificationof Disease and Related Health Problem 10th Revision, Stroke hemoragik di bagi atas :
Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Subaraknoid (PSA)
Stroke akibat perdarahan intraserebral (PIS) mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terjadi ketika pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% anatar ½ sampai 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).
Pada pasien dengan stroke akibat perdarahan subaraknoid (PSA) didapatkan gejala prodromal yang berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsanga menigeal. Edema pupil dapat terjadi apabila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.
Gejala Stroke Non Hemoragik :
Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah :
Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna.
Buta mendadak (amaurosis fugaks).
Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan
Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior.
Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.
Gangguan mental.
Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.
Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.
Bisa terjadi kejang-kejang.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.
Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol.
Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.
Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia).
Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar.
Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas.
Meningkatnya refleks tendon.
Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh.
Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo).
Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).
Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria).
Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi)
Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).
Gangguan pendengaran.
Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior
Koma
Hemiparesis kontra lateral.
Ketidakmampuan membaca (aleksia).
Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.
Gejala akibat gangguan fungsi luhur
Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain, namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak.
Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak. Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia.
Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak.
Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak.
Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).
Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.
Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya gangguan bicara.
Amnesia, adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak.
Dementia, adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah kemampuan.
(Arief mansyur, 2000)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK STROKE
Pemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:
Angiografi Serebri. Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
Lumbal Pungsi. Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
CT Scan. Pemeriksaan diagnostik obyektif didapatkan dari Computerized Tomography scanning (CT-scan). Menurut penelitian Marks, CT-scan digunakan untuk mengetahui adanya lesi infark di otak dan merupakan baku emas untuk diagnosis stroke iskemik karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan, yaitu tidak dapat memberikan gambaran yang jelas pada onset kurang dari 6 jam, tidak semua rumah sakit memiliki, mahal, ketergantungan pada operator dan ahli radiologi, memiliki efek radiasi dan tidak untuk pemeriksaan rutin skirining stroke iskemik.( Widjaja, Andreas., dkk. 2010) yaitu Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
Magenetic Imaging Resonance (MRI). Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi infark akibat dar hemoragik.
USG Doppler. Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
EEG. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls liistrik dalam jaringan otak.
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Kimia Darah. Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali
Pemeriksaan Darah Lengkap. Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
Pemeriksaan Elektrokardiogram berkaitan dengan fungsi dari Jantung untuk pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan penyebab stroke
Penggunan skala stroke NIH (National Institute Of Health) sebagai pengkajian status neurologis pasien dengan stroke. Yaitu untuk menentukan status defisit neurologis pasien dan penunjang stadium
(Muttaqin, 2011), (Anania, Pamella. 2011)
Untuk mempermudah mengenal gajal stroke, dapat digunakan Prehospital Stroke Scale :
Mulut Mengok (Facial drop)
Abnormal bisa satu wajah tidak bergerak ketika disuruh tersenyum atau memperlihatkan gigi.
Arm Drift
Abnormal bila satu lengan tidak bergerak atau turun ke bawah apalagi bila diseratakan pronasi (Pasien disuruh menutup mata dan mengangkat kedua lengan selama 10 detik.
Bicara Abnormal
Abnormal bila tidak dapat bicara atau bicara pelo (Leny, 2011; Siahaan,2011).
PENATALAKSANAAN STROKE
Penatalaksanaan stroke hemoragik
Terapi stroke hemoragik pada seranga akut
Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
Masukkan klien ke unti perwatan saraf untuk dirwat di bagian bedah saraf
Neurologis
Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
Kontrol adnaya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
Terapi perdarahan dan perwatan pembuluh darah
Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil '
Aminocaproid acid 100-150 ml% dalam cairan isotonik 2 kali selama 3-5 hari, kemudian satu kali selama 1-3 hari.
Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4xperhari IV; Contrical dosis pertama 30.000 ATU, kemudian 10.00 ATU x 2 perharu selama 5-10 hari
Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari
Kalsium mengandung obat: Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum
Profilaksis Vasospasme
Calcium-channel antagonist (Nimotop 50 ml (10 mg per hari IV diberikan 2 mg perjam selama 10-14 hari)
Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-20 mg, koreksi gangguan irama jantung, terapi penyakit jantung komorbid.
Profilaksis hipostatik pneumonia, emboli arteri pulmonal, luka tekan, cairan purulen pada luka korne, kontraksi otot dini. Lakukan perawatan respirasi, jantung, penatalaksanaan pencegahan komplikasi
Terapi infus, pemantauan AGD, tromboembolisme arteri pulmonal, keseimbangan asam basa, osmolaritas darah dan urine, pemeriksaan biokimia darah
Berikan dexason 8+4+4+4 mg IV (pada kasus tanpa DM, perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotik diuretik (dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15 % 200 ml IV diikuti oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian
Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya.
KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan
Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis
Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi deformitas, dan terjatuh
Dalam hal kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala
Hidrosepalus (Fransisca B. Batticaca,2008).
Menurut Brunner 7 Suddart,2002 serangan stroke tidak berakhir dengan akibat pada otak saja, gangguan emosional dan fisik akibat berbaring lama tanpa dapat bergerak adalah hal yang tidak dapat dihindari. Ada beberapa komplikasi dari penyakit stroke, yaitu:
Hipoksia serebral
Penurunan aliran darah serebral
Embolisme serebral.
PENCEGAHAN
Hindari merokok, kopi dan alkohol
Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal ( cegah kegemukan)
Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
Batasi makkanan berkolesterol dan lemak (daging,durian,alpukat,keju dan lainnya)
Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak mkan buah dan sayuran)
Olahraga yang teratur.
DAFTAR PUSTAKA
Aliah, A; Limoa, R.A; Wuysang, G. (2000). Gambaran Umum Tentang GPDO dalam Harsono:Kapita Selekta Neurologi. UGM Press, Yogyakarta.
Baehr M, Frotscher M. Duus' : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. New York : Thieme. 2005.
Batticaca, Framsisca B. 2008. Asuhan keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : salemba medika
Brunner, I ; Suddarth, Drs. (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Volume 2. Jakarta: EGC.
Corwin, J, E. (2001.) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Dochtermann, J. M. C dkk. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby Elsevier.
Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology,3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
Herdman, Heather T.2009. diagnose Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC
Hidayat.A.A (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta: Salemba Medika
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke 2007. Jakarta.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Moorhead, Sue dkk.2008.NOC.Edisi 4.USA : Mosby
Muttaqin, Arif.2008. Buku Ajar Auhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan/ Jakarta: Salemba medika
Price,Sylvia dkk.2007. patofisiologi "Konep Klinis dan Proses Penyakit. Volume 2.Edisi 6.Jakarta :EGC
Redaksi AgroMedia. (2009). Solusi Sehat Mengatasi Stroke. Jakarta: Agromedia Pustaka.
Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor's Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.
Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986.
Sue Moorhead, P., RN dkk. (2004). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby Elsevier.
Widjaja, Andreas C., Imam BW, Indranila Ks. 2010. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-Dimer Plasma pada Diagnosis Stroke Iskemik. File Type PDF/ Adobe Acrobat. Dari http://eprints.undip.ac.id/24038/1/Andreas_C._Widjaja-01.pdf Diakses pada tanggal 13 November 2012 Jam 16.00 WIB
