Penyesuaian retensi – pin retentif amalgam Dua laporan kasus Das UK, Mitra A, Bose N. The gear of retention – Pin retained amalgam: Two case reports. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2013; 8(2). 16-22 Abstrak: Restorasi amalgam dengan pin retentif dapat digambarkan sebagai jenis restorasi
amalgam kompleks yang membutuhkan penempatan satu atau lebih pin pada dentin untuk memberikan bentuk resistensi dan retesi yang adekuat. Pin digunakan saat bentuk resistensi dan retensi yang adekuat tidak dapat diperoleh dengan hanya slot, lock atau undercut. Amalgam dengan pin retentif merupakan tambahan penting dalam restorasi gigi dengan karies atau fraktur luas. Pin tidak hanya membantu mengikat amalgam ke struktur gigi, namun juga membantu mengikat struktur gigi yang rapuh pada amalgam. Laporan kasus ini menunjukkan teknik inovatif yang menggambarkan rekonstruksi gigi posterior yang kehilangan cusp fungsional dengan kerusakan parah. Kata kunci: Amalgam; amalgam dengan pin retentif; self-threaded pin
I. Pendahuluan
Amalgam merupakan salah satu bahan restorasi paling serbaguna, yang terdapat pada sekitar 75% bahan restoratif yang digunakan oleh dokter gigi. Gabungan dari tambalan yang dapat diandalkan, kemampuan jangka panjang dalam menahan beban, sensitivitas teknik rendah, sifat penutupan sendiri dan tahan lama tidak dapat dibandingkan dengan bahan restoratif lainnya. Sejak laporan pertama Markley mengenai retensi pin pada amalgam tahun 1958, penelitian lebih banyak telah dilakukan mengenai topik ini. Pada tahun 1969, Moffa,dkk melaporkan tentang sifat retentif tiga desain berbeda pada dentin dan amalgam. Mereka mencatat bahwa 2 mm merupakan panjang optimal pin retentif pada dentin/amalgam untuk self-threaded pin dan mereka menyimpulkan bahwa self-threaded pin merupakan yang paling retentif pada dentin dan amalgam. Pemberian retensi tambahan, dalam bentuk pin sering dibutuhkan untuk restorasi gigi yang rusak dan patah, khususnya pada pasien muda yang ruang pulpanya relatif besar, tubulus dentin yang relatif imatur dan tepi gingiva masih tinggi. i.i. Retensi pin pada dentin
Tujuan utama penggunaan pin yaitu untuk memperoleh atau meningkatkan retensi restorasi pada dentin. Self-threaded pin akan menjadi 5-6 kali lebih retentif daripada cemented pin. Friction grip pin akan memiliki retensi 2-3 kali lebih besar dari cemented
1
pin. Pin yang diletakkan saling berdekatan kurang dari 2 mm dalam satu gigi akan mengakibatkan hilangnya retensi pin pada dentin. i.ii. Dekatnya pin dengan DEJ
Jarak 1,5 – 2,0 mm dari DEJ aman untuk threaded pin. i.iii. Retensi pin pada bahan restoratif
Threaded pin 4 kali lebih retentif daripada friction grip, sebagian besar karena permukaannya yang berlekuk dan kekasaran threaded. Bahan restoratif akan diletakkan pada panjang pin 1,5 mm. pin yang bengkok dapat menyulitkan pola tekanan. i.iv. Letak pin
Letak ideal yaitu gingival, dekat dengan sudut proksimo-labial dan proksimo-lingual. Pilihan kedua yaitu di tengah lantai proksimal gingival atau di tengah lantai labial gingival dan pilihan ketiga yaitu insisal, yang terdapat paling kurang 2 mm atau lebih dentin antara enamel labial dan lingual. i.v. Faktor yang memengaruhi retensi pin pada dentin dan amalgam
Jenis pin berdasarkan urutan kemampuan retentif pada dentin, self-threaded pin merupakan yang paling retentif, selanjutnya yaitu friction locked pin, dan yang paling kurang retentif yaitu cemented pin. Karakteristik permukaan – Jumlah dan kedalaman elevasi (gerigi atau thread) pada pin mempengaruhi retensi pin pada restorasi amalgam. Bentuk self-threaded pin memberikannya nilai retensi terbesar. Orientasi, jumlah, diameter – Penempatan pin pada keadaan tidak sejajar meningkatkan retensinya. Pada umumnya, penambahan jumlah pin meningkatkan retensi pada dentin dan amalgam. Faktor lain untuk retensi pin yaitu pengikatan mekanis amalgam dengan undercut pin serta elastisitas dan kekakuan dentin. i.vi. Teknik Threaded pin
Indikasi: Ini merupakan teknik yang paling dapat diterapkan dan mudah dilakukan untuk indikasi berikut: 1. Digunakan untuk gigi vital 2. Dentin untuk ditempatkan pin yaitu dentin primer atau sekunder dengan hidrasi yang baik
2
3. Letak pin yang tersedia paling kurang 1,5 mm dari DEJ 4. Membutuhkan jumlah minimal pin untuk restorasi 5. Retensi maksimal pin pada dentin dan restorasi dibutuhkan untuk satu alasan atau lainnya. Tiap pin akan memiliki bagian perlekatan kunci dimana alat penggerak kunci dapat menahannya dengan kuat saat menggerakkan pin ke dalam channel pin. Tiap pin tersedia dalam salah satu desain berikut: 1. Desain standar, panjang 7 mm, harus diperpendek setelah ditempatkan 2. Desain self-shearing secara otomatis bergeser pada 4 mm dari tepi dentin, saat tepinya berkontak dengan dasar channel pin. 3. Pin dengan disposable latch-head biasanya memiliki plastic head yang pas pada geared-down low speed contraangle handpiece. Pada titik dimana terdapat tahanan untuk thread lanjutan, misalnya menyentuh dasar channel, disposable latch-head akan terpisah dari pin. Prosedur: 1. Prosedur penggunaan pin ini dapat diperkirakan dari gambaran desainnya. Channel pin dipreparasi seperti biasa. 2. Selanjutnya pin dimasukkan bersama dengan alat penggeraknya dan pin dimasukkan terus sampai pin memberikan resistensi yang dimulai dengan menyentuh pin pada dasar channel. 3. Resistensi ini dapat menyebabkan self-shearing atau terlepasnya ikatan alat penggerak.
Kita
dapat
memotong
pin
sampai
panjang
yang
diinginkan,
menggunakan bur sangat kecil pada hand piece high speed. Beberapa penelitian klinis menunjukkan bahwa amalgam tinggi tembaga dapat menyediakan hasil yang memuaskan selama 12 tahun. Plasmins,dkk menilai ketahanan jangka panjang restorasi banyak permukaan dan menemukan bahwa luas restorasi amalgam tidak mempengaruhi angka ketahanan. II. Laporan Kasus
Pasien perempuan berusia 28 tahun datang ke Bagian Konservasi Gigi dan Endodontik, dengan keluhan utama terselipnya makanan di daerah gigi belakang bawah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat medis pasien tidak berkaitan.
3
Pada pemeriksaan klinis, dinding distal dan sebagian dinding lingual gigi hilang. Gigi tidak bergejala dan tidak menimbulkan rasa sakit. Gigi berespon positif terhadap tes termal dan pulpa elektrik. Gigi tersebut tidak menunjukkan mobilitas (Gambar 1). Pemeriksaan radiografinya menunjukkan adanya lesi karies yang mendekati tapi tidak melibatkan pulpa tanpa adanya tanda keterlibatan apikal (Gambar 2). Informed consent pasien dan ethical clearance diperoleh dari pasien. Prosedur dimulai dengan ekskavasi karies dan pembuangan batas enamel yang rapuh. Preparasi channel pin dilakukan menggunakan Fairfax Stabilok custom drill (Gambar 3,4). Channel pin dibuat menggunakan bur Stabilok yang dilanjutkan dengan fiksasi pin (Gambar 5). Setelah pin dimasukkan, dilakukan adaptasi matriks band, basis zinc fosfat diaplikasikan dan amalgam dipadatkan lapis demi lapis. Dilakukan pengukiran untuk memperoleh kontur gigi yang sesuai diikuti dengan penyesuaian oklusi serta finishing dan pemulasan. (Gambar 6). III. Laporan Kasus
Pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke Bagian Konservasi Gigi dan Endodontik, dengan keluhan utama terselipnya makanan di daerah gigi belakang kiri bawah sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat medis pasien tidak berkaitan. Pada pemeriksaan klinis, terdapat karies luas yang mengenai permukaan bukal. Gigi tidak bergejala dan tidak menimbulkan rasa sakit. Gigi berespon positif terhadap tes termal dan pulpa elektrik. Gigi tersebut tidak menunjukkan adanya mobilitas (Gambar 7). Infomed consent dan ethical clearance yang dibutuhkan diperoleh dari pasien. Prosedur dimulai dengan ekskavasi karies dan pembuangan tepi enamel yang rapuh. Preparasi channel pin dilakukan dengan menggunakan Fairfak Stabilok custom drill (Gambar 8). Channel pin dibuat dengan bur Stabilok yang diikuti dengan fiksasi pin (Gambar 9). Setelah pin dimasukkan, dilakukan adaptasi matriks band, basis zinc fosfat semen diaplikasikan dan amalgam dipadatkan lapis demi lapis. Dilakukan pengukiran untuk memperoleh kontur gigi yang sesuai, yang dilanjutkan dengan penyesuaian oklusi serta finishing dan pemulasan (Gambar 10). IV. Diskusi
Umumnya, amalgam merupakan bahan pilihan untuk restorasi penutupan cusp secara langsung pada gigi posterior. Smales,dkk memperoleh angka ketahanan sebesar 66,7% setelah 10 tahun untuk restorasi amalgam yang besar, dan menutupi cusp.
4
McDaniel,dkk melakukan survey, yang menunjukkan bahwa penyebab kegagalan restorasi amalgam yang menutupi cusp yaitu fraktur gigi. Mereka menganggap bahwa alasan utama kegagalan yaitu preparasi gigi yang terlalu konservatif; mereka menyarankan penggantian cusp rapuh dengan restorasi amalgam yang besar. Pengerutan polimerisasi merupakan perhatian utama saat penambalan dengan restorasi resin komposit direct pada gigi posterior. Dibandingkan dengan restorasi amalgam yang sama, penambalan restorasi komposit direct membutuhkan waktu 2,5 kali lebih lama karena tahapan yang kompleks yang dimasukkan dalam teknik inkrementalnya. Pasien yang memiliki kebiasaan parafungsional bukan merupakan calon ideal untuk perawatan yang sama. Jika dipergunakan teknik konvensional, berlanjut, fast curing, batas bonding dapat tetap melekat, dapat muncul retakan mikro di luar cavosurface margin akibat tekanan
pengerutan
polimerisasi.
Sebaliknya,
terdapat
metode
indirect
untuk
merestorasi molar dan premolar yang rusak parah dengan restorasi sewarna gigi dan metal tuang, tapi prosedur operatif untuk metode ini lebih rumit dan menghabiskan waktu, serta harga yang lebih mahal. Prinsip utama preparasi kavitas untuk restorasi amalgam pin retentif yaitu, pertama, menjaga struktur gigi yang tersisa dan kedua, pembuangan semua karies/struktur gigi yang rapuh. Pin tidak meniadakan kebutuhan preparasi kavitas, tapi melengkapi ciri desain kavitas. Pin sendiri menyerap tekanan dalam struktur gigi. Karena itu, ideal untuk menggabungkan secara teliti jumlah pin minimal dan ciri kavitas, untuk memperoleh aspek retensi dan resistensi yang maksimal. Untuk retensi ideal, dinding fasial dan lingual yang ada harus sejajar, bukan konvergen ke oklusal. Daerah aproksimal gigi harus memiliki bentuk box dengan retensi groove, sewaktu-waktu mudah dilakukan. Retensi tambahan dapat disediakan dengan menempatkan slot dan dovetail pada struktur gigi yang ada, dan harus ada daerah dentin yang cukup luas untuk penempatan pin. Pada umumnya, daerah yang didesain untuk menerima pin harus dikurangi untuk memungkinkan pin sepanjang 2 mm dan amalgam yang menutupi paling kurang 0,5 mm di sekitar pin dan 2,0 mm oklusal dari pin. Posisi pin tergantung dari beberapa faktor, pertama yaitu morfologi internal kavitas. Kedua, harus dipertimbangkan morfologi eksternal gigi. Ketiga, harus dipertimbangkan bagian terbesar amalgam, karena pin yang ditempatkan di daerah dengan ukuran amalgam yang lebih besar, kecil kemungkinannya untuk memperlemah amalgam.
5
Terakhir, harus dipertimbangkan perkiraan titik beban oklusal, karena pin vertikal yang ditempatkan langsung di bawah beban oklusal akan memperlemah amalgam secara signifikan. Prediksi bahwa amalgam tidak akan bertahan sampai akhir abad ke-20 itu salah. Sebaliknya, penelitian terbaru menyimpulkan bahwa restorasi penutupan cusp dengan kombinasi amalgam-komposit menunjukkan kemampuan klinis yang dapat diterima dalam jangka waktu tertentu. Namun, amalgam terus menjadi tawaran terbaik dalam armamentarium restoratif karena ketahanan dan tekniknya yang tidak sensitif. Amalgam mungkin akan hilang suatu saat, namun hilangnya amalgam akan membawa bahan yang lebih baik dan lebih estetik, daripada kekhawatiran bahaya bagi kesehatan. Saat amalgam menghilang, ini telah melayani kedokteran gigi dan pasien dengan baik selama lebih dari 200 tahun. Kesimpulan
Restorasi amalgam telah melayani profesi kedokteran gigi dengan baik dan akan terus berlanjut dalam beberapa tahun kedepan. Dalam hal daya tahan, ini mungkin lebih superior daripada resin komposit, khususnya saat digunakan untuk restorasi besar dan penutupan cusp. High copper single composition alloy terbaru memberikan sifat yang superior, tapi tidak memberikan penutupan yang baik seperti amalgam yang lebih dahulu. Amalgam dapat terus digunakan sebagai bahan pilihan jika estetik tidak diperhatikan. Gambar 1. Gambaran pre-operatif Gambar 2. Foto periapikal pre-operatif Gambar 3. Preparasi channel pin menggunakan custom drill Gambar 4. Custom drill Gambar 5. Fiksasi pin Gambar 6. Gambaran post-operatif Gambar 7. Gambaran pre-operatif Gambar 8. Channel pin dibuat menggunakan custom drill Gambar 9. Fiksasi pin Gambar 10. Gambaran post-operatif
6
