Buku Log Dan Borang Penilaian Diri(Final)

BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI PENGEMBANGAN PROFESI BEDAH BERKELANJUTAN (P2B2/P2KB-IDI) PERSATUAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM INDONESIA (PABI) DAN KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA Pengisian B!ang Peni"aian Di!i #an B$%$ Lg Angg&a PABI Dan S$!a& Ke&e!angan Re%'en#asi P PABI B!ang Res$'e E*a"$asi PP PABI PABI Se!&a S$!a& Penga+$an Se!&i,i%asi/ Re-Se!&i,i%asi "e Angg&a PABI Pen#a$"$an

Berdasarkan Berdasarkan Undang-Undang Undang-Undang No. 29 Tahun Tahun 2004 tentang tentang Praktik Praktik Kedokteran Kedokteran di Indonesia dan sesuai dengan arahan serta Pedoman P2KB PB IDI Maret 2007 maka Pengur Pengurus us Pusat Pusat Persatu Persatuan an Dokter Dokter !"esia# !"esia#is is Bedah Bedah Umum Umum Indone Indonesia sia $PP P%BI& mener'itkan 'uku Panduan dan Tata (ara Pengisian Buku )og dan Borang Peni#aian Diri Diri "ara "ara %nggo nggota ta P%BI. BI. !e#a !e#ain in itu itu PP P%BI *uga *uga mene mener' r'itk itkan an +ont +ontoh oh !ura !uratt Ketera Keteranga ngan n ,ekom ,ekomend endasi asi dari dari masing masing-ma -masin sing g Pengur Pengurus us (a'ang (a'ang P%BI se#uru se#uruh h Indonesia atau PP P%BI P%BI untuk ke"er#uan ,egistrasi U#ang. !e"atu !e"atutn tnaa Buku Buku )og dan Borang Borang Peni#a Peni#aian ian Diri "ara "ara anggot anggotaa P%BI diisi diisi se+ara se+ara #engka" *u*ur dan disertai tanggung *aa' tentang a"a ang te#ah diker*akan da#am men*a#ankan "ro/esi kedokteran karena ha# itu meru"akan 'ukti 'aha "ara !e*aat Dokter !"esia#is Bedah Umum Indonesia 'eker*a se+ara PROFESIONAL. PP P%BI akin akin 'ah 'ahaa "eng "engisi isian an Buku Buku )og )og dan dan Bora Borang ng Peni Peni#a #aia ian n Diri Diri sanga sangatt mem'o em'osa san nkan kan tida tidak k meng engenak enakka kan n 'e'. 'e'.$& $&$ $%a %an n a%& a%&$ $ #an #an %e!a %e!a+i +ina nan n .e!a#'inis&!asi namun namun karena karena adan adanaa tantan tantangan gan dan konsek konsekuen uensi si hukum hukum maka maka "ara se*aat Dokter !"esia#is Bedah Umum Indonesia dia*i'kan me#akukan tugas ini dengan i%"as &e%$n #an se0en$ a&i . Di da#am 'uku Pedoman P2KB-IDI diteta"kan diteta"kan kategori kegiatan P2B2 P2KB P2KB untuk anggota P%BI sesuai kom"etensi da#am1 ,anah Kogniti/1 40 ,anah Psikomotor1 40 ,anah %/ekti/1 %/ekti/1 30 ,anah Non-k#inik130. Non-k#inik130. !edangkan kegiatan ang 'erni#ai "endidikan "ro/esi me#i"uti1 3. Kegiatan Pendidikan Pendidikan Pri'adi 2. Kegiatan Pendidikan Interna# . Kegiatan Pendidikan 5ksterna# Ketentuan me#engka"i *um#ah 260 !KP se'agai sarat registrasi serti/ikasi u#ang sesu sesuai ai ang ang ditu# itu#is is da#a da#am m World Federa Federatio tion n of Medica Medicall Educa Educatio tion n $8M5& dia*i'kan dia*i'kan ke"ada "ara anggota anggota P%BI %BI mengisi mengisi B!ang 1-A Rana Pe'.e"a+a!an P!i.a#i 'ini'a" 3 SKP dan diikuti B!ang 2a/2./24 'in 53-213 SKP . Proses registrasi dan serti/ikasi u#ang se"erti ang diamanatkan o#eh Undang-Undang "er#u ditangga"i se+ara serius tan"a kom"romi karena ha# ini akan 'erdam"ak "ada keamanan 'agi "ro/esi 'edah $doctor $doctor safety& safety& mau"un "asien 'edah $ patient safety& safety&.

3

Res$'e B$%$ "g #an B!ang Peni"aian Di!i 6ang .e!isi 7 ("i'a) !ana (.i#ang)8

Kategori A

B



D

;

Ranah

Kegiatan

Ranah Pembelajaran Pribadi (learning) learning) Baca 1 artikel DN: 0,5 SKP 1 artikel LN : 1 SKP at: Se!inar "#10 SKP P$B$: 10#1$ SKP Kona: 10#1$ SKP Pelatihan: SKP 'e ()NAS: * SKP Ranah Profesional 3ter!auk Profesional 3ter!auk Proeional Attitu6e4 at: 1 operai khuu: $SKP 1 operai -ear: 1 SKP 1 operai e6ang: 0,5 SKP 1 operai kecil: 0,1 SKP 3euai Kriteria DepKe4 1 Kau -e6ah non#op: 0,$ SKP 1 Kau rujukan: 0,$ SKP Diagnotik: Diagnot ik: 7an6iri 1 SKP, SKP, Aiten 0,5 SKP, SKP, 8-er9er 0,1 SKP

#+ournal  -uku tek #Se!inar.i!poiu! #P$B$.P$KB #Kongre Naional. )nternaional #Pelatihan./orkhop #'e ()NAS, jian Kau #Dll (Borang 1)

Ranah Pengabdian Mas%arakat 1 hari: 1 SKP, 6t

#K);.Pen
Ranah Publikasi &lmiah 1 artikel reerat: 0,5 SKP 1 artikel journal: $ SKP 1 -uku tek: * SKP 1 penelitian: " SKP

#Reer #Reerat, at, lapora laporann kau, kau, lapora laporann penelitian #Artikel pa6a journal, -uletin, -uku tek #Dll (Borang a! b! ")

Ranah Ranah Pengem Pengemban bangan gan &lmu &lmu dan Pendidikan at: #Doen.'utor. Preenter DN: "#10 SKP LN: 10#1* SKP #Super9ior: *#" SKP #)ntruktur: "#10 SKP

#Kegiatan Penelitian #Kegiatan Pengajaran, uper9ior,'8',)ntruktur,Preenter #Dll

#Diagnotik #8perai Bear.Se6ang.Kecil Bear.Se6ang.Kecil #Pera/atan Pra.Peri.Paca 8perai #Kau Be6ah Non#operai #Rujukan #Dll

% Pencapaia n Kenerja 2 15#$0%

Nilai SKP per 5 tahun Min. 40 SKP (mutlak)

3P$KB#)D) *0#50%4

2 5 % 3P$KB#)D) *0#50%4

Min. 1#0$10 SKP Setara dengan 7in 500 operai per 5 tahun at: 1 thn !in 100 operai atau 1 !inggu !in $ operai

(Borang a! b! ") 2 5%

Min. 10 SKP

3P$KB#)D) 5#15%4

2 $,5%

Min. 0$' SKP

3P$KB#)D) 0#5 %4

2 $,5%

Min. 0$' SKP

3P$KB#)D) 0#5%4

(Borang a! b! ") otal

100%

Min. '0SKP

(atatan1 - !tandar a#idasi o#eh Direktur ,! K#inik : P( P%BI P%BI - !tandar eri/ikasi eri/ ikasi 5a#uasi o#eh o#e h P( P%BI P%BI : PP P%BI P%BI - Proses a#idasi dan eri/ikasi o#eh Direktur ,! K#inik di di tem"at ;'s. ;'s. 'eker*a dan o#eh P( P%BI P%BI mau"un mau"un PP P%BI P%BI $Ketua Komisi Komisi P2B2 P2KB& dituangkan da#am surat rekomendasi ke Ko#egium I#mu Bedah Indonesia $Ketua Komisi P2B2P2KB& kemudian diteruskan ke Konsi# Kedokteran Indonesia 2

Res$'e B$%$ "g #an B!ang Peni"aian Di!i 6ang .e!isi 7 ("i'a) !ana (.i#ang)8

Kategori A

B



D

;

Ranah

Kegiatan

Ranah Pembelajaran Pribadi (learning) learning) Baca 1 artikel DN: 0,5 SKP 1 artikel LN : 1 SKP at: Se!inar "#10 SKP P$B$: 10#1$ SKP Kona: 10#1$ SKP Pelatihan: SKP 'e ()NAS: * SKP Ranah Profesional 3ter!auk Profesional 3ter!auk Proeional Attitu6e4 at: 1 operai khuu: $SKP 1 operai -ear: 1 SKP 1 operai e6ang: 0,5 SKP 1 operai kecil: 0,1 SKP 3euai Kriteria DepKe4 1 Kau -e6ah non#op: 0,$ SKP 1 Kau rujukan: 0,$ SKP Diagnotik: Diagnot ik: 7an6iri 1 SKP, SKP, Aiten 0,5 SKP, SKP, 8-er9er 0,1 SKP

#+ournal  -uku tek #Se!inar.i!poiu! #P$B$.P$KB #Kongre Naional. )nternaional #Pelatihan./orkhop #'e ()NAS, jian Kau #Dll (Borang 1)

Ranah Pengabdian Mas%arakat 1 hari: 1 SKP, 6t

#K);.Pen
Ranah Publikasi &lmiah 1 artikel reerat: 0,5 SKP 1 artikel journal: $ SKP 1 -uku tek: * SKP 1 penelitian: " SKP

#Reer #Reerat, at, lapora laporann kau, kau, lapora laporann penelitian #Artikel pa6a journal, -uletin, -uku tek #Dll (Borang a! b! ")

Ranah Ranah Pengem Pengemban bangan gan &lmu &lmu dan Pendidikan at: #Doen.'utor. Preenter DN: "#10 SKP LN: 10#1* SKP #Super9ior: *#" SKP #)ntruktur: "#10 SKP

#Kegiatan Penelitian #Kegiatan Pengajaran, uper9ior,'8',)ntruktur,Preenter #Dll

#Diagnotik #8perai Bear.Se6ang.Kecil Bear.Se6ang.Kecil #Pera/atan Pra.Peri.Paca 8perai #Kau Be6ah Non#operai #Rujukan #Dll

% Pencapaia n Kenerja 2 15#$0%

Nilai SKP per 5 tahun Min. 40 SKP (mutlak)

3P$KB#)D) *0#50%4

2 5 % 3P$KB#)D) *0#50%4

Min. 1#0$10 SKP Setara dengan 7in 500 operai per 5 tahun at: 1 thn !in 100 operai atau 1 !inggu !in $ operai

(Borang a! b! ") 2 5%

Min. 10 SKP

3P$KB#)D) 5#15%4

2 $,5%

Min. 0$' SKP

3P$KB#)D) 0#5 %4

2 $,5%

Min. 0$' SKP

3P$KB#)D) 0#5%4

(Borang a! b! ") otal

100%

Min. '0SKP

(atatan1 - !tandar a#idasi o#eh Direktur ,! K#inik : P( P%BI P%BI - !tandar eri/ikasi eri/ ikasi 5a#uasi o#eh o#e h P( P%BI P%BI : PP P%BI P%BI - Proses a#idasi dan eri/ikasi o#eh Direktur ,! K#inik di di tem"at ;'s. ;'s. 'eker*a dan o#eh P( P%BI P%BI mau"un mau"un PP P%BI P%BI $Ketua Komisi Komisi P2B2 P2KB& dituangkan da#am surat rekomendasi ke Ko#egium I#mu Bedah Indonesia $Ketua Komisi P2B2P2KB& kemudian diteruskan ke Konsi# Kedokteran Indonesia 2

A9 B!ang B!ang Peni"a Peni"aian ian (Kine! (Kine!+a) +a) Di!i8 Ka&eg!i A Rana Pe'.e"a+a!an (learning ( learning ) Kegiatan I#miah-Pem'e#a*aran me#i"uti1 3. Mem'a+ Mem'a+aa *ourna *ourna# # 'uku teks teks dengan dengan 'ukti artike# artike# dan di'uat di'uat resumen resumenaa min 200 kata -30 !KP . Mengha Menghadir dirii !emina !eminar r !im"osi !im"osium um Kongres Kongres dengan dengan 'ukti 'ukti serti/i serti/ikat kat
aktu Tg#'#th

Nama Kegiatan Kegiatan

Nama

Ni#ai !KP

Tahun IIIIIIIAA

3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> 29 Tota# !KP



(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti artike# situs e' d##. A29 Kegia&an Pe"a&ian/:!%s0/L%a% Pe"a&ian/:!%s0/L%a%a!6a a!6a (+Hands On) $!IP Terakhir1 Terakhir1 $Tg#B#nTh&............................ $Tg#B#nTh&................................. ..... 'er#aku s"....... s"....... ............& No


Nama Kegiatan Kegiatan

Tem"at

Peran serta $PesertaModerator 8asi#itatorPanitia Instruktur&

Pene#enggara

Ni#ai !KP

3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> 29 0 3 2  4 6 ? 7 > 9 40 43 42 4 Tota# !KP (atatan1 )am"irkan tanda 'ukti serti/ikat

4


A;9 Kegia&an Kei%$&se!&aan #a"a' 0e!&e'$an i"'ia me#i"uti 1 a. Kongres Nasiona# organisasi "ro/esi '. P2B2 P%BIP2KB-IDI +. !im"osium seminar d. Kongres internasiona# e. Diskusi kasus k#inik

$!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................. 'er#aku s".... ............& No


Nama Kegiatan

Tem"at

Peran serta $PesertaModerator 8asi#itatorPanitia&

Pene#enggara

Ni#ai !KP

3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> 29 0 3 2  4 6 ? 7 > 9 40 Tota# !KP

6


(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti serti/ikat A9 Kegia&an Fe""si0 Da"a' a&a$ L$a! Nege!i $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................. 'er#aku s".... ............& No

Nama Kegiatan

Tem"at

aktu Tg#B#nTh

Pene#enggara

Ni#ai !KP


3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> 29 0 3 2  4 6 ? 7 > 9 40 43 42 4 44 46 Tota# !KP

?

(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti serti/ikat A79 Kegia&an E*a"$asi/ U+i Di!i U+ian FINAS U+ian IS #"" $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&.................................. 'er#aku s".... ............& No

Nama U*ian

Tem"at


Ni#ai

Ni#ai !KP


3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> 29 0 3 2  4 6 ? 7 > 9 40 43 42 4 44 46 Tota# !KP

7

(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti dari "ene#enggara atau serti/ikat B9 B!ang Peni"aian (Kine!+a) Di!i Ka&eg!i B Rana P!,esi D%&e! S0esia"is Be#a U'$' (P!,esina") Kegiatan ranah "ro/esi dokter $Pro/esiona#& ang di#akukan sehu'ungan dengan /ungsi dan tugas dokter s"esia#is 'edah umum Indonesia sehingga da"at di"ertahankan dan atau ditingkatkan "engetahuan mau"un ketram"i#an k#inisna me#i"uti1 3. Menegakkan diagnostik $Mandiri 3 !KP %sisten 06 !KP C'serer 03 !KP& 2. Me#akukan o"erasi $termasuk dida#amna "eraatan "ra- "eri- "as+a o"erasi isite round reha'i#itasi di "o#ik#inik 'angsa# I,D kamar o"erasi&. K#asi/ikasi o".ke+i#1 03 !KP o". sedang1 06 !KP o". 'esar1 3 !KP o". khusus1 2 !KP. Kriteria-kriteria 'esar-ke+i# o"erasi menurut modi/ikasi De"Kes1 C". Ke+i# $K& 1  3 *am a#at standar  anestesi #oka#  resiko ke+i# C". !edang $!& 1 3-2 *am a#at standar=  anestesi #oka#,eg.Een resiko sedang C". Besar $B& 1 F 2 *am a#at standar==  anestesi genera#  resiko 'esar C". Khusus $Kh& 1 F 2 *am a#at standar===  anestesi genera#  resiko tinggi . Me#akukan "enanganan kasus 'edah non-o"erati/ $3 kasus 02 !KP& 4. Me#akukan sistem ru*ukan $3 kasus 02 !KP& B19 Kegia&an Diagns&i% $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&.................... 'er#aku s".... ....& No


ID

Mandiri%s sC'serer

Ni#ai !KP


3 2  4 6 ? 7 > 9 30 33 32 3 34 36 3? 37 3> 39 20 23 22 2 24 26 2? 27 2> Tota# !KP

>

(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti dari "ene#enggara B29 Kegia&an O0e!asi $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&.................................. 'er#aku s".... ............& Ket.1 C"erasi Ke+i# (K) !edang (S) Besar (B) Khusus (K) No


ID

Nama Tindakan

Besar Ke+i# C"erasi K / S/ B/ K

Ni#ai !KP


I $......& I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

9

Lan+$&an B29 Kegia&an O0e!asi Ket.1 C"erasi Ke+i# (K) !edang (S) Besar (B) Khusus (K)

No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

30


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

33

Tota# !KP Lan+$&an B29 Kegia&an O0e!asi Ket.1 C"erasi Ke+i# (K) !edang (S) Besar (B) Khusus (K)

No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP

Tahun IIIIIIIA A

II $......& II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

32


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP

Tahun IIIIIIIA A

II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

3


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

Tota# !KP

34


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


III $......& III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

36


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

3?


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

Tota# !KP

37


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


IA $......& IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

3>


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

39


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA IA

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

Tota# !KP

20


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


A $......& A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

23


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

22


No


ID

Nama Tindakan


Ni#ai !KP


A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

Tota# !KP

2

Lan+$&an B;9 Kegia&an Penanganan Kas$s Be#a Nn-0e!a&i, $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&.................................. 'er#aku s".... ............& No


ID

Ni#ai !KP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tota# !KP

24


B9 Kegia&an R$+$%an $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................ 'er#aku s".... ............& No


ID

Tu*uan

Ni#ai !KP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tota# !KP

26


9 B!ang Peni"aian (Kine!+a) Di!i Ka&eg!i  Rana Penga.#ian Mas6a!a%a&

Kine!+a Penga.#ian Mas6a!a%a& aitu kegiatan ang dimaksudkan se'agai "enga'dian ke"ada masarakat umum ang akan mem'eri kesem"atan ke"ada Dokter !"esia#is Bedah Umum untuk mengasah "engetahuan dan keteram"i#an k#inisna.

Bentuk kegiatan Penga'dian Masarakat se"erti1 KI5 mem'erikan "enu#uhan kesehatan ter#i'at da#am ker*a sosia# "enanggu#angan 'en+ana duduk se'agai "engurus organisasi "ro/esi ke"anitiaan moderator sekretaris kegiatan i#miah d##. $Kegiatan 3 hari 3 !KP 2 hari 2 !KP dan seterusna Penu#uhan1 4 !KP PanitiaModerator1 4-? !KP Pengurus Crganisasi Pusat1 ?-30 !KP Pengurus (a'ang1 4-? !KP& 19 Kegia&an Penga.#ian Mas6a!a%a& $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................ 'er#aku s".... ............& No


Pene#enggara Penanggung
Ni#ai !KP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tota# !KP

2?


(atatan1 )am"iran tanda 'ukti dari "ene#enggara 29 Peng$!$s O!ganisasi P!,esi Ke0ani&iaan $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................ 'er#aku s".... ............& No


Nama Crganisasi Panitia

Ni#ai !KP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tota# !KP (atatan1 )am"irkan tanda 'ukti dari organisasi atau "anitia

27


D9 B!ang Peni"aian (Kine!+a) Di!i Ka&eg!i D Rana P$."i%asi I"'ia

Kine!+a P$."i%asi I"'ia #an 0en$"isan %a!6a i"'ia 00$"e! aitu kegiatan ang menghasi#kan kara tu#is ang di"u'#ikasikan $ 3 artike# re/erat 06 !KP *ourna# 2 !KP 'uku teks 4 !KP "ene#itian ? !KP&.

Betuk kegiatan "u'#ikasi i#miah 'eru"a1 misa#na menu#is 'uku $I!BN & mener*emahkan 'uku di'idang i#muna menu#is #a"oran kasus menu#is tin*auan "ustaka re/erat ang di"u'#ikasikan di*ourna# $terakreditasi& mengasuh ru'rik i#miah"o"u#er kedokteran d##. D19 Kegia&an P$."i%asi I"'ia I"'ia P0$"a! $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&.................................. 'er#aku s".... ............& No


Nama Buku
Ni#ai !KP


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tota# !KP

(atatan1 )am"irkan /otoko"i artike#

2>

E9 B!ang Peni"aian (Kine!+a) Di!i Ka&eg!i E Rana Penge'.angan I"'$ #an Pen#i#i%an

Kine!+a Penge'.angan I"'$ #an Pen#i#i%an aitu kegiatan ang 'erkaitan dengan "engem'angan 'idang i#mu ang 'ersangkutan. Bentuk kegiatan "engem'angan i#mu dan "endidikan 'eru"a1 me#akukan "ene#itian mem'erikan "resentasi mendidik atau menga*ar !0 !3$DM& !2 ! termasuk mem'uat ea#uasina men*adi dosen tutor instruktur su"erisor atau "em'im'ing di 'idang i#muna $DosenTutorPresenterInstruktur ?-30 !KP !u"erisor 4-? !KP Presenter Da#am Negeri ?-30 !KP : )uar Negeri 30-34 !KP& E19 Kegia&an Pene"i&ian $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh&................................. 'er#aku s".... ............& No


Di"u'#ikasikan diserahkan "ada

Ni#ai !KP


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tota# !KP

29

(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti dari "ene#enggara atau "anitia E29 Kegia&an Menga+a! P!esen&asi S$0e!*isi $!IP Terakhir1 $Tg#B#nTh& ................................ 'er#aku s".... ............& No


Institusi

Peran $dosendosen tamu"em'im'ing "engu*i&

Ni#ai !KP


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tota# !KP

0

(atatan1 )am"irkan tanda 'ukti dari "ene#enggara Pen$&$0 Demikian "engisian Borang Peni#aian $Kiner*a& Diri ang saa ker*akan dengan se*u*urna dan a"a'i#a terda"at %e&i#a%ses$aian saa .e!se#ia #i'in&ai 0e!&angg$ng-+aa.ann6a .

.................................... ..............................................

Meterai ,". ?000

$ No. P%BI P(. P%BI

& 1 .............................................. 1 ..............................................

3

Lampiran 1

2

Lampiran 2

B!ang Res$'e E
Nama No.P%BI P( P%BI (a'ang IDI

1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG 1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG 1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG 1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGNo. NP%1 GGGGGGGGGGGGGG

Da,&a! D%$'en/ B$%&i A0"i%asi

N

Ke"eng%a0an D%$'en&asi/ B$%&i

19 29 ;9 9

S$!a& Re%'en#asi P PABI 999999999999999999999999999999999999999999999 B$%$ "g #an B!ang Peni"aian Di!i se"a'a 7 &a$n9999999 Kegia&an i"'ia 0!,esi > F&%0i se!&i,i%a& (B!ang 1) S$!a& !e%'en#asi #a!i ; &e'0a& 0!a%&e% #i RS/Sas&a-P!i.a#i (B!ang 2a 2. 24)9999999999 8otoko"i Tanda ,egistrasi KKI ............................................ 8otoko"i  'uah !IP ang #ama............................................. Pas /oto ukuran 4H? $2 #em'ar& ............................................. )ega#isir I*asah Dokter !"esia#is Bedah Umum.................... 8otoko"i artike# "u'#ikasi i#miah "ene#itian ........................ Bukti keikutsertaan da#am kegiatan "enga'dian masarakat ......................................................... 8otoko"i serti/ikat kegiatan "engem'angan I#mu dan "endidikan............................................................... !urat Keterangan !ehat dari Instansi ,esmi.......................... Bukti )unas Iuran P%BI......................................................... Bukti Peserta P%BI !e*ahtera ............................................... ...............................................................................................

6. ?. 7. >. 9. 30. 33. 32. 3. 34. 36.

A#a / Ti#a% (=) (-)

................................................. ......................... Ketua Komisi P2KB P2B2-PP P%BI

$

&



Lampiran 3 S$!a& Penga+$an Se!&i,i%asi / Re-Se!&i,i%asi Angg&a PABI

Ke"ada ;th1 PP P%BI +. P( P%BI........................................ Di...................................................

Pas 8oto Dasar Putih 4H? +m

Dengan hormat. Bersama ini saa ang 'ertanda tangan di 'aah ini1 Nama 1 %#amat 1 Te#". ,umah 1 8aH. ,umah 1 5-mai# 1 No. %nggota IDI $NP%& 1 (a'ang IDI 1 No. %nggota P%BI 1 P( P%BI 1

Te#". Kantor 8aH. Kantor No. JP

1 1 1

Menga*ukan "ermohonan !erti/ikasi ,e-!erti/ikasi untuk "eriode tahun............ dan mohan diteruskan ke Konsi# Kedokteran Indonesia dengan disertai #am"iran1 19 S$!a& Re%'en#asi P PABI9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 29 B$%$ "g #an B!ang Peni"aian Di!i se"a'a 7 &n/ &n9999999s/#9999999999999 ;9 Kegia&an i"'ia 0!,esi > F&%0i se!&i,i%a& (B!ang 1) 9 S$!a& Re%'en#asi #a!i ; &e'0a& 0!a%&e% "e Di!e%&$! RS/ K'i&e Me#i%/ Ka-Ins&a"asi/ Ka-Bagian-SMF/ K"ini% Sas&a a&a$ P!i.a#i (B!ang 2a2.24) 79 8otoko"i Tanda ,egistrasi Konsi# Kedokteran Indonesia ?9 8otoko"i  'uah !IP terakhir dari Dinas Kesehatan setem"at 59 Pas /oto ukuran 4 H ? +m $2 #em'ar& @9 )ega#isir i*aah Dokter !"esia#is Bedah Umum 9 8otoko"i artike# "u'#ikasi i#miah "ene#itian 139 Bukti keikutsertaan da#am 'agian "enga'dian masarakat 119 8otoko"i serti/ikat kegiatan "engem'angan i#mu dan "endidikan 129 !urat Keterangan !ehat dari Instansi ,esmi 1;9 Bukti )unas Iuran P%BI 19 Bukti Peserta P%BI !e*ahtera 179 .......................................................................................................................... Demikian hara"an saa dan terima kasih atas ker*asamana. .......................................... ................................. ttd $..........................................................................& %nggota P( P%BI 1 4

No. P%BI

1 Lampiran 4

!urat Keterangan ,ekomendasi Pengurus (a'ang P%BI $P( P%BI& .................................................................................................................................... Tentang

%. B.

(.

D.

5.

8. E. J. I.

1 Data minima# 273 SKP se'agai sarat ,egistrasi U#ang Nama Dokter : Ee#ar 1 No. %nggota P%BI 1 %nggota P%BI !e*ak 1 )am"iran 1 Borang 3 2a 2' 2+ !erti/ikat I*aah!IP d##. ,%N%J P5MB5)%<%,%N 1 9999999999999999SKP ("ia& B!ang 18A1-A7) (minimal 40 SKP-MUTLAK) ,%N%J P,C85!ICN%) $sarat 'ini'a" *um#ah o"erasi go#ongan B5!%,  !5D%NE  K5(I) L 600 o"erasi se#ama 6 tahun termasuk dida#amna kegiatan "enge#o#aan "asien "eri-o"erati/ isite "ena*ian kasus diskusi kasus "emeriksaan tam'ahan "enegakan diagnosis sistem ru*ukan "resentan instruktur moderator d##. & B3.
................................ Tangga#............................................... Pengurus (a'ang P%BI........................................................

$

& Ketua

$

& !ekretaris

(atatan1 !urat ,ekomendasi ini di'erikan o#eh Ketua (a'ang P%BI sete#ah memenuhi sarat1 3.
6

4. ,anah !ika"1 Baik Baik !eka#i Lampiran 5 B!ang 1 La'0i!an Da&a Kegia&an P!i.a#i Tentang 1 Pengisian minima# 3 SKP se'agai sarat M$&"a% ,egistrasi U#ang Nama 1 ............................................................................................... No. %nggota P%BI 1 .......................................... P( P%BI1 ................................... !IP Terakhir $Tg#B#nTh.& ................................. 'er#aku s". A9

Rana Pe'.e"a+a!an P!i.a#i8 To"ik

%3. Mem'a+a *urna# Buku Teks Pene#usuran Internetd##

1 3.................. 1 2.................. 1 .................. 1 4.................. 1 6..................

Tem"at aktu Tg#B#Th ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

!KP

%2. Pe#atihan orksho"

1 3.................. 1 2..................

..................... .....................

................. .................

........... ............

%. Konas P2B2P2KB !im"osium !eminar Kongres Internasiona# Diskusi Kasus

1 3.................. 1 2.................. 1 .................. 1 4.................. 1 6..................

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

................. ................. ................. ................. .................

............ ............ ............ ............ ............

%4. 8e##oshi" Da#am atau )uar Negeri

1 3.................. 1 2..................

..................... .....................

................. .................

............ ............

%6. 5a#uasi Diri U*ian 8IN%(! U*ian I(! d##

1 3.................. 1 2..................

..................... .....................

................. .................

............ ............

................. ................. ................. ................. .................

Bukti Dokumen ............ ............ ........... ........... ............

GGGGGGG J$'"a SKP8 999999999999(A)

.................................................. Tangga#..........................................

$ %nggota P%BI (a'ang...............................

&

?

Lampiran 6 B!ang 2a La'0i!an S$!a& Ke&e!angan Te'0a& P!a%&e% Pe!&a'a No. !IP................ Direktur Ketua Komite Medik Ke"a#a !M8 ,!.............................................. atau Ke"a#a K#inik.............................................................................................. atau Praktek Pri'adi............................................................................................ Tentang 1 Pengisian minima# 53 SKP sam"ai min. 213 SKP)C se'agai sarat ,egistrasi U#ang Nama 1 ............................................................................................... No. %nggota P%BI 1 .......................................... P( P%BI1 ................................... !IP Terakhir $Tg#B#nTh.& ................................. 'er#aku s". (Boran 2 terdiri dari 2a!2" #2c sesuai 3 tempat pra$te$ yan dii%in$an && 'o. 2 )*. 2++4 tentan ,ra$ti$ -edo$teran %. ,anah Pem'e#a*aran Pri'adi1 .................sudah diisi di Borang 3 B. ,anah Pro/esiona# $sarat 'ini'a" *um#ah o"erasi go#ongan B5!%,  !5D%NE  K5(I) L 300 o". "er tahun atau 600 o". "er 6 tahun termasuk kegiatan "enge#o#aan "asien "eri-o"erati/ isite "ena*ian kasus diskusi kasus "emeriksaan tam'ahan "enegakan diagnosis sistem ru*ukan d##.& ('in9 53 SKP) B3.
................................ Tangga#..............................

JUMLAH SKP8 999

Direktur Ketua Medik Ke"a#a Insta#asi atau Ke"a#a !M8 ,! ................................. atau Ke"a#a K#inik....................................................................................................................... atau Praktek Pri'adi di.................................................................................................................

$GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG& Direktur.. )Ca&a&an8 Bi"a .e!0!a%&e% an6a 0a#a sa&$ R$'a Sa%i& a!a0 #iisi 'ini'a" 213 SKP 2 (#$a) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 137 SKP #an ; (&iga) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 53 SKP C La'0i!%an B$%&i Kegia&an Se!&i,i%a& S$!a& Ke&e!angan A!&i%e" Pene"i&ian #""9

7

Lampiran / B!ang 2. La'0i!an S$!a& Ke&e!angan Te'0a& P!a%&e% Ke#$a  No. !IP................... Direktur Ketua Komite Medik Ke"a#a !M8 ,!.............................................. atau Ke"a#a K#inik.............................................................................................. atau Praktek Pri'adi............................................................................................ Tentang 1 Pengisian minima# 53 SKP sam"ai min. 213 SKP)C se'agai sarat ,egistrasi U#ang Nama 1 ................................................................................................ No. %nggota P%BI 1 .......................................... P( P%BI1 ................................... !IP Terakhir $Tg#B#nTh.& ................................. 'er#aku s".... (Boran 2 terdiri dari 2a! 2" # 2c sesuai 3 tempat pra$te$ yan dii%in$an && 'o. 2 )*. 2++4 tentan ,ra$ti$ -edo$teran %. ,anah Pem'e#a*aran Pri'adi1 .................sudah diisi di Borang 3 B. ,anah Pro/esiona# $sarat 'ini'a" *um#ah o"erasi go#ongan B5!%,  !5D%NE  K5(I) L 300 o". "er tahun atau 600 o". "er 6 tahun termasuk kegiatan "enge#o#aan "asien "eri-o"erati/ isite "ena*ian kasus diskusi kasus "emeriksaan tam'ahan "enegakan diagnosis sistem ru*ukan d##. & ('in9 53 SKP) B3.
................................ Tangga#...............................



$GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG& Direktur.. )Ca&a&an8 Bi"a .e!0!a%&e% an6a 0a#a sa&$ R$'a Sa%i& a!a0 #iisi 'ini'a" 213 SKP 2 (#$a) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 137 SKP #an ; (&iga) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 53 SKP

>

C La'0i!%an B$%&i Kegia&an Se!&i,i%a& S$!a& Ke&e!angan A!&i%e" Pene"i&ian #""9 Lampiran 0

B!ang 24 La'0i!an S$!a& Ke&e!angan Te'0a& P!a%&e% Ke&iga  No. !IP................... Direktur Ketua Komite Medik Ke"a#a !M8 ,!.............................................. atau Ke"a#a K#inik.............................................................................................. atau Praktek Pri'adi............................................................................................ Tentang 1 Pengisian minima# 53 SKP sam"ai min. 213 SKP)C se'agai sarat ,egistrasi U#ang Nama 1 ............................................................................................... No. %nggota P%BI 1 .......................................... P( P%BI1 .................................. !IP Terakhir $Tg#B#nTh.& ................................. 'er#aku s" (Boran 2 terdiri dari 2a!2" #2c sesuai 3 tempat pra$te$ yan dii%in$an && 'o. 2 )*. 2++4 tentan ,ra$ti$ -edo$teran %. ,anah Pem'e#a*aran Pri'adi1 .................sudah diisi di Borang 3 B. ,anah Pro/esiona# $sarat 'ini'a" *um#ah o"erasi go#ongan B5!%,  !5D%NE  K5(I) L 300 o". "er tahun atau 600 o". "er 6 tahun termasuk kegiatan "enge#o#aan "asien "eri-o"erati/ isite "ena*ian kasus diskusi kasus "emeriksaan tam'ahan "enegakan diagnosis sistem ru*ukan d##. & ('in9 53 SKP) B3.
................................ Tangga#...............................



$GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG& Direktur.. )Ca&a&an8 Bi"a .e!0!a%&e% an6a 0a#a sa&$ R$'a Sa%i& a!a0 #iisi 'ini'a" 213 SKP 2 (#$a) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 137 SKP #an ; (&iga) &e'0a& 0!a%&e% 'in9 53 SKP C La'0i!%an B$%&i Kegia&an Se!&i,i%a& S$!a& Ke&e!angan A!&i%e" Pene"i&ian #""9

9

Buku Log Dan Borang Penilaian Diri(Final)

Recommend Documents