Peni Penila laia ian n Awal wal dan dan Resu Resusi sita tasi si Cair Cairan an pada pada Pasi Pasien en Luka Luka Bakar Leopoldo C. Cancio, MD KEYWORDS • • •
Luka bakar Cedera Inhalasi Resusitasi
KEY POINTS •
Priori Priorita tas s mana manajem jemen en (ABCs (ABCs pada pada pasie pasien n luka luka bakar bakar adal adalah ah sama sama sepe seperti rti pasie pasien n lainn!a, lainn!a, tetapi tetapi terdapa terdapatt beberap beberapa a metode metode !an" !an" berbeda berbeda terhada terhadap p pasien pasien den"an den"an
•
thermal #ujuan #ujuan resusita resusitasi si cairan cairan adalah adalah untuk untuk memperta mempertahan hankan kan per$usi per$usi ke jarin"an jarin"an den"an den"an kemun"kinan bia!a !an" rendah, hal ini membutuhkan perhatian cermat !an" detail, serin" dan harus memiliki strate"i untuk me% manage baik resusitasi cairan dan resultan
•
edem Penilaian a&al dan resustasi cairan pada pasien luka bakar den"an ')* dari total luas permukaan badan merupakan lan"kah pertama dari prosedur !an" panjan", !an" terdiri dari pera&atan masa kritis, pen!embuhan luka dan rehabilitasi
PENDAHLAN Dokter atau dokter bedah !an" praktek jauh dari burn center , penilaian a&al dan resusitasi cairan akan mencakup seba"ian besar eksposur n!a untuk pasien den"an luka bakar !an" parah. Pentin"n!a pera&atan pada $ase ini tidak boleh dian""ap remeh. Manajement dapat berhasil apabila apabila selama + jam pertama setelah setelah luka bakar terjadi dikarenakan dikarenakan kesuksesan kesuksesan penutupan penutupan luka dan bertahan hidup, sedan"kan kesalahan kesalahan dalam manajemen manajemen a&al tidak dapat terselamatkan. #ujuan #ujuan dari artikel artikel ini adalah adalah untuk men""ari men""aris s ba&ahi ba&ahi apa !an" harus harus dilakuka dilakukan n pada pada pasien pasien den"an den"an termal termal injur! injur! !an" !an" men"an men"ancam cam ji&a !an" !an" datan" datan" di departe departemen men ke"a&at ke"a&at daruratan atau trauma center dan dan selama + jam pertama setelah cedera di intensive care unit , ketika menun""u rujukan ke burn center re"ional. re"ional.
PENAN!ANAN AWAL Kriteria ru"ukan Artikel ini ber$okus pada pada cedera !an" men"ancam men"ancam ji&a. ji&a. Lan"kah pertama pada pada manajemen manajemen pada pasien den"an luka bakar adalah menentukan apakah kondisi pasien merupakan masalah besa besarr atau atau masal masalah ah kecil kecil.. Pada Pada dasa dasarn! rn!a, a, bahka bahkan n luka luka baka bakarr kecil kecil dapa dapatt men! men!eb ebab abkan kan kelumpuhan, diantaran!a seba"ai contoh luka bakar pada tan"an. Meskipun demikian indikator dari cedera ma!or (men"ancam ji&a secara potensial termasuk diantaran!a kondisi diba&ah ini. Pasien berikut harus cepat dirujuk ke burn center •
Luka bakar luas '-)* dari total luas permukaan tubuh (#BA. !ok dapat terjadi pada luka bakar lebih kuran" )* #BA dan bisa ju"a terjadi pada -)*%)* #BA
• •
pada pasien !an" rapuh Cedera Inhalasi #rauma mekanikal stabilisasi a&al pada pasien di trauma center !an" !an" diikuti den"an merujuk ke burn burn center center , mun" mun"ki kin n tepa tepatt apab apabil ila a cede cedera ra meka mekani nika kall !an" !an" lebi lebih h men"ancam ji&a.
Meskipun pasien den"an derajat cedera lebih rendah dapat menjadi kandidat untuk ra&at jalan, beberapa beberapa kata"ori pasien berikut !an" !an" memiliki komplikasi cedera baik secara $un"sional $un"sional atau kosmetik !an" harus dirujuk ke burn center •
Luka bakar pada area spesi$ik &ajah, telapak tan"an, kaki, perineum, "enetalia, sendi
•
besar Luka bakar derajat / den"an berba"ai ukuran
Pasien den"an cedera khusus !an" se"era di rujuk ke burn center diantaan!a diantaan!a • • •
0lektrik 1imia Petir
2an" terakhir, pasien den"an kondisi khusus !an" harus dirujuk diantaran!a • • •
Anak%anak Anak%anak (!an" harus harus dirujuk dirujuk ke $asilitas $asilitas len"kap dan tena"a tena"a medis !an" tepat tepat Ri&a!at sakit sebelumn!a 1ebutuhan sosial, emosional atau rehabilitasi khusus
Pedoman rujukan ke burn center menurut American Burn Association !an" disebutkan di atas bertujuan untuk memban"un komunikasi sejak a&al, serin", dan detail antara rumah sakit !an" merujuk dan burn center di daerah. - !stem trauma re"ional harus menetapkan sarana untuk mem$asilitasi komunikasi tersebut. Ana#nesis Anamnesis !an" akurat harus di "ali dari pasien, keluar"a terdekat, saksi, dan atau pela!anan tindakan "a&at darurat. Anamnesis dari cedera dan akibatn!a akan membantu men"identi$ikasi $aktor%$aktor !an" dapat mempen"aruhi pera&atan (dan mun"kin memainkan peran pentin" dalam kasus%kasus !an" menjadi perhatian hukum. Pertan!aan%pertan!aan berikut harus ditan"ani • • • •
• • • • •
Pen!ebab dan mekanisme cedera #an""al dan &aktu cedera 3ntuk cedera listrik te"an"an 3ntuk bahan kimia men"identi$ikasi, memperoleh lembar data keselamatan (sebelumn!a, material keselamatan lembar data, dekontaminasi pra%rumah sakit #rauma mekanik jatuh 4 kecelakaan kendaraan bermotor (M5As, ledakan 6ilan"n!a kesadaran 7as asap atau beracun Potensi anak atau pasien%pasien tua #anda%tanda 8ital pra%rumah sakit dan prosedur
Primary Survey Prinsip%prinsip dalam pera&atan luka bakar darurat (ABCs adalah sama, tetapi ada karakteristik unik !an" harus membutuhkan perhatian khusus. kebutuhan untuk cervical spine control ter"antun" pada mekanisme. M5As, cedera listrik te"an"an tin""i, jatuh, dan melompat dari sebuah ban"unan adalah contoh skenario berisiko tin""i. Manajemen jalan na$as ber$okus pada intubasi a&al pasien den"an indikasi seba"ai berikut besar ukuran luka bakar (+)* #BA, "ejala cedera inhalasi, atau luka bakar pada &ajah, ron""a mulut, atau oro$arin", !an" muncul untuk men"ancam jalan napas. Ada / jenis cedera inhalasi cedera pada saluran napas atas, luka dari saluran na$as ba&ah dan parenkim paru, dan e$ek sistemik "as beracun. Mereka serin" tumpan" tindih. Bahkan pasien tanpa cedera inhalasi dapat men"emban"kan edema &ajah massi8e selama proses resusitasi (+9 jam pertama pasca%luka bakar, demikian kriteria #BA +)*. 7ejala cedera saluran napas mun"kin termasuk suara serak, stridor, batuk, dahak karbon, atau penin"katan kerja
pernapasan. Periksa mulut melihat ke dalam, men"e8aluasi dan men"e8aluasi kembali, dan intubasi pasien seba"ai pro$ilaksis bukann!a menun""u sampai "ejala !an" parah atau jalan napas hilan". Bersiaplah untuk ketidakstabilan hemodinamik selama induksi pasien luka bakar hipo8olemik. 1etamine (bersama den"an ben:odia:epin dosis rendah serin" ditoleransi dalam pen"aturan ini. 0ndotrakeal tube harus baik%di$iksasi setelah intubasi, den"an men""unakan kapas pita pusar (ikatan !an" ditempatkan melin"kar di sekitar kepala dan leher atau alat serupa. Pasien den"an cedera inhalasi beresiko tin""i kehilan"an napas akibat obstruksi oleh "ips dan material mukosa. Paru serin" diperlukan untuk mence"ah hal ini. 0kstubasi harus ditunda (pada keban!akan pasien sampai edema dimulai mereda dan pasien dapat bernapas di sekitar tabun". / Manajemen perna$asan termasuk memperoleh hasil radiolo"i dari dada dan menilai adekuat dari 8entilasi. Radiolo"i dada normal tidak men"esampin"kan cedera inhalasi. Inter8ensi bedah se"era mun"kin diperlukan untuk pasien den"an luka bakar penuh !an" men"elilin"i dari tubuh anterolateral. Dalam ;toraks sindrom eschar;, edem teran"un di ba&ah eschar inelastis selama periode resusitasi, secara bertahap konstriksi e? mismatch. + aluran udara kecil !an" rusak, men!ebabkan penurunan kedua 8entilasi al8eolar dan penin"katan aliran darah ke daerah !an" terkena. 1erusakan saluran napas kecil ju"a men!ebabkan bronkospasme dan bronchorrhea, !an" han!a ber$un"si untuk memperburuk 5>? mismatch. In$lamasi, pen"elupasan mukosa, pelepasan eksudat ke dalam saluran udara, dan $ormasi men"halan"i "ips men!ebabkan kolaps al8eolar. 1e"a"alan kekebalan tubuh ini, dan kerusakan pada mucociliar! apparatus, predisposisi kolonisasi bakteri dan pneumonia.
7ambar -. @alur insisi escharotomy . Escharotomy dilakukan pada full-thickness burns (eschar) !an" berjalur melin"kar dan terdapat pen!empitan pada sirkulasi (pada ba"ian ekstremitas maupun respirasi (pada ba"ian dada. 7aris tebal menunjukkan pentin"n!a ba"ian sendi pada saat insisi. Pada sisi tersebut, terdapat sedikit jarin"an lunak !an" berada di atas sendi, sehin""a resiko terjadin!a iskemia lebih besar karena pemben"kakan dan pentin"n!a escharotomy . (Dikutip dari Cancio L, Becker 6. Burns, blast, li"htnin", electrical injuries. In 3nited tates pecial =perations Command and Center $or #otal Access. pecial operations $orces medical handbook. @ackson (2 #eton e&Media4 ))-. p. .-E ..
5entilasi mekanik den"an tekanan end respiratory positif dibutuhkan untuk membantu oksi"enasi dan 8entilasi pada pasien ini. Meskipun 8entilasi low-tidal-volume (berdasarkan guideline dari ARDnet memiliki peranan dalam menurunkan risiko dari ventilator-induced lung injury , itu tidak men"indikasikan pato$isiolo"i small-airway !an" dijelaskan diatas. Den"an alasan ini, penulis lebih memilih high-frequency percussive ventilation (olumetric !iffusive "espiration# !"-$# %ercussionaire# &andpoint# '! untuk pasien den"an trauma inhalasi. Baru% baru ini, penelitian den"an randomied controlled dari 5DR%+ dan 8entilasi low-tidal-volume pada pasien den"an luka bakar, Chun" dan kole"a, F menunjukkan bah&a 8entilasi 5DR%+ memiliki tin"kat keberhasilan !an" tin""i, dihitun" dari jumlah pasien !an" memerlukan pen!elamatan den"an cara 8entilasi !an" lain karena ke"a"alan respirasi hipoksemi atau hiperkarbi. Bronkospasme
biasan!a
berespon
terhadap
bronkodilator
seperti
albuterol.
Ba"aimanapun, 0nkhbattar dan kole"a, G telah menunjukkan e$ek men"untun"kan dari nebulasi
epinephrine, dimana tidak han!a bertindak membalikkan bronkokontriksi tetapi den"an men"uran"i aliran darah ke bronchial ju"a. @adi, dapat menin"katkan oksi"enasi den"an menan"ani kesalaan pada ketidakcocokan 5>?. #anda%tanca kecuri"aan terjadin!a pneumonia harus se"era di perbaiki, terutama pada pasien !an" terintubasi lebih dari jam. Pneumonia !an" didapatkan pada kasus ini dapat menin"katkan morbiditas dan mortalitas. 7as toksik !an" dapat menimbulkan komplikasi saat manajemen pasien den"an trauma inhalasi !aitu karbon monoksida (C= dan sianida. C= "as !an" tidak ber&arna, tidak berbau !an" dilepaskan oleh pembakaran !an" tidak sempurna dari :at !an" memiliki kandun"an karbon seperti ka!u dan bahan bakar min!ak. C= dapat senan" berikatan den"an hemo"lobin men!ebabkan "an""uan pen"iriman oksi"en ke jarin"an. 0$ek tersebut san"at menonjol, terutama pada jarin"an !an" sensiti$ terjadin!a hipoksia jantun" dan sistem sara$ pusat (P. 3ntuk mendia"nosis hal tersebut diperlukan pen"ukuran dari kadar carboyhemoglobin (C=6b den"an *+-oimeter , karena tekanan parsial dari oksi"en di arteri (Pa= tidak berubah den"an adan!a keracunan C=. Penan"anan !an" utama dari kasus ini !aitu memberikan -))* oksi"en hin""a kadar C=6b lebih sedikit dari -)*. Ada pern!ataan !an" men!ebutkan C= tetap berikatan den"an sitokrom di otak meskipun telah dilakukan penan"anan h!perbaric o
9
ianida (6C dilepaskan oleh pembakaran !an" tidak sempurna dari :at !an" memiliki kandun"an nitro"en seperti sutra, nilon, dan plastik (contohn!a polyurethane. eperti C=, 6C mempen"aruhi P dan sistem kardio8askular, men!ebabkan kehilan"an kesadaran !an" cepat.
6C berikatan di terminal cytochrome oidase of the electron transport chain ,
men""an""u $un"si dari oksi"en di dalam tubuh. @adi, pasien den"an keracunan 6C dapat memiliki kelainan asidosis laktat jika didapatkan kenaikan saturasi oksi"en di dalam 8ena, meskipun telah menerima resusitasi 8olume !an" adekuat. a!an"n!a, asidosis laktat ini sulit dibedakan den"an asidosis laktat oleh karena shock terbakar, !an" berasal dari keracunan 6C, pada pasien den"an leka bakar dan trauma inhalasi. #idak ada test untuk mendia"nosis secara cepat. ehin""a pen"obatan berdasarkan kemun"kinan dia"nosis. Pilihan untuk pena&arn!a !aitu 8itamin B- dosis tin""i ( hydroocobalamin# *yanokit .H Mekanisme kerja dari hydroocobalamin !aitu chelation. Pena&ar lain !an" jaran" di"unakan termasuk sodium thiosulfate, dimana men"katalisis metabolisme dari 6C den"an hepatic rhodanase ke sodium thiocyanate, dan amyl dan sodium nitrite, dimana men"oksidasi hemo"lobin ke methemoglobin, chelator !an" lain.
Manajemen sirkulasi ketika primary survey temasuk memasan" akses intra8enous (I5 dan resusitasi a&al den"an ketentuan tertentu. @alur peri$er, sentral, dan intraosseous dapat di"unakan seba"ai akses. @alur tersebut harus terpasan" pada ba"ian !an" tidak men"alami luka bakar, namun dapat ditempatkan di kulit !an" terkena luka bakar jika meman" diperlukan dan dapat diterima. Plester sendiri tidak dapat menempel pada tempat !an" men"alami luka bakar. 3ntuk keperluan transport, kemudian kami rekomendasikan I5 lines dapat dijahit atau dijepit pada tempat tertentu. Bolus inisial %L direkomendasikan pada Advanced ,rauma ife &upport memun"kinkan dibutuhkan pada pasien den"an luka bakar. Disampin" itu, kami merekomendasikan pasien den"an luka bakar (#BA ')* dia&ali den"an F)) mL>jam untuk de&asa, F) mL>jam untuk anak%anak, dan -)) mL>jam untuk ba!i. Dosis ini kemudian akan di hitun" kembali berdasarkan luas luka dan berat badan (lihat diskusi selanjutn!a. Bolus biasan!a tidak diperlukan dan harus dihindari kecuali pasien dalam keadaan ipotensi atau didapatkan
tanda%tanda
hipo8olemia
!an"
berat.
eperti
pemasukan
melalui
jarum
menin"katkan terbentukn!a edema tanpa membuat perbaikan jan"ka panjan" di 8olume plasma. Pen"ecekan !an" cepat den"an palpasi den!ut nadi di + e
elama secondary survey , pasien harus diperiksa secara perlahan pada selain luka bakar. Cidera selain luka bakar, dapat menjadi men"ancam ji&a, biasan!a dapat den"an mudah terle&ati jika han!a ter$okus pada luka bakar. .oley catheter harus terpasan" untuk monitorin" resusitasi cairan, dan naso"astric tube harus terpasan" untuk dekompresi "aster. Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan $oto dilakukan sepantasn!a. RESSITASI CAIRAN Resusitasi cairan dan penan"anan edema merupakan tu"as !an" san"at pentin" dalam &aktu + sampai +9 jam pertama setelah terpapar den"an api, setelah penilaian a&al dilakukan. Menurut catatan, -/* pasien biasan!a menin""al dalam &aktu +9 jam karena ke"a"alan resusitasi. -) Baru%baru ini, abdominal compartment syndrome (AC didapatkan dari kompensasi cairan !an" berlebih di identi$ikasi seba"ai komplikasi utama dari percobaan resusitasi cairan !an" berlebihan. -- Monitorin" setiap jam perlu dilakukan untuk men"e8aluasi resusitasi cairan !an" diberikan dan men"hindari kejadian resuscitation morbiditiesJ. Lan"kah pertama dalam resusitasi cairan adalah men"hitun" luas luka bakar. Luas luka bakar dapat diperkirakan den"an cepat men""unakan
"ule of /ines. Ba"aimanapun,
menentukan luas luka bakar tetap sulit dan serin"kali o8erestimasi. 3ntuk memperbaiki estimasi a&al, penulis men""unakan und-Browder chart (7ambar dan "ule of 0ands (tan"an pasien me&akili -* dari total luas tubuh pasien tersebut. Lan"kah kedua adalah men"inisiasi resusitasi cairan sesuai den"an rumus. Cairan !an" palin" ban!ak di"unakan untuk resusitasi shock luka bakar adalah cairan Rin"er Laktat (RL. #erdapat dua rumus !an" sudah ban!ak di"unakan untuk resusitasi luka bakar pada de&asa.
-
1odified Brooke .ormula (MBK men"estimasikan kebutuhan cairan seban!ak mL>k">#BA luka bakar, den"an seba"ian dari hasil tersebut diberikan dalan &aktu 9 jam dan seten"ahn!a diberikan dalam &aktu jam berikutn!a. Contohn!a, pasien den"an berat ) k" den"an luas luka bakar +)* menerima < ) < +) FG)) mL dalam &aktu + jam pertama. eba"ian dari total cairan tersebut diberikan 9 jam pertama FG)) mL> 9)) mL. Pemberian a&al !aitu 9)) mL>9 jam F/) mL>jam. .ormula %arkland (PK men"estimasikan kebutuhan cairan seban!ak + mL>k">#BA luka bakar. Den"an perhitun"an !an" sama seperti MBK pemberian a&al diberikan seban!ak )) mL>jam. Belum ada penelitian randomied controlled !an" membandin"kan rumus tersebut. American Burn Association sepakatJ rumus !an" di"unakan untuk resusitasi luka bakar harus
mulai dari hin""a + mL>k">#BA. Rekomendasi !an" sama dibuat dan disebarluaskan selama kon$lik baru%baru ini !an" berada di Ira dan A$"anistan. Pada pembelajaran dari pen"alaman sebelumn!a memperlihatkan bah&a beberapa pasien diberikan resusitasi den"an rumus mL>k">#BA dan !an" lainn!a men""unakan + mL>k">#BA. 5olume !an" mencukupi didapatkan pada kedua kelompok tersebut, jadi kesimpulann!a fluid begets more fluid J dan ketentuann!a dipatuhi demi keberhasilan MBK. -/ 3ntuk mempermudah pen"hitun"an, Chun" dan kole"a, -+ men"emban"kan IR "ule of ,ens untuk oran" de&asa. Dosis a&al diberikan den"an cara #BA < -). Pada contoh !an" diperikan sebelumn!a, rumus ini berupa +) < -) +)) mL>jam. Dari hasil tersebut dapat terlihat estimasi "ule of ,ens tidak jauh berbeda den"an estimasi MBK dan PK. "ule of ,ens han!a berlaku untuk de&asa4 untuk pasien kuran" dari +) k", berat badan harus diperhitun"kan kembali. Ada ban!ak rumus !an" di"unakan untuk resusitasi luka bakar pada anak%anak. Rumus MBK pada anak%anak / mL>k">#BA luka bakar.
-F
Anak%anak dapat
memerlukan F * dekstrosa dalam satu seten"ah normal saline ( DF, N untuk cairan pemeliharaan dan disesuaikan berdasarkan berat badan. Pers!aratan ini san"at pentin" ba"i anak%anak !an" lebih kecil den"an luka bakar kecil. Cairan pemeliharaan ini diberikan selain cairan resusitasi. #idak seperti cairan resusitasi, cairan pemeliharaan tidak dititrasi per jam (lihat pembahasan selanjutn!a. @ika dekstrosa tidak diberikan dalam cairan maintenance, maka kadar "lukosa darah harus dipantau karena pasien ini memiliki persediaan "liko"en terbatas dan dapat menjadi hipo"likemik. Pasien den"an cedera listrik te"an"an tin""i ( ' -))) 5 den"an "ross mio"lobinuria merupakan kasus khusus untuk resusitasi cairan. -G Di sini tar"et untuk urin output urine (3= menin"kat menjadi ) sampai -)) mL>jam untuk oran" de&asa, untuk mence"ah pen"endapan mio"lobin dalam tubulus "injal. Bahan tambahan seperti manitol dan>atau natrium bikarbonat ju"a mun"kin diperlukan. Pasien cedera listrik den"an "ross mio"lobinuria persisten atau den"an bukti sindrom kompartemen ekstremitas pada pemeriksaan $isik adalah kandidat untuk $asiotomi mendesak dan debridement otot . Lan"kah keti"a adalah untuk memantau dan mentitrasi resusitasi cairan. Rumus resusitasi han!a memberikan dosis a&al. 1ecepatan in$us harus disesuaikan per jamm!a berdasarkan respon $isiolo"is. atu indikator !an" palin" pentin" dari kecukupan resusitasi adalah 3=.
#in"kat LR harus dititrasi per jam (lebih kuran" ) * setiap kali untuk mencapai tar"et 3= /) sampai F) mL>jam pada oran" de&asa, ),F%- mL>jam pada anak%anak, dan - sampai mL>jam pada ba!i . Lembar obser8asi cairan per jam harus diisi. - Petu"as harus men"obser8asi total 8olume in$us per jam ( dalam mL>k" selama + jam pertama setelah trauma, karena pasien !an" menerima lebih dari F) mL>k" selama periode ini berada di risiko terkena AC !an" lebih tin""i. -9 etelah AC terjadi pada pasien luka bakar, dan laparotomi dekompresi dilakukan, an"ka kematian mendekati H) *. 1arena pentin"n!a men"hindari komplikasi seperti AC, penulis men"emban"kan suatu sistem pendukun" resusitasi luka bakar untuk membantu tena"a kesehatan mentitrasi cairan in$us selama resusitasi (Burn a8i"ator, Arcos Medical, 7al8eston, #O. Pen""unaan pro"ram komputer ini dikaitkan den"an penurunan 8olume in$us dan tin"kat keberhasilan !an" lebih tin""i dalam mencapai tar"ert 3=.
-H
Indeks lain !an" harus dimonitor (misaln!a, setiap G jam selama resusitasi termasuk indikator status 8olume dan per$usi seperti de$isit basa, laktat, tekanan 8ena sentral, tekanan kandun" kemih ( terutama jika in$us mL pendekatan>k" F) mL > k" , dan c8=.
7ambar . Dia"ram luka bakar berdasarkan "ra$ik Lund%Bro&der. Pemeriksa men""ambar tin"kat luka bakar men""unakan pensil merah untuk full-thickness burns dan pensil biru untuk partial-thickness burns. 1emudian pemeriksa memperkirakan proporsi setiap ba"ian tubuh !an" terbakar dan men"isi tabel. eba"ai contoh, terjadi luka bakar !an" men"enai seten"ah dari ba"ian kepala pada oran" de&asa akan dihitun" seten"ah dari *, !aitu /,F* dari #BA tersebut. 6al ini akan man"hasilkan tabulasi !an" lebih akurat untuk ukuran luka bakar dari pada men""unakan "ule of /ines. (Courtes! o$ 3 Arm! Burn Center, Kort am 6ouston, #O.
RESSITASI YAN! SSAH Adalah pentin" untuk men"enali ketika cairan resusitasi tidak berjalan den"an baik. 6al ini dapat di&ujudkan oleh salah satu dari berikut • • • •
0pisode 3= rendah !an" berulan" meskipun dosis in$us cairan sudah ditin"katkan 0pisode berulan" hipotensi dan>atau membutuhkan 8asoakti$ pressor Memburukn!a de$isit basa, misaln!a kuran" dari G.) @umlah cairan in$us lebih dari )) mL>k", !aitu mendekati F) mL > k"
Pada pasien ini, manu8er berikut harus cepat dipertimban"kan • • • • •
Menilai kembali ABC Carilah trauma mekanik !an" mun"kin terle&at, !aitu perdarahan Men"ukur tekanan kandun" kemih, men"e8aluasi AC Menilai kembali $un"si jantun" dan status 8olume, misaln!a, melalui echocardio"raph! 6indari resusitasi !an" berlebihan4 tidak memberikan lebih dari ))) mL>jam atau -.F))
•
mL > jam secara terus%menerus Pertimban"kan memulai in$us kontinu albumin F * atau plasma Pertimban"kan pen""unaan 8asopressor (8asopresin, norepine$rin untuk mendukun"
•
tekanan darah, dan > atau inotropik untuk mendukun" $un"si jantun" Pertimban"kan tambahan berarti dosis tin""i 8itamin C 4 terapi pen""antian "injal terus
•
menerus (CRR#4 plasmapheresis Dalam beberapa re"imen resusitasi seperti MBK, in$us kontinu dari F * albumin diberikan pada post%trauma luka bakar hari ke (+%+9 jam pasca %trauma. Dosis untuk ini diberikan dalam #abel -. ) Albumin F* serin" di"unakan sebelum + jam pertama pasca E trauma pada pera&atan pasien !an" tidak merespon den"an cara !an" biasa untuk resusitasi LR. 1etika ini dilakukan, in$us dilanjutkan sampai +9 jam pasca % trauma dan kemudian diturunkan bertahap. $$le dan ka&an%ka&an, - men""ambarkan sebuah al"oritma untuk pen""unaan resusitasi albumin, !an" men""unakan konsep ini. Echocardiography , terutama jika se"era tersedia, dapat membantu men""ambarkan $un"si jantun" dan status 8olume. 1eban!akan pasien luka bakar !an" s!ok menunjukkan penurunan curah jantun", penin"katan kontraktilitas miokard, penin"katan resistensi 8askuler sistemik, dan hipo8olemia ketika dilakukan ekokardio"ra$i dan > atau kateterisasi arteri paru (&an % 7an:.
amun demikian, masih ban!ak !an" merespon obat 8asoakti$ pressor den"an penin"katan tekanan darah dan per$usi or"an 8ital4 hal ini mun"kin mencerminkan, seba"ian, adan!a apa
!an" disebut ;$aktor depresan miokardial; selama s!ok luka bakar. / @adi, jika seoran" pasien hipotensi selama resusitasi meskipun 8olume loadin" telah diberikan den"an a"resi$, penulis umumn!a menilai responn!a terhadap 8asopressin ( ),+ u>h pada oran" de&asa diikuti oleh norepine$rin ( mulai dari - m">menit di oran" de&asa . Pemantauan sampin" tempat tidur dekat pasien ini san"at pentin", untuk men"hindari resusitasi !an" kuran" atau berlebihan. Dosis tin""i 8itamin C ( asam askorbat telah dipelajari di satu center pada uji coba acak terkontrol di @epan". + Dosisn!a adalah GG m">k">jam4 koordinasi terlebih dahulu den"an $armasi serin" diperlukan untuk memun"kinkan dosis sebesar ini akan tersedia. seharusn!a dicatat bah&a dalam percobaan ini, asam askorbat mulai diberikan se"era setelah masuk, bukan seba"ai terapi pen!elamatan setelah resusitasi standar "a"al. Chun" dan collea"ues, F melaporkan bah&a kelan"sun"an hidup pasien de&asa den"an luka bakar !an" men"alami "a"al "injal akut ( palin" serin" disebabkan oleh sepsis menin"kat den"an pen""unaan a&al CRR# den"an hemo$iltration 8eno8enous, dibandin"kan den"an mereka !an" menjalani konser8ati$ manajemen den"an konsultan ne$rolo"i. Mekanisme mendalilkan untuk e$ek ini adalah pen"hapusan sitokin pro in$lamasi. Apakah CRR# memberikan keuntun"an dalam terapi s!ok luka bakar masih belum dapat dipastikan. Plasmapheresis ( pertukaran plasma telah di"unakan di beberapa pusat untuk kasus resusitasi cairan sulit. @u"a ditetapkan untuk pen"hapusan sitokin proin$lamasi dan mediator lainn!a. dalam Retrospekti$ re8ie&, 1lein dan dan ka&an%ka&an, G menemukan bah&a pertukaran plasma, !an" dimulai rata%rata - jam setelah cedera, dikaitkan den"an penurunan kecepatan cairan in$us dan penin"katan 3=.
#able Dosin" calculations $or F* albumin in$usion #BA (* Dosea
/)E+H
F)EGH
)E-))
)./
).+
).F
Contoh pasien )k" den"an +)* #BA akan menerima 8olume )./<+)<) 9+)mL. 1ecepatan in$us adalah 9+)mL>+ jam /FmL>jam, dan kecepatan ini dipertahankan sampai +9 jam post trauma a 5olume albumin diberikan dalam + jam (DoseQ(#BAQ(berat dalam k".
Baru%baru
ini,
beberapa
peneliti
mempertan!akan
penerapan
re"imen
resusitasi
berdasarkan kristaloid intra8ena. uatu penerapann!a adalah resusitasi enteral !an" men""unakan solusi seperti solusi resusitasi oral dari 2orld 0ealth +rganiation. Den"an melakukan penerapan ini dapat men!impan sumber%sumber austere !an" besar dan dapat meniadakan kebutuhan untuk kristaloid intra8ena pada ban!ak pasien den"an luka bakar kuran" dari sekitar /)* #BA. Penerapan lainn!a adalah den"an men""unakan albumin F* atau fresh froen plasma seba"ai lini pertama resusitasi !an" diberikan saat pasien masuk rumah sakit, bukan diberikan setalah + jam atau seba"ai terapi pen!elamatan. Penerapan ini berbalik la"i kepada rumus% rumus terdahulu seperti rumus Brooke !an" diperkirakan kebutuhan koloid ),F ml>k">#BA untuk + jam pertama dan kebutuhan kristaloid -,F ml>k">#BA. 9 Pada tahun -H-, Pruitt dan ka&an%ka&an,
H
di burn center An"katan Darat A melaporkan bah&a 8ariasi dosis koloid
diberikan selama + jam pertama pasca%luka bakar tidak memiliki e$ek pada 8olume darah intra8askular, !an" berarti bah&a microvasculature ini san"at permeabel terhadap protein plasma selama periode ini. elanjutn!a, pada tahun -H9/, 7ood&in dan ka&an%ka&an,
dari
/)
unit !an" sama melaporkan dari sebuah penelian randomied controlled !aitu perbandin"an resusitasi men""unakan crystalloid-based dan colloid-based , di mana pen""unaan koloid berhubun"an den"an penin"katan cairan paru ekstra8askuler dan bisa men!ebabkan mortalitas (meskipun penelitian ini tidak dirancan" untuk mendeteksi hubun"an sebab%akibat, jika memun"kinkan, hubun"an pen""unaan koloid dan mortalitas. amun, penelitian 7ood&in dan ka&an%ka&an ju"a menunjukkan bah&a resusitasi colloid-based dapat mencapai curah jantun" normal lebih a&al pada total 8olume !an" lebih rendah (kuran" dari + ml>k">#BA. @ika pasien berisiko tin""i terkena AC atau resusitasi den"an 8olume !an" besar dapat diprediksi, hal ini menunjukkan bah&a resusitasi men""unakan colloid-based dapat men!elamatkan n!a&a pada pasien pada kasus ini. 1onsep ini dapat berman$aat pada penelitian selanjutn!a. Penerapan
!an"
a"resi$
terhadap
pen""unaan
koloid
di"unakan
dalam
rumus
%ennsylvania 2estern, !an" men""unakan fresh froen plasma seba"ai cairan resusitasi utama selama + jam pertama. /) Pendukun" penerapan ini setuju bah&a plasma dan albumin tidak di"antikan4 plasma men"andun" prokoa"ulan, antikoa"ulan, dan $aktor anti%in$lamasi !an" semuan!a terdapat dalam albumin (K Miller, MD, komunikasi pribadi, )-/. Perlu dicatat
bah&a plasma, bukan albumin, merupakan cairan pilihan !an" di"unakan untuk resusitasi luka bakar seperti rumus a&al !aitu rumus Brooke. 9 6epatitis, tidak e$ekti$, adalah alasan men"apa plasma ditin""alkan pada tahun -HF)%an. aat ini, masalah ini seba"ian besar telah diatasi, dan konsep plasma tersebut dapat berman$aat pada penelitian selanjutn!a. @ika pen"hilan"an sitokin proin$lamasi atau pen"endalian stres oksidati$ merupakan sebuah mekanisme kerja terapi seperti CRR# atau dosis tin""i 8itamin C, maka kemun"kinan inter8ensi tersebut harus dimulai pada pasien berisiko tin""i sese"era mun"kin setelah pasien masuk rumah sakit, bukan menun""u 9 sampai - jam hin""a terjadi kesulitan resusitasi ketika terlihat jelas bah&a pasien men"alami ke"a"alan resusitasi. Men"etahui pasien !an" berisiko tin""i ke"a"alan resusitasi atau resusitasi men"induksi morbiditas seperti AC sedini mun"kin akan memun"kinkan kita untuk melakukan inter8ensi sedini mun"kin. TERAPI TA$BAHAN "esuscitation morbidity (RM adalah istilah !an" di"unakan untuk mendeskripsikan e$ek sampin" dari pemberian cairan !an" berlebihan selama resusitasi. /- RM dapat men"enai saluran "astrointestinal (7I, ekstremitas, mata, saluran napas dan paru%paru, dan luka pada luka bakar. 3ntuk mence"ah terjadin!a RM, strate"i resusitasi cairan harus disertai den"an strate"i manajemen edema. Manajemen edema meliputi prosedur rutin !an" dilakukan selama resusitasi, den"an tujuan untuk (- mence"ah, ( mendeteksi, dan (/ men"obati e$ek dari RM. Ischemia ekstremitas adalah masalah !an" serin" muncul pada RM. erin" kali terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas !an" terbakar merupakan konsekuensi dari sindroma ekstremitas eschar. Pada sindroma ini, pembentukan edema terjadi diba&ah paha, tidak elastis, bentuk men"elilin"i, luka bakar ekstremitas tebal padat !an" men!ebabkan penurunan aliran 8ena dan kemudian terjadi penurunan aliran arteri. indroma ekstremitas eschar didia"nosis den"an Doppler $lo&metr!. Penurunan aliran arteri Doppler pada luka bakar ekstremitas !an" berbentuk melin"kar merupakan indikasi untuk dilakukan escharotomy . Prosedur ini dilakukan pemeriksaan di tempat pasien (lihat 7ambar. -. Insisi aksial dilakukan pada kulit !an" terbakar di jalur midmedial dan midlateral an""ota "erak. Pera&atan dilakukan den"an men"insisi pada semua ba"ian kulit !an" terbakar. Pemulihan aliran Doppler menandakan bah&a prosedur tersebut berhasil. Pada kasus tertentu, luka bakar pada pasien dapat terjadi sindroma ekstremitas kompartemen !an" terlihat jelas. Cedera listrik te"an"an tin""i, keterlambatan escharotomy ,
resusitasi cairan !an" berlebihan, atau trauma lainn!a dapat men!ebabkan edema pada kompartemen otot. Penin"katan tekanan intrakompartmental merupakan dia"nostik dari sindroma kompartemen, seperti kate"ori pasien lainn!a.
Escharotomy saja tidak bisa
memecahkan masalah ini4 maka $asiotomi ju"a diperlukan. 1edua resiko sindroma ekstremitas eskar dan sindroma ekstremitas kompartemen dapat dikuran"i den"an menin""ikan ekstremitas !an" terbakar den"an posisi ekstremitas lebih tin""i dari posisi jantun" selama masa resusitasi. Pen"ecekan nadi dan pemeriksaan ekstremitas ba"ian paha dilakukan per jam, den"an pencatatan pada lembar obser8asi, san"at pentin" untuk men"etahui dia"nosis dini. #idak seperti
escharotomy dada (lihat sebelumn!a,
escharotomy ataupun $asiotomi pada ektremitas bukan merupakan suatu tindakan !an" harus dilakukan pembedahan se"era. Den"an demikian, pembedahan dilakukan setelah pasien dirujuk ke burn center , kecuali rujukan tertunda. Pertimban"an !an" palin" pentin" dalam menentukan kapan harus melakukan prosedur secepatn!a dan seberapa serin" komunikasi den"an burn center . Masalah mata !an" palin" umum terjadi setelah cedera termal adalah cedera kornea pada saat terjadin!a luka bakar. Cedera ini lebih serin" terjadi pada pasien den"an luka bakar &ajah dan>atau cedera inhalasi. Pemeriksaan $luorescein dan konsultasi o$talmolo"i secara rutin dilakukan pada pasien ini. 2an" lebih dikha&atirkan la"i, pasien den"an resusitasi cairan den"an 8olume !an" besar dan edema pada &ajah dapat terjadi sindroma kompartemen mata. indroma ini didia"nosa den"an pen"ukuran tekanan intraokular !an" dapat dilakukan ditempat pasien den"an tonometer dan diterapi den"an canthotom! lateral dan canthol!sis.
/
aluran 7I ju"a rentan terhadap RM. Prinsip dasar pera&atan adalah dekompresi naso"astrik dan pro$ilaksis ulkus. Pemberian nutrisi secara enteral merupakan kontraindikasi dalam pera&atan luka bakar. #ujuann!a adalah untuk memulai pemberian makanan enteral melalui selan" naso"astrik atau tabun" Dobho$$ dalam + jam pertama pasca%luka bakar pada semua pasien den"an #BA lebih dari )*. // Perhatian lebih diberikan pada pasien hemodinamik !an" tidak stabil. Residu lambun" dipantau seba"ai indikator $un"si saluran pencernaan. AC merupakan mani$estasi palin" ekstrim dari RM. #itrasi cairan den"an hati%hati diperlukan untuk mence"ah AC. Pemantauan kandun" kemih setidakn!a dilakukan setiap G jam untuk mendeteksi pasien pada tahap a&al AC dan disarankan untuk memonitor disaat 8olume in$us total melebihi sekitar )) ml>k". -9 Pasien !an" men"alami AC selama resusitasi luka bakar harus dipertimban"kan untuk paracentesis sebelum laparotomi dekompresi, jika
memun"kinkan. Pada akhirn!a, luka bakar !an" rentan terhadap terjadin!a RM. a!an"n!a, pasien !an" men"alami parsial thickness burn (!an" dalam pada hari luka bakar ditemukan setelah hari kemudian luka bakar tersebut akan menjadi full-thickness burn. Proses ini, disebut ;kon8ersi; dari luka bakar, kemun"kinan adan!a iskemia, peradan"an, dan>atau edema selama $ase pen!embuhan dari resusitasi. /+ elanjutn!a, pasien !an" diresusitasi berlebihan, karena adan!a edema masi$ pada luka, akan men"alami pen!embuhan luka bakar !an" sulit dan terbentukn!a skin graft . #etapi pera&atan luka pada luka bakar, per se, bukan merupakan prioritas utama selama jam pertama setelah cedera. Pasien harus dinilai status tetanus dan diobati den"an tepat. Penulis telah menemukan bah&a tidak adan!a man$aat terhadap antibiotik pro$ilaksis pada saat pemberian obat pada pasien%pasien den"an luka bakar. @ika pasien tidak dapat dirujuk ke burn center dalam &aktu + jam dari cedera, luka% lukan!a harus dilakukan debridement dan pemberian antimikroba topikal harus diberikan4 /F ini harus diulan" setiap + jam. #empat terbaik untuk melakukan debridement di ruan" operasi di ban!ak rumah sakit, karena personil !an" memadai, persediaan, dan obat anal"esik !an" tersedia. Pendekatan ini berlaku untuk debridement non%bedah pada semua jarin"an nonviable (lecet, kulit mati dan benda asin". Chlorhe
debridement , suatu
antimikroba topikal seperti il8er ul$adia:in atau Ma$enide Asetat cream diberikan, selanjutn!a dibalut den"an kasa. /G Alternati$ lainn!a adalah den"an men""unakan krim silver-impregnated !an" dibalut den"an kassa. Pembalutan kasa ini dapat dibiarkan selama / sampai F hari dan den"an demikian hal ini ideal untuk pasien melakukan ra&at jalan. Alternati$ lain adalah Biobrane. Pen""anti kulit sintetis ini san"at ideal untuk partial thickness burn, seperti !an" disebabkan oleh luka bakar. 1ulit sintesis ini tidak boleh di"unakan untuk full-thickness burn. elain itu, tindak lanjut lan"sun" diperlukan untuk mendeteksi adan!a ketidak kepatuhan pasien terhadap pera&atan dan > atau in$eksi. TRIAGE DAN R%KAN ecepat mun"kin setelah pasien tiba, pasien !an" harus dirujuk ke burn center harus diidenti$ikasi dan lakukan komunikasi den"an burn center . @ika perubahan kondisi pasien atau rujukan tertunda, komunikasi !an" sedan" berlan"sun" berdasarkan topik !an" dibahas dalam artikel ini akan menin"katkan hasil. Indikasi merujuk pasien , antara lain
•
1ehilan"an na$as 1e"a"alan untuk men"ontrol, titrasi, dan mendokumentasikan resusitasi cairan, !an"
•
men!ebabkan kelebihan atau kekuran"an resusitasi 6ipotermia disebabkan karena kuran"n!a menja"a kehan"atan tubuh
•
aktu merujuk harus dipertimban"kan den"an cermat. Di Amerika 3tara, seba"ian besar pusat luka bakar ditempuh dalam beberapa jam melalui jalur udara ataupun darat, dan kecepatan
merujuk
pasien
merupakan
pilihan
terbaik.
Dalam
skenario
transportasi
berkepanjan"an, seperti di medan peran" selama kon$lik baru%baru ini di Irak dan A$"hanistan, trans$er ke rumah sakit umum bisa memakan &aktu hin""a - jam melalui udara. Manajemen !an" optimal untuk resusitasi luka bakar merupakan sebuah kendala di burn center tapi tidak memun"kinkan melalui udara. Dalam hal ini, &aktu !an" palin" ideal untuk melakukan transportasi !aitu + jam setelah terjadin!a luka bakar, setelah hemodinamik stabil telah dicapai, tapi sebelum risiko in$eksi mulai menin"kat. 1omunikasi den"an
burn center adalah
kunci keberhasilan. RIN!KASAN Penilaian a&al dan resusitasi pasien den"an luka bakar lebih dari )* #BA adalah hal pertama !an" dilakukan dari ran"kaian panjan" lan"kah%lan"kah !an" ada, !an" meliputi pera&atan kritis, pen!embuhan luka, dan rehabilitasi. Perhatian terhadap proses !an" dijelaskan dalam artikel ini akan menentukan tahapan untuk lan"kah selanjutn!a. 1onsep !an" palin" pentin" adalah bah&a strate"i resusitasi cairan harus disertai den"an strate"i manajemen edema untuk men"uran"i risiko RM pada pasien ini. RE&ERENSI -. Anon!mous. Burn center re$erral criteria. A8ailable at http>>&&&.ameriburn.or">. Accessed December -F, )-/. . Cancio LC. Air&a! mana"ement and smoke inhalation injur! in the burn patient. Clin Plast ur" ))H4/G(+FFFEG. /. Cancio LC, #homas @. Burns (thermal, scald or chemical. In Karr D, editor. pecial operations $orces medical handbook. nd edition. ashin"ton, DC 3.. 7o8ernment Printin" =$$ice4 ))9. p. .-E.. +. hima:u #, 2ukioka #, Ikeuchi 6, et al. 5entilation%per$usion alterations a$ter smoke inhalation injur! in an o8ine model. @ Appl Ph!siol (-H9F -HHG49-(FF)EH. F. Chun" 11, ol$ 0, Ren: 0M, et al. 6i"h%$reuenc! percussi8e 8entilation and lo& tidal 8olume 8entilation in burns a randomi:ed controlled trial. Crit Care Med )-)4/9(-)-H)E . G. Lan"e M, 6amahata A, #raber DL, et al. Preclinical e8aluation o$ epinephrine nebuli:ation
to reduce air&a! h!peremia and impro8e o
G. 1lein MB, 0d&ards @A, 1ramer CB, et al. #he bene$icial e$$ects o$ plasma e
