Manajemen Cairan Pada Pasien Hemodialisa

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan : Manajemen Cairan Pada Pasien Hemodialisa Hari dan Tanggal Pelaksanaan : Waktu :  Tempat  Tempat : RSU Bangli A TU!UAN "NSTRU#S"$NAL UMUM Sete Setela lah h dilak dilakuk ukan an peny penyul uluh uhan an keseh esehat atan an sela selama ma 1 x 45 meni menit, t, pasi pasien en dan dan keluarga dapat mengetahui apa itu manaemen !airan pada pasien" B

TU!UAN "NSTRU#S"$NAL #HUSUS

Sete Setela lah h mengi mengiku kuti ti peny penyul uluha uhan n keseh esehat atan an sela selama ma 1 x 45 meni menitt pasie pasien n dan dan keluarga dapat : 1" #engetahui #engetahui tentang tentang manaemen manaemen !airan !airan pada pada pasien pasien $" #engetahui #engetahui %agaiman %agaimana a manaemen manaemen !airan !airan pada pada pasien pasien

C SASARAN %AN TAR&ET Sasaran dituukan pada pasien dan keluarga pasien % STRATE&" PELA#SANAAN Hari dan anggal Pelaksanaan : Waktu :  Tempat  Tempat : E N o 1

$ ("

#E&"ATAN #E&"ATAN PENYULUHAN Taha'

ak*

#e+iaan

Pem%ukaan

5 menit

Pelaksanaa n Penutup

$5 meni menitt

Salam perkenalan #enelaskan tuuan penyuluhan #en #enel elas aska kan n ten tenta tang ng mana anaem emen en !airan pada pasien mengaukan pertanyaan mem%erikan rei)*r!emen p*siti) atas a+a%an yang di%erikan menutup penyuluhan dengan salam

15 menit

• •

•

, MET$%A #et*da yang digunakan adalah : 1" !erama amah $" dis disku kusi si  tany tanya a a+a% a+a% & ME%"A #edia yang digunakan adalah 1" lea'et

Media

&ea'et

H MATER"  Terlampir

MATER" MANA!EMEN CA"RAN PA%A PAS"EN HEM$%"AL"SA

Pendahuluan -agal ginal akut .--/0 adalah suatu sindr*m yang ditandai *leh penurunan lau ltrasi gl*merulus se!ara mendadak dan !epat .hitungan am2minggu0 yang mengaki%atkan teradi3nya retensi pr*duk sisa nitr*gen seperti ureum dan kreatinin1 " Batasan --/ yang lain adalah peningkatan kreatinin serum ,5 mgdl dari nilai se%elumnya, penurunan klirens kreatinin .T 6 Creatinin Clearance Test 0 hitung sampai 57 atau penurunan )ungsi ginal yang meng3 aki%atkan ke%utuhan akan dialisis$" #eskipun telah %anyak kemauan yang di!apai dalam pemahaman pat*si*l*gi dan terapi pengganti pada --/, namun penyakit ini masih merupakan masalah medik dengan angka m*r%iditas dan m*rtalitas yang !ukup tinggi" --/ diumpai sekitar 57 pada pasien yang dira+at di rumah sakit dan sekitar (7 pada pasien yang dira+at di pera+atan intensi)$,(" Se%elum mem3%ahas terapi !airan pada --/, akan disinggung %e%erapa aspek yang terkait dengan penyakit ini"

Klasifkasi GGA Berdasarkan penyebabnya --/ dapat di%edakan menadi1: 1" Pre3renal: 5287 " 9ise%a%kan karena hip*per)usi ginal" Tersering aki%at dehidrasi, perdarahan, penurunan !urah antung dan hip*tensi karena se%a% lain" $" Renal: (5347 "9ise%a%kan karena kerusakan akut pada parenkim ginal, terutama karena nekr*sis tu%ular akut" #isalnya dise%a%kan *leh *%at3*%atan, at kimia .t*ksin0 dan iskemia ginal" *nt*h lain dise%a%kan penyakit gl*merular seperti gl*merul*ne)ritis akut" (" P*st3renal: ; 57 " urinarius" *nt*hnya %atu keganasan ginek*l*gis"

Berhu%ungan dengan *%struksi akut traktus saluran ken!ing, hipertr* pr*stat, dan

Sekitar 57 --/ yang didapat di rumah sakit (hospital acquired)  dise%a%kan *leh multi)akt*r, misalnya pasien sepsis yang di*%ati dengan amin*glik*sida, pr*sedur radi*k*ntras pada pasien yang mendapat terapi pengham%at /< , gagal antung k*ngesti) yang mengalami sepsis, dan lain3lain" Berdasarkan  jumlah produksi urin --/ di%edakan ( )ase4: 1" =ase anuria: pr*duksi urin > 1 ml$4 am" $" =ase *liguria: pr*duksi urin > 4 ml$4 am (" =ase p*liuria: pr*duksi urin ? (5 ml$4 am"

Derajat Berat Gagal Ginjal Akut 

 Tingginya m*r%iditas dan m*rtalitas pada --/ %anyak menarik perhatian para ahli untuk mempelaari penye%a% keadian ini" &ian* dkk4 pada penelitiannya mendapatkan %ah+a m*r%iditas dan m*rtalitas pada --/ ditentukan *leh dua hal yaitu penyakit penyerta .k*m*r%iditas0 dan k*mplikasi yang tim%ul " @edua hal ini uga ter%ukti %erperan %esar terhadap deraat %eratnya mani)estasi penyakit " Berdasarkan derajat beratnya penyakit yang timbul   , --/ diklasi3kasikan menadi: 1" GGA simpeltanpa k*mplikasi (uncomplicated ARF):  Tidak diumpai adanya penyakit penyerta . k*m*r%iditas 0 dan uga tidak terdapat k*mplikasi" /ngka kematian pada tipe ini %erkisar antara A3 $(7" $" GGA %erat (complicated ARF): Pasien ini umumnya dira+at di unit pera+atan intensi) karena mengalami penyulit seperti sepsis, perdarahan, penurunan kesadaran, dan gagal napas" /ngka kematian sangat tinggi, men!apai 527 4" &ian* dkk mengaukan sk*r %erdasarkan %er%agai keadaan yang menggam%arkan deraat %erat penyakit" Cumlah sk*r yang didapatkan menunukkan perkiraan persentase m*rtalitas4"

Terapi Cairan Pada Gagal Ginjal Akut  Prinsip penatalaksanaan --/ meliputi ( aspek yaitu peng*%atan penyakit dasar, menaga keseim%angan si*l*gis tu%uh .!airan, elektr*lit, asam %asa darah, dan nutrisi0 serta men!egah dan meng*%ati k*mplikasi" Cadi aspek terapi !airan yang di%ahas di sini %ertuuan untuk mempertahankan keseim%angan si*l*gis tu%uh yang terkait pula dengan nutrisi"

Ta-el . Skor Liano: %eraja Bera &&A dan Risiko #emaian %ij*mlahkan @*nstan

%ik*ran+i: $1

Umur .dekade0

@*mp*s mentis E

Fliguria

11

Hip*tensi

1$

11 15

1$

@*ma

15

entilasi mekanik

 !*mlah

De)r*t*ksik murni

(

Wanita

Gkterus

/

0

1

Perkiraan 'ersenase moralias"

Kebutuhan Nutrisi  Telah diketahui %ah+a pada --/ pemakaian enersi (energy expenditure0 meningkat aki%at keadaan hiper3meta%*lik" Perkiraan ke%utuhan enersi selama ini tampaknya %erle%ihan %ila di%andingkan dengan umlah ke%utuhan sesungguhnya" #elalui pemeriksaan pengeluaran enersi se!ara rutin pada pasien --/ dengan menggunakan met*de kal*rimetri indirek, menunuk3kan %ah+a

ke%utuhan enersi le%ih rendah dari pada yang dilap*rkan se%elumnya" @e%utuhan enersi %erkisar antara $2(7 di atas expected resting energy expenditure" Pada --/ tan3pa k*mplikasi tampaknya pemakaian enersi tidak meningkat, sedangkan --/ dengan keadaan stres pemakaian enersi meningkat se%esar 152 $7" Pemakaian enersi uga meningkat dalam umlah yang sama pada --/ yang menalani hem*dialisis5 " 9engan demikian pada --/ tanpa k*mplikasi mem%utuhkan ( @al*ri@g %erat %adan perhari, sedangkan pada --/ yang %erat di mana terdapat keadaan stres .in)eksi, luka %akar,*perasi0 ke%utuhannya ditam%ah 152$7" /kumulasi pr*duk sisa nitr*gen tergantung dari umlah asupan pr*tein, deraat %erat --/ dan lama --/ %erlangsung " /supan tinggi pr*tein dapat menye%a%kan ke%utuhan akan dialisis makin meningkat" Pada --/ simpel !ukup di%erikan ,82, gram kg %erat %adan perhari dengan nilai %i*l*gik tinggi5" Sedangkan pada --/ %erat dimana teradi hiperkata%*lisme mem%utuhkan pr*tein 121,5 gkg %erat %adan per hari8" Harus diingat pula %ah+a ke%utuhan kal*ri harus terpenuhi dari sum%er kar%*hidrat dan lemak" Per%andingan kar%*hidrat dan lemak kira3kira A : (" Suplementasi asam amin* tidak mem%erikan man)aat yang %erarti dan tidak dianurkan5,A"

Terapi Cairan dan Elektrolit  #enaga keseim%angan !airan, %erarti memelihara sirkulasi internal dan I*lum ekstraselular se!ara k*nstan dengan mengatur asupan !airan pasien" Terapi !airan pada --/ dapat %er%eda pada satu pasien dengan pasien lainnya, dan %er%eda pula pada se*rang pasien dari hari kehari" Se%elum mem%erikan terapi !airan harus ditentukan terle%ih dahulu status hidrasi pasien, apakah hip*I*lemia, n*rm*I*lemia, atau kele%ihan !airan (overload)" /da %e%erapa !ara yang dapat dilakukan di dalam klinik" Bila memungkinkan dapat dinilai peru%ahan *rt*statik karena hip*I*lemia dengan memeriksa peru%ahan tekanan darah dan nadi saat tidur dan %erdiri" 9ilakukan pula pemeriksaan turg*r kulit, auskultasi paru untuk menilai edema paru, pemeriksaan edema tungkai , !atatan keluar dan masuk !airan setiap hari, dan pengukuran %erat %adan setiap hari" Pengukuran tekanan Iena sentral sangat mem%antu %ila ada )asilitas(," Pada --/ karena penye%a% pre3renal, keadaan hip*I*lemia harus dik*reksi segera" Cenis !airan yang di%erikan tergantung dari penye%a% prerenal" Hip*I*lemia aki%at perdarahan harus di%erikan trans)usi darah  packed red cell dan !airan is*t*nik(" Hemat*krit dipertahankan sekitar (7A" @ehilang3an !airan aki%at diare, muntah, atau aki%at asupan !airan yang kurang dapat di%erikan !airan kristal*id sesuai ke%utuhan, !*nt*h !airan Ringer laktat dan Dal ,E7" Pada keadaan n*rm*3I*lemia, !airan yang masuk dan keluar di%uat seim%ang" /supan !airan per hari sama dengan umlah !airan yang keluar melalui urin dan insensile !ater loss" Bila diumpai adanya muntah atau diare turut diperhitungkan se%agai !airan yang keluar" Pada pasien dengan hiper3I*lemia asupan !airan di%atasi dengan umlah le%ih sedikit di%anding !airan yang keluar" =akt*r lain yang harus diperhatikan dalam meran!ang terapi !airan pasien adalah )ase --/ %erdasarkan umlah urin" Pada )ase anuria atau *liguria !airan yang di%erikan se%anyak umlah urin perhari ditam%ah insensile !ater loss" /supan !airan pada )ase p*liuria di%atasi kira3kira $( dari umlah urin(,A"

Ta-el1 #e-**han Enersi dan Proein 'ada &&A &&A sim'el
&&A -era (

(5

. @al*rikghari0 Pr*tein

,83,

131,5

.gkghari0

Ta-el2 Ber-a+ai #eadaan 3an+ Mem'en+ar*hi As*'an Cairan 'ada &&A Sa*s 4ol*me 5airan:

As*'an 5airan 3an+ di-**hkan :

Hip*I*lemia

Rehidrasi sesuai ke%utuhan

D*rm*I*lemia

airan seim%ang (input " output)

HiperI*lemia

Restriksi !airan (input # output)

,ase &&A: /nuria*liguria P*liuria

airan seim%ang $( dari !airan yang keluar

Hipernatremia dan hip*natremia sering ditemukan pada --/ di mana kedua keadaan ini dapat mengaki%atkan gangguan kesadaran" @eadian hipernatremia dan hip*natremia pada --/ dise%a%kan karena gangguan meta%*lisme air pada --/ di mana penatalaksanaannya %erhu%ungan dengan terapi !airan" Hip*natremia terutama aki%at kele%ihan $ree !ater  se!ara relati) terhadap s*lut" Sementara hipernatremia tim%ul aki%at asupan $ree !ater  tidak adekuat" @eadaan ini sering dise%a%kan karena pemilihan terapi !airan yang tidak tepat" Se%agai !*nt*h, pem%erian !airan hip*t*nik yang dituukan untuk menghindari overload  mengaki%atkan umlah !airan electrolyte $ree !ater   akan meningkat" Pem%erian 1 ml Dal ,457 setara dengan 5 ml Dal ,E7 .is*t*nik0 dan 5 ml electrolyte $ree !ater% Se%aliknya 1 ml Dal ,E7 adalah is*t*nik dan tidak terdapat electrolyte $ree !ater " @eadaan lain se%agai penye%a% hip*natremia adalah karena umumnya *%at3*%atan di%erikan dalam !airan 9ekstr*sa 57" Para d*kter harus +aspada pula dalam mem%erikan nutrisi parenteralenteral, +alau umumnya is*sm*tik atau hipert*nik namun keadaan ini aki%at kandungan kar%*hidrat dan pr*tein sedangkan kandungan elektr*litnya sering tidak memadai" @e%utuhan electrolyte $ree !ater   untuk mempertahankan keseim%angan *sm*laritas tergantung antara lain dari tipe dan umlah insensile !ater loss" #isalnya pada luka %akar kehilangan !airan %erupa is*sm*tik, se%aliknya kehilangan !airan melalui diare dan pernapasan mengandung sedikit s*lut di mana akan meningkatkan ke%utuhan akan electrolyte $ree !ater " 9alam keadaan insensile !ater loss  yang n*rmal pasien mem%utuhkan (25 ml electrolyte $ree !ater   perhari se%agai %agian dari t*tal !airan yang diperlukan" Pada pasien hip*natremia dengan I*lum intraIaskular n*rmal .n*rm*I*lemia0 dapat di%erikan ta%let Dal per *ral, di samping itu %erikanlah *%at3*%atan per in)us dengan !airan Dal ,E7, %ukan di dalam !airan 9ekstr*saA" Hiperkalemia sangat sering diumpai pada --/, keadaan ini dapat meng3 aki%atkan %rilasi Ientrikel dan kematian mendadak " 9alam keadaan n*rmal kalium diekskresi melalui ginal kira3kira 1 m 5 m
dien!erkan di dalam !airan Dal ,E7 atau 9ekstr*sa 57 dan di%erikan se!ara pelan3pelan" @adang3kadang diumpai pula keadaan Hiper)*s)atemia yang dapat diatasi dengan pem%erian *%at pengikat )*s)at seperti aluminium hidr*ksida atau kalsium kar%*nat yang diminum %ersamaan dengan makan (,A" Penggunaan *%at3*%atan Ias*akti) seperti d*pamin %ertuuan untuk menginduksi Ias*dilatasi renal dan meningkatkan aliran darah ke ginal melalui aktiIasi resept*r d*pamin31" Untuk ini diperlukan d*pamin d*sis rendah 12( mgkgmenitE" 9ari %e%erapa penelitian yang dipu%likasi dikatakan man)aatnya %elum elas %etul1" Damun pada keadaan tertentu seperti pada --/ dengan peningkatan resistensi pem%uluh darah renal mungkin d*pamin akan %erman)aat" Pem%erian d*pamin %ersamaan dengan )ur*semid akan mem%erikan reaksi sinergik dan dapat mem%antu pemeliharaan )ase n*n*ligurik" /kan tetapi terapi harus dihentikan apa%ila tidak mem%erikan hasil yang diinginkan " Gndikasi Terapi 9ialisis pada --/" Pada --/ simpel indikasi terapi dialisis adalah A: @ele%ihan !airan (overload) yang resisten terhadap diuretik" Hiperkalemia yang tidak resp*n dengan *%at3*%atan /sid*sis meta%*lik %erulang3ulang Sindr*m uremik /nuria*liguria yang tidak resp*n dengan diuretik" Ber%eda dengan --/ simpel, pada --/ %erat yang pada umumnya dira+at di unit pera+atan intensi) terapi dialisis di%erikan le%ih agresi)" #enunda terapi dialisis pada --/ %erat hanya akan memper%uruk gangguan si*l*gis dengan k*nsekuensi peningkatan m*rtalitas" @riteria untuk memulai dialisis pada --/ %erat dapat dilihat pada ta%el di %a+ah ini8,11" Walaupun masih terdapat k*ntr*3Iersi mengenai +aktu inisiasi dialisis pada --/, tindakan ini sudah ter%ukti dapat memper%aiki m*r%iditas dan m*rtalitas" 9*kter hendaknya senan3tiasa ingat kepada prinsip pengel*laan --/ dalam setiap mengam%il keputus3an, yaitu mengeluarkan pr*duk sisa nitr*gen se!ara adekuat, mempertahan3kan h*me*stasis yang *ptimal dan menaga kesta%ilan hem*dinamik, meta%*lik dan respirat*rik8" Tindakan dialisis memudahkan pengaturan pem%erian !airan dan nutrisi" -unakan mem%ran dialiser yang %i*k*mpati%el dengan tuuan untuk menghindari aktiIasi k*mplemen karena reaksi ini dapat memper%uruk kerusakan ginal" Tipe dialisis yang dipilih disesuaikan dengan ke%utuhan pasien" @eseim3%angan !airan dan ke!epatan ultra3ltrasi le%ih mudah dik*ntr*l dengan hem*dialisis intermiten, akan tetapi pada pasien yang mem%utuhkan !airan dan nutrisi dalam umlah %anyak le%ih mudah dik*ntr*l dengan terapi pengganti k*ntinyu seperti Continuous  Arteriovenous &emo'ltration ./H08,11"

Ta-el/ "ndikasi6"nisiasi %ialisis 'ada &&A Bera  .. 1"

Fliguria .pr*duksi urin > 4 ml  hari0

$"

/nuria

("

Hiperkalemia .@ ? 8"5 mm*l&0

4"

/sid*sis %erat .pH > A"10

5"

/*temia .ureum ? ( mm*l & atau ? E mgdl0

8"


A"


.pr*duksi urin > 1 ml  hari0

"

Perikarditis uremik

E"

Deur*patimi*pati uremik

1"

9isnatremia %erat .Da ? 18 mm*l& atau > 115 mm*l&0

11"

Hipertermia

1$"

@ele%ihan d*sis *%at yang dapat didialisis (dialysale toxin)

Penutup -agal ginal akut menampakkan keadaan klinik yang amat %erIariasi, mulai dari yang ringan sampai %erat" Ber%agai )akt*r turut mempengaruhi seperti penyakit dasar, deraat %erat --/, k*m*r%iditas dan k*mplikasi yang tim%ul" Pengel*laan pasien --/, termasuk terapi !airan dan nutrisi amat indiIidual" Prinsip penatalaksanan --/ adalah mengeluarkan pr*duk sisa nitr*gen dengan adekuat, mempertahankan keseim%angan h*me*stasis yang *ptimal, menaga kesta%ilan hem*dinamik, meta%*lik dan respirat*rik" Terapi dialisis memudahkan dalam pem%erian !airan dan nutrisi"Gndikasi terapi dialisis ditetapkan %erdasarkan %er%agai pertim%angan, %ila di%erikan pada saat yang tepat dan !ara yang %enar akan memper%aiki m*r%iditas dan m*rtalitas"