ASPEK KHUSU KHUSUS S FARMAK FARMAKOLOGI OLOGI GERIATRIK (Penggunaan Obat secara Rasional pada Lansia)
[email protected]
1
FARMAKOLOGI GERIATRIK
2
FARMAKOLOGI GERIATRIK
2
Pendahuluan •
•
•
•
Konsumsi obat pd lansia > dr dws muda fungsi org organ an menurun penyakit multipelbanyak obat Insiden ESO meningkat sesuai bertambahnya usiapeny.multipel kepekaan thd obat meningkat Di AS pengobatan yang yang tidak rasional pada lansiabiay biaya a hospitalisasi $ 20 miliar/thn (FDA) The Cost of Pharmaceuticals Drug expenditure expenditure 1985: $3.8 billion CAD 2010: $31.1 billion CAD
GAO-HEHS-95-152, GAO-HEHS -95-152, July 24, 1995 3
Epidemiologi •
•
•
•
•
Jumlah lansia adalah 12% dari dar i populasi, tetapi tetapi menghabiskan 1/3 dari jumlah obat Rata2 menggunakan13-15 resep/tahun AS: 66% dari lansia menggunakan obat, hanya <13% tanpa obat Perempuan Per empuan lebih banyak menggunakan obat drpd laki-laki Diperkirakan th 2040, 25% dari populasi lansia akan menggunakan 50% dari obat
4
Epidemiology-Austrian Study •
•
•
•
Seniors, on average, take 5-10 prescription medications each day 34% of the drugs prescribed every year are deemed unnecessary Who is Affected? 25-80% of the elderly 97% of residents of health care institutions are current medication users 76% of seniors living in private households are current medication users Example: Austrian Study 93.5% of patients were taking at least one non-evidencebased medication One patient was taking 20 medications per day Austrian Study Psychoactive drugs were common 57.4% had at least one 23.1% took two Maximum was five
Epidemiologi
6
IKATANPROTEIN PLASMA
?ABSORPSI
IKATAN JARINGAN (DEPOT)
OBAT BEBAS
METABOLISME?
RESEPTOR (SENSITIVITAS) EKSRESI EFEK FARMAKOLOGI
HOMEOSTATIK
7
Geriatric Pharmacology Pharmacokinetics •
What the body does to the drug
Pharmacodynamics •
What the drug does to the body
8
Geriatric pharmacology, M.W. Heft, A.J. Mariotti / Dent Clin N Am 46 (2002)
9
Farmakokinetik-absorpsi Pengaruh proses menua terhadap absorpsi obat: •
Kecepatan absorpsi obat Konsentrasi puncak Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak Jumlah keseluruhan yang diabsorpsi (bioavailabilitas)tidak mengalami perubahan • •
•
10
Farmakokinetik-absorpsi
11
Farmakokinetik-absorpsi Faktor yg mempengaruhi absorpsi: Jalur pemberian Yang dikonsumsi bersamaan dg obat: Divalent cations (Ca, Mg, Fe) Makanan, zat2 parenteral Obat2 yg mempengaruhi keasaman lambung, motilitas intestinal Penyakit komorbid Motilitas intestinal Sirkulasi splanchnic pH lambung Pengosongan lambung Disfagia 12 •
•
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Farmakokinetik-distribusi Distribution : Lean body mass Total body water Vd of water-soluble drugs Drug concentration Drug effect
13
% Body fat lipid-soluble drug storage drug concentration drug effect
Serum albumin protein binding free drug drug effect
14
Effects of Aging on Volume of Distribution (Vd) Aging Effect
Vd Effect
Examples
body water
Vd for hydrophilic drugs
ethanol, lithium
lean body mass
Vd for for drugs that bind to muscle
digoxin
fat stores
Vd for lipophilic drugs
diazepam, trazodone
plasma protein (albumin)
% of unbound or free drug (active)
diazepam, valproic acid, phenytoin, warfarin
plasma protein
% of unbound or free drug (active)
quinidine, propranolol, erythromycin, amitriptyline
(1-acid glycoprotein)
15
Farmakokinetik-metabolisme Efek proses menua pada metabolisme: •
•
•
Metabolisme obat oleh hati berkurang dikarenakan: –
Aliran darah hepar
–
Masa hepar
–
Aktivitas enzim hepar
Fungsi hepar pd lansia menurun banyak oleh krn massa,aliran darah berkurang eliminasi obat menjadi >kecil & >lambat Metabolisme obat di hati berlangsung dgn katalis/aktivitas enzim mikrosomal hatiaktivitas enzim ini dpt dirangsang oleh obat inducer & dpt pula dihambat oleh obat inhibitor. 16
Farmakokinetik-metabolisme •
Obat2 yang termasuk enzim inhibitor: Allopurinol, INH, simetidin, kloramfenikol, eritromisin, propoksifen, valproat, ciprofloxacin, metronidazol, fenilbutazon, sulfonamid, Ca antagonist
•
Obat2 enzim inducer: rifampisin, luminal, diazepam, fenitoin, karbamazepin, alkohol, nikotin 17
Jalur Metabolik Hepar Jalur
Efek
Contoh obat
Phase I: oxidation, hydroxylation, dealkylation, reduction
Konversi menjadi diazepam, quinidine, metabolit lebih sedikit/ piroxicam, theophylline sebanding/ lebih banyak
Phase II: glucuronidation, conjugation, or acetylation
Konversi menjadi metabolit inaktif
lorazepam, oxazepam, temazepam
** Catatan: Obat yg mengalami metabolisme fase II lebih sering digunakan pada lansia karena metabolit yg inaktif (tidak ada akumulasi) 18
Farmakokinetik-ekskresi Efek proses menua pada ginjal: •
Ukuran ginjal
•
Aliran darah ke ginjal
•
Jumlah nefron fungsional
•
Sekresi tubuler
•
•
Result: glomerular filtration rate (GFR) Klirens obat : atenolol, gabapentin, H2 blockers, digoxin, allopurinol, quinolones 19
Farmakokinetik-ekskresi •
•
Aliran darah, filtrasi glomeruli & sekresi tubuli ginjal terus mengalami reduksi yg terkorelasi dgn bertambahnya umurpd usia 90 thn kapasitas ginjal ± 35%nya. Konsekuensi dr penurunan fs ginjaleliminasi obat berkurang shg pd pemberian obat dgn dosis/ frekuensi lazimkonsentrasi obat dalam plasma dlm drh akan menjadi lebih besar & t½nya jadi lebih panjangperlu diperhitungkan dgn cermat frekwensi/besaran dosis utk pemberian obat eliminasi lwt ginjal (aminoglikosida,digoxin,OAD,simetidin dll)
20
PHARMACOKINETIC CHANGES WITH AGING Absorption gastric pH
Metabolism Hepatic mass
(Delayed) gastric emptying
Hepatic blood flow
Splanchnic blood flow
Phase I Metabolism
Intestinal motility
Distribution Body Fat
(unchanged) phase II metabolism
Elimination Creatinine clearance
Total body water
Glomerular filtration rate
Albumin
Tubular secretion
Alpha1 acid glycoprotein
Creatinine production 21
Farmakodinamik •
Definisi: pengaruh obat thd tubuh. Obat menimbulkan rentetan biokimiawi dlm sel mulai dr reseptor sampai dgn efektor
•
Perubahan yg berhubungan dg usia: –
sensitivitas sedasi & psychomotor impairment dg benzodiazepines
–
tingkat & durasi berkurangnya nyeri dg agen narcotic
–
drowsiness & lateral sway dg alcohol
–
HR response terhadap beta-blockers
–
sensitivitas terhadap anti-cholinergic agents
–
cardiac sensitivity terhadap digoxin 22
Pharmacodynamic Changes with Aging knowledge is restricted to a few drugs
Receptor number Receptor affinity
•
•
•
•
Receptor number Receptor affinity
effect i.e.
-adrenergic blocking drugs
effect i.e. CNS
depressant, warfarin
23
Polifarmasi •
Penggunaan berbagai jenis obat
•
Meningkatkan kejadian efek samping
•
Most common medications act on: –
Nervous system
–
Alimentary tract
–
Metabolism
–
Cardiovascular system
24
Efek Samping Obat
•
•
Bertanggung jawab pada 5-28% dari acute geriatric hospital admissions Lebih dari 95% ESO pada lansia dapat diprediksi dan 50% dapat dicegah
25
Efek Samping Obat
26
Efek Samping Obat
•
Obat-obat yg sering berhubungan dengan ESO pada lansia:
• • • •
•
Analgesik opioid AINS Anticholinergics Benzodiazepines Obat2:cardiovascular agents, CNS agents, and musculoskeletal agents
Adverse Drug Reaction Risk Factors in Older Outpatients. Am J Ger Pharmacotherapy 2003;1(2):82-89
27
Efek Samping Obat Risiko meningkatnya ESO pada lansia dikarenakan : Polifarmasi Kondisi komorbid multipel Riwayat penggunaan obat sebelumnya BMI rendah Usia > 85 tahun Penderita perempuan Kepatuhan yg rendah Pengawasan yg rendah thd pengobatan jangka panjang • • •
• • • • •
28
Prescribing Cascade Drug 1
ADE interpreted as new medical condition
Drug 2 ADE interpreted as new medical condition
Drug 3 Rochon PA, Gurwitz JH. Optimizing drug treatment in elderly people: the prescribing cascase. BMJ 1997;315:1097.
29
Interaksi Obat •
•
Dapat menyebabkan ESO Yang paling sering menjadi mengalami interaksi obat: –
–
•
Efek yang paling sering terjadi karena interaksi obat : –
–
–
–
•
cardiovascular drugs psychotropic drugs confusion cognitive impairment hypotension acute renal failure
***Interaksi obat.pdf 30
Interaksi Obat Konsep interaksi obat:
Absorpsi mungkin atau
Obat dg efek yg mirip dpt menyebabkan efek additive effects
Obat dg efek berlawanan antagonis
Metabolisme obat dpt dihambat/cepat
31
Common Drug-Drug Interactions Combination
Risk
ACE inhibitor + potassium
Hyperkalemia
ACE inhibitor + K sparing diuretic
Hyperkalemia, hypotension
Digoxin + antiarrhythmic
Bradycardia, arrhythmia
Digoxin + diuretic
Electrolyte imbalance; arrhythmia
Antiarrhythmic + diuretic
Diuretic + diuretic
Electrolyte imbalance; dehydration
Benzodiazepine + antidepressant
Sedation; confusion; falls
Benzodiazepine + antipsychotic CCB/nitrate/vasodilator/diuretic
Hypotension
Doucet J, Chassagne P, Trivalle C, et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients. J Am Geriatr Soc 1996;44(9):944-948. 32
Rasionalisasi Obat pada Lansia Prinsip pengobatan pada lansia: Peresepan tepat indikasi, hindari peresepan untuk minor simptom Pengobatan dimulai dg dosis rendah , naikkan perlahan Pilih satu jenis obat untuk 2 simptom Perhatikan kontra indiksi,interaksi obat Monitoring ESO, hentikan jika ESO berat Gunakan satu jenis obat hingga mencapai dosis terapi sebelum diganti dg jenis lain Instruksi pengobatan jelas/ tertulis Monitor kepatuhan pasien Perhatikan agen non-farmakologi •
• • • • •
• • •
33
Rasionalisasi Obat pada Lansia •
•
•
Peninjauan ulang pengobatan perlu dilaksanakan pd setiap kunjungan atau bila terjadi episode penyakit akut.
Dokter sering tdk mengadakan review atas obat-obat yg telah diberikan. Golongan lansia sering tdk menepati janji kontrol ulangan krn(mis.krn keterbatasan gerak;ketiadaan angkutan;tdk ada pengantar;takut pergi sendiri,dll) sering kehabisan obat atau sebaliknya mengulang resep tanpa sepengetahuan dokter 34
Rasionalisasi Obat pada Lansia Contoh penggunaan 1 jenis obat untuk terapi lebih dari satu gejala: * calcium channel blocker atau beta blocker untuk terapi hipertensi & angina pectoris * ACE-inhibitor untuk terapi hipertensi, gagal jantung & proteksi renal pada DM * Alpha-blocker untuk terapi hpertensi prostatism
35
Buku Simposium Geriatri, Badan Penerbit UNDIP,2011
36
Buku Simposium Geriatri, Badan Penerbit UNDIP,2011
37
Kepatuhan Obat Survey membuktikan bhw obat yg diresepkan tidak selalu sama dgn obat yg diminum pasien(tak tergantung umur) sering mengganti obat yg diresepkan.
Ketidakpatuhan ini dianggap pasien tdk mengikuti aturan resepmengganggu tujuan terapi yg diharapkan.
38
Kepatuhan Obat Faktor penyebab lansia tidak patuh obat: Pelupa,kesalahan membaca etiket, salah dosis, depresi Fisik:susah buka tutup, masalah menelan Tidak memahami alur pengobatan Tidak mampu membeli obat Penggunaan obat multipel rasa tidak nyaman karena ESO 39
Kepatuhan Obat
Cara meningkatkan kepatuhan obat: •
Hindari penggunaan obat baru,obat mahal yg mempunyai efek sama dg obat sebelumnya
•
Sederhanakan regimen pengobatan
•
Penggunaan wadah obat, label atau kalender obat
•
Bantuan mengingat, pengawas minum obat
•
Penjelasan ke pasien tujuan, manfaat pengobatan, keamanan dan risiko ESO 40
Kepatuhan Obat BLISTER PACK!!!
41
Kepatuhan Obat Health Buddy
Pill Organizer
42
KESIMPULAN
43
