POLA PENGOBATAN RASIONAL Pasien Cerdas, Pasien sehat
Compassion, Courage, Commitment YAYASAN ORANG TUA PEDULI (YOP)
Purnamawati Purnamawati Sujud Pujiarto, Pujiarto, Dr, SpAK, MMPed MMPed
Semua orang suatu suatu saat pasti membutuhkan membutuhkan obat. obat. Namun Namun demikian, demikian, bukan berarti kesehatan = pemberian obat. Tidak semua gangguan kesehatan harus senantiasa dijawab dengan obat Bagaim Bagaimana ana mengko mengkonsu nsumsi msi obat obat secara secara bijak? bijak? Mengap Mengapaa harus harus bijak? bijak? Apakah Apakah ada kerug kerugian ianny nyaa bila bila kita kita tidak tidak bijak bijak dalam dalam memperg memperguna unakan kan obat? obat? Apa Apa sih obat obat itu? itu? Bagaimana proses penemuannya, bagaimana pengawasan kualitasnya, bagaimana proses pengawasan keamanannya, keamanannya, bagaimana proses pemasarannya? Ternyata, banyak sekali isu seputar obat. Bagaimanapun, segala hal senantiasa memiliki dua sisi, sisi baik dan sisi kurang baik. Termasuk Termasuk obat, obat, termasuk termasuk antibiotik. antibiotik. Memang, pada dasarnya, dunia kedokteran bergerak dalam koridor risk and benefit ratio , bergerak dalam ruang antara “keunrtungan” dan “kerugian”. Bila obat dipergunakan secara bijak, manfaatnya sangat besar, bahkan bisa menyelamatkan menyelamatkan jiwa. Di lain pihak, tidak sedikit konsumen yang beranggapan bahwa konsultasi medis adalah kunjungan “berobat” alias upaya meminta obat. Di kamus bahasa Indonesia, konsultasi medis adalah perundingan antara pemberi dan penerima layanan kesehatan untuk mencari penyebab terjadinya penyakit & utk menentukan cara2 pengobatannya. Singkatnya, konsultasi medis adalah upaya advocacy, upaya berbagi informasi, upaya meminta penjelasan dan kejelasan . Memang, sudah semakin banyak konsumen yang memahami bahwa konsultasi medis tidak selalu berarti obat, karena, keputusan klinis tergantung penyebab gangguan kesehatan yang tengah dialaminya. Tujuan Tujuan kegiatan kegiatan edukasi edukasi ini adalah adalah mengajak mengajak konsumen konsumen kesehatan kesehatan untuk untuk menyadari menyadari bahwa urusan kesehatan juga merupakan tanggung jawab mereka, bukan hanya tanggung jawab tenaga medis. Konsumen harus proaktif mempelajari dasar-dasar kesehatan, mulai dari uoaya preventif (misalnya ( misalnya imunisasi dan pemberian makan pada anak) sampai dengan pemakaian obat secara bijak. Pemakaian obat yang rasional. Bukan memusuhi obat, bukan memusuhi antibiotik. RATIONAL USE OF DRUGS (RUD) Pola pemakaian obat yang rasional adalah pemakaian obat yang aman dan efektif . Mencakup pula ketersediaan obat dalam harga yang terjangkau, dapat disimpan dengan mudah, dan obat yang disediakan merupakan obat yang tepat untuk penyakit yang sedang dialami, dikonsumsi dengan dosis yang tepat dan untuk jangka waktu yang tepat pula. Menurut WHO, secara garis besar yang berperan terhadap pola pola pemberian obat tidak rasional rasional yaitu:
1.
Membanjirnya obat dalam jumlah yang sangat besar. Di pasaran, untuk suatu produk obat tertentu tersedia ratusan bahkan ribuan macam. Dokter menghadapi kesulitan untuk memilih suatu obat secara rasional dari ribuan pilihan yang tersedia. Oleh karena itu, semua pihak harus menyadari kriteria seleksi untuk memilih obat yang paling tepat.
1
2.
Proses pengambilan keputusan oleh para dokter. Hal ini dipengaruhi oleh pengetahuan si dokter perihal obat, kemampuan menghadapi pasien yang “demanding”, dan kemampuan untuk menangkal promosi obat yang agresif. Faktor utama dalam mengambil keputusan adalah menentukan permasalahan yang sedang dihadapi pasien. Contoh, anak demam, penyebabnya banyak. Tentukan apa penyebabnya dan atas dasar itu baru ditetapkan terapi atau manajemennya.
Era kedokteran saat ini adalah era teknologi tinggi. Banyak keuntungan yang dipetik konsumen, di lain pihak, ada pula kerugiannya. Hubungan dokter dengan pasien yang lebih “kaku” sentuhan manusiawi sering digantikan oleh pemeriksaan teknologi canggih yang bukan hanya membuat korban perasaan, tetapi juga korban kantong. Pemahaman akan konsep RUD akan membantu kita untuk terhindar dari “kerugian” yang potensial terjadi di era teknologi tinggi. From: http://www.ugm.ac.id/index.php?page=rilis&artikel=1116 Pengukuhan Prof Iwan Dwiprahasto: "Tradisi Menulis Resep Obat Perlu Dikoreksi” ("Farmakoterapi Berbasis Bukti: Antara Teori dan Kenyataan").
Kurangnya informasi terhadap bukti ilmiah baru tentang obat dan farmakoterapi tampaknya tetap menghantui kalangan professional kesehatan di negara-negara berkembang, seperti Indonesia. Meskipun hampir semua jurnal biomedik dan buku-buku teks kedokteran telah tersedia dalam bentuk elektronik.... tenaga kesehatan dikhawatirkan semakin jauh dari konsep farmakoterapi berbasis bukti yang mutakhir. Ironisnya, kelemahan inilah yang dimanfaatkan duta-duta farmasi sebagai peluang dan secara gencar membanjiri para dokter dengan informasi-informasi tentang obat mereka. Sayang, informasi ini umumnya unbalanced, cenderung misleading atau dilebih-lebihkan, dan berpihak pada kepentingan komersial. "Penggunaan informasi seperti ini sangat beresiko dalam proses terapi," ungkap Prof dr Iwan Dwiprahasto MMedSc PhD, Senin (7/1) ...Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan FK UGM saat dikukuhkan sebagai Guru Besar FK UGM. Ketua Komite Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan RSUP Dr Sardjito. Keterbatasan informasi ini menjadikan off-label use of drug sangat marak dalam praktek sehari-hari. Off-label use adalah penggunaan obat di luar indikasi yang direkomendasikan. Obat yang sering digunakan secara off label antara lain antihistamin, antikonvulsan, antibiotika, serta obat flu dan batuk. Berbagai obat kardiovaskuler pun sangat sering digunakan secara off label, antara lain antiangina, antiaritmia, antikoagulan." Berbagai penggunaan obat diluar dosis yang direkomendasi, termasuk pula dalam katagori ini. Banyak praktek-praktek kefarmasian di apotek tergolong off label use. "Menggeruskan tablet untuk dijadikan puyer, kapsul, bahkan sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan saleb dan krim adalah bentuk off label use yang jamak ditemukan. Hal itu terjadi secara turun menurun, berlangsung puluhan tahun tanpa ada yang sanggup menghentikannya." ”Melestarikan penyimpangan, menikmati kekeliruan, dan mengulang-ulang kesalahan tampaknya sudah menjadi hedonisme peresepan. Yang satu mengajarkan dan yang lain mengamini sambil menirukan. Itulah cara termudah untuk mendiseminasikan informasi yang tidak berbasis bukti." Menulis resep, seolah telah menjadi tradisi ritual yang tidak bisa dikoreksi. Tulisan yang sulit dibaca seolah menjadi bagian dari sakralisasi peresepan. "Padahal bahaya mengintai dimana-mana. Kebiasaan keliru menuliskan aturan resep 3 kali sehari (signa 3 dd 1) seharusnya mulai ditinggalkan dan diganti menjadi diminum tiap 8 jam. Pun dengan obat yang diberikan 2 kali sehari, seharusnya bisa ditulis tiap 12 jam dan seterusnya. "Menulis resep dalam bentuk campuran (beberapa jenis obat digerus dijadikan satu sediaan puyer atau sirup) perlu untuk segera dikoreksi, karena termasuk off label use. Jika praktek-praktek primitive semacam itu tetap dipertahankan, maka keselamatan pasien (patient safety) tentu akan jadi taruhannya," tandasnya.
2
Prof Iwan mengajak para professional kesehatan untuk senantiasa mengacu pada bukti bukti ilmiah terkini. "Keeping up to date" bukanlah sekedar slogan tapi merupakan prasyarat fundamental dalam implementasi Evidence Based Medicine (EBM).
BEBERAPA “KELIRUMOLOGI” SEPUTAR OBAT (1) PANDUAN penanganan suatu penyakit . Tanpa sepenuhnya kita sadari, kita “sangat mendewa”kan obat-obatan. Ketika kesehatan kita terganggu, kita latas mencari/meminta obat. Kita ternyata kurang memahami bahwa “penyakit-penyakit” harian (demam, batuk pilek (ISPA), diare akut) da bayak penyakit lainnya (TBC, tifus, Inefeksi saluran kemih/ISK, eksim, ampak, dst dst) sudah ada PANDUAN penanganannya. Panduan ini merupakan hasil penelitian yang sudah terjamin kekuatannya dalam membuktikan penanganan yang terbaik (yang efektif dan aman) buat penyakit-penyakit terkait. Panduan ini bisa ditemukan di berbagai textbook kedokteran dan di berbagai situs (web) terpercaya. Artinya, panduan tersebut (standar pelayanan medis [SPM]) harus diketahui oleh tenaga medisnya dan pasiennya. Sayangnya, masyarakat Indonesia tidak mengetahui adanya panduan penanganan penyakit sehingga tidak bisa membantu dunia kedokteran Indonesia agar lebih “menghormati” panduan tersebut dengan menerapkannya kepada pasien dengan penyakit terkait. Padahal, panduan tersebut “menjamin” penanganan yang tepat dan mengedepankan “safety”. Ketika panduan selsema tidak menakup obat apapun selain obat pereda demam seperti parasetamol, seharusnya tenaga medis dan pasien memahami dan menerapkannya dengan benar sehingga ketika flu/selesma, berapapun suhu demamnya, kita tidak mengkonsumsi antibiotik, atau obat pilek, atau obat batuk! Obat-obatan tersebut TIDAK ada dalam panduan selesma/flu. Pada Technical briefing seminar WHO awal tahun 2004 perihal Kebijakan Obat Esensial dikemukakan bahwa di negara sedang berkembang, jumlah obat yang diresepkan padahal sebenarnya tidak perlu diberikan sebesar 39 – 59%. Hal ini mencerminkan tingginya uang yang dibelanjakan untuk obat sebenarnya tidak perlu dikeluarkan; sungguh suatu pemborosan. (2) Kesehatan = urusan dokter dan tenaga medis lainnya. Benarkah? Pasien/konsumen kesehatan merupakan pihak yang paling berkepentingan akan kesehatan dan kesejahteraan dirinya. Pasien merupakan pihak yang merugi ketika terjadi hal-hal yang “tidak diinginkan”. Pasien merupakan pihak yang seharusnya sangat MEMAHAMI penyakitnya dan memahami penanganannya. Tahukah anda bahwa di negara dengan sistem kesehatan yang kuat sekalipun, agka kematian akibat efek samping obat menempati urutan ke 5, di atas angka kematian akibat HIV/AIDS dan angka kematian akibat kecelakaan lalu lintas. (3) Dokter paling tahu soal obat dan sangat memahami obat-obatan . Siapa bilang? Kemajuan ilmu kedokteran dan kemajuan ilmu perihal obat-obatan sangat pesat sehingga tenaga medis sering tidak berhasil untuk senantiasa meng”up date” ilmunya. Masih banyak pasien yang memperoleh obat atas gejala (gejalanya 6 maka obatnya mungkin 6 atau lebih) bukan berdasarkan masalah atau diagnosis. Pengobatan gejala (simtomatik alias pengobatan untuk menghilangkan gejala) bisa “menyesatkan”
3
karena masalah dasarnya justru tidak terdeteksi atau tidak tertangani. Masalah kedua adalah overmedicated, dimana ketika hanya butuh 1 atau 2 obat, ternyata kita memperoleh banyak obat, satu obat untuk satu gejala. Keprihatinan lainnya adalah, banyak obat yang di luar Indonesia sudah tidak dipergunakan, di indonesia masih diberikan khususnya untuk anak-anak. Misalnya obat pilek . Padahal, obat pilek yang mengandung dekongestan, tidak pernah terbukti efektif bakan terbukti TIDAK AMAN bagi bayi dan anak kecil. Oleh karena itu, JANGAN berikan obat pilek untuk bayi dan anak kecil (obat pilek puyer racikan mauopun obat pilek sirup bermerek) serta untuk manula. Kedua obat batuk . Batuk karena selesma dan flu tidak ada obatnya (obat batuk, obat pengencer dahak, TIDAK ada gunanya). JANGAN berikan obat untuk MENEKAN batuk karena batuk TIDAK boleh ditekan . Batuk justru membantu kita membersihkan jalan napas. Ketika kita selesma, flu atau alergi, saluran napas kita banyak dahaknya sehingga otomatis kita harus batuk agar dahak tersebut “terpental” kita telan atau kita buang atau kita muntahkan. Batuk BUKAN penyakit. Batuk bukan hal buruk. Ketika anak kita batuk karena asma, kita berikan obat asma BUKAN obat batuk. Di lain pihak, banyak sekali anak batuk yang puyernya berisi obat asma! Ketiga, obat anti muntah dan obat diare . Diare dan muntah adalah refleks tubuh untuk MEMBUANG semua yang tidak berkenan di saluran cerna kita. Diare dan muntah JANGAN diberi obat anti muntah dan diare karena obat-obatan tersebut TIDAK MENYEMBUHKAN penyakitnya bakan potensial menyesatkan dan potensial menimbulkan efek samping. Obat satu-satunya untuk diare akut adalah ORALIT! Apabila diarenya berdarah, butuh antibiotik tetapi diare berair da diare tanpa darah JANGAN diberi antibiotika. Antibiotika justru menyebabkan diare. Obat diare untuk anak sudah tidak dipergunakan lagi di luar Indonesia, sedihnya, masih banyak anak Indonesia yang memperoleh obat anti diare dan anti muntah. (4) Antibiotik obat dewa . Entah siapa yang ber”salah” sehingga kita semua (tenaga medis maupun konsumen kesehatan) memiliki pola pikir bahwa ketika sakit, antibiotik solusinya agar lebih secepatnya sembuh, agar tidak terjadi infeksi sekunder (infeksi tambahan) kuman, karena Indonesia beda, Indonesia banyak kuman jadi tetap butuh antibiotika. Padahal, pasien non Indonesia dengan demam dan batuk pilek, meski tinggal di Indonesia, mereka tahu bahwa mereka TIDAK perlu mengkonsumsi antibiotika. Di beberapa negara sedang berkembang, persentase peresepan antibiotika yang sebenarnya tidak perlu diberikan sebesar 52% - 75%. Penelitian di beberapa tempat di Sumbar menunjukkan bahwa tingkat pemakaian antibiotika sebesar 90%. Tingkat penggunaan antibiotika untuk balita mencapai 83% dan 60% pada mereka di atas 5 tahun. Ironis, anak merupakan populasi yang paling terpapar pada antibiotika. Pada anak, ada 3 kondisi yang hampir selalu diberi antibiotika yaitu demam, radang tenggorkan, dan diare. Padahal ketiga penyakit ini umumnya penyebabnya virus, TIDAK butuh antibiotika. Semakin sering anak memperoleh antibiotika, SEMAKIN SERING mereka jatuh sakit. (5) Puyer yang terbaik buat anak Indonesia . Selama ini semua orang “take it for granted” bahwa resep (khususnya buat anak) adalah puyer. Puyer adalah bagian dari “kultur”, tradisi, tak terpisahkan dari dunia kedokteran di Indonesia. Puyer dianggap yang terbaik dan paling tepat untuk Indonesia karena “murah” (padahal, tidak ada negara
4
miskin lainnya yang memberikan peresepan puyer). Alasan agi mereka yang “pro” puyer adalah karena puyer paling tepat buat Indonesia karena (1) dosisnya bisa tepat (padahal dosis bisa akurat apabila kita mempergunakan “syringe” untuk mengukur; (2) puyer paling tepat karena praktis dan “mudah” yaitu ketika anak butuh banyak obat (padahal, gangguan kesehatan harian tidak butuh banyak obat); (3) puyer paling tepat untuk Indonesia karena puyer = murah (padahal, penelitian menunjukkan bahwa resep-resep puyer samasekali TIDAK murah karena terdiri dari banyak obat yang tidak dibutuhkan dan obatnya kebanyakan bukan obat generik). . Apa masalah yang ditimbulkan pembuatan obat racikan bentuk puyer? Dewasa ini peresepan obat puyer di negara maju sudah sangat berkurang karena: 1. Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi2 yang tidak sama besar. Kontrol kualitas sulit sekali dapat dilaksanakan untuk membuat obat racikan ini. Stabilitas obat tertentu dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, 2. misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan) 3. Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya. 4. Waktu penyediaan obat lebih lama. Rata2 diperlukan waktu 10 menit untuk membuat satu resep racikan puyer, 20 menit untuk racikan kapsul, sedangkan untuk mengambil obat jadi diperlukan waktu hanya kurang dari 1 menit. Kelambatan ini berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pasien terhadap layanan. 5. Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. 6. Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat 7. Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya 8. Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai 9. Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat sulit dibuat puyer (difficult-to compound drugs) misalnya preparat enzim 10.Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien.
Peresepan puyer TIDAK akan terjadi apabila kita memperhatikan dan menghormati dua hal di bawah ini yaitu (1) Good Manufaturing Practice (cara pembuatan obat yang benar) dan (2) Good Prescribing Practice (GPP) dan EBMnya (lihat 6 langkah peresepan yang benar)
5
Singkatnya, urusan membuat obat merupakan rantai panjang nan rumit. Banyak persyaratan yang HARUS dipenuhi. Apakah penggerusan obat ’kembali” menjadi bubuk tidak melanggar konsep GMP? Bagaimana dengan kualitas (dan stabilitas) obat yang digerus apalagi ketika penggerusanya bersama-sama dengan berbagai obat lainnya? Apalagi Indonesia negara tropis yang lembab, patut dipertanyakan stabilitas obat apalagi yang dicampur dan digerus bersama menjadi puyer. (6) Ke dokter = minta resep/obat . Tidak sedikit konsumen yang beranggapan bahwa konsultasi medis adalah kunjungan “berobat” alias upaya meminta obat. Di kamus bahasa Indonesia, konsultasi medis adalah perundingan antara pemberi dan penerima layanan kesehatan untuk mencari penyebab terjadinya penyakit & utk menentukan cara2 pengobatannya. Singkatnya, konsultasi medis adalah upaya advocacy, upaya berbagi informasi, upaya meminta penjelasan dan kejelasan. Memang, sudah semakin banyak konsumen yang memahami bahwa konsultasi medis tidak selalu berarti obat, karena, keputusan klinis tergantung penyebab gangguan kesehatan yang tengah dialaminya. Ambil contoh, bayi diare. Penyebab utamanya adalah infeksi virus dan obatnya adalah cairan rehidrasi oral (oralit) dan ASI untuk mencegah dehidrasi. Dokter memberi informasi perihal penyebab, tatalaksana, dan risiko komplikasi. Dokter menyatakan bahwa diare akan sembuh sendiri, tidak ada obat yang diperlukan selain cairan rehidrasi oral. Dengan demikian, konsultasi medis tidak senantiasa harus diakhiri dengan penulisan secarik kertas resep. Nasehat dokter yang profesional juga suatu bentuk “obat”. Pada dasarnya, tidak banyak gangguan kesehatan yang tatalaksananya harus berupa pemberian obat (di makalah terdahulu sudah dikemukakan bahwa ada 5 bentuk terapi; pemberian obat hanyalah salah satunya). Ketika butuh obat, banyak sekali faktor yang berperan dalam peresepan obat. (7) Obat injeksi saja biar lebih mantap . Di negara sedang berkembang, persentase pemberian obat secara injeksi (yang sebenarnya bisa diberikan secara oral) juga tinggi (20 – 76%). Sebenarnya, tidak banyak pasien yang membutuhkan pemberian obat melalui suntikan. Selain itu, dipandang dari berbagai aspek, selama obat masih dapat diberikan secara oral, pemberian melalui suntikan banyak dampak negatifnya termasuk tingginya biaya karena pasien umumnya harus rawat inap di rumah sakit dan meningkatnya risiko efek samping obat, kemungkinan masuknya bakteria ke tubuh kita saat penyuntikan dilakukan, serta terusiknya rasa nyaman. WHO melaporkan bahwa sedikitnya 15 milyun penyuntikan per tahun di seluruh belahan dunia. Separuhnya mempergunakan jarum suntik yang tidak steril. Setiap tahun, tercatat 2,3 – 4,7 juta infeksi hepatitis B/C dan 160.000 infeksi HIV akibat pemberian obat melalui suntikan. Diskusikan dengan dokter bila dinyatakan perlu obat suntik. (8) Mahal = berkualitas. Layanan kesehatan yang berkualitas adalah layanan kesehatan yang profesional artinya mendahulukan kepentingan pasien (jika tidak butuh obat dokter harus berani mengatakan yang sebenarnya dan pasien harus menghormatinya), layanan kesehatan yang padat akal (bukan padat ongkos), layanan kesehatan yang transparan dan sesuai bukti ilmiah alias EBM atau kedokteran berbasis BUKTI. RUD adalah pola pemberian obat yang tepat yaitu pemilihan obat yang sesuai dengan diagnosis penyakitnya, tepat konsumsinya, tepat dosisnya, tepat jangka waktu pemberiannya, dan aman,
6
dengan harga semurah mungkin serta dengan pemberian informasi yang obyektif. Singkatnya, pola pemakaian obat yang aman dan efektif (cost-effective), efisien dengan good outcome. Pendekatannya sesuai alur di bawah:
1.
Pasien dan permasalahannya. Dokter harus mengumpulkan data perihal perjalanan penyakit dan pengobatan yang pernah diperoleh pasien.
2.
Diagnosis: diagnosis tepat atau akurasi tinggi. Bila tidak memungkinkan, setidaknya ada diagnosis perkiraan untuk selanjutnya dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang (laboratorium, pemeriksaan radiologis, dan sebagainya).
3.
Tujuan terapi: dipengaruhi jenis penyakit dan “keparahan”nya. Secara garis besar tujuan adalah kesembuhan atau berkurangnya/hilangnya gejala/keluhan.
4.
Pemilihan obat. Dilakukan dalam dua tahapan berikut:
5.
a.
Menetapkan obat yang akan dipilih dengan catatan, hanya sebagian gangguan kesehatan yang memang membutuhkan obat. Nasehat yang profesional juga obat. Tidak jarang, ketika pasien tidak membutuhkan obat, dokter tetap memberikan resep misalnya suplemen atau imunomodulator.
b.
Dari berbagai obat yang tersedia di tahap pertama di atas, dilakukan kajian dari berbagai aspek yaitu efektivitas, keamanan, suitability, biaya, kemudahan pemberiannya, serta persyaratan penyimpanannya. Pada anak misalnya, sirup tentunya lebih suitable ketimbang puyer (belum lagi bicara soal stabilitas obat di udara tropis). Dari sisi efektivitas versus biaya, obat generik tentunya menjadi pilihan ketimbang obat bermerek. Ketika membutuhkan antibiotik, tentunya dipilih yang sesuai target yang dibidik.
Terapi dimulai: Dokter meresepkan obat; memberi penjelasan manfaat dan efek samping obat serta tindakan seandainya terjadi reaksi efek samping obat.
c.
Hasil terapi: Dokter melakukan penilaian terhadap terapi yang sudah dilakukan agar dapat menyimpulkan hasilnya.
d.
Kesimpulan terapi: Dokter menilai tercapai tidaknya tujuan terapi. Bila tujuan tidak/belum tercapai, dokter meninjau kembali akurasi diagnosis serta mengevaluasi kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi.
PERMASALAHAN PASIEN
DIAGNOSI
TUJUAN TERAPI
Efektivitas S afety Safety Suitability BIAYA Kemudahan
PEMILIHAN OBAT
TERAPI DIMULAI
HASIL & KESIMPULAN TERAPI
7
Menentukan permasalahan. Berdasarkan rangkaian langkah yang harus dilakukan sebelum sampai pada langkah penatalaksanaan adalah menentukan permasalahan dan penyebabnya. Keduanya ini merupakan fondasi pelaksanaan pola pengobatan yang rasional. Contoh sederhana adalah ketika seorang anak batuk; kita tahu bahwa batuk adalah gejala dan langkah pertama adalah mencari penyebabnya sehingga dokter dapat menentukan diagnosisnya dan atas dasar diagnosis tersebut baru ditetapkan tatalaksananya. MENGAPA KITA PERLU MEMAHAMI KONSEP RUD? Nowadays, most patient-physician interactions end with a prescription
Kata-kata di atas dikutip dari seorang pakar WHO dalam kuliahnya mengenai RUD. Beliaupun menganjurkan agar semua pihak menyadari bahwa konsultasi medis adalah interaksi yang tidak selalu harus diikuti dengan penulisan secarik kertas resep. Mengapa demikian? Bagaimanapun semakin banyak saja pihak-piihak yang menyadari bahwa selain manfaat, obat juga memiliki sisi “negatif”. Selain itu, semakin banyak konsumen yang menyadari peran dan tanggung jawabnya sehingga turut proaktif dalam pola pengobatan dan layanan kesehatan. BAGAIMANA OBAT BEKERJA & MENGAPA KITA HARUS BIJAK DENGAN OBAT? Paling tidak ada tiga hal yang perlu kita waspadai perihal pemakaian obat: 1. Kemungkinan interaksi antar satu obat dengan obat lainnya 2. Kemungkinan efek samping dan pengetahuan akan indikasi kontra pemberian suatu obat 3. Kepedulian perihal rasio untung ruginya Di negara maju, terbukti, konsumen menghargai dokter yang mau memberikan penjelasan perihal kerja obat yang harus dikonsumsi serta penjelasan perihal efek-efek yang mungkin terjadi. Obat bekerja melalu berbagai mekanisme. Pertama, dengan menghambat suatu reseptor di permukaan suatu sel; melalui proses penghambatan kerja suatu ensim, atau melalui pemblokiran reseptor di dalam suatu sel. Berbagai efek yang bisa timbul akibat kombinasi beberapa obat: Interaksi obat adalah suatu kondisi dimana pemberian 2 obat atau lebih menyebabkan timbulnya efek yang BERBEDA dari yang semula direncanakan. Misalnya, pemakaian suatu obat A bila disertai pula dengan mengkonsumsi obat lainnya, bisa menyebabkan obat A lebih “kuat” efeknya, atau justru lebih “lemah”. Efek samping. Timbulnya efek negatif suatu obat. Contoh sederhana, bila kita mengkonsumsi obat A; di samping itu, kita juga mengkonsumsi obat B yang memiliki sifat menekan suatu ensim hati yang fungsinya memetabolisme obat. Akibatnya, karena ensim tersebut ditekan, maka proses metabolisme dan pembuangan opbat A pun akan terhambat, sehingga kadar obat A di darah meningkatdan menyebabkan kemungkinan toksisitas akibat obat A akan meningkat. Indikasi kontra. Suatu kondisi kesehatan yang menyebabkan yang bersangkutan dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat tertentu. Misalnya, orang hipertensi sebaiknya menghindar dari obat flu. Rasio untung rugi. Contoh, anak kita didiagnosis (dengan catatan diagnosisnya akurat) menderita tuberkulosis/TB. Kita harus memberikan obat anti TB yaitu 2 bulan pertama PZA, rifampisin, dan INH dilanjutkan dengan 4 – 6 bulan lagi dengan INH dan rifampisin. Kita tahu bahwa obat-obatan tersebut potensial menganggu fungsi hati (ringan sampai berat), namun, obat tersebut tetap kita berikan (diawasi ketat) karena manfaatnya dalam mengobati TB jauh lebih besar dari kerugian akibat efek sampingnya. Penelitian membuktikan bahwa pasien yang memahami kondisi kesehatannya akan lebih patuh, lebih proaktif dalam penanganan penyakitnya. APA SAJA “RUTE” YANG DAPAT DIPAKAI UNTUK MEMBERIKAN OBAT?
8
Secara garis besar ada dua alternatif, pemberian secara enteral (melalui saluran cerna) dan pemberian secara parenteral yaitu penyuntikan langsung ke pembuluh darah (penyuntikan intravena) atau penyuntikan di otot.(intra muskular).
1.
Enteral (melalui saluran cerna). Dapat dibagi menjadi 3 jalur pemberian yaitu peroral (melalui mulut), sublingual (di taruh di bawah lidah), atau per rektal (dimasukkan melalui anus)
2.
Parenteral (melalui “aliran darah”). • Intravenous (IV, intravena, pembuluh darah balik/vena) • Intra-arterial (IA, melalui arteri) • Subcutaneous (SC, melalui jaringan di bawah kulit) • Intradermal (ID, melalui kulit) • Intramuscular (IM) • Intraperitoneal (IP, melalui selaput perut) • Lungs (Inhalation, melalui paru-paru) • Skin (Topical, terapi lokal di kulit), Eye (Opthalmic), Ear (Otic), Vagina • Urethra (saluran kencing), Urinary Bladder (kandung kemih) • Intrathecal (langsung ke rongga otak), Epidural (rongga cairan otak di tulang belakang) • Langsung ke organ sasaran.
UNTUNG RUGI PEMBERIAN SECARA ORAL, IV, IM, SC. Safety. Pemberian per oral merupakan cara yang aman. Disusul dengan penyuntikan di bawah kulit, lalu peyuntikan di otot. Risiko dampak negatif paling besar adalah pemberian intra vena. Kenyamanan. Begitu pula halnya dengan kenyamanan. Pemberian secara oral merupakan cara yang paling mudah dan enak Biaya. Sebaliknya, biaya paling tinggi bila obat harus diberikan secara intra vena, paling murah bila diberikan secara per oral. Bila pemberian per oral lebih aman, lebih nyaman, dan lebih murah, mengapa kita mempertimbangkan cara pemberian yang lain? Ada saat dan kondisi dimana memang diperlukan pemberian melalui jalur lain yaitu kondisi dimana dibutuhkan konsentrasi obat yang tinggi di tempat/jaringan yang dituju (target organ); untuk meningkatkan efikasi obat tetapi tanpa menimbulkan efek samping pada tubuh. Misalnya terapi inhalasi (inhale=menghirup) paru, obat yang diletakkan di bawah lidah (sublingual) agar obat segera memasuki aliran darah ke jantung tanpa harus masuk ke hati terlebih dahulu. Terapi juga dapat melalui rektum (ujung dari usus besar) bila pasien muntah-muntah dan tidak dapat mengkonsumsi obat peroral. HATI DAN METABOLISME OBAT – SIAPA BILANG OBAT PASTI AMAN? Kebanyakan obat tidak larut dalam air sehingga perlu diproses di hati agar menjadi komponen yang larut dalam air. Setelah larut dalam air, obat baru dapat dibuang dari tubuh, baik melalui ginjal dibuang ke urin atau melalui usus dibuang di tinja. Proses metabolisme tersebut terdiri dari 2 tahapan. Tahapan pertama, ditolong oleh suatu keluarga besar ensim P450, menghasilkan suatu zat antara yang selanjutnya di tahapan kedua akan diolah sekelompok ensim lain di antaranya yang terpenting adalah ensim gluthation sehingga terbentuk produk yang larut air dan siap untuk di”buang”. Zat antara yang dihasilkan tersebut merupakan suatu radikal bebas yang potensial mengganggu sel hati, me”racuni” sel hati. Tahap kedua merupakan tahap “menetralisir” zat antara yang toksik tersebut. Dengan demikian, pada dasarnya semua obat, bila penggunaannya tidak tepat, dapat menganggu fungsi hati. Tidak
9
tepat yang dimaksud adalah tidak tepat indikasinya, tidak tepat penggabungannya dengan obat lain, tidak tepat dosisnya. Di lain pihak bayi baru lahir sampai usia 6 bulan kemampuan hatinya rendah sehingga kemampuan “clearance” atau pembuangan obat juga rendah. Selain itu, kemampuan ginjal untuk mengeluarkan zat-zat yang harus dibuang dari tubuh juga masih rendah. Oleh karena itu, pada kelompok ini pemberian obat harus sangat berhati-hati karena risiko toksisitas obat jauh lebih tinggi anak besar dan orang dewasa muda. Di lain pihak, pada usia sangat lanjut, kemampuan hati juga sudah menurun sehingga kemampuan membuang zat zat beracun juga sudah berkurang. Oleh karena itu, pemberian obat pada manula juga harus berhatihati. Demikian pula halnya dengan pemberian obat pada pasien penyakit hati dan ginjal kronis. Kerusakan sel hati bisa terjadi kalau suatu obat diberikan bersama obat lain yang sifatnya merangsang ensim P450 atau menghambat ensim gluthation. Sebagai contoh:
-
Parasetamol, bila dosisnya berlebihan, dapat merusak hati. Parasetamol di luar negeri sering dipakai remaja untuk suicide attempt . Parasetamol juga akan meningkat toksisitasnya bila dicampur dengan obat lain yang sifatnya merangsang ensim P450 seperti rifampisisn, fenobarbital atau INH. Di lain sisi, pencampuran parasetamol denga luminal justru akan mengurangi efek atipiretik parasetamol.
-
Obat anti TBC seperti pirazinamid (PZA), rifampisin dan INH, memiliki risiko tinggi kerusakan hati. Terlebih bila digabung dengan obat lain yang potensial merusak hati seperti obat anti kejang (asam valproat/depakene), parasetamol.
-
Antibiotik golongan makrolid (eritromisin) dan antibiotik kloramfenikol (kemisetin, kloramfenikol, thiamfenikol, urfamisin) menghambat ensim P450 sehingga “clearance” atau pembuangan obat lainnya terganggu dan mengakibatkan kadar obat kedua di darah meningkat dan meningkat pula risiko toksisitas obat kedua. Misalnya, eritromisin digabung dengan teofilin, maka risiko toksistas teofilin akan sangat meningkat. Di lain pihak, teofilin sendiri tergolong obat dengan safety margin yang sempit dan indikasi pemberiannya sebetulnya sangat terbatas.
-
Obat anti kejang; Obat sitostatika (antikanker); Hormon
PRINSIPPERESEPAN PADA ANAK Beberapa prinsip yang harus dipikirkan saat memutuskan pemberian obat pada populasi pediatri: Apakah terapi memang dibutuhkan? Hal ini tentunya dipengaruhi oleh akurasi diagnosis yang ditegakkan, oleh perhitungan risiko dan keuntungan Pemilihan obat, termasuk jenis/bentuk obat dan dosisnya. Pilihan tentunya jatuh kepada obat yang paling cocok (sirup/dropmerupakan bentuk yang paling cocok untuk bayi/anak), yqng paling aman. Hindari pemakaian tetrasiklin. - Kloramfenikol jangan dipakai sampai bayi usia 2 bulan; pemakaiannya seyogyanya disertai dengan pengukuran kadarnya di darah. Dosis. Pilih obat yang sudah diteliti. Dosis juga harus bersifat individuil. Pada obat tertentu pantau dosis dengan efek yang dialami anak. Peresepan harus jelas disertai dengan instruksi yang jelas. Tulisa terbaca dan dalam bahasa lokal. - Drug compliance atau kepatuhan pemakaian obat. Oleh karena itu, penulisan resep harus disertai dengan instruksi yang mudah dimengerti. Lama terapi. Ditentukan oleh hasil kajian terkini (EBM), perjalanan atau pola penyakitnya (nature of illness) Biaya. -
10
-
Kemungkinan kesalahan dispensing .
Oleh karena itu, kebijakan pemberian obat pada bayi harus mengedepankan safety, efficacy berada diurutan berikutnya. sesederhana mungkin dan dengan penjelasan yang informatif.
APAKAH ANAK BENAR-BENAR BUTUH OBAT? APAKAH OBAT YANG DIBERIKAN OBAT YANG PALING “TEPAT”? Pertanyaan pertama yang harus ada di kepala kita adalah Is this the best drug? Is it safe? Selanjutnya, pertanyakan bagaimana dampaknya terhadap penyakit yang sedang dialami anak, berapa lama terapi harus diberikan, apakah instruksi dosisnya jelas, efek samping yang mungkin bisa terjadi, ada tidaknya interaksi dengan obat yang lain.
11
PROFIL OBAT ANTI DEMAM (ANTIPYRETIC)
Efek Dosis mg/kg
Ibuprofen
Asetaminofen
Asetosal
AP, AG, AI 5-10
AP, AG 10-15
AP, AG, AI Tidak boleh usia < 16 tahun
Efek samping
Mual, iritasi- Aman bila Sindrom Reye, perdarahan dosis tidak iritasisaluran cerna, berlebih, iritasi perdarahan gagal ginjal saluran cerna, saluran cerna AP: anti piretik (penurun demam) AG: analgesik (penghilang rasa sakit) AI: anti inflamasi (anti radang)
Asam Mefenamat AP, AG Tidak dianjurkan untuk demam pada anak Anemia hemolitik
Metamizole
AP, AG, AI Tidak dianjurkan
Agranulositosis Reaksi alergi berat
Dari tabel di atas, tampak bahwa dengan dosis yang benar dan atas indikasi yang tepat, maka yang paling aman adalah parasetamol atau asetaminofen. Tips: -
Hindari pemakaian obat anti demam lebih dari satu jenis Jangan pakai asetosal untuk infeksi virus karena berisiko mengalami sindrom Reye; asetosal (aspirin, aspilet) tidak boleh diberikan pada anak usia kurang dari 16 tahun
ASPIRIN/ACETOSAL
Aspirin tergolong obat NSAIDS atau non steroid anti inflammatory drugs, artinya obat yang memiliki efek anti inflamasi tetapi bukan termasuk golongan steroid. Aspirin atau asetosal salah satu nama dagangnya adalah aspilet. Selain efek anti inflamasi atau anti radang, aspirin juga memiliki sifat analgesik (pereda rasa sakit) dan antipiretik (penurun demam). Oleh karena itu, indikasi pemberian aspirin adalah, penghilang rasa sakit, anti inflamasi (misalnya pada penyakit autoimun seperti artritis atau radang sendi), tetapi aspirin juga dipakai pada infark jantung dan hiperagregasi trombosit (“kekentalan darah”) karena aspirin juga bisa mengencerkan darah. Aspirin berinteraksi dengan:steroid, anticoagulants (obat anti pembekuan darah), obat antirheuma, dan obat anti gout. Pemberian aspirin bersama dengan salah satu obat tersebut akan meningkatkan risiko perdarahan. Selain itu, pemberian aspirin pada anak dengan infeksi virus potensial menimbulkan sindrom Reye, suatu kondisi yang potensial mengancam jiwa yang pada intinya melibatkan kelainan berat pada otak dan hati. Anak mengalami penurunan kesadaran, kejang-kejang, dan gagal hati. Oleh karena itu, dunia kedokteran membuat keputusan melarang pemberian aspirin pada anak berusia kurang dari 16 tahun. Efek samping lain yang dapat ditimbulkan aspirin: - Perdarahan saluran cerna - Blood thinning atau pengenceran darah - Tukak lambung - Thrombocytopenia atau penurunan jumlah trombosit Reaksi alergi, Dizzyness atau pusing, Tinnitus (telinga berdenging) OBAT SELESMA Penyebab flu/selesma adalah infeksi virus. Gejalanya adalah:
12
Meler , Sakit menelan/radang tenggorokan, Bersin, muntah, hidung buntu - Demam tinggi yang timbul mendadak, Sakit badan (otot dan tulang) Lamanya 3 hari s/d 2 minggu, tergantung daya tahan tubuh anak dan tergantung ada tidaknya orang lain yg juga sakit flu di rumah atau di sekolah si anak. Bayi/anak yang memiliki saudara kandung yang lebih besar (sudah bersekolah), bisa lebih sering mengalami colds dan flu. Kita sering mengganggap meler sebagai flu. Padahal, penyebab “ingusan” bisa infeksi virus, alergi, kedinginan, atau sesudah menangis. “ingusan” karena alergi tidak disertai demam dan tidak ada tanda-tanda infeksi lainnya (lesu, kehilangan nafsu makan, mual/muntah). Lalu apa bedanya common colds (selesma) dengan influenza? Selesma tidak ada obatnya, terlebih pada bayi. Obat yang paling ampuh adalah sang waktu, memberi kesempatan kepada sistem imun si anak untuk memerangi infeksinya. Kadang kita perlu membuat bayi/anak merasa sedikit nyaman. Coba perhatikan resep puyer yang diberikan kepada anak anda yang tengah selesma. Umumnya terdiri dari CTM (antihistamin), diphenhydramine, efedrin atau pseudoefedrin. Pemberian obat-obatan tersebut sebetulnya tidak rasional. Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah dahak semakin kental (sehingga anak batuk lebih hebat), mengantuk, palpitasi (jantung berdebar-debar), mulut-hidung-tenggorokan terasa kering, hipertensi, gangguan buang air kecil. Berikut ini pengumuman berdasarkan US government research: “OTC cold -
medicines dangerous for kids under 6”.
• Satu masalah yang sering mengganggu hubungan dokter-pasien adalah • ekspektasi yang tak realistis atau • tidak mempercayai diagnosis – • tidak mempercayai penyakit harian ringan tak butuh terapi • Mis: banyak orangtua mengharapkan obat untuk selesma-flu. Padahal, a waitand-see approach jauh lebih baik. Akibatnya… doctor may feel pressured to give in to parental expectations for prescriptions or treatment, even when it's not necessary or in the best interest of the child's health. Kesimpulan : selesma dan influenza tak bisa dibunuh dengan antibiotic. Tak ada obat untuk mempercepat penyembuhan. Cukup berikan parasetamol jika demam, observasi, dan cairan sesering mungkin (ASI dll).
BATUK & BRONKITIS & COUGH MIXTURE (obat batuk)? Batuk, pada dasarnya merupakan suatu refleks yang pusat pengaturannya berada di otak. Refleks batuk ini juga merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh terhadap benda asing yang masuk ke saluran napas. Ketika tersedak, ketika terkena infeksi flu, maka lendir berlebihan akan dibatukkan oleh tubuh kita. Lihat gambar sebelah kanan yang dikeluarkan oleh CDC ... disitu dinyatakan bahwa pada umumnya batuk dan radang tenggorokan tidak membutuhkan terapi antibiotika. Perbanyak minum ... maka batukpun akan mereda karena lendir menjadi lebih encer dan lebih mudah untuk dikeluarkan. Batuk akibat meningkatnya produksi dahak kebanyakan disebabkan infeksi virus atau alergi. Batuk akibat infeksi virus flu misalnya bisa berlangsung sampai dengan 2 minggu bahkan lebih lama lagi bila anak kita sensitif atau alergi, atau bila di rumah ada anak lain yang lebih besar atau yang juga sedang sakit. Istilah bronkitis sendiri tidak mencerminkan suatu etiologi. Penelitian membuktikan bahwa bronkitis umumnya disebabkan oleh infeksi virus dan merupakan suatu kondisi yang sifatnta self limiting. Penelitian pada 1398 anak yang keluhan utamanya batuk juga menunjukkan
13
bahwa 88% anak tersebut diresepkan antibiotik sehingga menunjukkan ”keyakinan” para dokter seolah kondisi ini disebabkan oleh infeksi bakteria. Pemberian antibiotik sebaiknya ditunda sampai penyebabnya diketahui dengan pasti. Secara garis besar, penyebab pada bayi dan anak kecil adalah virus parainfluensa, RSV, dan virus influensa. Pada anak berusia > 5 tahun umumnya juga disebakan oleh infeksi virus meski kadang perl;u dipikirkan infeksi Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumonia. Batuk lama pada anak besar bisa karena pertusis, M pneumoniae, tetapi kebanyakan disebabkan karena alergi dan infeksi virus sehingga kebanyakan tidak membutuhkan antibiotik. Infeksi M pneumoniae umumnya bersifat ringan keculai pada remaja dan anak besar yang bisa menyebabkan batuk lama atu pneumonia, dalam hal ini barulah diperlukan antibiotik. Pada anak besar, batuk yang sangat lama (lebih dari 4 – 8 minggu) pikirkan kemungkinan hipersensitivitas saluran napas, aspirasi benda asing, tuberkulosis, pertusis, cystic fibrosis, atau sinusitis; dalam kondisi ini terapi antibiotik perlu dipertimbangkan. TATALAKSANA: prinsipnya mencari tahu penyebabnya Batuk karena produksi dahak berlebihan, upayakan untuk mengurangi produksi lendir: Minum banyak yang hangat, Bayi - bantal agak tinggi, Jangan ada asap rokok, Ruangan jangan kering (Moist air) Umumnya NO – ANTIBIOTICS; NO penekan refleks batuk codein, dekstrometorfan (DMP). Batuk bukan penyakit, Cari penyebabnya. • Obat batuk? Tidak ada! Kecuali batuiknya karena asma • • •
•
STEROID Steroid adalah suatu hormon seks yang dihasilkan oleh kelenjar anak ginjal. Tidak sedikit dokter yang menganggap steroid sebagai “obat dewa” khususnya pada anak batuk. Padahal penggunaan steroid dapat menimbulkan berbagai efek samping terutama bila pemberiannya berulang-ulang atau untuk jangka panjang. Pemberian steroid jangka panjang akan menekan kelenjar anak ginjal agar tidak terjadi kelebihan konsentrasi steroid dalam darah yang bersangkutan. Oleh karena itu, penghentian steroid setelah suatu terapi jangka panjang, harus dilakukan perlahan-lahan secara bertahap.Bila steroid dihentikan secara mendadak maka akan terjadi suatu kondisi kegawatdaruratan akibat krisis kelenjar adrenal. Tubuh yang tiba-tiba tidak memiliki pasokan steroid akan mengalami kekacauan elektrolit (Natrium dan Kalium), hipoglikemi (penurunan kadar gula darah), hipotensi, dan lain-lain Kapan steroid benar-benar dibutuhkan oleh tubuh kita? Berikut ini adalah beberapa indikasi pemberian steroid: - Penyakit autoimun - Asma - Reaksi alergi yang berat - “Doping” - Pasca transplantasi organ Efek samping yang dapat terjadi adalah sebagai berikut: - Osteoporosis (pengeroposan tulang) - Fraktur spontan (patah tulang tanpa didahului trauma yang bermakna) - Penampilan Cushingoid (antara lain wajah dengan pipi tembam, alis tebal, kumis, berbulu, striae atau gurat-gurat kulit, perut membesar akibat penumpukan lemak) - Acne/herawat - Hirsutism (penumbuhan bulu tubuh yang berlebihan) - Short stature (perawakan pendek akibat penutupan dini cawan tulang rawan di ujung tulang panjang) - Perdarahan saluran cerna
14
-
Glaucoma (peningkatan tekanan di dalam bola mata yang bila berkepanjangan dapat menyebabkan kebutaan) - Tekanan darah tinggi - Edema (penumpukan cairan dalam tubuh) - Perubahan perilaku (euforia atau depresi) - Muscle weakness - Diabetes, dan lain-lain Pelajari resep yang diberikan kepada anda, tanyakan dan diskusikan obat-obatan yang diberikan, termasuk pertanyakan indikasi pemberian steroid. Bila kondisi anak memerlukan steroid jangka panjang, diskusikan cara mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping di atas. PHENOBARBITAL/LUMINAL
Fenobarbital tergolong obat anti kejang, oleh karena itu, fenobarbital merupakan salah satu pilihan obat untuk epilepsi. Di Indonesia, fenobarbital diberikan kepada hampir semua anak/bayi demam dengan tujuan mencegah terjadinya kejang demam. Padahal, standard operating procedure (SOP) tatalaksana kejang demam maupun SOP demam tidak mencantumkan perlunya pemberian fenobarbital untuk mencegah terjadinya kejang demam. Kejang demam tidak dapat dicegah. Oleh karena itu, pemberian fenobarbital pada anak demam merupakan pola pemberian obat yang tidak rasional. Pemberian fenobarbital pada kondisi demam bukan saja tidak diperlukan, bahkan dapat merugikan. Fenobarbital merupakan salah satu obat yang menekan ensim sitokrom P450 di hati, ensim yang berperan pada metabolisme obat tahap pertama (lihat slide no 9). Penekanan ensim ini menyebabkan terganggunya metabolisme obat lain yang diberikan bersamaan dengan fenobarbital, akibatnya konsentrasi obat lain akan meningkat dan meningkat pula risiko toksisitas obat yang diberikan bersama fenobarbital. Misalnya, pemberian fenobarbital dengan parasetamol menyebabkan kadar parasetamol di darah meningkat (dibandingkan bila parasetamol hanya diberikan tanpa fenobarbital) sehingga risiko “keracunan” parasetamol pun meningkat. Hal yang sama terjadi bila fenobarbital diberikan bersama chloramphenicol , steroid, teofilin, metronidazole, rifampisin, obat untuk asma, obat untuk selesma. Efek samping yang mungkin ditimbulkannya: - Mengantuk, penurunan kesadaran Sakit kepala, Pusing/Dizziness - Depresi atau hiperaktivitas Gangguan lambung, - Muntah-muntah
ANTI DIARE, ANTI MUNTAH Simaklah SOP diare dengan atau tanpa muntah. Keduanya adalah gejala, bukan penyakit. Carilah penyebabnya. Pada anak dan bayi, kebanyakan disebabkan oleh infeksi virus yang akan sembuh sendiri dalam beberapa hari, tanpa pengobatan kecuali cairan dan cairan rehidrasi oral. Ada kebiasaan bila anak/bayi diare, diberi berbagai macam obat mulai dari kaolin, smectite (Smecta), LactoB, sampai dengan obat anti jamur, dan antibiotik. Pemberian obat-obat tersebut tidak ada dalam SOP tatalaksana diare dan muntah, juga tidak ada evidence nya (tidak terbukti EBMnya). Kaolin: Pernah coba browsing di situs WHO atau lainnya? Tidak menemukan? Jangan bingung, memang obat ini tidak dipakai di negeri lain. Bahkan dari produsen nya sendiri menyatakan
15
bahwa obat ini justru tidak boleh diberikan pada infeksi E coli, salmonella, shigella, dan tidak boleh juga diberikan pada diare yang ada darahnya serta bila ada kecurigaan obstruksi usus dan berbagai kasus bedah lainnya. Kaolin juga dapat menimbulkan efek samping yang disebut Toxic megacolon yaitu terkumpulnya dan terperangkapnya tinja di usus besar sehingga racun-racun yang seharusnya dikeluarkan oleh tubuh kita akan meracuni tubuh kita. Selain itu, baru-baru saja ada warning agar tidak memberikan Kaopectate karena kandungan aspirin di dalamnya. Pepto Bismol Warning ==================== Parents generally know that they shouldn't give aspirin to their kids. They may not know exactly why, but most are aware that it can be dangerous. Of course, the reason to avoid these medications is because they can increase your child's chances of developing Reye's syndrome if they take them while they also have a viral infection, such as the flu or chicken pox. There are other medicines that contain salicylates, which are related to aspirin, that you should also avoid. Their link to Reye's syndrome is just theoretical though. These include: Kaopectate & Pepto-Bismol Also remember that the AAP, in the practice parameter: The management of acute gastroenteritis in young children, makes the recommendation that 'as a general rule, pharmacologic agents should not be used to treat acute diarrhea' and that 'the routine use of bismuth subsalicylate is not recommended in the treatment of children with acute diarrhea'. Anti Jamur? Dalam keadaan normal, jamur banyak sekali di usus kita, dan samasekali tidak membahayakan bahkan kita butuhkan antara lain untuk memproses sisa makanan yang akan dibuang. Bila kita mengalami kelainan sistem imun misalnya pasca transplantasi organ atau memperoleh steroid jangka panjang, maka tubuh kita potensial rentan trerhadap infeksi jamur. Diare pada orang normal samasekali tidak memerlukan anti jamur. Obat anti jamur justru dapat menimbulkan gangguan pencernaan karena obat tersebut membunuh jamur “baik” yang ada di dalam usus kita. Antibiotik? Hanya diare akibat parasit (umumnya ditandai dengan adanya darah di tinjanya) yang perlu diberi antibiotik. Diare akibat kuman sekalipun umumnya tidak membutuhkan antibiotik. Pemberian antibiotik akan menganggu flora normal di usus kita dan menimbulkan gangguan pencernaan termasuk diare yang berkepanjangan. Pemberian antibiotik dapat menyebabkan colitis pseudomembranosa yaitu suatu kondisi dimana usus besar dilapisi suatu selaput akibat maraknya kuman (yang aslinya bukan kuman jahat) sehingga proses penyerapan air di usus besar terganggu dan terjadilah diare berkepanjangan. Anti muntah. Secara garis besar, muntah bisa dibagi dua, muntah karena kelainan usus yang memerlukan tindakan bedah (apendisitis, intususepsi/penjepitan usus, strangulasi/usus terpelintir, hernia, tumor). Muntah juga bisa karena infeksi dan sebagian besar muntah pada bayi dan anak disebabkan oleh gastroenteritis virus. Pemberian obat muntah sangat melawan proses fisiologis tubuh untuk membuang racun, kedua, menyesatkan kita kalau ada kelainan bedah tersebut di atas. Selain itu, obat anti muntah tersebut potensial menimbulkan efek samping. Be rational, jangan tergopoh-gopoh menghentikan gejala. Cari penyebabnya, itu sikap yang bijak.
TEOFILIN Teofilin sering sekali ditulis diresep untuk anak batuk pilek padahal teofilin BUKAN obat batuk pilek. Teofilin adalah suatu bronkodilator (pembuka saluran napas) yang dibutuhkan anak asma berat atau asma yang tidak memberikan respons terhadap bronkodilator lainnya misalnya
16
salnutamol. Anehnya, resep teofilin umumnya diberikan bersamaan dengan salbutamol dan steroid, antihistamin, serta antibiotik. Padahal, di negara maju, obat ini jarang sekali dipakai karena (1) ia potensial menimbulkan efek samping (rentang keamanannya sempit). Artinya, dosis terapi sangat berhimpitan dengan dosis yang bisa menimbulkan efek samping; ia juga harus dipergunakan dengan sangat hati-hati (yang pasti bukan untuk anak batuk pilek biasa) karena (2) teofilin berpengaruh terhadap sistem jantung-pembuluh darah, syaraf dan otak, saluran cerna, serta sistem metabolik. Efek samping nya antara lainmual, diare, detak jantung meningkat, irama jantung tidak beraturan, serta eksitasi sistem otak. Kelebihan dosis Teofilin juga bisa menyebabkan hypokalemia, hyperglycemia, hypercalcemia, hypophosphatemia, acidosis. (3) toksisitasnya meningkat apabila pada saat bersamaan diberikan obat cimetidine, phenytoin fluoroquinolones. Juga berinteraksi dengan allopurinol, (anti kejang), erythromycin, azithromycin (Zithromax), carbamazepine (Tegretol), cimetidine (Tagamet), ciprofloxacin (Cipro), clarithromycin, diuretics, lithium, oral contraceptives, prednisone, propranolol, rifampin, tetracycline, obat lain untuk infeksi dan penyakit jantung. Ketika anak memperoleh resep, tanya dokter apakah ada teofilin nya ... apabila ya .. tanya apa maksudnya karena ia hanya diberikan pada asma yang tidak mempan obat asma biasa.
POLA PENGOBATAN TIDAK RASIONAL ( IRUD) Pola pengobatan yang tidak rasional adalah pola pengobatan yang tidak mengikuti kaidah pengobatan rasional. Dari berbagai studi, bentuk utama IRUD adalah: - polifarmasi (pemberian beberapa obat sekaligus pada saat yang bersamaan pada kondisi yang tidak memerlukan beberapa obat sekaligus) - pemberian antibiotika yang berlebihan - pemberian steroid yang berlebihan - tingginya tingkat pemakaian obat non generik - tingginya tingkat pemakaian obat injeksi - tingginya tingkat pemakaian “obat” yang sebenarnya tidak dibutuhkan ( off label use). Termasuk di dalam kategori off label use adalah pemberian antibiotik untuk infeksi virus seperti diare akut dan ISPA, pemberian steroid untuk batuk pilek ISPA. Contoh lain misalnya, pemberian suplemen, vitamin, antihistamin untuk common colds/flu, bronkodilator untuk batuk pada ISPA, dsb nya. Anak merupakan populasi yang paling terpapar pada obat – pada banyak obat ( polypharmacy) dan kepada antibiotik . Tiga kondisi yang paling sering diterapi dengan antibiotik adalah demam, radang tenggorokan, dan diare. Padahal ketiganya itu umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Peran konsumen sangat besar dalam rangka mewujudkan pola pengobatan yang rasional. Konsumen yang rasional merupakan “sumber tenaga” untuk membantu proses reformasi dunia kedokteran. Milikilah pengetahuan dasar kesehatan dan diskusikanlah dengan dokter anda setiap mengalami gangguan kesehatan. Untuk memperkuat bargaining power , bawalah artikel terkait. Ajukanlah minimal tiga pertanyaan: 1. Apa penyebab gangguan kesehatan yang tengah dialami? 2. Apa yang harus saya lakukan? 3. mengapa harus melakukan itu semua? Kapan saya harus cemas dan menghubungi dokter? Bertanyalah setiap kali anak diberi resep. Ask as many questions as you need. Tanyakanlah: 1. Apakah anak saya benar-benar memerlukan obat? 2. Obat apa saja yang diberikan? Mengapa sebanyak itu? Apa kerja masing-masing obat?
17
3. Apakah ada interaksi antara setiap obat? 4. Apa efek samping yang mungkin terjadi? Apa yang harus diamati? Bagaimana mencegah terjadinya efek samping? Apa yang harus saya lakukan bila terjadi efek samping?. Kedua, komunikasikanlah perkembangan kondisi anak ke dokter anda. Termasuk bila anda mencurigai terjadinya reaksi akibat obat. Bekal pengetahuan, kekritisan, akan melindungi anak dari polifarmasi & antibiotic overuse.
PROTECTING YOUR CHILD FROM IRUD Sebagai orang tua, sebagai konsumen, kita punya hak dan punya kewajiban. Hak atas keamanan, kenyamanan, dan hak untuk memperoleh layanan terbaik, hak untuk memperoleh informasi yang obyektif. Kalian juga jangan melupakan kewajiban kita, kewajiban untuk mencari informasi yang obyektif, kewajiban untuk membina kemitraan dengan dokter kita. Secara sederhana, bantulah terwujudnya pola pengobatan rasional dengan melakukan beberapa hal berikut ini: • Hitung jumlah semua obat yang diberikan termasuk jumlah yang ada di dalam puyer (semakin banyak jumlah obat, semakin kita harus “concern”) • Miliki kopi resep untuk arsip seandainya di kemudian hari dibutuhkan sebagai riwayat pengobatan anak atau apabila anak mengalami reaksi alergi/efek samping obat. • Setiap obat (setiap baris obat di resep), tanyakan 5 hal berikut: 1. Apa kandungan aktif nya (generiknya) 2. Apa indikasi pemberiannya. Bagaimana mekanisme kerjanya 3. Apa risiko efek sampingnya 4. Apakah ada alternatif selain obat ini (mis harus obat?, bagaimana dengan generiknya?) 5. Bagaimana cara pemberiannya Berkonsultasilah dengan ahli farmasi perihal kemungkinan interaksi obat. • • Beritahu DSA apabila anak tengah mengkonsumsi obat lain, tengah menderita penyakit lain, atau tengah mengkonsumsi produk herbal, suplemen atau” obat” tradisional. Kesemuanya bisa saja berinteraksi dengan obat yang akan diberikan DSA. MILIKI PENGETAHUAN PERIHAL BERBAGAI OBAT-OBATAN YANG SERING DIBERIKAN KEPADA ANAK ANDA. TAKE MEDICATIONS SAFELY
Berikut ini panduan untuk orang tua untuk mengurangi kemungkinan kesalahan pemberian obat. Berbagai instruksi ini dapat dibaca di berbagai web terkemuka yang kredibel. Ini menunjukkan bahwa semua pihak sangat concern perihal anak dan perihal anak yang harus memperoleh obat. - Baca petunjuk pemakaian obat, baca instruksi di label obat di tempat terang untuk memastikan agar anda tidak sedang salah membaca. - Baca label instruksi pemberian obat sebelum membuka botol obat, sesudah mengambil sejumlah dosis yang dibutuhkan, dan sekali lagi sebelum memberikan obat kepada anak. - Simpan obat di tempat yang aman, yang tidak dapat dijangkau anak. Jangan menaruh lemari obat di kamar mandi karena kelembaban kamar mandi bisa merusak obat. Berikan dosis yang tepat, akurat, berdasarkan usia, berat badan, atau tanya dokter. Konsumen yag cerdas dan well informed merupakan mitra yang menyenangkan. Pesan tertulis di buku panduan kesehatan anak Royal Children’s hospital Melbourne: With the enormous explosion of our knowledge about and use of pharmaceuticals, we need more than ever to get the right medicine to our sick children and ensure they receive the best and safest pharmaceutical care possible.
18
Last editing: 10 April 2009
19
