Nama Nama : Ence Encep p Maftu Maftuh hS Kelas : 3.A NIM
: C1AA09028 KONSEP!A" MO#E" KEPE$A%AAN KESE&AAN 'I%A
konseptual model keperawatan dapat dikelompokkan ke dalam 6 model yaitu: 1. Ps(c)anal(t*cal +,-eu/ E-*cs)n
Model ini menjelaskan bahwa gangguan jiwa dapt terjadi pada seseorang apabila ego(akal) tidak tidak berfun berfungsi gsi dalam dalam mengon mengontro troll id (kehen (kehendak dak nafsu nafsu atau atau instin insting). g). Ketida Ketidakmam kmampuan puan seseorang seseorang dalam menggunakan menggunakan akalnya akalnya (ego) untuk mematuhi tata tertib, tertib, peraturan, norma, agama agama(s (supe uperr ego/ ego/da dass uber uber ih) ih),, akan akan mend mendor orong ong terj terjad adin inya ya peny penyim impan pangan gan peri perila laku ku (de!iation of "eha!ioral). #aktor #aktor penyebab penyebab lain lain gangguan gangguan jiwa jiwa dalam dalam teori teori ini adalah adalah adanya adanya konfli konflik k intrap intrapsik sikis is terutama pada masa anak$anak. Misalnya ketidakpuasan pada masa oral dimana anak tidak mendapatkan air susu seara sempurna, tidak adanya stimulus untuk belajar berkata$ kata, dilara dilarang ng dengan dengan kekera kekerasan san untuk untuk memasu memasukkan kkan benda benda pada pada mulutny mulutnyaa pada fase fase oral oral dan sebagainya. %al ini akan menyebabkan traumati yang membekas pada masa dewasa. &roses terapi pada model ini adalah menggunakan metode asosiasi bebas dan analisa mimpi, mimpi, transferen transferen untuk memperbaiki memperbaiki traumati traumati masa lalu. Misalnya Misalnya klien dibuat dalam keadaan keadaan ngantu ngantuk k yang yang sangat sangat.'a .'alam lam keadaan keadaan tidak tidak berday berdayaa pengal pengalama aman n alam alam bawah bawah sadarnya digali dengamn pertanyaan$pertanyaan untuk menggali traumati masa lalu.%al ini lebih dikenal dengan metode hypnoti yang memerlukan keahlian dan latihan yang khusus. 'engan 'engan ara ara demiki demikian, an, klien klien akan mengung mengungkapk kapkan an semua semua pikir pikiran an dan mimpiny mimpinya, a, sedangkan therapist berupaya untuk menginterpretasi pikiran dan mimpi pasien. &eran &eran perawa perawatt adalah adalah berupay berupayaa melaku melakukan kan assess assessmen mentt atau atau pengkaj pengkajian ian mengena mengenaii keadaan$keadaa keadaan$keadaan n traumati traumati atau stressor stressor yang dianggap dianggap bermakna bermakna pada masa lalu misalnya misalnya ( pernah disiksa orang tua, pernah disodomi, diperlakukan sear kasar, diterlantarkan, diasuh 1
dengan kekerasan, diperkosa pada masa anak), dengan menggunakan pendekatan komunikasi terapeutik setelah terjalin trust (saling peraya). 2. Inte-pe-s)nal + Sull*an/ peplau
Menurut konsep model ini, kelainan jiwa seseorang bias munul akibat adanya anaman. naman tersebut menimbulkan menimbulkan keemasan keemasan (Anxiety). nsietas (Anxiety). nsietas timbul dan alami seseorang akibat adanya konflik saat berhubungan dengan orang lain(interpersonal). lain(interpersonal).Menurut Menurut konsep ini perasaan takut seseorang didasari adnya ketakutan ditolak atau tidak diterima oleh orang sekitarnya. &roses terapi terapi menurut konsep ini adalh Build Feeling Security (berupaya Security (berupaya membangun rasa aman pada klien), Trusting Relationship and interpersonal Satisfaction (menjalin Satisfaction (menjalin hubungan yang saling peraya) dan membina kepuasan dalam bergaul dengan orang lain sehingga klien merasa berharga dan dihormati. &eran perawat dalam terapi terapi adalah share adalah share anxieties (berupaya anxieties (berupaya melakukan sharing mengenai apa$apa apa$apa yang yang dirasa dirasakan kan klien, klien, apa yang yang biasa biasa diema diemaska skan n oleh oleh klien klien saat saat berhub berhubunga ungan n denga dengan n oran orang g lain lain), ), therapist perawat berupaya berupaya bersikap bersikap therapist use empathy empathy and relation relationship ship(( perawat empati empati dan turut turut merasa merasakan kan apa$ap apa$apaa yang yang dirasa dirasakan kan oleh oleh klien) klien).. &erawa &erawatt memberi memberiaka akan n respon !erbal yang mendorong rasa aman klien dalam berhubungan dengan orang lain. 3. S)c*al + Caplan/ Sas
Menurut Menurut konsep ini seseorang akan mengalami mengalami gangguan jiwa atau penyimpangan penyimpangan perilaku perilaku apabila apabila banyaknya banyaknya fator soial soial dan fator lingkungan yang akan memiu munulnya stress pada seseorang ( social and environmental factors create stress, stress, hich cause anxiety and symptom). symptom). &rinsi &rinsip p proses proses terapi terapi yang yang sangat sangat pentin penting g dalam dalam konsep konsep model model ini adalah adalah en!iron en!ironmen mentt manipulation and soial support ( pentingnya modifikasi lingkungan dan adanya dukungan sosial)
2
&eran perawat dalam memberikan terapi menurut model ini adalah pasien harus menyampaikan masalah menggunakan sumber yang ada di masyarakat melibatkan teman sejawat, atasan, keluarga atau suami$istri. edangkan therapist berupaya : menggali system sosial klien seperti suasana dirumah, di kantor, di sekolah, di masyarakat atau tempat kerja. 4. E5*stens*al + Ell*s/ $)6e-s
Menurut teori model ekistensial gangguan perilaku atau gangguan jiwa terjadi bila indi!idu gagal menemukan jati dirinya dan tujuan hidupnya. *ndi!idu tidak memiliki kebanggan akan dirinya. Membeni diri sendiri dan mengalami gangguan dalam "odi$image!nya &rinsip dalam proses terapinya adalah : mengupayakan indi!idu agar berpengalaman bergaul dengan orang lain, memahami riwayat hidup orang lain yang dianggap sukses atau dapat dianggap sebagai panutan(e+periene in relationship), memperluas kesadaran diri dengan ara introspeksi (self assessment), bergaul dengan kelompok sosial dan kemanusiaan (onduted in group), mendorong untuk menerima jatidirinya sendiri dan menerima kritik atau feedbak tentang perilakunya dari orang lain (enouraged to aept self and ontrol beha!ior). &rinsip keperawatannya adalah : klien dianjurkan untuk berperan serta dalam memperoleh pengalaman yang berarti untuk memperlajari dirinya dan mendapatkan feed bak dari orang lain, misalnya melalui terapi akti!itas kelompok. erapist berupaya untuk memperluas kesadaran diri klien melalui feed bak, kritik, saran atau reard " punishment. 7. Supp)-t*e he-ap( + %e-m)n/ $)clan
&enyebab gangguan jiwa dalam konsep ini adalah: fator biopsikososial dan respo maladapti!e saat ini. spek biologisnya menjadi masalah seperti: sering sakit maag, migraine, batuk$batuk. spek psikologisnya mengalami banyak keluhan seperti : mudah emas, kurang peraya diri, perasaan bersalah, ragu$ragu, pemarah. spek sosialnya memiliki masalah seperti : susah bergaul, menarik diri,tidak disukai, bermusuhan, tidak mampu mendapatkan pekerjaan, dan sebagainya. emua hal tersebut terakumulasi menjadi penyebab gangguan jiwa.#enomena tersebut munul akibat ketidakmamupan dalam 3
beradaptasi pada masalah$masalah yang munul saat ini dan tidak ada kaitannya dengan masa lalu. &rinsip proses terapinya adalah menguatkan respon opinh adaptif, indi!idu diupayakan mengenal telebih dahulu kekuatan$kekuatan apa yang ada pada dirinya- kekuatan mana yang dapat dipakai alternati!e pemeahan masalahnya. &erawat harus membantu indi!idu dalam melakukan identifikasi oping yang dimiliki dan yang biasa digunakan klien.erapist berupaya menjalin hubungan yang hangat dan empatik dengan klien untuk menyiapkan oping klien yang adaptif. . Me*ca + Me(e-/ K-aepl*n
Menurut konsep ini gangguan jiwa enderung munul akibat multifator yang kompleks meliputi:
aspek
penatalaksanaannya
fisik,
geneti,
lingkungan
dan
fator
sosial.
ehingga
fous
harus lengkap melalui pemeriksaan diagnosti, terapi somati,
farmakologik dan teknik interpersonal. &erawat berperan dalam berkolaborasi dengan tim medis dalam melakukan prosedur diagnosti dan terapi jangka panjang, therapist berperan dalam pemberian terapi, laporan mengenai dampak terapi, menentukan diagnose, dan menentukan jenis pendekatan terapi yang digunakan.
4
P$OSES KEPE$A%AAN KESE&AAN 'I%A
%ubungan saling peraya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa.%al ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah sesuai kemampuan yang dimiliki.Klien mungkin menghindar atau menolak berperan serta dan perawat mungkin enderung membiarkan, khususnya pada klien yang tidak menimbulkan keributan dan yang tidak membahayakan. %al ini harus dihindari karena . "elajar menyelesaikan masalah akan lebih efektif jika klien ikut berperan serta . 'engan menyertakan klien maka pemulihan kemampuan dalam mengendalikan kehidupanya mungkin lebih terapai 0. 'engan berperan serta maka klien belajar bertanggung jawab terhadap prilakunya A. PENKA'IAN &engkajian merupakan tahap awal dan dasar pertama dari proses keperawatan. ahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.'ata yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. &engelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klian (stuart dan sundeen, 112) ara ini yang akan dipakai pada uraian berikut. 3ara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi yaitu fisik, emosional, intelktual, sosial dan spiritual. 4ntuk dapat menjaring data yang diperlukan, umumnya dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. *si pegkajian meliputi : . *dentitas klien . Keluhan utama atau alasan masuk 0. #aktor predisposisi 5. spek fisik atau biologis 2. spek psikososial 6. tatus mental . Kebutuhan persiapan ulang 7. Mekanisme koping 1. Masalah psikososial dan lingkungan 8. &engetahuan 5
. spek medik 'ata yang didapat dapat dikelompokan menjadi dua maam yaitu : .
'ata obyektif ditemukan seara nyata, data ini didapatkan melalui obser!asi atau
pemeriksaan langsung oleh perawat .
'ata subjektif adalah data yang disampaikan seara lisan oleh klien dan keluarga. 'ata ini
didapatkan melalui wawanara perawat kepada klien dan keluarga. 'ata yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau atatan tim kesehatan lain disebut sebagai data sekunder. &erawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut : . idak ada masalah tetapi ada kebutuhan : a.
Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan
kesehatan dan memerlukan follow up seara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah b.
Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya pre!ensi dan promosi sebagai
program antisipasi terhadap masalah . da masalah dengan kemungkinan : a.
9isiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah
b. ktual terjadi masalah disertai data pendukung 'ari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat langsung merumuskan masalah keperawatan kepada setiap kelompok data yang terkumpul.
4mumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (#*', 170 dan *;#, 116). gar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu . &enyebab (ausa) . Masalah utama (ore problem) 0. kibat (effet)
6
Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang di miliki oleh klien. 4mumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. &enyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. kibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalah utama.
. #IANOSA &engertian diagnosa keperawatan dikemukaan oleh beberapa ahli sebagai berikut :
.
'iagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian
(gabie, dikutip oleh arpenito, 170). .
'iagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (gordon, dikutip oleh arpenito, 170). 0.
'iagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari
indi!idu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. (arpenito, 112) 5. 'iagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik aktual maupun potensial (stuart dan sundeen, 112) 9umusan diagnosa dapat &< yaitu permasalahan (&) yang berhubungan dengan etiologi (<) dan keduanya ada hubungan sebab akibat seara ilmiah, rumusan &< sama dengan &< hanya ditambah simptom () atau gejala sebagai data penunjang. 'alam keperawatan jiwa ditemukan diagnosa anak$beranak, dimana jika etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka & dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, demikian seterusnya. %al ini dapat dilakukan karena permasalah tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah diberi tindakan maka permasalahan belum selesai. 4ntuk jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan seara tuntas. ;ika pernyataan pohon masalah diangkat menjadi permasalahan (&) dalam diagnosa keperawatan maka seluruh pernyataan dituliskan sebagai ontoh perubahan persepsi sensori : halusinasi
7
pendengaran. ;ika pernyataan tersebut menjadi etiologi (<), maka pernyataanya diambil dari akarnya.3ontohnya adalah : halusinasi dengar. &erbedaan antara tipe$tipe diagnosa keperawatan Pe-n(ataan *a6n)st*
u;uan epe-a
l*en
,)us *nte-ens*
(an6
=e-hu=un6an #*a6n)sa atual &ernyataan tiga
termasuk
label
keperawatan,
bagian &erubahan
dalam
perilaku Mengurangi
atau
diagnosa pasien beralih kearah resolusi menghilangkan masalah
etiologi
dan diagnosa
atau
perbaikan
tanda$tanda/gejala$gejala status #*a6n)sa -es*) > t*n66* &ernyataan dua bagian &emeliharaan kondisi yang Mengurangi termasuk
label
keperawatan
diagnosa ada
dan
faktor$
faktor resiko #*a6n)sa mun6*n &ernyataan dua termasuk
label
keperawatan
dan
resiko
faktor$faktor
untuk
menegah
terjadinya masalah aktual
bagian idak
ditentukan
diagnosa masalah di!alidasi etiologi
keuali Mengumpulkan
data
tambahan untuk menguatkan atau
menetapkan
yang tidak dikuatkan atau
tanda/gejala$gejala
batasan
faktor$faktor resiko
karakteristik
yang
tidak dikuatkan Masalah )la=)-at*f Komplikasi pfisiologis aktual atau potensial
ujuan keperawatan
Menentukan
tanda$ atau
awitan
status penatalaksanaan
atau
masalah perubahan
status . uhu tubuh : resiko tinggi : hipertermi yang berhubungan dengan defiit !olume airan . 'efiit !olume airan yang berhubungan dengan pola makan inefektif 0.
9esiko tinggi kekerasan yang berhubungan dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi
pendengaran 5. &erubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri
8
2. *solasi sosial : menarik diri yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah kronis C. $ENCANA IN#AKAN KEPE$A%AAN 9enana tindakan keperawatan terdiri dari 0 aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus, dan
renana tindakan keperawatan. ujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (&) dari diagnose tertentu. ujuan umum dapat diapai jika serangkaian tujuan k husus telah terapai. ujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (<) dari diagnose tertentu. ujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu diapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat ber!ariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien.umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi 0 aspek (tuart dan udeen, 112) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnose keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien peraya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku. #ata $er%a untu$ tu%uan o. spek / domain . Kognitif
Kata kerja yang dipakai ;elaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan,
.
fektif
diskusikan, membuat daftar, menyebut Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan,
&sikomotor
memperayai Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah,
0.
mendemonstrasikan, menampilkan, memberi Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien.=ang pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yang terkait langsung dengan kemampuan klien terhadap diri sendiri.=ang kedua, kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yang tersedia (system pendukung soial yang tersedia).=ang ketiga, kemampuan kognitif. &sikomotor, dan afektif klien terkait dengan terapi medi atau terapi lain yang diperlukan. #emampuan $lien ter$ait tu%uan Kemampuan klien Kemampuan
ujuan &engetahuan
mengendalikan diri
3ontoh Klien dapat
menyebutkan
penyebab ia marah &sikomotor
Klien
dapat
mendemonstrasikan satu ara 9
marah yang konstruktif fektif
Klien dapat mengungkapkan perasaan
setelah
terapi
akti!itas kelompok : latihan Kemampuan menggunakan &engetahuan
asertif Klien dapat mengidentifikasi
sumber daya
teman terdekat &sikomotor
Klien
dapat
meniru
berbiara yang perawat Klien dapat fektif
ara
diontohkan
menyampaikan
pada perawat bila ia halusinasi Klien
dapat
menyadari
kegunaan membuka diri pada Kemampuan menggunakan &engetahuan
orang lain. Klien dapat menyebutkan jam
terapi
makan obat &sikomotor
Klien dapat
meminta
obat
pada jam yang tepat fektif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah moinum obat 4ntuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya. 9enana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat menapai tiap tujuan khusus.&erawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu diberikan.lasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. 9enana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa *ndonesia atau standar keperawatan merika yang membagi karakteristik tindakan berupa tindakan konseling/ psikoterapeutik, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
10
indakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerjasama dengan klien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa lain. '. IMP"EMENASI IN#AKAN KEPE$%AAN *mplementasi tindakan keperwatan disesuaikan dengan renana tindakan keperawatan.&ada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan renana.%al ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan renana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. =ang biasa adalah renana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. %al ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal. ebelum melaksanakan tindakan yang sudah direnanakan, perawat perlu mem!alidasi dengan singkat apakah renan tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). &erawat juga meniali diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. 'inilai kembali apakah aman bagi klien. etelah semua dinilai tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapkan. 'okumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakn beserta respons klien. <. E?A"!ASI KEPE$A%AAN &, sebagai pola pikir :
?
?
respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
>?
respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau
munul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada
&?
perenanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons klien 9enana tindak lanjut dapat berupa :
. 9enana teruskan, jika masalah tidak berubah 11
. 9enana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan 0. 9enana dibatalkan jika ditemuakn masalah baru dan bertolak belakang denagn masalah yang ada serta diagnose yang lama dibatalkan 5. 9enana atau diagnose selesai jika tujuan sudah terapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam e!aluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara.&ada e!aluasi sanbgant diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif.Klien dan keluarga juga dimoti!asi untuk melakukan self!reinforcement. 'okumentasi implementasi dan e!aluasi tindakan keperawatan oleh perawat dan peserta didk keperawatan dianjurkan menggunakan formulir yang sama dengan lampiran <. 'okumentasi proses keperawatan di unit rawat jalan/ gawat darurat/rehabilitasi/elektromedik dianjurkan menggunakan formulir yang sama dengan lampiran <. PE!N'!K EKNIS PENISIAN ,O$MA PENKA'IAN KEPE$A%AAN KESE&AAN 'I%A
etiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawatdan tanggal dirawat. *. *dentitas . &erawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibiarakan. . 4sia dan o 9M 0. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
**. lasan Masuk anyakan kepada klien / keluarga: . pa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke 9umah akit saat ini @ . pa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini @ 0. "agaimana hasilnya @
***. #aktor &redisposisi
12
. anyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda A B A pada kotak A ya A dan bila tidak beri tanda A B A pada kotak A tidak A.
. pabila pada poin A ya A maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala $ gejala gangguan jiwa maka beri tanda A B A pada kotak A berhasil A apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala $ gejala sisa maka beri tanda A B A pada kotak A kurang berhasil A apabila tidah ada kemajuan atau gejala $ gejala bertambah atau menetap maka beri tanda A B A pada kotak A tidak berhasil A.
0. anyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda A B A sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda A B A pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. ;ika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. a. "eri penjelasan seara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait o. ,,0. b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 5. anyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga *ainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda A B A pada kotak A ya A dan jika tidak beri tanda A B A pada kotak A tidak A. pabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. anyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
2. anyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) =ang pernah dialami klien pada masa lalu. *B. #isik &engkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ-
4kur dan obser!asi tanda$tanda !ital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien. 13
. 4kur tinggi badan dan berat badan klien. 0. anyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda A B A di kotak A ya A dan bila A tidak A beri tanda A B A pada kotak tidak. 5. Kaji *ebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada. 2. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada. B. &sikososial . Cenogram a. "uatlah genogram minimal tiga gnrasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan
keluarga. 3ontoh ? perempuan ? laki$laki ? erai/putus hubungan ? meninggal ? orang yang tinggal seruma ? orang yang terdekat ? klien ? umur klien ? hamil b. ;elaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh. . Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan d ata.
. Konsep diri a. Cambaran diri •
anyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. *dentitas diri, tanyakan tentang •
tatus dan posisi klien sebelum dirawat.
•
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
•
Kepuasan klien sebagai laki$*aki/perempuan.
. &eran: anyakan, •
ugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
D Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut 14
d. *deal diri : anyakan, •
%arapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
•
%arapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
•
%arapan klien terhadap penyakitnya
e. %arga diri : anyakan, •
%ubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. a, b, , d.
D &enilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
0. %ubungan sosial a, anyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat biara, minta bantuan atau sokongan. b. anyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat. . anyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d
Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. piritual a. ilai dan keyakinan : anyakan tentang: •
&andangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.
•
&andangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : anyakan: •
Kegiatan ibadah dirumah seara indi!idu dan kelompok.
•
&endapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan d ata
B*. tatus Mental "eri tanda A B A pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu . &enampilan. 'ata ini didapatkan melalui hasil obser!asi perawat / keluarga
15
a. &enampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut aak$aakan, kaning baju tidak tepat, resleting tidak dikuni, baju terbalik, baju tidak diganti$ganti. b. &enggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju. . 3ara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi). . ;elaskann hal$hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak terantum. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
. &embiaraan a. mati pembiaraan yang ditemukan pada klien, apakah epat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat b. "ila pembiaraan berpindah$pindah dari satu kalimat kekalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda A B A pada kotak inkoheren. . ;elaskan hal$hal yang tidak terantum. d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
0. kti!itas motorik 'ata ini didapatkan melalui hasil obser!asi perawat/ keluarga. a. Eesu, tegang, gelisah sudah jelas. b. gitasi ? gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan, , ik ? gerakan$gerakan keil pada otot muka yang tidak terkontrol. d. Crimasen ? gerakan otot muka yang berubah$ubah yang tidak dapat 'ikontrol klien. e. remor ? jari$ jari yang
tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari$jari. f. Kompulsif ? kegiatan yang dilakukan berulang$ulang dan seperti berulang kali menui tangan, menui muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya. g. ;elaskan akti!itas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak terantum. h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 16
5. lam perasaan. 'ata ini didapatkan melalui hasil obser!asi perawat / k eluarga. . edih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas . Ketakutan ? objek yang ditakuti sudah jelas. 0. Khawatir ? objeknya belum jelas. 5. ;elaskan kondisi klien yang tidak terantum. 2. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
2. fek 'ata ini didapatkan melalui hasil obser!asi perawat/keluarga. a. 'atar ? tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. umpul ? hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. . Eabil ? emosi yang epat berubah$ubah. d. idak sesuai ? emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. e. ;elaskan hal$hal yang tidak terantum. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawanara 'ata ini didapatkan melalui hasil wawanara dan obser!asi perawat dan keluarga a "ermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. b. Kontak mata kurang $ tidak mau menatap lawan biara. . 'efensif $ selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. d. 3uriga $ menunjukan sikap/ perasaan tidak peraya pada orang lain e. ;elaskan hal$hal yang tidak terantum. f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
. &ersepsi. 17
a. ;enis$jenis halusinasi sudah jelas, keuali penghidu sama dengan peniuman. b. ;elaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. &roses pikir 'ata diperoleh dari obser!asi dan saat wawanara a. irkumstansial : pembiaraan yang berbelit$belit tapi sampai pada tujuan pembiaraan. b. angensial : pembiaraan yang berbelit$belit tapi tidak sampai pada tujuan. . Kehilangan asosiasi : pembiaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya. d. #light of ideas : pembiaraan.yang melonat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. e. "loking : pembiaraan terhenti tiba$tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f.
&erse!erasi : pembiaraan yang diulang berkali$kali.
g. ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawanara. h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
1. lsi pikir. 'ata didapatkan melalui wawanara. . >bsesi : pikiran yang selalu munul walaupun klien berusaha menghilangkannya. . &hobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu. 0. %ipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. 5. 'epersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan. 2. *de yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya. 6. &ikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal$hal yang mustahil/ diluar kemampuannya. . Faham. 18
•
gama : keyakinan klien terhadap suatu agama seara berlebihan dan diuapkan seara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
•
omatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan seara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
•
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan seara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
•
3uriga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau menederai dirinya yang disampaikan seara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
•
ihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan seara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Faham yang biGar
•
isip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan seara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
•
siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan seara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
•
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
. ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawanara. . Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. ingkat kesadaran 'ata tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawanara dan obser!asi, stupor diperoleh melalui obser!asi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawanara a. "ingung .tampak bingung dan kaau. b. edasi : mengatakan merasa melayang$layang antara sadar/ tidak sadar.
19
. tupor : gangguan motorik seperti kekakuan, grakan$gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap anggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan. . >rientasi waktu, tempat, orang jelas 0. ;elaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal$hal diatas. 5. Masalah keperawatan sesuai dengan data. g. ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawanara
. Memori. 'ata diperoleh melalui wawanara a. Cangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Cangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. . Cangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d. Konfabulasi : pembiaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan erita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya. e. ;elaskan sesuai dengan data terkait. f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
.
ingkat konsentrasi dan berhitung
'ata diperoleh melalui wawanara . Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. . idak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembiaraan. . idak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda$benda nyata. d. ;elaskan sesuai dengan data terkait. e. Masalah keperawatan sesuai data.
0. Kemampuan penilaian 20
a. Cangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. 3ontoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. ;ika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan. b. Cangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. 3ontoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. ;ika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan. . ;elaskan sesuai dengan data terkait. d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
5. 'aya tilik diri 'ata diperoleh melalui wawanara a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Menyalahkan hal$hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. . ;elaskan dengan data terkait. d Masalah keperawatan sesuai dengan data B**. Kebutuhan &ersiapan &ulang . Makan a. >bser!asi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, !ariasi, maam (suka/ tidak suka/ pantang) dan ara makan. b. >bser!asi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. . ""/"K , >bser!asi kemampuan klien untuk "" / "K. $
&ergi, menggunakan dan membersihkan F3
$
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
0. Mandi . >bser!asi dan tanyakan tentang frekuensi, ara mandi, menyikat gigi, ui rambut, gunting kuku, ukur (kumis, jenggot dan rambut) 21
. >bser!asi kebersihan tubuh dan bau badan. 5. "erpakaian . >bser!asi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. . >bser!asi penampilan dandanan klien. 0. anyakan dan obser!asi frekuensi ganti pakaian. 5. ilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. 2. lstirahat dan tidur >bser!asi dan tanyakan tentang: $ Eama dan waktu tidur siang / tidur malam $ &ersiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, ui kaki dan berdoa. $ Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ ui muka dan menyikat gigi. 6. &enggunaan obat >bser!asi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: $
&enggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan ara.
$
9eaksi obat.
. &emeliharaan kesehatan anyakan kepada klien dan keluarga tentang: $ pa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut. $ iapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan ara penggunaannya. 7. Kegiatan di dalam rumah anyakan kemampuan klien dalam: $ Merenanakan, mengolah dan menyajikan makanan $
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
$
Menui pakaian sendiri
$ Mengatur kebutuhan biaya sehari$hari 1. Kegiatan di luar rumah anyakan kemampuan klien $ "elanja untuk keperluan sehari$hari 22
$ 'alam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum) $ Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan bank). B***. Mekanisme Koping 'ata didapat melalui wawanara pada klien atau keluarganya."eri tanda ABA pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif. *H. Masalah &sikososial dan Eingkungan 'ata didapatkan melalui wawanara pada kilen atau keluarganya.&ada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas. H.
&engetahun
'ata didapatkan melalui wawanara pada klien.&ada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. H*.
spek Medik
uliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. uliskan obat$ obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
H**. 'aftar 'iagnosis Keperawatan . 9umuskan diagnosis dengan rumusan & (permasalahan) dan < (etiologi) berdasarkan pohon masalah . 4rutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. &ada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
23
